evaluation des pressions de remplissage

EVALUATION DES
PRESSIONS DE
REMPLISSAGE
Dr F ROULEAU
Pole cardiovasculaire
CHU Angers
Janvier 2011
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR DROIT
PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR GAUCHE
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI
Diminution inspiratoire du calibre de la VCI
Baisse du diamètre > 50 % voire aplatissement complet
En cas de POD élevée,
baisse du collapsus inspiratoire de VCI
Technique: voie sous costale, mesure du diamètre 2 cm avant
l ’abouchement dans l ’OD soit TM soit BD,
de bord de fuite à bord d ’attaque
Expiration/Inspiration
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI
Index de variation respiratoire: Dexp-Dinsp/ DExp
Résultats: corrélation avec POD
r = 0.75 (Kircher et al AJC 1990; 66; 493)
r = 0.76 ( Nagueh et al Circulation 1996; 93; 1160)
Collapsus inspiratoire < 50 %= POD> 10mmHg
Collapsus inspiratoire > 50 %= POD < 5mmHg
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
LIMITES
Ventilation mécanique: pas de corrélation…?
Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale
Spec: 100 %, Sens 25 %
Patients ventilés en choc septique
Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC
(Schefold The Journal of Emergency Medicine 38, 5, June 2010, 632-637 )
Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007)
Bonne corrélation pour des valeurs de PVC< 11 mm Hg
Mauvaise corrélation au dela de 11 mm Hg
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
LIMITES
Ventilation mécanique: pas de corrélation…?
Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale
Spec: 100 %, Sens 25 %
Patients ventilés en choc septique
Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC (Schefold in press)
Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007)
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
LIMITES
Position du patient
Valsalva
DLG
Sujets jeunes
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE
FRACTION SYSTOLIQUE :
ITV Onde S / (ITV onde S + ITV onde D)
S
D
A
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE
FS < 55 % corrélée à la POD moyenne>8mm Hg (r= -0.86)
35 patients dont 1/3 est en ventilation mécanique
POD = 21.6-(24xFS)
r = 0.89 selon Nagueh
r = 0.50 selon Ommen
Limites: AC/FA et IT massive (inversion de S)
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
DTI ANNEAU TRICUSPIDIEN
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
DTI ANNEAU TRICUSPIDIEN
Et/ Ea:
Ratio > 6 relié à une POD > 10mmHg
(Nagueh et al AJC 1999; 84: 1448)
Voie sous costale non nécessaire
Ventilation mécanique + +
Indépendamment de la fonction VD
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPS: PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE SYSTOLIQUE
Équation de Bernoulli simplifiée:
PAPS = 4 V2 + POD
V = Vélocité maximale du flux d ’insuffisance tricuspide
POD > 15 mm HG si VCI dilatée et collapsus insp< 50%
POD = 5 mm Hg Si VCI peu dilatée et collapsus insp > 50 %
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
TECHNIQUE
(Multiplier les incidences + +)
• PSGPA passant par la base,
•  PSGGA transtricuspidienne,
• Apicale 4C,
• Sous costale
•  Endapexienne
•  Ped-Off
Plusieurs mesures nécessaires (moyenne)
Pas de correction d ’angle
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
LIMITES
Dysfonction du ventricule droit
Flux d ’IT laminaire lors de régurgitations
massives
Sténose pulmonaire associée
Soustraire le grad Max trans sténotique à la PAPS mesurée
Confusion avec autres flux systoliques
Mauvais alignement
Cycles RR irréguliers (AC/FA)
Variations respiratoires
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
LIMITES
Absence d ’Insuffisance tricuspide...
IT est présente 8 fois sur 10 en cas d ’HTAP
IT est présente 1 fois sur 2 en l ’absence d ’HTAP
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPD à partir du flux d ’IT
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPD à partir du flux d ’IT
•  LIMITES:
Pente IT raide et risque d’erreur pour
de faibles variations de temps…
POD non prise en compte dans le
calcul
Stephen et al CHEST 1999; 116:1-3
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
AUTRES METHODES
•  Fermeture mesosystolique de la Valve
pulmonaire
Peu sensible mais très spécifique
Retrouvée dans 1 HTAP sur 3
•  Dilatation VD , HVD, anomalie de courbure
septale
•  TRI VD allongé
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Le flux d ’insuffisance pulmonaire
A partir du flux d ’IP:
-PAPD
-PAPM
- PAPS
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Le flux d ’insuffisance pulmonaire
Vitesse protodiastolique
Vitesse télé diastolique
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Le flux d ’insuffisance pulmonaire
PAPm = 4xVp2 + POD
Vp
Vt
PAPD = 4xVt2 +POD
PAPS= 3 PAPM - 2PAPD
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
TECHNIQUE
Incidence PSGPG coupe basale transaortique
Incidence sous costale transverse
COUPE TRANSAORTIQUE
INCIDENCE SOUS COSTALE
PETIT AXE
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
LIMITES :
Pas de flux d ’IP
Confusion avec un autre flux de régurgitation (Iao)
Enveloppes de mauvaise qualité
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
RESULTATS
PAPS SUJET JEUNE: 23 +- 5 mmHg
Limite sup: 35 mm Hg
Majoration avec l’age et IMC
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE
TE:temps d ’éjection pulmonaire
TPE:temps de prééjection pulmonaire
TA: temps d ’accéleration pulmonaire
TE
TPE
TA
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE
Corrélation négative entre PAPM et TA
En pratique…
Grande dispersion des valeurs de PAPM
pour des valeurs similaires de TA
TA inférieur à 90 ms = PAPM > 20 mmHg
Matsuda et al B H J 1986; 56: 158
Évaluation des pressions de remplissage du VG
• Diagnostic positif d ’une dyspnée
• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG
systolique
• Suivi thérapeutique de l ’insuffisance cardiaque
systolique
• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG
diastolique
QUELS INDICES?
Classiques
- Profil transmitral en mode Doppler Pulsé
E, A, Ratio E/A, TDE, TRI
Plus récents
- Flux veineux pulmonaire en mode Doppler pulsé
S, D, durée de l ’onde A
- Vitesse de propagation du flux de remplissage VG
en mode TM couleur
- Doppler tissulaire de l ’anneau mitral
E ’, A ’
EVOLUTION DU REMPLISSAGE MITRAL
SELON LA SEVERITE DE LA CARDIOPATHIE
RELATION E ’ et RELAXATION VG (TAU et - DP/Dt)
R = -0.83
R= 0.80
RELATION A ’ et RELAXATION OG (-LA DP/Dt)
Nagueh et al JACC 2001; 37: 278-85)
DTI ANNEAU MITRAL
Pas de variation après remplissage de sérum salé
DTI ANNEAU MITRAL
Pas de variation après utilisation de TNT
DTI ANNEAU MITRAL
Les conditions de charge n ’affectent pas le DTI
E ’ baisse lors d ’une anomalie de la relaxation
Le DTI de l ’anneau mitral permet de différencier
les profils pseudo normaux et normaux
DTI ET DOPPLER MITRAL
PSEUDONORMAL
COMPARAISON DTI /DOPPLER MITRAL
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
Comparaison des indices echocardiographiques
et des données hémodynamiques
• POG moyenne
• Pression preA
VG
• Pcap
• PTDVG
Niveau moyen de pression
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
2 niveaux d ’analyse
1. Selon la fonction VG
2. Selon le profil mitral
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
Bonne correlation ratio E/A et P Cap
Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
Pcap=18.4 + 17.1 Ln (E/A) Vanoverschelde
Pcap= 17 + (5.3E/A) - (0.11 TRI) Nagueh
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
TDE
Bonne correlation TDE et P Cap
Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389
PROFIL PSEUDONORMAL
Tb Relaxation
Pseudo normal
1.Élévation de la POG
et du gradient OG VG
(pic E majoré)
2. Élévation rapide
de la PVG
(TDE raccourci soit
normalisé)
1
2
Le profil pseudonormal associe:
Trouble de relaxation, de compliance
+ élévation des pressions de
remplissage du ventricule gauche
VALSALVA, TNT
DTI ANNEAU MITRAL
VITESSE DE PROPAGATION DU
FLUX
EN MODE TM COULEUR
Flux veineux pulmonaire
OG, IVRT/TE/e’
Dysfonction ventriculaire gauche systolique
Ratio E/A entre 1 et 2
Intérêt d’un « Valsalva »
Indices combinés E/E’ E/Vp
Pseudonormal
>Valsalva>
Tb de Relaxation
PTDVG= 29 mm Hg
FVP
DTI Anneau
Omnen et al Circulation 2000; 102: 1788-94
FLUX VEINEUX PULMONAIRE
Fraction systolique= ITVS/(ITVS+ITVD)
Relation FS/ Pcap moyenne
Rapport S/D (> ou < 1)
(Kuecherer et al Circulation 1990; 82: 1127-39)
FLUX VEINEUX
PULMONAIRE
Durée Ar-Am
Fonction VG N ou
basse
Appleton et al
(JACC 1993;22: 1972-82)
Ar-A > 30 ms est associé
à une morbi-mortalité élevée
(Dini et al JACC2000; 36:1295-1302)
TAILLE ET
CONTRACTION DE
L ’OG
(Appleton et al
JACC 1993;22: 1972-82)
Un volume au delà de
34 ml/m2 est un
indicateur
indépendant de décès
et d’insuffisance
cardiaque
(Abhayaratna et al JACC 2006)
TE/e’
(QRS- début de l’onde E) – (QRS- début de l’onde e’)
Rivas-Gotz JACC 2003
IVRT / TE/e’ ( TRI/TE/e’)
Seuil de 2 pour une Pcap de 15 mm Hg
Rivas-Gotz JACC 2003
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
En rythme sinusal
avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
(Nagueh et al JASE février 2009)
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
Ratio E/Ea et FEVG TRES altérée
Pas de correlation entre ce rapport et la PCap
(Mullens Circulation Janv 2009)
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
FE Normale
Mauvaise correlation entre POG et ratio E/A
(Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
Mauvaise correlation
entre
TDE PTDVG
si FE> 45 %
(Nagueh et al Circulation
1996; 94: 2138-45)
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
Mauvaise correlation entre POG et TDE
(Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
• TDE non interpretable
• TRI normalisé
• Onde A majorée
E/A TDE, TRI ne sont plus valides car
affectés par l ’anomalie de la relaxation
Nécessité d ’un facteur correctif témoin
de la sévérité du trouble de relaxation
E/A, TDE
E
(précharge et relaxation dépendant)
/Vp
/ E’
corrélée avec la constante Tau
(mal corrélée à la PTDVG r = - 0.35)
Rapport E/Vp relié avec la Pcap
(r = 0.80)
E’ représente la relaxation,
ne dépend pas de la précharge
Garcia et al JACC, 1997;2 448-54
E/E’ et E/Vp
DTI Anneau mitral
Pcap = 1.24(E/Ea) + 1.9
(Nagueh et al JACC 1997; 30: 1527-33)
E/ Vp
DTI Anneau mitral
Relation ratio E/E ’ et PTDVG
Omnen et al et al Circulation 2000; 102: 1788-94
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
Ratio E/ Vp discuté
FEVG normale
P de remplissage élevées
(Influence de la précharge sur VP)
Rivas Gotz et al AJC 2003
Rovner et al JASE 2006
(Nagueh et al ACC Current Journal review Jul 2001)
Nagueh et al JASE, fevrier 2009
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
2. Selon le ratio E/A
Ratio E/A< 1
Profil normal
(Sujet agé
BBG
BAV1)
Pressions normales « en règle générale »
SAUF
Si E> 0.5m/sec >> E/Ea, E/Vp
et Ap-Am
Ratio E/A>2
FEVG < 45 %
Pressions élevées surtout si DT < 150ms
FEVG> 45 %
PR douteuses
Ratio E/A entre 1 et 2
Profil normal ou …
pseudonormal soit anomalie de relaxation et
élévation des pressions de remplissage
Ea,
Vp
Ap-Am
Taille OG
Valsalva ,TNT
Ratio E/A entre 1 et 2
Ratio E/A entre 1 et 2
E/Ea entre 8 et 15
Vitesse de propagation en TM et doppler couleur
E/Vp< 1.5
pressions de remplissage basses
E/Vp > 2.5
pressions de remplissage élevées
E/Vp entre 1.5 et 2.5
pressions de remplissage douteuses
Ratio E/A entre 1 et 2
E/Ea entre 8 et 15
FVP:
Durée Ap-Am< 0 ms
pressions de remplissage basses
Ap-Am> 30 ms
pressions de remplissage élevées
Ap-Am entre 0 et 30ms
pressions de remplissage douteuses
Ratio E/A entre 1 et 2
E/Ea entre 8 et 15
PR normales
PR douteuses
PR élevées
OG non
dilatée
OG modérement
dilatée
OG dilatée
E/Vp< 1.5
E/Vp entre 1.5 et 2.5
E/Vp> 2.5
Ap-Am< 0
Ap-Am entre 0 et 20
ms
Ap-Am>3 0
ms
E/A<1
E/A entre 1 et 2
E/A>2
FEVG Normale
FEVG Basse
E/Ea et E/Vp
E/Ea< 8
E/Vp< 1.5
E/Ea 8 à 15
E/Vp 1.5 à 2.5
Pressions normales
OG Normale
Ap-Am < 0 ms
Valsalva ↓ Am
E/Ea> 15
E/Vp> 2.5
Pressions élevées
OG
Ap-Am
OG Augmentée
Ap-Am > 20ms
Valsalva ↑ Am
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION
RATIO E/A < 1
INDICE COMBINES
Sujet agé
HVG
BBG
BAVI
DYSPNEE
E/Vp
E/Ea
Ap Vs Am
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION
RATIO E/A < 1
E/Vp > 2.5
E/Ea >15
Ap - Am > 30 ms
=
ELEVATION PRESSIONS DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
E>A
FEVG DEPRIMEE
< 45%
TDE < 150 ms
FEVG PRESERVEE
> 45%
E/Vp > 2.5
E/Ea >15
E/A > 2
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
Ap - Am > 30 ms
=
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
E
>
A
E/Vp > 2.5
FEVG DEPRIMEE
ou PRESERVEE
E/Ea
>15
Ea < 8.5 cm/s
TDE > 150 ms
Vp< 45 cm/s
E/A < 2
Ap> Am
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE ?
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A
E/Ea > 10
TD onde A < 60 ms
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A
Nagueh et al Circulation; 1998; 98: 1644-50
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
Cardiopathie hypertrophique
E/Ea > 10
Paps > 35 mm Hg
Vol OG> 34ml/m2
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AC/FA Onde E exclusive
TDE < 150 ms
si fonction systolique altérée
E/Ea > 11
E/ Vp> 2.5
Indépendamment de la fonction systolique
EVALUATION DES PRESSIONS DE
REMPLISSAGE VG
AC/FA Onde E exclusive
Sohn et al JASE; 1999; 12: 927-31
1982: E et A
Vp
TDE
2011
durée de Am
volume OG
E
TRI
FVpulm
A
TE/e’
Trinitrine
Durée de Ap
Valsalva
TDA
e’