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LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE
Comment se déroule la chirurgie de la cataracte ?
Une intervention de routine
En France, plus de 500 000 chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année.
L’intervention de la cataracte se fait le plus souvent en ambulatoire.
La durée moyenne d’une intervention est de 10 à 20 minutes, avec une présence
dans la salle opératoire de 30 minutes environ et dans la clinique de 2 à 3 heures.
Préparation avant l’intervention ?
Le patient est à jeun
Une antisepsie corporelle (douche à la bétadine) est recommandée.
Avant l’intervention :
- la pupille est dilatée à l’aide de 3 collyres (4 instillations de chaque en 1 heure)
- l’anesthésie est le plus souvent locale, et est réalisée grâce à l’instillation de
collyres anesthésiques.
- Rarement, pour des gestes associés plus complexes (chirurgie du glaucome
ou de la rétine) cette anesthésie par gouttes peut être complétée par une ou
deux injections indolores autour de l’œil.
- L’anesthésie générale est exceptionnelle (sujet non coopérant, enfant)
Important : l’intervention doit en général être reportée en cas de maladie aigue
nécessitant un traitement (infection dentaire, ORL, pulmonaire ou urinaire par
exemple)
L’intervention, étape par étape
Etape 1 : une incision de 1.8 à 2.2 mm est réalisée au niveau de
la cornée pour permettre l’accès au cristallin. Une deuxième
incision de 1.0 mm, appelée contre-incision est réalisée pour
permettre l’accès à un instrument manipulateur.
Etape 2 : un gel visco-élastique est injecté dans la chambre
antérieure de l’œil afin de protéger la face interne de la cornée
(endothélium) pendant la durée de la chirurgie, maintenir les
espaces intraoculaires pendant l’intervention, et favoriser la
manipulation des instruments et de l’implant
Etape 3 : une fois ce visco-élastique injecté, le chirurgien réalise
une fenêtre circulaire dans la capsule avant du cristallin
Etape 4 : La phase suivante est appelée phacoémulsification,
permettant de détruire le cristallin par l’émission d’ultrasons. Les
fragments produits sont aspirés par une sonde irrigante qui permet
également de polir la face interne du sac cristallinien avant
implantation du cristallin artificiel
Etape 5 : une fois cette phase terminée, le sac capsulaire vidé
du cristallin est rempli de produit visqueux, pour conserver le
volume
Etape 6 : le maintien de ce volume va permettre l’injection de
l’implant intra oculaire. L’implant est positionné dans une
cartouche de compression qui permet de l’injecter de façon
contrôlée dans l’œil sans agrandir l’incision puis de le positionner
dans le sac capsulaire.
Etape 7 : une fois l’implant en place, le viscoélastique est aspiré et
le chirurgien vérifie l’étanchéité de l’œil..
Etape 8 : Une suture peut être réalisée par sécurité (moins de
1% des cas), notamment lorsque la taille de l’incision est
supérieure à 3 mm dans le cas d’implant particuliers. On utilise
pour cela un fil nylon très fin (1/10 du diamètre d’un cheveu), qui
sera retiré 1 à 6 semaines plus tard.
Après l’intervention
Le patient retourne le plus souvent à son domicile, accompagné d’un proche.
Une coque de protection fournie au bloc opératoire doit être portée les 4 premières
nuits. Pendant la journée, de simples lunettes solaires suffisent, aucun pansement
n’est nécessaire.
Le patient instille 3 fois par jour les gouttes de collyres anti-inflammatoires et
antibiotiques prescrites pendant 2 à 4 semaines.
Des consultations postopératoires sont prévues le lendemain et 7 jours après
l’intervention avec le chirurgien, et 1 mois après l’intervention avec l’ophtalmologiste
traitant qui peut à ce stade prescrire une éventuelle correction optique définitive.
Le deuxième œil est en général opéré 7 jours après le premier, mais ce délai peut
être augmenté sans inconvénient.
Quel implant choisir ?
L’implant intraoculaire est une lentille optique remplaçant le cristallin naturel qui a été
extrait pendant l’intervention. Cette lentille est placée dans la fine capsule naturelle
du cristallin. Les implants utilisés aujourd’hui sont parfaitement biocompatibles et
bien tolérés à long terme. Ils sont le plus souvent souples, pour permettre leur pliage
ou leur injection par des micro-incisions autoétanches ne nécessitant pas de suture
(1.8 à 3.2 mm)
Il est possible de choisir entre différents types d’implants selon les défauts optiques
de l’œil et le type de correction souhaitée par le patient en fonction des ses activités
quotidiennes. Ce choix est le plus souvent guidé et prescrit par le chirurgien.
Les implants monofocaux standards
Ce sont aujourd’hui les plus utilisés. Il s’agit d’implants intraoculaires fixes (qui ne
bougent pas dans l’œil), calculés le plus souvent pour corriger la vision de loin sans
lunettes, sur l’œil dominant (œil droit directeur pour un droitier, celui que l’on utilise
pour « viser »)
Souvent, l’implant destiné à l’œil non dominant (œil gauche chez un droitier) est
calculé pour permettre une correction assez efficace de la vision intermédiaire (écran
d’ordinateur à 70 cm par exemple) ou de la vision de près (lecture à 40 cm par
exemple).
Ce système de bascule (ou encore « monovision ») introduit donc une légère
différence entre les deux yeux permettant un gain très appréciable d’indépendance
par rapport à une correction complémentaire en lunettes (un œil pour la vision de loin
et l’autre pour la vision rapprochée). Cette petite différence est très bien supportée.
Il existe de nombreux modèles d’implants monofocaux qui diffèrent sur le plan
technique :
- par le matériau (acrilique hydrophile, acrilique hydrophobe, silicone, PMMA)
- par le dessin (monobloc ou à « anses »)
- par les propriétés optiques (les implants asphériques améliorent légèrement la
vision nocturne chez les sujets plus jeunes)
- par le filtre jaune coloré éventuel (destiné à protéger en théorie la rétine et la
macula de la toxicité des rayons UV et de la lumière bleue)
Tous les implants modernes donnent cependant des résultats visuels équivalents.
Les implants toriques pour corriger l’astigmatisme
L’astigmatisme est un défaut optique de l’œil lié le plus souvent à la différence de
puissance optique de la cornée sur ses axes principaux (par exemple la myopie est
plus importante sur l’axe horizontal que sur l’axe vertical).
Les implants toriques permettent de corriger l’astigmatisme cornéen préexistant à
l’intervention, lorsque ce lui ci est significatif (supérieur à 1.5 Dioptries) et ainsi de
réduire la dépendance en lunettes pour la vision de loin après l’intervention.
Lorsque des lunettes sont nécessaires après l’intervention, celles ci sont en général,
grâce à l’utilisation d’un implant torique, plus légères, plus esthétiques, plus
confortables et moins couteuses
Les implants multifocaux pour compenser la presbytie
La compensation de la presbytie nécessite d’intégrer dans l’implant intraoculaire
multifocal 2 corrections différentes, l’une pour la vision de près l’autre pour la vision
de loin. On utilise pour cela deux approches différentes
- les optiques multifocales diffractives (les plus utilisée aujourd’hui)
- les optiques multifocales réfractives (les plus anciennes)
Les implants multifocaux diffractifs AT-Lisa (Zeiss) et Restor (Alcon)
L’optique des implants multifocaux diffractifs comporte un microrelief de marches
concentriques similaire à celui des lentilles de Fresnel utilisée dans les loupes plates
souples ou dans les optiques des phares côtiers.
Ce microrelief partage la lumière en deux partiee, l’une pour la vision de loin (de 1
mètre à l’infini) et l’autre pour la vision de près à 35 cm.
Ce sont donc des implants à « double foyer » concentriques corrigeant surtout la
vision principalement de loin et de près. La vision intermédiaire (notamment entre 45
cm et 1 m) est satisfaisante mais parfois légèrement insuffisante pour un bon confort
en cas de travail intensif (par exemple sur écran informatique)
Il en existe 2 types :
- Les implants réfractifs (ReZoom d’AMO par exemple) sont constitués de
plusieurs zones concentriques de puissance réfractive différentes (en général
-
2 puissances pour la vision de loin et de près). L’efficacité de ces implants
dépendant du diamètre de la pupille et ils sont moins utilisés aujourd’hui.
Les implants diffractifs (AT-Lisa de Zeiss, Restor d’Alcon par exemple)
utilisent la diffraction de la lumière (séparation de la lumière en deux
faisceaux) obtenue par la création d’un relief apparenté aux optiques de
Fresnel sur l’une des surfaces de l’optique de l’implant. Cet effet est moins
dépendant du diamètre de la pupille et du centrage correct de l’optique que
pour les optiques multifocales réfractives. Ce sont les plus utilisés aujourd’hui.
Dans les deux cas, le sujet implanté perçoit deux images simultanées dont l’une est
beaucoup moins nette en fonction de la distance.
Ce système implique quelques inconvénients le plus souvent mineurs qui ne créent
par de limitation visuelle significative et disparaissent en général en 2 à 3 mois:
- Cette deuxième image « fantôme » doit être neutralisée l’adaptation cérébrale,
ce qui peut nécessiter un certain « apprentissage » de quelques jours à
quelques mois selon les sujets (neuro-adaptation).
- En cas de lumière vive (phare de voiture par exemple) le sujet implanté peut
percevoir des halos lumineux.
- La vision dans l’obscurité peut être plus difficile (attention en particulier à la
conduite nocturne)
- La vision de près nécessite un éclairage suffisant
Dans les études récentes, quatre patients sur cinq implantés avec une lentille
multifocale diffractive ont indiqué avoir une vision de qualité, une amélioration de leur
qualité de vie et ont déclaré n'avoir jamais porté de lunettes après l'opération de la
cataracte dans les deux yeux, contre seulement 1 sur 10 chez les patients porteurs
de lentilles monofocales. Cette indépendance au port de lunettes a été prouvée
quelle que soit l'activité réalisée, aussi bien en vision de près (pour lire par exemple),
qu'en vision intermédiaire (pour travailler sur ordinateur par exemple) ou en vision de
loin (pour pratiquer un sport ou pour conduire par exemple). C'est le plus haut degré
de liberté à l'égard des lunettes qui n’ait jamais été démontré dans un essai clinique
sur les implants de cataracte.
Au total 94% des sujets ont indiqué qu'ils accepteraient à nouveau d'être implantés
avec l’implant multifocal diffractif, si c'était à refaire.
Les implants multifocaux réfractifs Re-Zoom (AMO)
Le concept optique de ces implants, plus ancien, est basé sur la juxtaposition de
plusieurs zones concentriques de puissances différentes.
Ces implants offrent des résultats visuels qui sont plus dépendant du diamètre de la
pupille, de l’éclairage ambiant et d’un bon centrage de l’optique à ‘intérieur du globe.
Dans les études comparatives récentes les effets visuels indésirables lumineux
(éblouissement, halos) étaient 2 à 3 fois plus fréquents qu’avec les implants
diffractifs.
Les implants accommodatifs pour corriger la presbytie
Les implants accommodatifs monofocaux permettent de mimer l’accommodation
naturelle du cristallin jeune et de faire varier leur puissance lors de la contraction du
muscle ciliaire à l’intérieur du globe oculaire.
Ceci permet à l’œil implanté de faire la mise au point (focalisation) sur les objets à
différentes distances, offrant une plage continue de vision : de près, de loin,
intermédiaire.
L’implant accommodatif Crystalens HD (Bausch & Lomb)
Cet implant a connu un grand succès aux USA et en 2009 il s’est posé autant
d’implants accommodatifs que d’implants multifocaux diffractifs dans ce pays.
A la différence des implants multifocaux, l’optique de l’implant accommodatif est
monofocale, offrant un point unique de focalisation permettant de percevoir
100 % des rayons lumineux, tout en étant indépendant aux conditions d’éclairage, à
la taille de la pupille et à l’âge des patients. Le fait que l’optique soit monofocale,
permet de plus de réduire le risque de halos et d’éblouissements.
Comparativement aux implants multifocaux, la qualité de vision observée est
meilleure avec l’implant accommodatif (Crystalens™) : moins de halos,
d’éblouissements, meilleure vision des contrastes (d’après résultat étude FDA).
Les études récentes ont montré que le Crystalens HD™ offre une meilleure vision
intermédiaire, et une meilleure vision en cas de faible éclairement que les implants
multifocaux diffractifs. Par contre, la vision de près, quoique satisfaisante, n’est pas
toujours aussi performante avec ce type d’implant. Environ 80% ont une acuité de
près normale sans lunettes et 94% une acuité normale en vision intermédiaire (à 80
cm) contre 95% et 45% respectivement pour les implants multifocaux diffractifs
actuels.
L’implant ajustable par la lumière (Calhoun Vision)
L’implant ajustable par la lumière (LAL, Light Adjustable Lens, Calhoun Vision,
distribué par la société EBC en France) est un implant en matériau silicone
photosensible, dont la puissance optique peut être ajustée en postopératoire par
simple exposition à la lumière UV délivrée par un dispositif spécifique (LDD).
Le matériau biocompatible non toxique est composé de 3 éléments dont la
polymérisation n’est pas finalisée (comme par exemple pour les résines servant aux
reconstructions dentaires)
Lors des séances d’ajustement, l’irradiation UV de l’implant, appliquée de façon non
invasive par voie externe s’accompagne en quelques heures à quelques jours d’une
modification de la géométrie de l’optique. Plusieurs ajustements successifs sont
possibles jusqu’à un mois après l’intervention. Lorsque le résultat optique souhaité
est obtenu (correction complète de la myopie et de l’astigmatisme par exemple), une
exposition UV de la totalité de l’implant est réalisée ce qui « gèle » définitivement la
forme finale de l’optique de l’implant.
Ces ajustements peuvent corriger 1 à 2 dioptries de myopie, d’hypermétropie,
d’astigmatisme et de presbytie.
En postopératoire, le patient doit porter une protection antiUV efficace STRICTE :
lunettes intérieures et extérieures fournies avec l’implant, jusqu’à finalisation optique
(lock-in session) en permanence, sauf pendant le sommeil. Il est conseillé de fermer
les yeux lors du changement de lunettes antiUV.
Les ajustements éventuels sont réalisés 2,3 et 4 semaines après l’intervention
initiale. Les modifications réfractives ne sont pas immédiates (environ 24 heures)
La finalisation optique de la LAL ou « lock-in » est effectuée 2 à 7 jours après le
dernier ajustement.
Cet implant est particulièrement intéressant dans le cas où le calcul préopératoire de
la puissance de l’implant ne présente pas une fiabilité parfaite (forte hypermétropie,
fort astigmatisme, cornée irrégulière du fait d’une greffe, d’une cicatrice, d’une
intervention préalable correctrice de la myopie ou de l’hypermétropie etc..)
Il existe certaines contre-indications de bon sens à l’utilisation de cet implant.
 Pathologie oculaire limitant le bénéfice réfractif de l’implant (notamment
zonulaire et rétinienne)
 Dilatation inférieure à 7mm (empêchant de finaliser l’optique par l’irradation
finale de tous les métamères polymérisables)
 Prise de traitement photosensibilisant
 Impossibilité du suivi lors du premier mois ou de traitement UV de l’implant, du
fait d’un tremblement céphalique par exemple.
Les études cliniques portant sur le dernier modèle ont été présentées à partir de
2008, et plus récemment au congrès annuel de l’European Society of Cataract and
Refractive Surgeons(ESCRS), à Barcelone (12-16 septembre 2009) et de l’American
Society of Cataract & Refractive Surgeons à Boston (avril 2010), ainsi qu’à la Socité
Française d’Ophtalmologie à Paris (mai 2010). Une correction optique quasi parfaite
est obtenue dans plus de 9 cas sur 10.
Quelles sont les suites habituelles de l’intervention ?
Dans la très grande majorité des cas (95%), l'œil opéré de cataracte est indolore. La
vision s'améliore très rapidement et une correction adaptée par lunettes peut être
prescrite au bout de quelques semaines.
Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes, à l'application d'une pommade
et au port d'une protection oculaire selon des modalités et durant une période qui
vous seront précisées par votre chirurgien. Il est parfois nécessaire de procéder à
l'ablation de fils de suture.
L'activité professionnelle, l'utilisation de machines ou d'instruments dangereux, la
conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée qui sera définie
par votre ophtalmologiste.
Il est recommandé de porter des lunettes de soleil afin de protéger la rétine, malgré
la présence d’un filtre UV dans le matériau de l’implant.
Rarement, la présence d'autres lésions de l'œil (et en particulier, maladie de la
cornée, glaucome, dégénérescence maculaire) peut limiter la récupération visuelle.
Dans près de 30 % des cas, il se produit, au cours des années qui suivent
l'intervention, une opacification de la capsule naturelle du cristallin dans laquelle est
placé l’implant: c'est la "cataracte secondaire" responsable d'une nouvelle baisse de
vision. Le traitement simple, indolore et rapide (quelques secondes) consiste à
réaliser au cabinet d’ophtalmologie une ouverture de la capsule par laser YAG.