4 - demande homologation de circuit MARNE

DEMANDE D'HOMOLOGATION
D'UN CIRCUIT
PREFECTURE
DE LA MARNE
4
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Les demandes sont à adresser au moins trois mois avant la date de la première épreuve ou avant la
date de la fin de l'agrément en cas de renouvellement
à la préfecture de la Marne si la vitesse des véhicules n'atteint pas 200 km/h
au ministère de l'intérieur, de l'outre mer et des collectivités territoriales lorsque la vitesse des
véhicules dépasse les 200 km/h.
TYPE DE DEMANDE
1ère DEMANDE
RENOUVELLEMENT
HOMOLOGATION PROVISOIRE
En cas de renouvellement, précisez le numéro ainsi que la date de l'arrêté préfectoral d'homologation et les
dates de validité de l'homologation provisoire :
RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LE CIRCUIT
Désignation :
Adresse :
Propriétaire
Déclarant
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Adresse
Qualité
Adresse
E-mail
E-mail
Tél.
Tél.
Portable
Portable
LE DECLARANT OCCUPE LE CIRCUIT EN QUALITÉ DE :
Propriétaire
Locataire
Autre :
AFFILIATION DU DÉCLARANT
A la fédération délégataire
Préciser :
A une fédération affinitaire
Préciser :
Non affilié
CARACTERISTIQUES DU CIRCUIT
UTILISATION PREVUE DU CIRCUIT
ESSAIS OU ENTRAINEMENTS
COMPETITIONS
DEMONSTRATIONS
AUTRES (précisez)
TYPE DE VEHICULES ADMIS SUR LE CIRCUIT :
MOTO
QUAD
AUTO
AUTRES
KART
Préciser :
VITESSE MAXIMALE ATTEINTE SUR LE CIRCUIT :
- DE 200 KM/H
+ DE 200 KM/H
DIMENSIONS DU CIRCUIT :
LONGUEUR :
LARGEUR MINIMALE :
LARGEUR MAXIMALE :
DISPOSITIFS PASSIFS DE SECURITE
MATERIALISATION DU TRACE PAR :
MATERIALISATION DES EMPLACEMENTS RESERVES AU PUBLIC PAR :
MATERIALISATION DES EMPLACEMENTS INTERDITS AU PUBLIC PAR :
AUTRES DISPOSITIFS :
VOIES D'ACCES :
Je soussigné, (nom prénom et qualité du déclarant)
certifie l'exactitude des renseignements portés ci-avant.
Je m’engage à maintenir le circuit dans l'état de son homologation et à déclarer trois mois au moins à
l'avance tout projet d'aménagement du circuit ou de ses abords.
Je m’engage à faire respecter les dispositions du code de la route et de tous autres textes réglementaires
concernant l’organisation et le déroulement des épreuves sportives empruntant la voie publique ;
Je décharge l’Etat, le Département, les Communes et leurs représentants de toute responsabilité civile en ce
qui concerne les conséquences des dommages de tout nature inhérents à l’utilisation de ce circuit ;
Je déclare souscrire, auprès d’une compagnie d’assurances agréée, une police d'assurance couvrant la
responsabilité de l'association ainsi que celle des utilisateurs et de toute personne prêtant son concours au
fonctionnement du circuit et m'engage à présenter l'attestation correspondante au service chargé de me
délivrer l’homologation du circuit.
A
Le
Cachet et signature
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Plan de situation
Plan détaillé du circuit, emplacement des commissaires, etc.
Justificatifs des droits d'occupation des terrains
Statuts de l'association ou du club organisateur
Attestation d'assurance
VOS CONTACTS
Préfecture de la Marne
Direction de la réglementation et des libertés publiques
Bureau de la réglementation et des élections
Section Sûreté et Événements Sportifs
17, rue Carnot - 51036 CHALONS-en-CHAMPAGNE cedex
Tél : 03.26.26.13.86
Mail : [email protected]
Horaires d'ouverture : du lundi au vendredi de 8 h 45 à 11 h 30
et de 13 h 30 à 16 h 15.
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