insuffisance cardiaque 2

INSUFFISANCE CARDIAQUE 2
Insuffisance cardiaque: échocardiographie
Diplôme Inter Universitaire d’Echocardiographie
2008 - 2009
Diagnostic clinique
symptômes de repos ou d’effort et/ou signes cliniques de congestion
critères majeurs
critères mineurs
dyspnée paroxystique nocturne
oedème périphérique
orthopnée
toux nocturne
turgescence jugulaire
dyspnée à l’effort
râles crépitants pulmonaires
hépatomégalie
3e bruit
épanchement pleural
rapport cardiothoracique > 50 %
tachycardie > 120 bat/mn
oedème pulmonaire à la RxP
perte de poids > 4.5 kg/5j
2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs
McKee PA. N Engl J Med 1971:285:1441-48
Insuffisance cardiaque: échocardiographie
syndrome (symptômes + signes cliniques)
sensibilité (%)
spécificité (%)
VPP (%)
dyspnée d’effort
97
8
66
dyspnée nocturne
66
60
76
crépitants
37
60
63
oedèmes
64
48
70
turgescence jugulaire
49
58
69
galop
42
79
79
Aguirre Am J Cardiol 1989; 63: 1098
Insuffisance cardiaque - Echocardiographie
 dysfonction ventriculaire ( VG – VD )
 pressions de remplissage
 pressions pulmonaires
 remodelage
 étiologies
 évaluation dynamique
 traitement
 pronostic
Insuffisance cardiaque - Echocardiographie
TM
2D
volumes
volumes
pressions de remplissage
épaisseurs
FE
débit
masse
étiologies
sténoses - fuites
contrainte
Doppler
dP/dt
index de Tei
Insuffisance cardiaque - Echocardiographie
3D
volumes
FE
speckle
déformation
tests dynamiques
effort - pharmacologique
viabilité – ischémie
pressions pulmonaires
Fonction systolique VG: TM
épaisseurs parois
diamètres
DTD
% épaississement SIV – PP
FR (%) = DTD – DTS / DTD
volumes
FE
intérêt: remodelage . . .
masse myocardique
contraintes
limite: pathologie segmentaire
Dysfonction systolique: fraction d’éjection
2D – Simpson biplan
4C
2C
intérêts: volumes → débit
fraction régurgitation
limites: reproductibilité (10-15%)
sous estimation
post charge
Dysfonction systolique: fraction d’éjection
agent de contraste
trabéculations → volume « réel »
Thomson JACC 2001; 38: 867-75
Fraction d’éjection et volume ventriculaire: pronostic
fraction d’éjection
volume VG indexé
infarctus aigu
Nijland JACC 1997; 30: 1618
Débit aortique: Doppler pulsé
parasternal grand axe
surface = π D2 / 4 = 3.7 cm2
VES = S x ITV = 76.6 ml
limite = Ø chambre chasse
apical 5C
ITV = 20.7 cm
débit aortique = VES x FC
intérêt
= variation ITV
Fonction systolique: dP/dt (IM)
intérêts: post opératoire / IM ischémique / resynchronisation
limites: IM aigue
Fonction systolique VG: dP/dt (IM): pronostic
Kolias J Am Coll Cardiol 2003; 36:1594-9
Fonction systolique VG: index de Tei
a
TCIV
b
TRIV
TE
Tei = TCIV + TRIV / TE
Tei = a – b / b
normal < 0,49
index de performance globale
reproductible
indépendant: fréquence / pression artérielle / géométrie ventriculaire
Tei , Dujardin J Am Soc Echo 1997; 10: 169-78
Fonction systolique VG: index de Tei
TRIV
TCIV
a
b
TE
Fonction systolique VG: Doppler tissulaire
Sa
Sa: 10,3 ± 1,4 cm/s
Wang JACC 2003; 41: 820-6
Aa
Ea
dépendant: inotropisme
post charge
pronostic
Insuffisance cardiaque: fonction diastolique
Am J Cardiol 2005; 96: 42L-51L
Pressions de remplissage VG: méthode d’évaluation
FE - flux mitral: E/A
flux mitral
≥ 45% - < 45%
E>A - E<A
Pressions de remplissage
FE ≥ 45%
?
E>A
TD > 150 ms
ou
E/A < 2
FE < 45%
TD < 150 ms
et/ou
E/A > 2
pressions élevées
Anomalie de remplissage
E/A = 2.4
E
A
Temps de décélération: pronostic
Temporelli J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1591 - 7
Profil restrictif: pronostic
suivi post infarctus aigu
Nijland JACC 1997; 30: 1618
Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
FE
flux mitral: E/A
doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp
Pressions de remplissage VG: méthode d’évaluation
FE - flux mitral: E/A
doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp
flux mitral
vitesse anneau mitral
S
Ea
Aa
E/Ea - E/Vp
Pressions de remplissage
FE ≥ 45%
E/Ea < 8
et/ou
E/Vp < 1.5
pressions normales
E>A
FE < 45%
Ea - Vp
TD > 150 ms
ou
E/A < 2
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
?
E/Ea > 15
et/ou
E/Vp > 2.5
pressions élevées
Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
FE
flux mitral: E/A
doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp
indice combinés: E/Ea - E/Vp
flux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - Ap
Valsalva - OG
Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )
A
S
D
A
Manœuvre de Valsalva
inspiration
stop
effort expiratoire à glotte fermée
relâchement
Schwammenthal AJC 2000
pression intrathoracique
PAS – PAD
retour veineux
fréquence
(pré charge)
Pressions de remplissage
oreillette gauche
E>A
FE ≥ 45%
FE < 45%
TD > 150 ms ou E/A < 2
Ea - Vp
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
Am > Ap ≠ < 20 ms
Ap > Am ≠ > 20 ms
Ap < 35 cm/s
Valsalva nl / OG nl
Ap > 35 cm
Valsalva anl / OG ↑
pressions normales
pressions élevées
Fonction ventriculaire droite
 morphologie
 cinétique pariétale
 fonction systolique
 diastole
 conditions de charge
Fonction systolique VD
fraction de raccourcissement surface
FR = 28,9%
surface télédiastolique (STD): 20 ± 4 cm2 (dilatation > 28 cm2
surface télésystolique (STS): 11 ± 3 cm2
fraction raccourcissement surface (STD – STS / STD) : 46 ± 7%
Ventricule droit - % diminution de surface
pronostic
Karata AJC 98
Fonction VD: DTI anneau tricuspidien
Sa
Aa
Sa > 15 cm/s
Ea
Fonction VD: TM anneau tricuspidien
normale ≥ 16mm
dysfonction VD: < 12mm (r = 0,92 FE isotopique)
Ventricule droit – TAPSE: pronostic
Ghio AJC 2000
Ventricule droit: index de Tei
a
index Tei VD = a – b / b
normal: 0.28 ± 0.04
b
Fonction VD: IT - dP /dt
PAP: flux IT – flux IP
PAP = ( V max )2 + POD
PAPS = 3 PAPM – 2 PAPD
Pression OD: index de collapsus VCI
Ø: volémie et pression
variation Ø: pression
Nagueh , Circulation 1996
Estimation pression OD: veine cave inférieure
diamètre VCI
( mm )
Δ inspiratoire VCI ( % )
« sniff test »
POD ( mm Hg )
< 15
collapsus
0–5
15 - 25
> 50
5 - 10
15 - 25
< 50
10 - 15
>25
< 50
15 - 20
> 25
0
> 20
Pression OD: Doppler tricuspidien – E/A
E
A
Nagueh , Circulation 1996
Pression OD: doppler tricuspidien / doppler tissulaire anneau
E
E/Ea > 6 → P OD ≥ 10 mm Hg
(Se= 79% - Sp = 73%)
Ea
Nagueh Am J Cardiol 1999
Estimation pression OD: veine sus hépatique
Fraction systolique = ITVS / ITVS + ITVD
A
A
D
S
S
D
POD normale (FS > 55%)
POD augmentée (FS < 55%)
doppler pulsé
Pression OD: flux veine sus hépatique
S
D
Nagueh Am J Cardiol 1999
Estimation pression OD: VCI et VSH
VCI
VSH
POD
< 15 mm
onde S > onde A
5 mm Hg
> 20 mm
onde S < onde A
25 mm Hg
Ommen Mayo Clin Proc 2000; 75: 24-9
Remodelage: ventriculaire gauche sphérique
longueur apex-anneau / longueur septum- paroi latérale (L / l) ~ 1
L
l
→ dilatation anneau
IM
→ déplacement piliers
remodelage global: VG sphérique
Remodelage ventriculaire: conséquences
 30 % succès angioplastie primaire → dilatation VG significative
 remodelage ventriculaire = facteur de mauvais pronostic
pas de remodelage VG
remodelage VG présent
Bolognese, Left Ventricular Remodeling After Primary Coronary Angioplasty. Circulation. 2002; 106: 2351-2357.
Insuffisance cardiaque: étiologies / mécanismes
ischémique
valvulaire
HTA
désynchronisation . . . . .
Insuffisance mitrale: tenting
ETO
ETT
IM ischémique: valeur pronostique
Grigioni Circulation 2001; 103: 1759 - 1764
IC: tests dynamiques
• écho d’effort
• écho dobutamine
• viabilité - ischémie
• gradients – fuites – surfaces
• PAP
IM ischémique: épreuve d’effort
Lancellotti J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1921 - 8
IM ischémique: SOR - pronostic
Lancellotti Circulation 2003; 108: 1713 - 1717
Insuffisance mitrale ischémique: évaluation
critères de quantification
IM sévère
SOR
Vol Régur
« classique »
ischémique
> 0,4 cm2
> 0,2 cm2
> 60 ml
> 40 ml
Maréchaux Archi of Cardiovasc Diseases 2008; 101: 351
Pressions de remplissage – effort
normale ( R – E )
normale repos
élevée effort
élevée repos - effort
Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque diastolique
IC à Fonction Systolique Préservée
IC à Fraction d’Ejection Préservée
IC Fraction Ejection Préservée
• tableau clinique d’insuffisance cardiaque
symptômes ou signes fonctionnels
• fraction d’éjection normale / sub normale (> 50%)
• dysfonction diastolique
I C à Fraction d’Ejection Préservée
DIAGNOSTIC
échocardiographie - biologie cathétérisme
I C à Fraction d’Ejection Préservée
fraction d’éjection (Simpson biplan) > 50%
+
volume télédiastolique < 97 ml/m2
volume télésystolique < 49 ml/m2
IC FEP: diagnostic positif
signes ou symptômes IC
FE > 50% et VTD < 97 ml/m2
hémodynamique
dysfonction diastolique
PCP >12
PTDVG > 16
échographie
biologie
BNP > 200
NT-proBNP > 220
E/Ea 8 - 15
E/Ea > 15
AP > Am (30 ms)
OG > 40 ml/m2
MVG > 149 (H) - >122 (F)
IC - FEP
IC FEP: diagnostic d’élimination
écho
dyspnée isolé
BNP – NT-pro BNP
valvulopathie - péricarde
oui
FE > 50 %
non
élévé
étiologie
normal
pathologie
respiratoire
FE <50 %
IC à FE diminuée
> 76 ml/m2
hyperdébit
VTD
< 76 ml/m2
OG – MVG - Sa
normal
absence IC- FEP
anormal =
possible IC - FEP
IC: traitement échoguidé
PAP
volémie optimale
débit
PAPS < 35 – 45
selon âge
VCI: 8 – 11.5 mm /m2
variation respiratoire >
50%
stable ou ↑
Rohde J Cardiac Fail 2007; 13: 618-625
Profil de remplissage: traitement / retour veineux
Pozzoli Circulation 1997; 95: 1222
Capmolla J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1675-84
Insuffisance cardiaque: pronostic
DTD VG > 60 mm ( >40 mm/m2)
index de sphéricité > 0.76
fraction d’éjection
fonction VD: FR < 45% - Sa < 11 cm/s
IM fonctionnelle > 20 mm2
profil restrictif