Dr Dominique-Adèle CASSUTO

5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides
28 septembre 2013
2ème partie : Ateliers
Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains
Tél. : [phone] – Fax : [phone]
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La consultation en nutrition chez un adolescent obèse
Dr Dominique-Adèle CASSUTO
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Un adolescent obèse reste avant tout un adolescent.
Une bonne connaissance des spécificités « adolescentes » est indispensable pour permettre une
bonne perception de la consultation d'un adolescent en surpoids. Les modifications « nécessaires » à la
construction de son identité comme la revendication de son autonomie, les changements de ses habitudes
alimentaires, le rejet des consignes ou l’augmentation relative de la sédentarité, sont autant de facteurs qui
précipitent chez un grand nombre d'entre eux une nouvelle prise de poids et qu’un surpoids peut se
transformer en obésité ou qu'une obésité modérée peut s’aggraver. Pendant cette période de
bouleversements psychiques et physiques, certains se trouvent dans l’incapacité de réagir et de prendre les
mesures nécessaires pour freiner une prise de poids. C'est à cet âge que peuvent apparaître des troubles du
comportement alimentaire, la plupart du temps à la suite de tentatives de régimes trop restrictifs.
Quand peut-on dire qu’un adolescent est-il obèse ?
Chez l'adulte, on parle d'obésité pour un IMC supérieur à 30 et de surpoids pour un IMC compris entre 25 et
30. Pour savoir si un adolescent est en surpoids ou obèse, il faut calculer cet indice et se rapporter aux courbes
du carnet de santé en fonction de l’âge. Selon les critères internationaux , on parlera de surpoids pour une
valeur de l’IMC située dans une zone délimitée par la ligne qui passe par 25 à l'âge de 18 ans et la ligne qui
passe par 30 aussi à l’âge de 18 ans. Un adolescent dont la valeur de l’IMC est au dessus de la ligne passant par
30 à l’âge de 18 ans est obèse. Par exemple un jeune de 16 ans qui a un IMC de 28.6 kg/m² est obèse car à cet
âge la limite supérieure du surpoids est de 26 kg/m². A 18 ans avec cette valeur d’IMC il serait en surpoids.
L’obésité est une maladie aux origines multiples. Généralement, on considère qu’il s’agit d’un
déséquilibre dans le rapport entrées caloriques/dépenses caloriques. La génétique a aussi sa part de
responsabilité soit du fait d'une prédisposition familiale soit du fait d'une mutation génétique. Les adolescents
obèses ont le plus souvent débuté leur surpoids dans l’enfance, ce qui évoque une prédisposition génétique
mais des facteurs environnementaux aggravants sont maintenant bien individualisés. On insiste actuellement
sur les perturbations du sommeil, la prise de certains médicaments (antiépileptiques, corticoïdes,
antidépresseurs) ou sur le rôle de certains polluants. Alimentation déstructurée, repas sautés, junk food,
produits gras et boissons sucrées, début des soirées alcoolisées, le tout associé à un sens aiguisé de la
contradiction, sont les étendards de la génération "ado". Il est probable que ces pratiques aient peu de
répercussions sur le poids de la majorité des jeunes, soit parce que ces comportements sont transitoires ou
contrecarrés par des systèmes de régulation efficaces, soit parce que ces jeunes sont protégés par une
génétique plus favorable. Ce n'est toutefois pas le cas de tous et les prédispositions à prendre du poids exigent
une vigilance bien difficile, particulièrement à cette période de la vie. Les adolescents prédisposés au surpoids
sont confrontés aux mêmes difficultés que les jeunes atteints d’une autre maladie chronique.
L’OBÉSITÉ DES ADOLESCENTS EN FRANCE
La prévalence de l’obésité est faible en France par rapport à d’autres pays européens et elle est loin d’atteindre
le niveau américain. L’obésité à l’adolescence est un facteur prédictif de l’obésité à l’âge adulte : la probabilité
qu’un jeune obèse le reste varie entre 20-50 % avant la puberté et entre 50-70 % après. Une obésité parentale
augmente sensiblement le risque d’obésité de l’enfant comme celui de l’adolescent. Chez les 3-17 ans, en 2000,
la prévalence de l’obésité s’élevait à 3,5 % et celle du surpoids (obésité non incluse) à 14,3 %. Comme chez
l’adulte, la classe sociale et le niveau économique ont une influence importante.
Stigmatisation des jeunes obèses
Les jeunes obèses, plus encore que les autres adolescents, sont insatisfaits de leur apparence physique. La
stigmatisation de leur obésité majore leurs souffrances en s’ajoutant aux difficultés habituelles de
l’adolescence. En outre, ces adolescents ont souvent beaucoup de peine à exprimer ce qu’ils ressentent. La

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stigmatisation ne crée certes pas le surpoids et l’obésité, mais elle les entretient et les renforce certainement.
Elle peut s’exprimer par des stéréotypes (comme par exemple les gros sont paresseux, les obèses mangent trop
et tout le temps, les obèses sont toujours de bonne humeur, etc.), sources de préjugés qu'il faut combattre à la
maison comme à l’école. Les commentaires, les critiques, les moqueries sont très difficiles à vivre à cet âge où
l’intégration dans le groupe de pairs est primordiale. La stigmatisation peut également entraîner l’exclusion (le
jeune est ignoré, on l’évite) et parfois même des agressions physiques. Elle peut se produire un peu partout :
au collège ou au lycée, dans le milieu des soins médicaux, dans la rue et les transports en commun. Elle aboutit
à une discrimination qui affecte la trajectoire sociale des jeunes, les plaçant dans une position d’inégalité pour
les plus âgés face à l'accès à l'emploi. Cette discrimination que subissent les personnes obèses à différents
niveaux entraîne presque toujours la perte de l’estime de soi, la honte et la culpabilité – honte « d'être comme
on est » et culpabilité « de ne pas faire ce qu'il faut » cohabitent. La dévalorisation, physique et parfois même
intellectuelle, est souvent vécue avec un sentiment de grande culpabilité, lui-même renforcé par l’expérience
des échecs à répétition entraînant le fameux yo-yo pondéral. Pour se défendre, certains développent une
posture, une attitude au sein de leur groupe de pairs ajustée sur les stéréotypes (la bonne copine, le bouffon
ou le matheux), comme s'ils devaient se dédouaner d'une faute qu'ils auraient commise. Chez d'autres, la
stigmatisation accroît l’anxiété, majorant le cercle infernal de l’obésité et celui, tout aussi infernal, de l’auto
stigmatisation et du repli sur soi. Une étude a montré que les adolescents obèses ont des « scores de qualité de
vie » plus faibles que ceux des adolescents atteints d’un cancer. L’État a inscrit la mission de la lutte contre la
discrimination dans le Plan Obésité 2010-2013
1
. Mieux informer les jeunes sur ces stéréotypes et ces préjugés
semble constituer une bonne solution pour que les adolescents en surpoids soient mieux acceptés.
1
Voir Plan Obésité 2010-2013, www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_Obesite_2010_2013.pdf

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La prise en charge médicale
Nous n’aborderons pas ici les obésités génétiques, souvent associées à des problèmes médicaux plus
sévères, ni celles dues à des tumeurs cérébrales, qui demandent en effet une prise en charge très spécialisée.
L'obésité de l'enfant, puis de l'adolescent n'est pas une maladie chronique comme les autres, elle ne justifie pas
de traitement médicamenteux nécessitant des visites médicales régulières. De ce fait, les ruptures
thérapeutiques sont multiples, favorisées de surcroît soit par les mauvais résultats, soit par l’illusion d’une
guérison définitive après une perte de poids importante. Les rechutes pondérales sont fréquentes, ce qui
délégitime le discours des interlocuteurs.
La prise en charge idéale n’existe pas ; la consultation médicale doit rester celle d'une consultation
d'adolescents avec toutes ses spécificités, qui ont trait autant aux besoins nutritionnels qu’au rapport à leur
corps, à leurs goûts et leurs comportements .Un jeune qui consulte pour surpoids ou pour obésité doit recevoir
des réponses adaptées et inscrites dans la durée et dans une relation de confiance.
L’examen clinique, qui doit être toujours rassurant, mené si possible seul avec le jeune, en
respectant sa pudeur, ne doit pas se limiter à son surpoids. Il conduira à des prescriptions adaptées ou vers des
consultations spécialisées. Lors de l'examen le médecin rassurera les jeunes sur les spécificités liées à leur
surpoids. C’est ainsi que les garçons obèses, inquiets devant leur verge qu’ils estiment souvent trop petite,
seront rassurés d’apprendre qu’il s’agit en réalité d’une verge « enfouie » dans la masse grasse ; de même
devant une augmentation du volume des seins : il s’agit d’une adipomastie, c’est-à-dire des dépôts de graisses
sur la poitrine. Les filles, seront traitées pour leurs éventuelles irrégularités menstruelles la plupart du temps
accompagnées d’hyperpilosité et d’acné. La décision d’une chirurgie esthétique peut parfois être envisagée :
par exemple pour une adipomastie chez un garçon ou une hypertrophie mammaire ou des lipodystrophies chez
une fille. Pour les obésités importantes, une équipe pluridisciplinaire travaillant en réseau est nécessaire.
L’équipe soignante doit aider ces jeunes à découvrir ce qui les anime, en prenant de la distance par rapport à
leur problème de poids. Dans le cas où l’adolescent obèse est suivi depuis son enfance, une consultation dite
de transition est envisagée par certaines équipes pour le passage de la pédiatrie à la prise en charge adulte,
surtout lorsque l’équipe pédiatrique a été très investie. Certaines équipes hospitalières proposent des groupes
de paroles ou d'entraide. La collaboration avec un psychothérapeute et/ou un psychomotricien est parfois
nécessaire pour rétablir une meilleure image corporelle et la confiance en soi. En présence d’un syndrome
dépressif associé, une prise en charge psychologique est nécessaire. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de
molécule pharmaceutique inoffensive susceptible de diminuer l’appétit ou d’augmenter les dépenses
d’énergie. La seule molécule autorisée à partir de 15 ans est l’Orlistat qui agit sur l’absorption des graisses.

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Les complications médicales dues à l’obésité
Les complications médicales somatiques, rares à l’adolescence, apparaissent pour la plupart à l’âge adulte.
Elles seront d’autant plus importantes que l’obésité est sévère et évolue depuis longtemps.
Conséquences à court terme :
– entorses, dorsalgies, douleurs dans les genoux ;
– ovaires polykystiques (avec troubles des règles, hirsutisme et acné) ;
– hypertension artérielle, diabète (rare) ;
– problèmes respiratoires : dyspnée d'effort, asthme, apnées du sommeil ;
– limitations physiques ;
– troubles anxieux et dépressifs ;
– mauvaise estime de soi, insatisfaction corporelle.
Conséquences à plus long terme :
– ostéo-articulaires : arthroses ;
– cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose ;
– métaboliques : diabète, hyperlipidémie, hypercholestérolémie, hyperinsulinisme ;
– problèmes hépatiques, calculs biliaires.
Un suivi régulier permet à l’adolescent obèse de parler de ce corps qui le déroute, de se le
réapproprier et prendre soin de son apparence. Lors des consultations successives il doit apprendre à éviter les
désagréments indirects de l’obésité comme les vergetures, la sudation excessive, les mycoses des plis, ou
choisir des chaussures qui ne font mal ni au dos ni aux pieds. Le jeune doit connaître les exercices de
respiration lui permettant d'être moins essoufflé (lorsqu’il monte les escaliers ou qu’il marche avec ses copains,
par exemple) et les postures à prendre pour se déplacer sans douleurs. Une attention particulière doit se
porter sur le temps de sommeil de ces jeunes car de nombreuses études montrent une forte corrélation
positive entre le manque de sommeil et le poids des adolescents. (Rappelons qu’il faut au moins 8h de sommeil
pour les ados). Un syndrome d’apnées du sommeil doit être systématiquement recherché devant un
ronflement et des difficultés de concentration en classe.
Comment être bien chaussé pour mieux marcher en cas de surpoids ?
• Prévoir deux paires en alternance pour reposer le pied (et la chaussure).
• Aérer la chaussure après utilisation.
• Mettre un déodorant pour les pieds et du talc avant utilisation.
• Changer de chaussettes tous les jours.
• Talon d’au moins de 2-3 cm pour les chaussures de sport comme de ville.
• Acheter de semelles en gel liquide pour amortir les chocs.
Au fil des consultations, en dehors de la recherche des complications médicales, on évoquera
tour à tour des thèmes très concrets liés, de façon directe ou indirecte, au surpoids, tels que les loisirs et les
activités sportives, le sommeil, le temps passé sur Internet, les problèmes scolaires et les projets d'avenir,
l'habillement, le regard des autres, leur rôle parmi leurs pairs et, enfin, les relations avec la famille. Il faut aussi
aborder les thèmes de la contraception, les risques du tabac chez ces adolescents plus particulièrement à
risques. En effet, certaines pilules contraceptives leurs seront proscrites et le tabac leur est fortement contre
indiqué.
Régime ou rééducation alimentaire ?
L'obésité ou le surpoids d’un adolescent nécessite une prise en charge personnalisée. Le spécialiste
consulté s’attachera à mieux connaître les goûts de l’adolescent, et en particulier les aliments qui lui sont
indispensables. Il réalise aussi une analyse fine du comportement alimentaire de l’adolescent, de ses idées
reçues et de son niveau de restriction cognitive.
Les consignes chez un adolescent en surpoids ou obèse doivent être souples et adaptées à ses modes
de vie. Il est important de tenir compte de ses préférences alimentaires, de ses connaissances sur
l’alimentation et de ses contradictions. Les objectifs seront personnalisés, simples, réalistes, et établis avec son

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accord. Dans le cas d’une alimentation très anarchique et sans repères, on peut proposer des systèmes
d’équivalence et même des quantités précises pour aider le jeune et sa famille au quotidien. La consommation
de boissons sucrées (sodas et jus de fruits) sera limitée ; les boissons light seront un bon compromis. Les
produits gras salés (charcuterie, chips, fromages) et gras sucrés (friandises, chocolats, gâteaux) sont des
aliments peu rassasiants qu’il faut apprendre à consommer en petite quantité, lentement pour en apprécier les
arômes. Afin d’adapter leurs quantités consommées les jeunes devront apprendre petit à petit à être attentif à
leurs signaux de faim, de rassasiement et de satisfaction, variables selon les jours. On retrouve les principes de
base : faire attention à soi, à son assiette, aux quantités et à son corps. Ce travail sera principalement basé sur
le repérage des croyances (alimentaires et corporelles) et des idées reçues pour tenter de remplacer un
comportement alimentaire principalement contrôlé par la pensée par un comportement alimentaire contrôlé
par les sensations de faim, de rassasiement et de satisfaction alimentaire . Lors des consultations successives,
le médecin et/ou le diététicien apprendra à l’adolescent à différencier correctement l'envie de manger de la
faim, à pouvoir s'arrêter de manger lorsqu'il est rassasié, etc.
Les grignotages, sans faim et sans fin, le plus souvent conséquence de l’ennui, sont fréquents chez
tous les ados (en surpoids ou non). Par conséquent, ce n’est pas en les interdisant qu’on verra disparaître ces
mauvaises habitudes, mais plutôt en aidant l’adolescent à ne pas s’ennuyer. Il se peut aussi que, même chez
ces ados en surpoids, ces prises alimentaires répondent à l'augmentation de leurs besoins en cette période de
croissance rapide et/ou lors d’une activité physique intense. Dans de tels cas il est nécessaire d’adapter les
apports en fonction des besoins (à chaque âge et en fonction du niveau d'activité physique). Chez ces jeunes
fragilisés par la stigmatisation, les grignotages ne sont pas forcément des comportements compulsifs, mais
peuvent être la conséquence d'une restriction inadaptée exigée par leurs parents ou qu’ils s’infligent eux-
mêmes. Il arrive alors que ces adolescents grignotent « en cachette » si la restriction est trop importante aux
repas ou au goûter. Ces « compulsions » sont alors vécues avec une très grande culpabilité, aggravant une
mauvaise estime de soi et mise en place d’un véritable un cercle vicieux, voire d'un comportement de Binge
Eating Desorder. L'identification de ses émotions permettra de ne plus associer les compulsions (colère,
tristesse, peur, culpabilité, etc.) à l'acte alimentaire et de redonner de la sérénité à l'acte de manger qui
retrouve sa dimension de plaisir. Cette approche, qui apaise le rapport à la nourriture, permettra améliorer
l’estime de soi. Pour ces jeunes, l’enjeu est de d’apprendre à gérer les émotions et à grignoter malin, même si
ce parcours est parfois long et ingrat pour des adolescents impatients d’obtenir un résultat visible. On
cherchera à identifier les situations à risque et à induire progressivement d’autres réponses aux émotions que
de manger.
Les adolescents qui ont été confrontés à des problèmes de poids depuis leur enfance entretiennent
dans leur discours des idées reçues sur la nutrition. Au fil des consultations le médecin ou le diététicien mènera
une réflexion avec le jeune et sa famille sur les thèmes du « manger bien », « manger mal », « manger trop » et
« manger sain » afin de combattre toutes ses pensées erronées. Enfin, il est nécessaire d’amener ces ados à
être des consommateurs avertis afin d’être le plus autonomes possibles. Si les grignotages compulsifs sont
l’expression d’un malaise général, empêcher le jeune de grignoter ne peut que renforcer son repli sur lui-
même, et n’aura aucun effet positif sur son comportement alimentaire. Une aide psychologique conjointe doit
lui être proposée.
Quand l'indication de perdre du poids est posée, il faut éviter de faire n’importe quoi et suivre le
régime de la voisine sous le prétexte qu’il lui a réussi. Les conseils seront personnels : ils dépendent de
l’adolescent, de son niveau d’activité physique et surtout, de ses besoins journaliers. Pour un ado qui bouge et
n’a pas achevé sa croissance, il suffit parfois de manger raisonnablement et à sa faim aux repas, de diminuer les
grignotages qui ne sont pas stimulés par la faim, d'être moins sédentaire et le tour est joué. Beaucoup
d'adolescents régulent leur poids de façon spontanée à la sortie de l'adolescence, car les apports diminuent
parallèlement aux besoins. Les grignotages, fréquents à cet âge, ne sont pas forcement pathologiques. Si ces
envies de manger correspondent à un besoin de réconfort, il vaut mieux s’accorder une petite portion d’un
aliment doudou et la savourer lentement.
Pour d'autres, la perte de poids sera plus difficile et des aménagements plus complexes seront nécessaires. Si le
surpoids est ancien ou important, mieux vaut consulter un spécialiste (nutritionniste, diététicien et/ou
psychothérapeute), surtout si l’ado est désemparé par ses compulsions alimentaires.
L’ado obèse doit être amené progressivement à être responsabilisé (pour les courses, la cuisine, le
choix de ses goûters, etc.) et on l’incitera à se mettre aux fourneaux. Ainsi, sans contrôle direct des parents, et