Physiopathologie de la douleur et prise en charge
publicité
Docteur Guy CHATAP (Praticien Hospitalier - Hôpital René Muret) 28/02/2010 GC 1 PLAN 1. Anatomo-physiologie de la douleur 2. La douleur et ses particularités chez le SA 3.Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur 28/02/2010 GC 2 La douleur : définition « C’est une expérience émotionnelle désagréable, en réponse à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » IASP, 1979 28/02/2010 GC 3 La douleur est pluridimensionnelle. 28/02/2010 GC 4 Les 4 composantes de la douleur Sensorielle (décodage neurophysiologique) Émotionnelle (connotation affective) Cognitive (processus mentaux) Comportementale (réaction du patient douloureux) 28/02/2010 GC 5 Les 3 étapes de la transmission douloureuse 28/02/2010 GC 6 Les 3 étapes de la transmission douloureuse Élaboration de l’influx douloureux Le nocicepteur La fibre nerveuse périphérique Relais et modulation médullaires Intégration corticale et transformation en sensation douloureuse et ses 4 composantes 28/02/2010 GC 7 Élaboration de l’influx douloureux : les nocicepteurs 28/02/2010 GC 8 Élaboration de l’influx douloureux : les nocicepteurs Terminaisons nerveuses libres (neurones en T) Amyéliniques Très nombreuses (200/cm2) Localisées : ○ sur la peau et les muqueuses (sensibilité superficielle) ○ Dans la paroi des viscères, sur les os, les muscles et dans les articulations (sensibilité profonde) 28/02/2010 GC 9 Élaboration de l’influx douloureux : les nocicepteurs Mécanorécepteurs (déformations mécaniques) Thermorécepteurs (T°<5°C ou > 42°C) Nocicepteurs silencieux (stimulations très intenses) Nocicepteurs polymodaux 28/02/2010 GC 10 Élaboration de l’influx douloureux : l’homunculus 28/02/2010 GC 11 Élaboration de l’influx douloureux : le rôle des nocicepteurs Transduction du stimulus douloureux Transmission de l‘influx douloureux 28/02/2010 GC 12 Élaboration de l’influx douloureux : la stimulation des nocicepteurs Directement par le stimulus Indirectement par des substances algogènes endogènes 28/02/2010 GC 13 Élaboration de l’influx douloureux : l’activation des nocicepteurs 28/02/2010 GC 14 Transmission de l’influx douloureux : la fibre nociceptive périphérique 28/02/2010 GC 15 Transmission de l’influx douloureux : la fibre nociceptive périphérique 28/02/2010 GC 16 Le relais médullaire Terminus des fibres nociceptives 28/02/2010 GC 17 Le relais médullaire Terminus des fibres nociceptives 28/02/2010 GC 18 Le relais médullaires les dermatomes sensitifs 28/02/2010 GC 19 Le relais médullaire 28/02/2010 GC 20 La modulation médullaire La théorie du Gate Control 28/02/2010 GC 21 La modulation médullaire Le TENS : théorie du Gate Control 28/02/2010 GC 22 Intégration corticale de la douleur 28/02/2010 GC 23 Intégration corticale de la douleur De nombreux faisceaux sont concernés : Fx spino-thalamique ( rôle dans la composante sensitivo discriminative) Fx spino-réticulaire (formation réticulée bulbaire réactions comportementales ) Fx spino-para brachiale ( rôle dans l’aspect neuro endocrinien et émotionnel) Les colonnes dorsales : Rôle dans la transmission des messages nociceptifs viscéraux 28/02/2010 GC 24 Modulation centrale de la douleur 2 types de neurotransmetteurs : Les opiacés Les transmetteurs biogéniques aminés 28/02/2010 GC 25 La douleur et ses particularités chez le sujet âgé 28/02/2010 GC 26 La douleur en pratique caractéristiques Siège Type Intensité Évolution Irradiations Facteurs déclenchants Facteurs apaisants Signes associés 28/02/2010 GC 27 La douleur en pratique classification selon l’ancienneté Douleur aiguë : C’est une douleur-alarme Disparait avec la guérison de la lésion causale Peut provoquer des réactions végétatives musculaires et comportementales Douleur chronique : C’est une douleur-maladie Présence > 6 mois, même après guérison de la cause Peut entrainer des modifications structurales du système nerveux 28/02/2010 GC 28 La douleur en pratique classification selon le mécanisme Douleur nociceptive (par excès de nociception) Mécanisme le plus fréquent Déclenchée par la stimulation excessive des nocicepteurs Causée par : blessure, maladie d’un organe (muscle, os, viscère,…) Examen neurologique normal Douleur neuropathique : Causée par une lésion du système nerveux Examen neurologique anormal Périphérique (zona, diabète) ou centrale (AVC, SEP,…) Douleur psychogène (sans lésion) Douleur mixte Douleur idiopathique 28/02/2010 GC 29 Caractéristiques de la douleur du Sujet Agé Douleurs sous-évaluées Douleurs multiples Douleurs méconnues Apparition de nouvelles douleurs : Liées au vieillissement Liées aux pathologies Liées aux médicaments Liées à des situations spécifiques 28/02/2010 GC 30 Douleurs amoindries ou absentes 28/02/2010 Urgences cardio et pneumo Urgences abdominales … GC 31 Douleurs méconnues ou " oubliées " 28/02/2010 GC Céphalées, Migraines Douleurs dentaires Douleurs au réveil Médicaments 32 Impact de la douleur sur le SA. Le syndrome d’immobilisation et ses retentissements 28/02/2010 GC Cardio-vasculaire Broncho-pulmonaire Digestif Urinaire Cutané Ostéo-articulaire et musculaire psychologique 33 Impact de la douleur du sujet âgé sur son environnement. 28/02/2010 GC Famille / entourage Équipe soignante 34 Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur 28/02/2010 GC 35 Cadre juridique de la prise en charge Le code déontologique "En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement…" (art.37). Le droit du patient L’article L 1110.5 du Code de la Santé Publique : " … Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… « Loi relative aux droits des malades en fin de vie dite "Loi LEONETTI" Les mesures législatives Article R. 4311-1. De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage 28/02/2010 GC 36 L’IDE au centre du dispositif Kinés et ergothérapeutes Tous les acteurs de soins Infirmières Détection, Évaluation, Transmission Traitements physiques Aide- soignants Médecins Organisation de la prise en charge Certains traitements physiques Validation, démarche étiologique 23/11/2008 28/02/2010 Groupe "Douleurs aiguës de la personne âgée" - Pavillon Calmette (CHER) GC 37 Dépistage de la douleur 28/02/2010 GC 38 Douleur, symptômes et situations 28/02/2010 GC Constipation Rétention d’urines Alitement Troubles du sommeil Soins (change, toilette, pansements, rééducation) Manutentions et transferts Marche 39 Douleur et pathologies 28/02/2010 Arthrose Fractures Chutes Escarres Ulcères Tassements vertébraux / Ostéoporose Cancers / Métastases AVC … GC 40 Les masques de la douleur du sujet âgé Anorexie Dépression Confusion Repli sur soi Mutisme Agitation Agressivité 28/02/2010 GC 41 La douleur est souvent une hypothèse 28/02/2010 GC Connaissance du malade Probabilité de douleur Observation pluridiscplinaire Expérience 42 28/02/2010 GC 43 Échelle Visuelle Analogique (EVA) Auto-évaluation 28/02/2010 GC 44 Échelle numérique (EN) Auto-évaluation Le patient peut noter l’intensité de sa douleur sur une échelle de 0 à 10 0 : absence de douleur 10 : douleur insupportable 28/02/2010 GC 45 Échelle Verbale Simple (EVS) Auto-évaluation Souvent plus accessible au patient que l’EVA car moins abstraite Elle propose au patient de choisir le qualificatif correspondant le mieux à sa douleur, entre : douleur absente douleur faible douleur modérée douleur intense 28/02/2010 GC 46 Échelle Comportementale (EC) Hétéro-évaluation 28/02/2010 GC 47 L’hétéro évaluation L’échelle DOLOPLUS 2 (coter en équipe) NOM : PRENOM : SERVICE : RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques 2. Positions antalgiques au repos 3. Protection de zones douloureuses 4. Mimique 5. Sommeil 28/02/2010 Pas de plainte ........................................................................................................... 0 0 0 Plaintes uniquement à la sollicitation ........................................................................... 1 1 1 Plaintes spontanées occasionnelles ............................................................................. 2 2 2 Plaintes spontanées continues .................................................................................... 3 3 3 Pas de position antalgique ......................................................................................... 0 0 0 Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle ............................................... 1 1 1 Position antalgique permanente et efficace .................................................................. 2 2 2 Position antalgique permanente inefficace ................................................................... 3 3 3 Pas de protection ...................................................................................................... 0 0 0 Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins ............................................................................................... 1 1 1 Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins ........................................ 2 2 2 Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation ................................................. 3 3 3 Mimique habituelle .................................................................................................... 0 0 0 Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation ................................................. 1 1 1 Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation ............................................................................................................... 2 2 2 Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) ........................................................................ 3 3 3 Sommeil habituel ...................................................................................................... 0 0 0 Difficultés d’endormissement ...................................................................................... 1 1 1 Réveils fréquents (agitation motrice)........................................................................... 2 2 2 Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil .................................................... 3 3 3 GC 48 RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ou habillage 7. Mouvements Possibilités habituelles inchangées .................................... Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) ................................................................. Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels .................................... Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative ....................................... Possibilités habituelles inchangées .................................... Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche,…) ...................................................................... Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) ........................ Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition ....................................................................... 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 0 3 0 3 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 0 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 0 0 0 1 2 3 0 1 2 1 2 3 0 1 2 1 2 3 0 1 2 3 3 3 RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8. Communication Inchangée....................................................................... Intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) .................................................................... Diminuée (la personne s’isole).......................................... Absence ou refus de toute communication ........................ 9. Vie Sociale Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…) ............................. Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation...................................................................... Refus partiel de participation aux différentes activités ........ Refus de toute vie sociale ................................................ 10. Troubles du Comportement habituel ................................................... comportement Troubles du comportement à la sollicitation et itératif ........ Troubles du comportement à la sollicitation et permanent.. Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) ............................................................ SCORE 28/02/2010 GC 49 Échelle Algoplus 28/02/2010 GC 50 Les traitements non médicamenteux de la douleur 28/02/2010 GC 51 Intérêt des techniques non médicamenteuses Souvent appréciées des patients Simples à mettre en œuvre Peu de contre-indications Favorisent la prise en charge physique et relationnelle Peuvent être une alternative ou un complément efficace à la médication 28/02/2010 GC 52 Le rôle du toucher dans le soin Patients sensibles au toucher Rôle fondamental dans l’approche du patient Outil privilégié de la communication tactile Doit être réalisé avec écoute et respect 28/02/2010 GC 53 28/02/2010 GC 54 Massage par les IDE Massage superficiels de détente et de bien-être Nécessite un apprentissage Objectifs : Détente, relaxation, bien-être Rassurer Communiquer Permet de maintenir la relation malgré les limites de la communication 28/02/2010 GC 55 Indications Patients agités Réanimation Patients dans le coma Patients en fin de vie 28/02/2010 GC 56 La thermothérapie Application locale de chaleur Technique la plus anciennement utilisée pour soulager la douleur 28/02/2010 GC 57 Les différentes sources thermiques Compresses de gel, chauffées au micro-onde Application de boue chauffée à 45-47° (fangothérapie) Application de paraffine chauffée à 50-55° (parafangothérapie) 28/02/2010 GC 58 Indications Contractures musculaires Arthrose du rachis et des membres Douleurs de dérouillage matinal Séquelles traumatiques 28/02/2010 GC 59 La cryothérapie Méthode thérapeutique ancienne Longtemps empirique Bases physiologiques s’affirment 28/02/2010 GC 60 Indications Douleurs traumatiques Douleurs inflammatoires aiguës Douleurs liées aux rhumatismes chroniques Douleurs neuropathiques Céphalées, douleurs dentaires 28/02/2010 GC 61 La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) Dans l’Antiquité : utilisation des poissons électriques du Nil pour soulager les douleurs En 1965 : publication par Melzack et Wall de la Théorie du "gate-control" Aujourd’hui : utilisée par les kinés, IDE, médecins et patients au domicile pour soulager divers types de douleurs 28/02/2010 GC 62 28/02/2010 GC 63 La sophrologie (A. Caycédo-1960) Issue de la relaxation, l’hypnose et des techniques orientales Modification de l’état de conscience avec la coopération du patient Détourne l’attention de la douleur Indications 28/02/2010 Les douleurs rebelles chroniques Prévention de la douleur (au cours d’un soin) Examen douloureux (diminuer l’anxiété) GC 64 L’art-thérapie Exploitation du potentiel artistique dans un but thérapeutique Détente physique et psychologique Détourner l’attention de la douleur Moyen d’expression de la douleur En pratique Musique Peinture Ecriture Théâtre… 28/02/2010 GC 65 La rééducation fonctionnelle Objectifs : Prévenir les douleurs de "non-utilisation" Conserver les fonctions motrices Maintenir l’autonomie Techniques : Mobilisations passives et actives Postures Entretien de l’autonomie dans les déplacements et les gestes de la vie quotidienne Techniques de nursing 28/02/2010 GC 66 Aides physiques et aides techniques Collaboration avec l’ergothérapeute Orthèses Coussins Contentions d’immobilisation Aides techniques aux gestes de la vie courante Choix des vêtements 28/02/2010 GC 67 Prévention de la douleur 28/02/2010 GC 68 Le confort est antalgique Installations correctes Utilisation des techniques d’ergonomie 28/02/2010 GC 69 ENTRETIEN DE LA MOBILITE 28/02/2010 Préserver l’autonomie Prévenir les déformations articulaires GC 70 INSTALLATIONS AU FAUTEUIL Objectifs : Confort Stabilité Sécurité 28/02/2010 Choix du fauteuil Réglage des paramètres Mise en place de matériel adapté GC 71 Les installations au lit Installation en décubitus dorsal Position en décubitus dorsal dite en semi-fowler à 30° 28/02/2010 Position en décubitus dorsal, "dite" normale GC 72 Installation en décubitus latéral Position en décubitus latéral à 30° 28/02/2010 GC 73 Les transferts Techniques manuelles Prévenir le patient Le faire participer Principes de manutention 28/02/2010 GC 74 Avec aide technique Lève-malade 28/02/2010 Verticalisateur GC 75 28/02/2010 GC 76 Prise en charge non médicamenteuse des douleurs liées aux soins Rôle central de l’infirmier Fait appel aux dimensions technique, relationnelle et éducative des soins infirmiers Objectif : Améliorer la qualité des soins dispensés aux patients 28/02/2010 GC 77 L’interdisciplinarité Complémentarité des compétences de tous les soignants • Elaboration d’un projet de soins commun • Réévaluation en équipe Réunions de travail Transmission 28/02/2010 GC 78 Pour en savoir plus… www.antalvite.fr 28/02/2010 GC 79 28/02/2010 GC 80
