CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPISTAXIS

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I
It te em m 3 31 13 3 : : E EP PI IS ST TA AX XI IS S
Objectifs :
-Devant un épistaxis, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
-Apprécier les signes de gravité et le pronostic
-Argumenter les principes du traitement et de la surveillance
Les épistaxis représentent une des urgences le plus souvent rencontrées dans la pratique ORL
quotidienne.
Généralement bénignes, elles posent parfois des problèmes difficiles de traitement et peuvent
alors, par leur abondance ou leur répétition mettre en jeu le pronostic vital du malade.
Les méthodes thérapeutiques sont nombreuses et leurs indications seront fonction de la
gravité de l'épistaxis.
Les épistaxis peuvent par ailleurs être révélatrices d'un certain nombre d'affections dont il
faudra rechercher les signes.
PARTICULARITES ANATOMIQUES DES FOSSES NASALES
La muqueuse pituitaire, très richement vascularisée, est le siège de phénomènes vaso-
moteurs intenses déclenchés par un grand nombre de facteurs locaux ou généraux. La
disposition anatomique des artères des fosses nasales, dépend des deux systèmes carotidiens
interne et externe.
Il faut rappeler :
- d'une part, l'anastomose de l'artère ophtalmique, se continuant par l'artère nasale,
avec l'artère angulaire, branche terminale de l'artère faciale, réalisant ainsi une communication
entre les deux systèmes carotidiens externe et interne.
- d'autre part, l'importance de la tache vasculaire, région anastomotique formée par les
terminales de l'artère palatine antérieure, l'artère naso-palatine, l'artère de la sous-cloison et
l'artère ethmoïdale antérieure.

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MOYENS D'HEMOSTASE
L'arrêt d'un saignement dans la fosse nasale, peut se faire de deux façons : par
occlusion du vaisseau rompu ou par équilibration des pressions intranasales et
intravasculaires.
L'occlusion du vaisseau rompu peut être réalisée par :
- une ligature ou un clip ;
- la formation d'un thrombus à la suite d'une cautérisation, d'une coagulation
ou de l'application de certains corps chimiques ou organiques ;
- par l'introduction d'une mèche ou d'une éponge hémostatique résorbable ;
- par la pression directe d'un doigt, d'un ballon ou d'une mèche plus ou moins
tassée en regard du vaisseau qui saigne.
L'équilibration des pressions intranasales et intravasculaires se produit en
transformant la fosse nasale en vase clos par occlusion de la choane en arrière et du vestibule
narinaire en avant. C'est le principe du tamponnement antérieur associé à un tamponnement
postérieur (choanal ou nasal postérieur), voire naso-pharyngien en cas d'épistaxis bilatérale.
C'est également une équilibration des pressions que crééent les sondes à double
ballonnet.
1° Les petits moyens
L'hémostase locale est souvent suffisante et fait appel :
- à la simple compression digitale exercée sur l'aile narinaire ;
- au tamponnement vestibulaire : une mèche grasse (Tulle gras®) résorbable
(Surgicel®) ou à base d'alginate de calcium (Coalgan®), est tassée dans le vestibule nasal de
façon uni ou bilatérale ;
- aux cautérisations chimiques : au nitrate d'argent ou à l'acide chromique.
Cette technique consiste à appliquer sur la muqueuse nasale, un stylet porteur d'une perle de
nitrate d'argent. Il ne faut jamais procéder à une cautérisation en période hémorragique car la
présence de sang empêche d'une part d'obtenir une concentration suffisante du produit et
favorise d'autre part la diffusion de ce dernier dans la fosse nasale. Des effets secondaires
rares, liés à l'application de nitrate d'argent, ont été rapportés : brûlures, sévères réactions
cutanéo-muqueuses localisées , ou persistance d'un tatouage brunâtre au niveau de la tache
vasculaire ;

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- à l'électro-coagulation mono ou bipolaire si le vaisseau responsable est bien
visualisé et isolé.
2° Le tamponnement antérieur
Bien réalisé, son action porte sur les trois quarts antérieurs de la fosse nasale. A l'aide
d'une pince de Lubet-Barbon ou de Politzer, une mèche est introduite dans la fosse nasale et
tassée d'arrière en avant. Le tamponnement peut être simple (fig.1a) ou bloqué (fig.1b),
lorsque l'extrêmité distale de la mèche est rappelée à l'extérieur de la fosse nasale par un fil
tendu en fin de méchage.
Le matériel utilisé est variable :
- mèche grasse (tulle gras ®) ;
- mèche résorbable (Sorbacel ®, Surgicel ®) ;
- mèche à base d'alginate de calcium (Algostéril mèche ®) ;
- tampon de Mérocel ® : la mise en place d'un Mérocel® qui s'expand après
humidification est peu traumatisante pour la muqueuse et peut être mise en place par des
médecins non expérimentés. Ce tamponnement présente un taux de 91,5 % d'efficacité dans le
contrôle des épistaxis de moyenne abondance.
3° Les sondes à double ballonnet
Elles sont indiquées dans le traitement des épistaxis postérieures en première
intention. La sonde est introduite dans la fosse nasale après anesthésie locale et mouchage,
puis le ballonnet postérieur est modérément gonglé à l'air. Il est ensuite attiré vers l'avant et
bloqué dans la choane. Le ballonnet antérieur est ensuite ajusté et gonflé à l'air dans le
vestibule narinaire et non dans la fosse nasale (figure 2). Certains auteurs proposent d'enduire
les ballonnets de Vaseline®, ce qui favoriserait leur mise en place sans altérer leur qualité
hémostastique ou leur résistance.
4° Le tamponnement postérieur
Il peut s'imposer dans certaines épistaxis postérieures abondantes, résistantes à la mise
en place de sondes à ballonnets et en l'absence d'un centre de radiologie rompu aux méthodes
d'artériographie et d'embolisation.
Son action porte sur l'ensemble de la fosse nasale. Il peut être choanal, nasal
postérieur ou naso-pharyngien. Sa mise en place est indiquée dans la figure 3. C'est un acte
douloureux, traumatisant, qui nécessite le plus souvent une anesthésie générale. Ce
tamponnement ne doit pas être laissé en place plus de 48 heures. Une couverture antibiotique

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est de mise. Les tamponnements peuvent entraîner au niveau des zones comprimées, des
nécroses muqueuses, notamment au niveau de la partie postérieure du septum nasal, au niveau
du cavum et au niveau de la partie postérieure du voile du palais où des perforations ont
d'ailleurs été décrites.
5° Les ligatures artértielles
- Ligature des artères ethmoïdales antérieures et postérieures
Elles s'adressent aux épistaxis, le plus souvent d'origine traumatique, siégeant
au-dessus du bord libre du cornet moyen. L'incision cutanée est curviligne débutant dans la
racine du sourcil et se prolongeant dans la région paralatéro-nasale. Le périoste est ruginé, le
ligament palpébral interne disséqué. L'artère ethmoïdale antérieure est située environ à 2 cm
du rebord orbitaire interne et le pédicule ethmoïdal postérieur à environ 1,5 cm de ce dernier.
Les artères ethmoïdales antérieures ou postérieures peuvent être clipées ou coagulées à la
pince bipolaire.
- Ligature de l'artère sphéno-palatine
Elle est réalisé sous contrôle optique et s'adresse aux épistaxis postérieures.
Après repérage de la lame verticale du palatin au niveau de la queue du cornet moyen, une
incision muqueuse verticale est réalisée. Le lambeau muqueux est décollé en sous-périosté,
jusqu'à la découverte du trou sphéno-palatin. Les branches de l'artère sphéno-palatine sont
soigneusement repérées et clipées ou coagulées à la pince bipolaire.
- La ligature de l'artère maxillaire interne par voie transantrale est devenue
d'indication exceptionnelle.
6° L'embolisation sélective
Après cathétérisme sélectif des branches du système carotidien externe, on injecte des
particules résorbables sous contrôle scopique. L'embolisation doit souvent être réalisée de
façon bilatérale. Elle permet de mettre en évidence une éventuelle malformation vasculaire
des fosses nasales.
Lorsque ce geste est réalisé chez un patient méché, les mèches doivent être retirées
après ce geste pour apprécier l'efficacité de l'embolisation. Cette technique ne se conçoit que
dans des centres rompus aux méthodes de radiologie interventionnelle.

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Tous ces gestes à visée hémostatique doivent être mis en oeuvre successivement en
fonction de la localisation et de l'abondance de l'hémorragie.
CONDUITE A TENIR PRATIQUE
La conduite à tenir devant une épistaxis, dépend de son abondance et de sa cause. En
fait, il est relativement difficile d'apprécier correctement la déperdition sanguine avant
l'obtention des résultats de l'hémogramme. De même, la recherche d'une cause locale sera
plus aisée à distance de l'épisode hémorragique. On peut donc schématiquement distinguer
des épistaxis bénigne et des épistaxis graves.
1° Les épistaxis bénignes
L'hémorragie est survenue de façon inopinée, sans cause apparente et le plus souvent
unilatérale. L'état général du patient est satisfaisant et il n'existe aucun signe alarmant de
spoliation sanguine (tension artérielle normale, pouls régulier). La rhinoscopie antérieure
objective un saignement modéré mais persistant. L'examen de l'oro-pharynx confirme
l'absence d'écoulement postérieur.
Il s'agit le plus souvent d'une hémorragie en provenance de la tache vasculaire.
Après mouchage des caillots qui obstruent les cavités nasales et perennisent le
saignement, on réalise une pulvérisation de Xylocaïne naphazolinée® à 5 %. Ce geste peut
diminuer ou tarir le saignement, ce qui facilite les gestes d'hémostase ultérieurs :
- simple compression locale ;
- tamponnement vestibulaire ;
- tamponnement antérieur.
Toute cautérisation chimique ou électrique doit être évitée. A distance de l'épisode
hémorragique, il est nécessaire de réaliser une endoscopie nasale à la recherche d'une cause
locale. Une coagulation ou une cautérisation du vaisseau responsable (s'il est visible et
accessible) peut être effectuée.
Lors du déméchage, en général laissé en place pendant 48 heures, il est nécessaire
d'appliquer une pommade hémostatique (pommade HEC®) au niveau de la fosse nasale afin
d'éviter une possible récidive dont le malade doit être prévenu.