lettre d`information n°3 Octobre 2011

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LETTRE D’INFORMATION
M.A.D. VERCORS
COORDONNER LE PARCOURS DE SOINS
FACILITER LE MAINTIEN A DOMICILE
SOUTENIR LES PROFESSIONNELS
EDITO
Cette lettre d’information, est destinée à vous informer de la Vie et de l’évolution de la première
structure de coordination de proximité en Isère.
Le 28 Septembre 2011 onze réseaux
de Santé de l’Isère se sont réunis dans
une seule entité juridique : un Groupe-
ment de Coopération Sanitaire.
Chacune des onze associations transfè-
re au G.C.S. la gestion du personnel et
l’organisation, la mise en place, le
déploiement en territoire des outils de
la coordination des Soins.
N°3 Octobre 2011
MAD Vercors - Réseau de Santé pour la coordination du maintien à domicile
Tel : [phone] - Courriel : [e-mail]
142, rue des Beaumonts - Bâtiment B5 - 38 250 VILLARD DE LANS
513 565 564 - Code APE : 9412 Z
LE POINT SUR :
LA REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE (RCP) :
Organisée par Mad Vercors, elle est centrée sur le Médecin Généraliste, le plus souvent
réalisée à son cabinet.
Sont invités tous les professionnels de Santé de premier recours, les représentants des
services à la personne (ADMR ou autre), et, ponctuellement :
- les experts à distance par conférence téléphonique
- le Conseil Général (Service Autonomie et Handicap)
- un psychologue en soutien de l’équipe
- la famille
Son objectif est de faire la synthèse pluridisciplinaire d’une situation :
* Diagnostic de la situation : - pathologie(s)
- problème(s)
- environnement
* Plan Personnel de Santé : - plan des Soins
- plan des Aides
- plan d’éducation thérapeutique.
* Tableau des interventions hebdomadaires.
Le compte-rendu est toujours validé par le Médecin Généraliste, puis expliqué au
patient, inclus dans son dossier, ensuite diffusé à ses professionnels soignants habilités.
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Définition :
Une maladie chronique ou un handicap
+
Un problème ou un symptôme
=
Nécessité d’au moins deux
professionnels à coordonner
Statistiques MAD :
Moyenne de pathologies par patient
complexe = 3,8
Moyenne de problèmes par patient
complexe = 3,2
(chiffres sur file active au 30/09)
DATES A RETENIR :
LES OFFRES DU RESEAU :
Jeudi 13 Octobre : Comité de pilotage , de 13h30 à 15h30 dans les locaux de MAD
Vercors, 142, Rue des Beaumonts—38250 Villard de Lans
Mercredi 30 Novembre : Présentation de MAD Vercors à la CORTA, Coordination
Territoriale pour l’Autonomie, pilotée par le CG 38 - lieu à préciser.
M.A.D. est
financé
par l’A.R.S
pour
apporter
les appuis
suivants :
LETTRE D’INFORMATION
M.A.D. VERCORS
ZOOM SUR :
La notion de situation complexe
Faut-il attendre la situation de rupture de prise en charge (hospitalisation, EPHAD…)
ou bien peut-on repérer en amont le début de la complexité d’une situation ?
Qui ? Médecin Généraliste ? Infirmier (ère) ? Kiné ?
Le repérage anticipé et précoce de la situation complexe est de l’intérêt du patient.
Pour les patients adhérents :
- Un bilan psychologique + 3 séances de suivi.
- Un bilan diététique + séances de suivi.
- Un bilan podologue / pédicure + un suivi biannuel .
N°3 Octobre 2011
Pour les professionnels adhérents :
- Une rémunération par actes dérogatoire (=prestations non financées
par la Sécurité Sociale mais pour lesquelles MAD a reçu un
financement spécifique).
- Le système de conférence téléphonique avec les experts hospitaliers
pendant les RCP sur proposition du Médecin.
- L’organisation des sorties d'hospitalisation.
- L’évaluation multithématique des patients et des aidants familiaux.
- L’organisation de la coopération avec le secteur médico-social CG 38.
Pour améliorer la coordination des prises en charge :