Freins à l`embauche et amélioration des conditions de travail dans

FREINS À L’EMBAUCHE ET AMÉLIORATION
DES CONDITIONS DE TRAVAIL DANS LE
SECTEUR DE L’AIDE À DOMICILE
Etude ANACT pour la DGAS
Rapport final
Farida YAHIAOUI
Anne - Marie NICOT
Novembre 2002
INTRODUCTION .......................................................................................................................... 7
1-
La demande et son contexte....................................................................................... 8
2-
Quelques éléments importants de méthodologie .......................................................... 9
PREMIÈRE PARTIE : ANALYSE DU SECTEUR ET DE LA RELATION D’AIDE À DOMICILE ........11
1-
Un secteur complexe, hétérogène et éclaté ...................................................................12
11
Diversité des structures et de leur positionnement.......................................................12
111-
Des structures aux statuts juridiques différents.......................................................12
122 -
Des caractéristiques diverses................................................................................13
12 -
Diversité des sources et modes de financement..........................................................14
121 -
L'heure d'intervention est la référence générale des financeurs ...............................15
122 -
Le recours à divers financements indirects pour combler l'insuffisance des budgets..16
123 -
Mandataire : des bases de calcul qui varient d'une structure à l'autre.......................17
13 -
La multiplicité des statuts et ses conséquences...........................................................17
131 -
Mise en concurrence des différents systèmes ........................................................17
132 -
Des statuts différents pour un travail identique........................................................18
2-
La relation d'aide et ce qui s'y joue................................................................................19
21 -
Une difficile définition du rôle de l'aide à domicile ........................................................19
22 -
Une relation de service aux confins du professionnel et du privé ..................................21
221 -
Une difficile reconnaissance de leur sphère de compétence et d'intervention propre .21
222 -
Au-delà des besoins formulés, l'aide constitue souvent le seul lien social.................22
223 -
Une frontière entre professionnel et privé à renégocier au quotidien.........................23
224 -
Une implication affective difficilement évitable et toujours coûteuse .........................24
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2
23-
La structure : garant d'une relation de service professionnelle......................................25
DEUXIÈME PARTIE : ANALYSE DU PROCESSUS D'AIDE À DOMICILE .....................................27
1-
La mise en place du service...........................................................................................28
11 -
Définition du plan d'aide : le processus .......................................................................29
111 -
Evaluation globale de la situation...........................................................................29
112 -
Les moyens à disposition et les compétences à mobiliser pour définir le plan d'aide .32
12 -
La définition du plan d'aide : la réalité vue à travers l'échantillon...................................36
121 -
Une grande diversité des pratiques........................................................................36
122 -
Quelques difficultés repérées ................................................................................39
13 -
La désignation de l’aide à domicile .............................................................................43
131 -
la désignation de l’aide : le processus....................................................................43
132 -
Désignation de l’aide : la réalité vue à travers l’échantillon ......................................45
2-
L’intervention au domicile..............................................................................................46
21-
L’intervention au domicile : le processus.....................................................................46
211 -
Un processus difficile à formaliser, recouvrant l’espace total de la vie. .....................47
212 -
Les situations dans lesquelles se situent l’intervention sont complexes, singulières et
évolutives.............................................................................................................47
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3
22 -
L’intervention au domicile : la réalité vue à travers l’échantillon................................49
221 -
Le flou du rôle de l’aide et de son périmètre d’intervention : entre grignotage et abus49
222 -
Une grande solitude dans le travail où il faut faire face à des situations pénibles et
complexes…. .......................................................................................................51
223 3-
… et qui laisse place au surinvestissement affectif..................................................52
La gestion du service.....................................................................................................52
31 311 -
La gestion du service : un travail stressant..................................................................53
Mise en œuvre d’une gestion de proximité qui demande des connaissances et du
temps ..................................................................................................................53
312 -
Le point noir : les remplacements ..........................................................................53
32 -
Le suivi du service.....................................................................................................54
33 -
Un travail morcelé, réalisé dans l’urgence, qui mobilise fortement les capacités cognitives
................................................................................................................................55
TROISIÈME PARTIE : LES FREINS À L’EMBAUCHE ET LES PROBLÈMES D’ATTRACTIVITÉ DU
SECTEUR ...................................................................................................................................56
1-
Une traduction concrète des problèmes d’attractivité du secteur et des freins à
l’embauche.................................................................................................................................57
11 –
Des difficultés de recrutement essentiellement en milieu urbain ...................................57
12 -
Dans certaines situations, recrutement d’une population « fragile » et/ou « décalée »....59
121 -
Des publics en difficultés.......................................................................................59
122 –
L'absence de formation et l'encadrement insuffisant rendent les décalages culturels
« problématiques »...............................................................................................60
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2-
Analyse des éléments constituant des freins à l’embauche et contribuant à affaiblir
sensiblement l’attractivité du secteur. .......................................................................................61
21-
La partie visible de l’iceberg : des conditions de travail difficiles et des conditions d’emploi
précaires ..................................................................................................................62
211 -
Une rémunération très faible .................................................................................62
212-
Pénibilité et intensité du travail ..............................................................................64
22-
La partie immergée de l’iceberg : des conditions de travail et d’emplois qui laissent aux
salariés la charge des risques inhérents à l’activité......................................................66
221 -
La variabilité de l’activité subie par les salariés à travers la variabilité de leur
rémunération........................................................................................................66
222 23 -
Une charge psycho-affective très importante….parfois insupportable.......................67
Absence de reconnaissance sociale et absence de reconnaissance du métier..............69
231 -
Opacité du rôle et de l’activité des aides à domicile ................................................69
232 -
Absence de valorisation........................................................................................69
QUATRIÈME PARTIE : PRÉCONISATIONS.................................................................................71
1-
Favoriser la professionnalisation des structures...............................................................72
11 -
La mise en place et la gestion du service : des fonctions essentielles au développement
de la qualité ..............................................................................................................72
111 -
Une mise en place progressive du service, reposant sur des échanges avec l’aide...73
112 -
Une véritable gestion du service au delà de la gestion de l’activité...........................74
113 -
Cadrer l’intervention et construire des repères pour les intervenantes......................74
12 -
Des dispositifs de financement adaptés et ciblés.........................................................76
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2-
Cadrage et homogénéisation du secteur .......................................................................77
21 -
Généraliser et homogénéiser les dispositifs d'agrément qualité....................................77
22 -
Clarifier, harmoniser et rendre complémentaires les statuts d'emploi ............................78
23 -
Mettre de l’ordre dans le « maquis » de la formation et concevoir des dispositifs adaptés
au public...................................................................................................................79
24 -
Mieux positionner le rôle des bénévoles .....................................................................81
Conclusion : Prolonger, affiner et ajuster les actions engagées................................................83
Annexe 1 : Présentation des structures de l'échantillon.............................................................83
Annexe 2 : Exemple de document fourni par les financeurs
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INTRODUCTION
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1-
La demande et son contexte
La DGAS a confié à l’ANACT une étude sur les freins à l’embauche et l’amélioration des
conditions de travail dans le secteur de l’aide à domicile.
Cette étude s'inscrit dans le cadre d'une évolution importante du dispositif d'aide aux
personnes âgées : l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (loi du 20 juillet 2001) remplace la
Prestation Spécifique Dépendance (PSD). La mise en oeuvre de l'APA se traduit par une
augmentation sensible du nombre de bénéficiaires. Selon l’INSEE, l’ancienne PSD concernait
135 000 personnes, alors que l’Allocation personnalisée d’Autonomie (APA) devrait toucher
800 000 personnes âgées dont 560 000 en 2002 (il semble que ces prévisions soient d'ailleurs
dépassées).
Pour rendre possible cette évolution, et honorer les droits ouverts aux " nouveaux "
bénéficiaires, le secteur de l’aide à domicile devra donc être rapidement en capacité de
répondre à cette augmentation significative du volume d’heures à réaliser. Or aujourd’hui, un
grand nombre de structures intervenant dans ce secteur font part de grosses difficultés en
matière de recrutement du personnel, que ce soit au niveau du nombre de personnes à recruter
comme au niveau des compétences requises pour exercer cette activité.
L'étude de l'ANACT vise à répondre à une préoccupation indissociablement quantitative et
qualitative. En effet, l’analyse des freins à l’embauche et des problèmes à l’origine de la trop
faible attractivité du secteur doit permettre :
-
d’éclairer les moyens à mettre en œuvre pour répondre à l’objectif " quantitatif " du
nombre de personnes à recruter,
-
mais également de repérer les éléments garantissant une qualité de service satisfaisante
par rapport à la finalité de l’APA : maintien à domicile axé sur le maintien voire le
développement de l’autonomie des personnes âgées.
Cette double préoccupation renvoie immédiatement à toutes les questions relatives à la
professionnalisation des structures et des personnes notamment.
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Enfin, (et c’est pour cette raison que l’ANACT a été retenue), il nous a clairement été
demandé de réaliser cette étude à partir de la réalité du terrain, telle qu’elle est vécue au
quotidien par les différents acteurs intervenants dans le secteur.
2-
Quelques éléments importants de méthodologie
Comme nous en avions convenu avec la DGAS, cette étude s’est nourrie des résultats de nos
investigations auprès de quatre structures dont les coordonnées nous ont été fournies par notre
commanditaire. Nous avons également alimenté notre réflexion grâce à la réalisation de trois
diagnostics courts (un en Champagne-Ardenne et deux en Aquitaine) dans des structures du
secteur. Ces diagnostics courts ont été réalisé avec les ARACT(s) concernées et s’inscrivent
dans le cadre d’opérations régionales (1).
Cet échantillon permet de rendre compte d’une grande diversité des situations :
-
en taille puisque les structures regroupent un effectif allant de 6 à 200 personnes
environ,
-
en type de structure : 1 CCAS, 1 CIAS, 3 associations et 1 association intermédiaire
-
en affiliation à des fédérations : 1 association affiliée à l’ADMR, une association
affiliée à l’UNASSAD, 1 association affiliée à l’ADESSA ...
-
en milieu d’activité : urbain/rural,
-
au niveau de la place des bénévoles dans le fonctionnement des structures ...
Malgré la grande diversité et la richesse des situations que nous révèle l’échantillon retenu,
nous attirons l’attention sur le fait que nous ne prétendrons en aucun cas, dans l’ensemble du
1 L’ARACT Champagne Ardenne a, sur la demande de la DRTEFP, réalisé une enquête sectorielle préalable à la
mise en place d’une politique contractuelle de formation (EDDF). Cette enquête se base sur la réalisation de
quatre diagnostics courts. L’ARACT Aquitaine est sollicitée par le Conseil Régional Aquitaine dans le cadre de
son projet « développement de l’emploi et la professionnalisation des métiers d’aide à domicile ». Elle travaille
aujourd’hui sur la réalisation de cinq diagnostics courts dans les structures, qui donneront lieu à un travail de
capitalisation et de diffusion.
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document, à l’exhaustivité. Tout ce qui sera développé dans cette étude doit être replacé dans
le cadre du périmètre de nos investigations.
Les investigations ont été réalisées sur la base d’une analyse du travail. Nous avons rencontré
un échantillon représentatif de tous les acteurs des structures : président, directeur, les
personnes occupants des fonctions d’organisation et de gestion de l'activité, des intervenants à
domicile. Nous avons procédé à des entretiens individuels et collectifs.
Nous avons également réalisé des observations en situation de travail :
-
des aides à domicile que nous avons suivi lors de leur tournée chez les personnes âgées,
-
des personnes réalisant les premières visites (ou visites de renouvellement) permettant
de réaliser l’évaluation de la situation des personnes âgées et fixation du plan d’aide,
que nous avons également accompagnées chez les bénéficiaires.
Enfin, dans la mesure du possible, nous avons rencontré des " financeurs ", en l’occurrence la
CRAM (Bourgogne-Franche-Comté et Rhône-Alpes) et le Conseil Général (Côte d’Or).
Nous tenons à signaler ici que tout ce qui est retenu et restitué dans cette étude a été confirmé
par plusieurs personnes ou plusieurs situations observées.
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PREMIÈRE PARTIE
ANALYSE DU SECTEUR ET DE LA RELATION
D’AIDE À DOMICILE
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11
1-
Un secteur complexe, hétérogène et éclaté
Le dispositif de l’aide à domicile s’est constitué progressivement à partir d’initiatives
multiples depuis 1945. Ces initiatives sont venues d’abord des mouvements associatifs d’aide
aux familles ou aux personnes âgées ou handicapées, sous une forme souvent bénévole au
départ, puis ont été relayées par les collectivités territoriales, les caisses de sécurité sociale et
l’état lui même.
Aujourd'hui, la personne âgée ayant besoin d'une aide à domicile se retrouve souvent face à
une offre multiple (plusieurs structures, appartenant à différents réseaux, couvrent souvent un
même territoire), avec des modes de financement difficiles à comprendre (APA, CRAM,
caisses de retraite, aide sociale ...) et différentes modalités d'emploi qui se traduisent par des
écarts de prix de 25 % pour une même aide à domicile (2).
11
Diversité des structures et de leur positionnement
111-
Des structures aux statuts juridiques différents
Les associations sont les principales intervenantes dans le secteur de l’aide à domicile. Elles
sont aujourd'hui plus d'un millier sur le territoire (en ne comptant, pour l'ADMR, que les 100
fédérations départementales et non les 2800 structures locales ...). La plupart d’entre elles
existent depuis 20 ans et plus. Les plus anciennes sont souvent caractérisées par une certaine
dimension "militante" (associations issues de mouvances confessionnelle, syndicale ...),
encore présente aujourd'hui - notamment à travers le bénévolat et la conception du service
qu'elles véhiculent. Cette conception du service se situe au cœur d'une approche sociale de la
relation d'aide. En revanche, pour un certain nombre d'association créées au cours de la
dernière décennie (dans le contexte de développement des emplois familiaux soutenu par les
2 - A titre indicatif, le tarif d'une heure en gré à gré est de 55 francs environ, de 66,86 francs en mandataire et
de 90 francs en plein tarif prestataire.
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12
mesures fiscales), les références sociales et militantes ont laissé place à une approche plus
"libérale" du service (surtout lorsqu'une large part de leur activité est réalisée sur des services
financés par les particuliers eux-mêmes). Cette diversité d'approche transparaît dans les
termes utilisés par les personnels des structures pour désigner les personnes âgées : certains
parlent d'"adhérents", d'autres de "bénéficiaires", d'autres de "clients".
Des structures d’insertion dénommées associations intermédiaires ont également développé
depuis quelques années une activité dans ce secteur. Celles-ci s'inscrivent alors dans une
double relation d'aide, puisque la relation d'aide aux personnes âgées se combine avec la
mission d'aide envers les salariés qu'il s'agit d'insérer dans la vie professionnelle. Cette double
relation d'aide est parfois complexe à gérer (cf. infra).
Les CCAS quant à eux ont souvent été amenés à intervenir dans ce domaine pour pallier les
carences du secteur associatif : soit il n'existait pas d'association, soit une association existante
disparaissait ou abandonnait cette activité.
122 - Des caractéristiques diverses
Les structures d'aides à domicile présentent des caractéristiques très diverses, cette diversité
dépassant les différences de statut juridique (puisqu’elle s’observe également au sein des
structures ayant le même statut juridique).
-
Leur taille varie d'une demi-douzaine d'aides à plus d'une centaine.
-
Leur activité n'est pas toujours identique. Certaines structures ne proposent que l'aide
aux personnes âgées, d'autres couvrent toute une palette de prestation à domicile :
emplois familiaux, jardinage, soins infirmiers ..., voire même des activités toutes autres
du type halte-garderie par exemple.
-
Au sein de l'activité d'aide à domicile, les conceptions du service à rendre varient
sensiblement d’une structure à une autre, allant de la relation d’aide réduite à " l’aide
ménagère " à une conception " d’autonomie " intégrée et portée par tous les membres de
la structure. Cette diversité relative à la conception du service se retrouve à travers la
diversité des champs d’action. Par exemple, pour certaines structures, l’intervention de
l’aide se limite au lieu du domicile proprement dit et l’aide ne peut aller faire les
courses ou accompagner la personne en promenade. D’autres structures au contraire
seront plus " souples " sur le périmètre d’intervention. Par exemple, en milieu rural,
l’aide à domicile ira chercher du bois ou arracher les poireaux dans le jardin (alors
qu’initialement, cela ne rentre pas dans son champ d’intervention).
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13
Enfin, cette diversité dans la conception du service à rendre est également perceptible au
niveau du positionnement des structures vis à vis des clients, allant d’une position de
demande " subie " (prise telle quelle avec estimation des marges de manœuvres comme
nulles), à des prises de positions plus fermes et des règles claires édictées dès la
signature des contrats
-
Les structures révèlent une diversité de configurations organisationnelles et de mode de
fonctionnement : organisation du travail, mode d'encadrement et de management, place
des bénévoles…
-
L'affiliation à une fédération ne se fait pas par statut juridique puisque les fédérations
regroupent des structures de statuts très différents. Ainsi, le réseau de l'UNASSAD par
exemple est composé de 1104 structures dont 890 sont des associations, des services de
la Croix-Rouge ou de la Mutualité, 214 sont des structures de la fonction publique
territoriale tels que les CCAS.
-
Le fonctionnement au sein des fédérations (rôle d'appui et d'encadrement des structures,
mutualisation de certains moyens…) n'est pas homogène. Par exemple, alors que
beaucoup de structures fonctionnent de manière complètement indépendante, les
fonctions juridiques, administratives et comptables sont assurées par la fédération
départementale au sein de réseau ADMR.
Dans ce contexte, un certain nombre d'acteurs (CRAM notamment) ont tenté d'inciter les
structures à se regrouper (pour atteindre une taille assurant une meilleure structuration du
service, pour réduire le nombre d'interlocuteurs), mais cette politique n'a guère donné de
résultat (les structures préférant garder leur indépendance).
12 -
Diversité des sources et modes de financement
Le financement de l'aide à domicile reste caractérisé par une très grande complexité, même
après la mise en œuvre de l'APA. Les personnes ne relevant pas de cette aide peuvent en effet
être prises en charge soit par la CRAM (régime général), soit par les caisses de retraite
(régimes particuliers : SNCF, MSA ...), soit par l'aide sociale (lorsque leur retraite est faible).
Cette prise en charge relève de différents principes selon le dispositif : politique de vieillesse
pour l'APA (la prise en charge est liée aux besoins et aux moyens des personnes), logique
d'assurance pour les caisse de retraite (le prise en charge est liée au montant des cotisations),
etc.
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121 - L'heure d'intervention est la référence générale des financeurs
La diversité et l'éclatement des structures ne contribuent pas à la lisibilité du secteur, même
par les acteurs locaux (CRAM, Conseil Généraux). L'un des points les plus problématiques
pour ces acteurs consiste à savoir ce qu'ils financent : "Quel est le contenu de ce que nous
finançons ? Je ne sais pas. Nous finançons des heures ..." (un responsable de CRAM) Ce
manque de visibilité est encore plus sensible lorsque les structures gèrent de multiples
activités (dont certaines n'ont rien à voir avec l'aide à domicile), et qu'elles ne tiennent aucune
comptabilité analytique.
En effet, l'ensemble des financements directs de l'aide à domicile sont définis sur la base des
heures d'intervention, éventuellement majorés (en prestataire) pour tenir compte des coûts
"périphériques" nécessaires au fonctionnement du service. Cette majoration est définie d'une
manière générale, forfaitaire, et sans que les financeurs aient une réelle visibilité sur son
utilisation concrète par les structures. Or, il apparaît clairement au travers de cette étude que le
service fourni par les structures (mise en place et gestion du service notamment, cf. infra) est
loin d'être le même partout - avec les conséquences que cela implique en termes de qualité.
Pour garantir une base minimale de service dans toutes les structures, les CRAM ont mis en
place une démarche qualité portant sur différents points (gestion administrative, gestion du
personnel, qualité du service rendu) : aujourd'hui, seuls les aspects liés aux relations
administratives ont véritablement abouti ; les autres sujets n'ont guère avancé, notamment en
raison du manque de moyens des structures pour remplir le cahier des charges.
Hormis les CRAM, peu de financeurs ont actuellement mis en place un dispositif d'agrément
qualité des structures. Cette différence de pratique permet à des structures qui n'ont pas
l'agrément CRAM de continuer à intervenir auprès de personnes âgées dépendantes, et même
d'augmenter sensiblement leur activité avec la mise en place de l'APA (les Conseil Généraux
n'ayant, pour la plupart d'entre eux, aucun dispositif d'agrément actuellement).
Au-delà des heures d'intervention au domicile des personnes âgées, il existe un certain
nombre d'actes (ou de prestations) clairement identifiables qui contribuent à la bonne
réalisation du service, comme par exemple la mise en place du service. Aujourd'hui, cette
prestation est réalisée de manière différente selon les structures : dans beaucoup de cas, une
personne de la structure se rend au domicile du bénéficiaire pour évaluer les besoins et réunir
les documents nécessaires pour la prise en charge (cf.infra) ; dans d'autre cas, cette mise en
place se fait par un simple contact téléphonique, dans lequel la personne indique ses besoins,
le nombre d'heures, et les horaires d'intervention qu'elle souhaite. Il est bien évident que le
cadrage, et la qualité de service, qui s'en suivront seront sensiblement différents - alors que le
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financement pour la structure est identique. La pratique actuelle du financement des structures
sur la base des heures d'intervention amène donc à financer de manière identique des
structures qui ne fournissent pas le même niveau de service.
122 - Le recours à divers financements indirects pour combler
l'insuffisance des budgets
Au-delà de ces financements directs, les structures s'appuient aussi beaucoup sur les
différentes formes d'emploi aidés (emplois jeunes, CES, etc.) et sur un recours plus ou moins
important au bénévolat. Dans la plupart des structures en effet, les fonctions de gestion du
service sont assurées (en tout ou partie) soit par des bénévoles, soit des emplois aidés, soit par
du personnel communal (non imputé sur le budget de l'activité d'aide à domicile du CCAS).
Le recours à ces compléments semble actuellement indispensable pour assurer le
fonctionnement des structures face au manque de budget évoqué systématiquement dans
toutes les structures rencontrées. Mais il n'est pas sans poser quelques difficultés : évolution
du bénévolat (cf. infra), inadéquation du statut avec les compétences requises et les
responsabilités des gestionnaires du service…
Par ailleurs, les structures peuvent bénéficier de différents financements complémentaires,
plus ou moins importants selon les financeurs et les structures. Par exemple, la ville de Lyon
accorde une somme de trois francs par heure à chacune des structures pour financer leur
fonctionnement ; la ville de Paris, quant à elle, s'était (jusqu'à la mise en place de l'APA cf.
infra) substituée aux caisses de retraite à hauteur d'une certaine participation, variable selon
les tranches de revenus ; certaines communes fournissent des locaux (ou autres moyens) à
titre gracieux aux associations, ou bien prennent en charge le déficit de l'activité aide à
domicile du CCAS, etc.
Les sources de financement réelles du secteur de l'aide à domicile dépassent donc largement
celles du financement des heures d'intervention. La mobilisation de ces financements
implique parfois de s'inscrire dans des dispositifs (CES, etc.) dont la logique n'est pas toujours
congruente avec celle d'une politique de développement de la qualité dans l'aide à domicile.
Elle est aussi source de fragilisation des structures (modification de la politique municipale,
etc.)
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123 - Mandataire : des bases de calcul qui varient d'une structure à
l'autre
Pour l'activité mandataire, les structures facturent des frais de gestion aux personnes âgées.
Les bases de calcul et le montant de ces frais diffèrent sensiblement d'une structure à l'autre :
dans certains cas ces frais sont directement corrélés aux heures d'intervention (11 F par heure,
ou 13 F par heure) ou bien un forfait unique quel que soit le nombre d'heure (100 francs),
dans d'autres cas il peut y avoir des frais de dossier, annuels ou non (10 F par heure et 300 F
de frais de dossier) ...
La diversité de ces pratiques ne contribue pas à la lisibilité du secteur, ni à sa transparence
pour les personnes âgées, notamment.
Il ne semble pas que les différents acteurs publics concernés aient engagé une action pour
favoriser une homogénéisation des tarifications du service mandataire dans le secteur.
13 -
La multiplicité des statuts et ses conséquences
Le secteur de l'aide à domicile est caractérisé par une très grande diversité des statuts des
personnels.
Au sein des structures, pour les aides à domicile, les deux principaux statuts rencontrés dans
les structures sont le prestataire et le mandataire. Certaines aides complètent aussi leur temps
de travail par des activités de gré à gré.
131 - Mise en concurrence des différents systèmes
Cette diversité des statuts résulte des effets successifs de différentes mesures légales visant à
favoriser la création d'emplois dans les services à domicile (exonération de charges
patronales, exonérations fiscales diverses, etc.).
Ces lois ont notamment favorisé le développement du recours à l’emploi de gré à gré
(directement entre la personne âgée et son aide) par rapport aux formes d’emploi plus
structurées et mieux encadrés (activités prestataires pour lesquelles l’aide à domicile est
salariée de l’association ou du CCAS).
Pour faire face à la concurrence du gré à gré, les associations ont développé une importante
activité mandataire : c’est la personne âgée qui est employeur et l’association réalise pour elle
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les démarches administratives inhérentes au statut d’employeur (relations avec l’URSSAF,
élaboration des bulletins de paye, choix des personnels, rédaction des contrats de travail liant
l’employeur et l’employé).
L'empilement de mesures aux finalités différentes (action sociale puis emploi) conduit à une
mise en concurrence des statuts prestataires et mandataires avec, compte tenu du moindre coût
du mandataire, une certaine "cannibalisation" du système prestataire, pourtant garant de la
professionnalisation des structures et du secteur (cf. infra).
"Les personnes âgées ne comprennent pas qu'on leur demande 90 F de l'heure quand elles
peuvent avoir le même service, et souvent la même personne, pour 65 F ..."
132 - Des statuts différents pour un travail identique
Dans la majorité des structures, les personnels embauchés en prestataire font aussi des heures
en mandataire. Bien souvent, les nouvelles embauchées, commencent par des contrats en
mandataire - ce système est utilisé comme une forme de période d'essai.
Pour éviter de se trouver exposé au risque de se faire qualifier comme employeur de fait sur
les activités mandataires, certaines structures choisissent aujourd'hui de séparer nettement les
deux activités : prestataire d'un côté, mandataire de l'autre. Ces activités sont soit gérés par
deux services distincts, soit assurés par deux structures juridiques différentes.
Les CCAS ont jusqu'à présent embauché leurs aides à domicile soit en contractuelles, soit en
titulaires (agent social territorial), généralement sur un poste à temps partiel. La nouvelle
réglementation sur la déprécarisation dans la fonction publique, les amène désormais à
généraliser la titularisation. Toutefois, cette titularisation ne tient pas du tout compte de
l'ancienneté acquise dans la structure, et bien souvent les personnels anciens préfèrent rester
comme "contractuels" pour ne pas perdre en salaire. On assiste ainsi à la multiplication des
statuts et des conditions d'emploi dans les structures (contractuelles et titulaires en prestataire,
mandataires), avec le risque de générer une certaine insatisfaction et un turn-over dans les
personnels aux statuts les plus défavorisés.
La multiplicité des statuts concerne aussi le personnel de gestion de la structure, dans lequel
on trouve beaucoup de personnes en contrats aidés, des bénévoles, du personnel de mairie
(non imputé sur le budget de l'activité d'aide à domicile du CCAS). Cette diversité des statuts
traduit la difficulté des structures à financer des postes d'encadrement, reconnus et rémunérés
comme tels. Il est d'ailleurs symptomatique que le terme de responsable de secteur se
rencontre finalement assez peu dans la pratique (même s'il y a toujours quelqu'un pour assurer
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cette fonction) : ce titre fait l'objet d'une reconnaissance par la convention collective, et
implique un classement plus élevé dans la grille de rémunération.
Même si les personnes font généralement de leur mieux, cette situation ne favorise pas la
montée en professionnalisme de cette fonction : le profil de poste n'est pas forcément toujours
déterminant dans le choix des personnes, et leur prise de fonction ne s'accompagne pas
toujours de la formation et de l'accompagnement nécessaires. Chacun se trouve amené à se
construire ses repères professionnels par lui-même, au prix d'un investissement personnel
souvent important. Cette situation se traduit par une grande diversité de pratiques et de qualité
de service selon les personnes et les structures.
2-
La relation d'aide et ce qui s'y joue
21 -
Une difficile définition du rôle de l'aide à domicile
Il existe actuellement une assez grande variabilité dans la définition du rôle de l'aide à
domicile. Cette variabilité transparaît notamment dans les documents distribués aux personnes
âgées par les structures pour leur présenter le service. Voici, par exemple, les définitions du
rôle de l'aide ménagère que nous avons trouvé dans les documents diffusés aux bénéficiaires
par différentes structures :
Structure 1 :
"Elle intervient à votre domicile pour les travaux ménagers courants, l'entretien du linge,
faire les courses, préparer les repas."
Structure 2 :
"Elle effectue, à raison de quelques heures par semaine, les travaux quotidiens et l'aide aux
soins d'hygiène élémentaire. Elle apporte par sa présence un réconfort moral et favorise le
maintien de la personne dans l'environnement social de sa commune."
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Structure 3 :
"Elle a pour mission d'accomplir chez les personnes aidées un travail matériel, moral et
social contribuant au maintien à domicile. (...) Les activités de l'aide à domicile ne sauraient
se limiter à des travaux ménagers, elles permettent notamment aux bénéficiaires d'assurer
leur indépendance et de maintenir des relations avec l'extérieur."
Cette diversité des définitions reflète assez bien la difficulté actuellement rencontrée par le
secteur pour positionner clairement le service d'aide à domicile, notamment dans les
dimensions immatérielles. Elle résulte de la variabilité de la conception du service selon les
structures (cf. supra), mais aussi de la volonté de certaines structures à ne s'engager que sur un
service évaluable de manière suffisamment "objective".
Cette difficulté de positionnement de l'aide à domicile comporte des incidences à plusieurs
niveaux.
-
Le volume d'heures d'intervention est généralement évalué sur la stricte base des tâches
ménagères à réaliser, car ce sont les seules sur lesquelles les organismes financeurs
estiment avoir des repères. Aussi, la pression temporelle est souvent telle que les aides
n'ont guère de marge pour faire participer les bénéficiaires aux tâches qu'elle réalisent,
comme le voudrait le principe de développement de l'autonomie (il est généralement
plus rapide de faire un lit seule que de le faire avec la personne âgée) .
-
La réalité de l'activité de travail des aides à domicile ne varie guère d'une structure à
l'autre (ce qui change c'est le soutien que peut apporter la structure, cf. infra). Le
principal facteur de variabilité, ce sont les bénéficiaires eux-mêmes (et parfois leur
entourage familial). Certaines personnes âgées ont une conception strictement
matérielle du rôle de l'aide à domicile et se limitent à lui donner une liste de tâches à
réaliser lors de ses interventions, sans pratiquement aucun échange. Pour d'autres
personnes au contraire, ce qu'elles attendent de l'aide, c'est d'abord une présence, une
écoute, préférant parfois que l'aide ne fasse pas certaines choses pour avoir le temps de
prendre le café avec elles. D'une manière générale (cf. infra) la très grande majorité des
personnes âgées développe rapidement des attentes qui vont au-delà des tâches
matérielles, et que les aides auront à prendre en charge seules (la structure n'intervenant
qu'en cas de difficulté signalée) ;
-
Quelles que soient les structures, les dimensions morales et sociales du travail des aides
fait l'objet d'assez peu de cadrage et encore moins de moyens. La prescription du travail
des aides est ainsi constituée d'un étrange mélange de tâches et de finalités ("faire les
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courses, préparer les repas, aider à la marche, apporter un soutien moral, social et
psychologique ...").
-
Les aides souffrent d'un manque de reconnaissance de la réalité de leur travail et de leur
rôle auprès bénéficiaires. Ce déficit est particulièrement sensible quand il touche aux
conditions concrètes de réalisation de leur travail, notamment lorsqu'elles se retrouvent
à faire des tâches à la limite de leur rôle, qui leur sont délaissées, soit par les personnes
âgées (nettoyer les déjections canines sur le tapis ...) soit par les autres intervenants au
domicile comme les infirmières ou aides-soignantes (ramasser les pansements usagés,
les compresses sales ...).
Malgré l'importance accordée dans les textes à la notion d'autonomie, l'APA n'a pas apporté
de changement sensible à ce problème pour l'instant. En effet, le principe d'autonomie
manque aujourd'hui de déclinaison opérationnelle, que ce soit dans l'évaluation du volume
d'heures et la définition de la prestation, dans la présentation du service par les structures, ou
dans les repères professionnels sur lesquels les aides construisent leur activité. L'autonomie
reste donc un concept large, un peu flou et mal relié à l'activité concrète des aides. Aussi,
même si bien souvent les intervenantes mettent en œuvre des manières de d'agir qui
favorisent le développement de l'autonomie des bénéficiaires, ces pratiques ne sont pas
appréhendées comme telles et leur mise en œuvre n'est pas systématique.
La déclinaison opérationnelle de la notion d'autonomie réinterroge fortement la notion de
temps aujourd'hui utilisée comme référence indissociablement pour le "calibrage" de
l'intervention et pour son financement (cf. infra).
22 -
Une relation de service aux confins du professionnel et du
privé
L'aide à domicile présente des caractéristiques spécifiques très marquées, qui influent
fortement sur la relation de service qui s'établit entre le(s) prestataire(s) et le bénéficiaire.
221 - Une difficile reconnaissance de leur sphère de compétence et
d'intervention propre
À la différence des autres activités de service, les dispositifs qui habituellement cadrent une
relation professionnelle (lieux, outils, gestes) appartiennent ici à la sphère privée du
bénéficiaire.
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-
Le lieu de travail est le domicile privé de la personne âgée (et même dans ses espaces
les plus intimes : chambre, lit ...), la relation à la personne âgée s'établit dans le cadre de
ses activités les plus privées (toilette, repas ...), elle implique même parfois l'accès aux
éléments les plus intimes de la personne (contact corporel ...).
-
Les outils de travail sont ceux de la personne âgée (sauf la blouse, les chaussons, quand
ils sont fournis par la structure d'aide à domicile) : produits d'entretien, fer à repasser,
balais, aspirateur … Cela constitue d'ailleurs parfois une contrainte supplémentaire (soit
parce que la personne âgée rationne l'aide dans l'utilisation de ces produits, soit par
manque d'équipement de certaines maisons : pas d'eau chaude, pas d'aspirateur ...).
-
Il est difficile aux aides à domicile de faire reconnaître des gestes techniques propres :
elles font des choses que les personnes âgées faisaient elles-mêmes auparavant (pour
certaines personnes âgées, ne plus pouvoir faire ces gestes est d'ailleurs vécu comme un
deuil, une perte, la perte de leur autonomie, une première mort). Parfois même, le
professionnalisme consistera à modifier ses gestes pour les adapter aux pratiques des
personnes âgées (particulièrement pour la préparation des repas dans certaines traditions
religieuses). Dans la plupart des cas, il lui faudra négocier avec la personne âgée pour
faire accepter une autre manière de faire que ce soit pour passer la serpillière, ou plier
les vêtements ...
Ces caractéristiques sont très spécifiques aux aides à domicile, car on ne les retrouve pas,
même dans les autres professions de service intervenant à domicile comme les infirmières, les
aides-soignantes, mais aussi les artisans du bâtiment ou les jardiniers : ils interviennent chez
les personnes âgées certes, mais avec leurs outils propres, porteurs d'un savoir, d'une
technique spécifique. Autant d'éléments qui créent une coupure symbolique entre activité
professionnelle et activité domestique, et favorisent la reconnaissance d'une sphère de
compétence et d'intervention propre par les personnes âgées.
222 - Au-delà des besoins formulés, l'aide constitue souvent le seul lien
social
La réalité du service change car, au-delà de ce qui peut être défini explicitement (faire le
ménage, faire le repassage, faire les repas ...) les personnes âgées ont bien d'autres attentes
difficiles à formuler car très diffuses et relevant plutôt d'une dimension relationnelle et
affective. En effet, ce qui caractérise le plus la population des personnes âgées bénéficiant de
l'aide à domicile, c'est leur solitude. Pour ces personnes, qu'elles soient en milieu rural ou
urbain, l'aide est souvent la seule personne qu'elles voient régulièrement.
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"je n'ai que vous et le facteur", "vous êtes le rayon de soleil de ma semaine" (des personnes
âgées à leur aide à domicile).
Dans ce contexte, par exemple, il est difficile à une aide de refuser qu'une personne l'accueille
et la quitte en l'embrassant (malgré la prescription de l'encadrement) car l'émotion des
personnes âgées est souvent très grande lorsque l'aide arrive et s'en va.
Ainsi, au-delà de la réalisation des tâches ménagères ou autres, ce que l'aide à domicile
apporte en premier lieu aux personnes âgées c'est une présence. C'est un "besoin" qui n'est
généralement pas formulé, pas toujours conscient a priori, mais qui se révèle très rapidement.
En effet, dans leur cuisine, dans leur chambre, dans le séjour, les personnes âgées gardent
beaucoup d'objets porteurs de souvenirs, chargés d'une grande valeur affective (photos du
conjoint décédé, des enfants, cadeaux de mariage, diplômes ou décorations ...) , et
l'intervention de l'aide est l'occasion d'évoquer leur vie passée, les souvenirs les plus chers ...
La qualité de cette relation s'avère souvent déterminante dans la perception du service par les
personnes âgées, et il n'est pas rare d'en voir certaines se plaindre de leur aide sans avoir rien
de précis à leur reprocher : c'est simplement que "le courant ne passe pas".
223 - Une frontière entre professionnel et privé à renégocier au quotidien
Ainsi, dans les gestes quotidiens, il s'établit entre l'aide à domicile et la personne âgée une
relation différente de celle qui s'établit avec les autres intervenants au domicile, une relation
moins centrée sur les gestes techniques, plus imprégnée de l'espace total de la vie de la
personne âgée, une relation où la frontière entre le professionnel et le privé est souvent ténue
et continuellement à renégocier. C'est dans cette négociation que se construit, pour une large
part, la réalité du service qui sera effectivement réalisé (faire les courses de la personne âgée
sur son temps propre, en même temps que les siennes, ou bien couper les fleurs fanées, etc.).
Il existe donc une forte variabilité du service effectivement réalisé, variabilité qui tient autant
au bénéficiaire qu'aux aides (qui finalement adaptent leur attitude au contexte dans lequel
elles interviennent).
Même dans les structures les mieux gérées, cette variabilité existe. Les responsables de
secteur le savent, mais n'interviennent que lorsque la relation de service s'éloigne trop, dans
un sens ou dans un autre, du cadre défini a priori. Les risques de dérapage sont d'autant plus
fort quand il n'existe pas de document écrit rappelant l'extension et les limites de l'intervention
des aides à domicile, auquel prestataire et bénéficiaire puisse se référer. De même, comme
beaucoup de choses se jouent dans la négociation implicite qui s'instaure entre la personne
âgée et l'aide à domicile, la prise en compte des éléments de tempérament et de personnalité
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s'avère importante dans la réalisation du service. D'ailleurs, bien souvent, lorsqu'un problème
important apparaît, la solution privilégiée consiste à changer l'aide à domicile (par exemple,
pour mettre une aide ayant une plus forte personnalité, qui saura mieux contenir certains
abus).
224 - Une implication affective difficilement évitable et toujours coûteuse
Dans le travail des aides à domicile, les dimensions relationnelles et professionnelles sont
inextricablement liées. Et ce qui est fait est souvent moins important que la manière dont il est
fait. Ainsi, par exemple, il y a une très grande différence entre préparer des haricots frais avec
la personne âgée et faire réchauffer une boîte, différence qui n'est pas tant alimentaire que
relationnelle : c'est une activité que l'aide à domicile et la personne âgée peuvent faire
ensemble (ce qui n'est pas le cas de toutes les tâches ménagères), tout en échangeant sur le
nouvelles du quartier.
Les activités des aides à domicile sont beaucoup plus connotées affectivement que celles des
autres intervenants au domicile, même lorsqu'il s'agit de gestes "techniques" comme les soins
corporels.
Après qu'une infirmière a manipulé un peu brutalement un monsieur handicapé, l'aide et sa
femme le repositionnent dans le lit, avec beaucoup plus de douceur : il la remercie par un
baiser sur le bout de son doigt qu'il appose sur chaque joue.
"Pour la toilette, il faut souvent y aller progressivement ... on négocie ...ça prend souvent
quinze jours avant de pouvoir faire la toilette complète ... on commence par laver les pieds ...
la toilette intime, c'est toujours un peu difficile ... on parle de choses et d'autres ..."
Alors que les autres professions (IDE, AS) apportent des soins au corps, et gardent finalement
une certaine distance à la personne, pour les aides à domicile, il s'agit de soins dans la sphère
la plus intime d'une personne avec laquelle elles ont une relation large : elles connaissent leurs
habitudes alimentaires (et leurs "petits faibles"), leurs enfants, leur passé, leurs états d'âme,
etc.
D'une manière générale, la relation d'aide à domicile se construit sur beaucoup de petit "à
côtés" chaque fois différents mais toujours présents de part et d'autre : prendre le café avec la
personne âgée, regarder des photos anciennes, rendre des petits services ... Au fil des mois,
des années, il se construit une histoire, et les visites de l'aide à domicile deviennent un repère
dans la vie de la personne âgée (surtout quand elles ne sortent plus de chez elles, qu'elle ont
peu de visites, peu de famille).
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Dans ce contexte, la mort d'une personne âgée est toujours un choc.
"J'avais une dame chez qui je suis allée pendant 15 ans ... j'ai mis un an et demi à m'en
remettre ... pour aller chez d'autres personnes âgées, je passais devant chez elle ... c'était
comme un grand vide ..."
Ce choc est d'autant plus grand quand c'est l'aide à domicile elle-même qui trouve la personne
décédée. Et c'est aussi bien souvent elle qui se charge de la toilette et de l'habillage postmortem.
"Je suis arrivée chez la dame et je l'ai trouvée morte ... je me suis sentie mal (elle a fait un
malaise cardiaque quelques mois plus tôt) ... j'ai appelé la responsable ... c'est elle qui s'est
chargée de la toilette et de l'habillage ... je ne pouvais pas ..."
"Laver et habiller un mort, la première fois, ça fait un choc ... même aujourd'hui encore, avec
17 ans de métier, des fois, la nuit, je me réveille en sursaut ... je pleure ... ça soulage..."
23-
La structure :
professionnelle
garant
d'une
relation
de
service
Dans la réalisation du service au quotidien, les aides à domicile doivent faire face, seules à de
nombreuses situations souvent difficiles (cf. infra), ce qui nécessite une réelle autonomie de
leur part. Toutefois, pour le bon déroulement de la relation d'aide, la structure doit fournir un
référentiel auquel chacun puisse se référer à tout moment.
La base de ce référentiel est constituée par l'entretien au domicile de la personne âgée. C'est à
ce moment-là que la responsable de secteur (ou la personne qui en assure la fonction) peut :
-
définir les tâches à réaliser,
-
préciser, avec le bénéficiaire, ce que l'aide fera et ne fera pas (en laissant éventuellement
un document écrit),
-
évaluer le tempérament de la personne pour mieux cerner le profil de l'aide à placer
chez elle,
-
établir un contact avec le bénéficiaire qui permet de positionner la structure comme un
tiers participant à la relation d'aide (et à laquelle il pourra avoir recours en cas de
problème).
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Ce premier cadrage doit permettre de limiter les dérives dans la réalisation du service. En
effet, on observe que lorsque ce type d'entretien n'a pas lieu, les gestionnaires de service
doivent par la suite faire face à de nombreux problèmes de "divergence d'interprétation" sur le
contenu du service à réaliser - sans toujours être perçus comme très légitimes pour le faire car
les personnes âgées n'ont pas eu personnellement à faire avec eux (ou elles).
La connaissance (et la reconnaissance) des responsables de secteurs comme tiers régulateur,
par les aides comme les bénéficiaires, s'avère très important pour la bonne réalisation du
service : corriger les dérives, résoudre un problème ponctuel, etc. Quand il est fait rapidement
appel à eux, la régulation peut se faire de manière très souple, moyennant un petit échange
téléphonique ou direct pour traiter du problème. Toutefois, on observe que très souvent, les
personnes âgées comme les aides éprouvent des difficultés à faire part de ce qui ne va pas.
Elles attendent encore souvent que la situation soit devenue insupportable pour faire appel à la
structure, qui se trouve alors obligée d'adopter de mesures plus importantes (changer l'aide par
exemple).
Pour favoriser l'expression de ces "petits problèmes", la meilleure solution consiste
généralement à rendre visite régulièrement (1 fois par an par exemple) au bénéficiaire pour
recueillir son sentiment sur le service, voir si ses besoins n'ont pas évolué, etc. Cette visite de
suivi, malgré tout l'intérêt qu'elle présente pour l'adaptation du service aux besoins du
bénéficiaire, reste encore peu pratiquée - et les aides ont parfois à gérer par elles-mêmes une
évolution sensible du contenu de leur travail, suite à la détérioration de l'état de santé de la
personne âgée, par exemple.
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DEUXIÈME PARTIE
ANALYSE DU PROCESSUS D'AIDE À
DOMICILE
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En amont de l’intervention chez les personnes âgées, les structures d’aide à domicile assurent
un important travail d’organisation et de gestion du service, clé de voûte de la qualité de
service, qui demeure néanmoins encore trop souvent la partie immergée de l’iceberg.
Ainsi, l’activité d’aide à domicile se déroule selon un processus articulé autour de deux temps
forts (3) :
-
la mise en place, le suivi et la gestion du service, et de l’activité, assurés par le
personnel des structures (associations ou CCAS),
-
la réalisation du service ou l’intervention proprement dite réalisée par les aides au
domicile(4).
1-
La mise en place du service
La mise en place du service recouvre deux phases successives : la définition du plan d'aide
puis la désignation de l'aide à domicile devant réaliser l'intervention chez la personne âgée.
3 - En réalité, il existe également un gros travail qui est à la charge des directions et conseils d'administration et
qui consiste à faire du lobbying auprès des décideurs et financeurs locaux à la fois pour être présents et se faire
identifier, mais également pour transmettre les problèmes de terrains et tenter d'influer le plus possible lors de
prises de décision ou d'attributions de financements. Mais nous ne développerons pas ce point dans ce rapport.
4 - Nous choisissons délibérément d’employer, dans ce document, la dénomination aide à domicile comme terme
générique. Aujourd’hui, les intervenantes à domicile sont nommées : aides ménagères, aides à domicile,
assistantes de vie… Ces différences de dénominations sont liées à une certaine diversité du contenu du travail
réalisé. Par exemple, les aides ménagères ne font que du ménage et interviennent plutôt en journée, au cours de
la semaine. Les aides à domicile interviennent surtout la journée et font de l’accompagnement et certaines tâches
(courses, ménage, repas). Les assistantes ou auxiliaires de vie interviennent chez des personnes souvent très
dépendantes, et font également la toilette et les levers et couchers, la semaine et les week-end. Mais il est
important de noter que cette distinction n’est qu’indicative puisque dans la réalité, les aides ménagères peuvent
également faire du soutien en « discutant » avec les personnes âgées lors de la réalisation des tâches… et que les
dénominations peuvent varier d’une structure à une autre.
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11 -
Définition du plan d'aide : le processus
La définition du plan d'aide est le résultat de la confrontation puis d'arbitrages entre d'une part
l'évaluation de la situation de la personne âgée (pour déterminer le niveau et la nature de la
prise en charge) et d'autre part les possibilités de financements (conditions d'accessibilité aux
prestations aidées et moyens de financement de la personne âgée ou de sa famille).
111 - Evaluation de la situation globale de la situation
La phase de définition du plan d'aide débute par une première étape fondamentale qui consiste
à évaluer la situation de la personne âgée. Nous insistons bien sur le fait que l’évaluation se
rapporte à la situation globale de la personne et ne se limite pas au recueil des besoins
exprimés. Car si cette première étape doit permettre de définir les moyens à mettre en œuvre
pour atteindre l’objectif de maintien à domicile de la personne âgée, en respectant sa manière
de vivre, le maintien à domicile doit se faire en toute sécurité. Ce qui demande parfois de
« relativiser » les demandes exprimées par les personnes âgées.
Dans le même temps, cette étape vise à caractériser l’intervention de l’aide :
-
en sériant au mieux la nature et le périmètre d’intervention (ce qu’il y a à faire et
comment le faire) ;
-
en qualifiant au mieux les conditions de réalisation de l’activité de l’aide, conditions
indissociablement matérielles et relationnelles.
1111-
Prise en compte d’une multitude d’éléments complexes
L’évaluation de la situation globale de la personne consiste en priorité à recueillir les
demandes des personnes âgées qui s’expriment le plus souvent spontanément sur la réalisation
de tâches précises (ménage, courses…). Mais il est également indispensable de faire émerger
les besoins non exprimés, de les faire préciser, "en posant les bonnes questions", en orientant
« habilement » la conversation, en observant la personne, son comportement, et son logement
au cours de la visite.
Pour cela, et sans prétendre ici à l’exhaustivité, les éléments à prendre en compte sont
multiples et sont plus ou moins facilement repérables et/ou appréhendables.
-
Ces éléments sont relatifs en premier lieu à la personne âgée. Il s’agit notamment
d’appréhender le mieux possible la personnalité de la personne âgée, son état de santé
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physique et mental…pas toujours « visibles » immédiatement. Car à prestations
identiques (par exemple ménage dans deux appartements de même superficie),
l’intervention sera totalement différente chez une personne très maniaque où la pression
sera forte et la surveillance permanente, et chez une personne « qui se laisse aller » où
les tâches « physiques » seront très importantes et avec laquelle il faudra parfois « se
battre » pour faire les choses. Les relations avec la famille peuvent également être
déterminantes : par exemple, l’intervention de l’aide à domicile peut être un « terrain »
sur lequel se jouent les conflits entre parents et enfants.
-
D’autres éléments relatifs à l’environnement proche de la personne âgée sont à prendre
en compte (famille ou voisins, amis…) afin de permettre de « sérier » plus précisément
le périmètre d’intervention de l’aide à domicile. Le degré de soutien familial donne des
indications précieuses sur le niveau de prise en charge à mettre en place et peut influer
de manière significative sur l’intensité de la relation qui se nouera entre l’aide et la
personne âgée.
-
Quand la famille est présente, ses attentes sont également prises en compte, comme
faisant partie de la vie de la personne âgée et venant parfois en complément de ce que la
personne aidée a directement exprimé.
-
Que ce soit pour la personne âgée ou pour la famille, l’évaluation doit également porter
sur ce que nous avons qualifié d’«acceptation de l’intrus». Il s’agit ici d’évaluer la
réticence des personnes âgées et/ou de la famille face à l’intervention d’une personne
« étrangère » dans leur sphère privée, voire individuelle et intime (pour les soins du
corps par exemple, mais aussi pour les papiers…). Pour les personnes âgées, la
souffrance générée par « l’obligation » de laisser faire des choses qu’elles mêmes
faisaient auparavant contribue également accroître le niveau de réticence.
En milieu rural, le personnel des structures d'aide à domicile est souvent connu des
personnes âgées. Quand un nouveau dossier est mis en place, il n'est pas rare que les
personnes s'appellent entre elles pour savoir qui est la nouvelle aide, si son nom ne leur
dit rien (le nom de jeune fille aide souvent à la resituer dans le réseau relationnel du
bénéficiaire). La connaissance personnalisée de l'aide constitue un élément très
important de la mise en confiance des personnes âgées, ce qui n'est pas le cas en ville
car il est beaucoup plus rare que de tels liens existent (notamment en raison du brassage
des populations).
-
Enfin, l'aménagement du domicile constitue un facteur important du maintien de
l'autonomie des personnes âgées. Beaucoup de personnes, bien que pouvant encore se
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déplacer, ne sortent plus de chez elles car les escaliers constituent un obstacle
insurmontable. En milieu rural et à Paris (plus que dans les autres grandes villes en
raison du coût du logement), un certain nombre de personnes âgées vivent dans des
domiciles sans équipement : pas d'eau chaude, ni de sanitaire, équipement électroménager restreint (pas d'aspirateur ...), chauffage au bois, etc. Ce sont là autant
d'éléments qui vont influer sur le contenu réel du travail des aides, et de ses conditions
de réalisation (en termes de contraintes physiques et de temps).
1112 -
Confrontation entre les caractéristiques de la situation de la personne et les
exigences des financeurs
L’autre versant de cette première phase consiste à évaluer les possibilités de financement du
plan d'aide correspondant aux mieux aux caractéristiques de la situation de la personne âgée.
Il s'agit dans un premier temps de voir quelles sont les possibilités d'obtenir des prestations
aidées : voir si la personne âgée répond aux conditions d'accessibilité définies par chacun des
financeurs (et qui sont différentes d'un financeur à un autre) et quel sera le niveau de la prise
en charge par les financeurs.
Les possibilités d'accéder à des prestations aidées et le niveau de prise en charge "financé"
sont essentiellement déterminés par : le degré de dépendance de la personne âgée, son
affiliation ou non à une caisse de retraite et enfin, son niveau de revenu et ses moyens
financiers (placements, biens immobiliers…). Cette phase nécessite la constitution d’un
dossier nécessitant de fournir de nombreuses pièces justificatives. Bien souvent, c’est la
personne réalisant l’évaluation qui doit aller « fouiller » pour trouver les documents requis
(relevés de compte, attestation de sécurité sociale, attestation d’affiliation à une caisse de
retraite…).
Si la personne ne répond pas aux conditions d'accessibilité, ou si le niveau de prise en charge
"aidé" est inférieur au niveau de prise en charge évalué comme nécessaire, il s'agit alors de
considérer si la personne âgée et/ou sa famille possèdent les moyens de financer une partie
des prestations. Enfin, si les moyens financiers existent, encore faut-il que la personne âgée
et/ou sa famille soient d'accord pour payer.
La phase d’évaluation se termine donc par un ajustement et des arbitrages réalisés entre les
besoins évalués et les possibilités de financement. Un plan d’aide est ainsi défini, comprenant
des prestations prescrites par tâches (ménage, courses, repas…), mais s'inscrivant dans un
cadre plus large défini par une finalité (ou mission) du type accompagnement social et/ou
soutien moral de la personne.
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112 - Les moyens à disposition et les compétences à mobiliser pour définir
le plan d'aide
1121 -
Écoute et patience, capacités de médiation et de négociation
Au cours de l'évaluation de la situation globale de la personne, pour obtenir les informations
nécessaires, il est indispensable de :
-
mettre en œuvre une très grande écoute car les personnes âgées ont souvent besoin de se
« déverser » de tous leurs problèmes et c’est au sein de ces récits que les différents
éléments utiles à l’évaluation sont le plus souvent repérés et/ou recueillis;
-
faire preuve de beaucoup de patience car les personnes âgées répètent souvent les
mêmes choses, dévient très rapidement la conversation vers des sujets qui les intéressent
dans l’immédiat, ne comprennent pas toujours ce qu’on cherche à savoir quand cela ne
rentre pas dans le cadre de leurs propres préoccupations….
L’écoute et la patience sont également des qualités indispensables car le moment de
l’évaluation est souvent la scène de négociations entre les différentes parties concernées par la
relation d’aide (personne de la structure, bénéficiaire, sa famille ou son environnement
proche). Ces capacités de négociation sont mobilisées dans un objectif d’amélioration de la
qualité de service et des conditions de réalisation de l’activité de l’aide.
-
La personne réalisant l’évaluation doit parfois négocier avec la personne âgée et/ou avec
sa famille, pour faire accepter l’aide proposée, dans une situation où les réticences
exprimées par rapport au plan d’aide envisagé font peser des risque sur la santé ou la
sécurité du bénéficiaire.
-
Elle peut aussi avoir à négocier avec la famille un certain niveau de prise en charge (par
exemple des visites pendant les week-end au moment des repas), qui allège
l’intervention tout en contribuant au maintien des liens «familiaux » de la personne
âgée.
-
Elle peut enfin être amenée à négocier la prise en charge financière, par la personne
âgée ou par sa famille, d’un lève malade afin de limiter très sensiblement les
manipulation difficiles pour la toilette ou l’habillage, tout en permettant d’améliorer le
service rendu et l'autonomie de la personne âgée.
Enfin, compte-tenu de tout ce qui se joue au sein de la relation d’aide, la personne de la
structure doit également être capable de mobiliser des qualités de « médiation » pour contenir
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les éventuelles tensions internes à la famille, afin qu'elles ne viennent pas : «perturber »
l’équilibre de la personne âgée et/ou le déroulement envisagé de la prise en charge.
-
En cas de tension, la personne de la structure doit « rassurer » la famille notamment en
replaçant la relation entre l’aide et le bénéficiaire sur le plan professionnel. Car la
« peur » d’être supplanté par l’aide à domicile au niveau affectif et/ou financier ( 5) peut
amener la famille à faire entrave à la mise en place de l'intervention ou à son bon
déroulement.
-
La personne de la structure peut dans certains cas être amenée à soutenir la personne
âgée pour résister aux pressions de sa famille, quand les demandes de ces dernières ne
sont pas identiques ou cohérentes avec les demandes du bénéficiaire. Ainsi par exemple
face à des enfants qui veulent absolument trouver des solutions pour leur parent pendant
leurs vacances (ils s'absentent loin de la région) alors que ce dernier exprime le souhait
de rester chez lui, la médiation peut passer par la mise en place provisoire d’une prise en
charge adéquate, même si celle-ci est plus lourde.
Enfin, la complexité du secteur nécessite que la personne réalisant l’évaluation ait une
connaissance fine des règles et procédures édictées par les divers. Mais plus encore,
l’hétérogénéité du secteur (empilement de mesures) fait que la personne réalisant l’évaluation
doit très souvent faire preuve, sur le terrain, d’imagination afin de trouver une solution de
financement répondant aux besoins de la personne âgée. Cette imagination est essentiellement
mobilisée dans deux cas de figures. Dans les situations d’urgence, c’est à dire quand la
situation de la personne âgée nécessite une prise en charge immédiate et ne peut souffrir du
délai d’instruction du dossier de financement. De même, dans les situations où la prise en
charge des personnes est jugée indispensable, mais qu' « elle ne correspond pas » aux critères
des financeurs, et que la personne âgée n’a pas les moyens de financer personnellement le
service rendu.
Dans ce type de situation, certaines solutions provisoires sont mises en œuvre : par exemple
faire avancer le coût par la personne âgée elle même quand elle a les moyens de le faire.
Il arrive également (surtout en milieu rural), que l’on trouve des « financeurs provisoires » qui
assureront la prise en charge le temps de l’instruction du dossier voire pendant toute la durée
5 - Dans un cas qui nous a été évoqué, la personne âgée a légué une partie de ses biens à l’aide à domicile. Dans
un autre cas, une personne âgée a offert des cadeaux « somptueux » à l’aide…
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du plan d’aide : ainsi par exemple, la prise en charge de deux sœurs dans un petit village rural
a été assurée financièrement par la commune dans un objectif de « solidarité ».
Enfin, il arrive que les personnes réalisant le dossier de financement « combinent » plusieurs
mesures, voire en « détournent » certaines pour assurer la sécurité des personnes âgées en
difficultés.
1122 -
Mise en œuvre de compétences « d’expertise »
Tous les financeurs fournissent aux différentes structures des dossiers qui permettent de
recueillir, de façon exhaustive, tous les éléments nécessaires au dossier de financement (6) en
objectivant des caractéristiques de la situation de la personne, et en formulant clairement la
nature et le niveau de prise en charge défini lors de la phase d'évaluation à travers un
descriptif précis du plan d'aide proposé (voir document en annexe).
Ce document est utilisé par les personnes des structures comme base pour l'établissement du
plan d'aide, et sert le plus souvent de « fil directeur » pour la conversation avec la personne
âgée.
Néanmoins ce document est tout à fait insuffisant dans la mesure où il vise en priorité à
renseigner les financeurs (sur les conditions d’accessibilité et le montant de la prise en charge)
et ne permet pas d'appréhender l'ensemble des éléments évoqués plus haut, indispensables à la
mise en place d’un service correspondant aux caractéristiques de la situation de la personne
âgée. Par exemple, on ne mentionne nulle part les éléments relatifs à la personnalité de la
personne. D'autre part, certains éléments "objectivés" ne rendent compte que partiellement
(voire très partiellement) de la réalité (par exemple pour ce qui est des relations avec la
famille).
Ainsi, pour appréhender tous les éléments complexes qui sont plutôt de l'ordre du
psychologique et du relationnel, déterminants dans cette première phase (cf supra) il est
indispensable de s'appuyer sur beaucoup d’intuition, de perception, de sensations, tant dans
l’évaluation proprement dite que dans les arbitrages à réaliser. Attention, cette intuition, cette
perception et cette sensation ne doivent pas être considérées comme étant du « bricolage »,
mais véritablement comme faisant partie des compétences professionnelles nécessaires et
indispensables pour obtenir une qualité de service satisfaisante. Ces compétences consistent à
6 - Nous avons pris comme base de description un document intitulé "demande d'aide à domicile, qui nous a été
remis …
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savoir poser les bonnes questions, à orienter habilement la conversation, à mettre en œuvre
des qualités d'observation, à déceler les informations pertinentes au milieu d’un flot de
paroles …Elles peuvent être qualifiés de "compétences d'expertise" acquises par expérience.
Comme toute expertise, ce type de connaissances est souvent difficile à formaliser car
complètement intégré à la pratique.
Ces compétences sont également mobilisées pour réaliser les arbitrages et ajustements
nécessaires à la définition d'un plan d'aide adapté à la situation de la personne en termes de
contenu et de financement.
Le schéma ci-dessous illustre le processus permettant d'aboutir à la définition du plan d'aide,
dans toute sa complexité.
Degré de soutien familial
Entourage extérieur
Relation famille personne âgée
Attente de la famille
Acceptation de l ’intrus
Moyens financiers et acceptation
De paiement
FAMILLE
FAMILLE ET
ET ENVIRONNEMENT
ENVIRONNEMENT
Personnalité
Demande, attentes
État de santé physique et mental
Relation avec la famille
Acceptation de l ’intrus
Moyens financiers et acceptation
de paiement
Règles
ConnaissancesProcédures
Créativité
FINANCEURS
Imagination
PERSONNE
PERSONNE ÂGÉE
ÂGÉE
Organisation spatiale
Confort du logement
Présence, absence
d’équipements
Spécifiques
Écoute
Médiation
Négociation
LOGEMENT
LOGEMENT
Expertise
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Évaluation des
possibilités de
financement
Évaluation de la
situation de la
personne
Ajustements
Arbitrages
Prestations prescrites par :
- Tâches et / ou finalité
- Temps et rythme
35
12 -
La définition du plan d'aide : la réalité vue à travers
l'échantillon
La réalité observée à partir de l'échantillon montre : une grande diversité de pratiques dans
cette phase de définition du plan d'aide, et des difficultés repérées dans la réalisation de cette
phase d'évaluation.
121 - Une grande diversité des pratiques
1211 -
Plusieurs types d’opérateurs, homogénéité des pratiques ?
Plusieurs types d’opérateurs peuvent être amenés à réaliser cette phase d'évaluation. Dans un
des CLIC investigués, c'est la directrice du CLIC qui fait les visites chez les personnes âgées.
Dans certaines structures, c'est la responsable du planning qui les réalise. Dans d'autre, c'est la
responsable de service ou la conseillère, ou encore des bénévoles…
Cette diversité des types d’opérateurs renvoie forcément, en l’absence de cadrage clair, voire
« légal », à la question de l’homogénéité des pratiques et laisse facilement imaginer les
différences obtenues, en termes de qualité de service.
Depuis la mise en place de l'APA, d'autres opérateurs sont entrés en jeu puisque c'est une
équipe médico-sociale du conseil général (le financeur), qui doit réaliser cette première étape
fondamentale. Cette évolution a modifié la répartition des "rôles" entre les divers opérateurs
puisque les structures d’aide à domicile, qui effectuent également une visite chez les
personnes âgées, ne font plus que « caractériser » la situation de la personne âgée pour
« adapter » au mieux le contenu de la prise en charge et pour désigner l’aide la plus adéquate
(cf. supra), mais dans une intervention déjà calibrée dans sa durée, ce qui limite sensiblement
leurs marges de manœuvre.
1212 -
Visite à domicile ou évaluation par téléphone
La plupart du temps, cette première phase se réalise par le biais d'une visite au domicile de la
personne âgée qui dure en moyenne une heure pour une première demande et nécessite
parfois de revenir notamment pour récupérer des papiers que la personne âgée ne retrouve pas
(ou parce qu'elle ne comprend pas ce qu'on lui demande). Nous insistons sur le fait qu'il s'agit
d'une moyenne car cette durée varie en fonction : des capacités du moment de la personne
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âgée à comprendre rapidement ou non ce qu'on lui demande ; de l'état de la personne au
moment de la visite (elle peut avoir un énorme besoin de parler et il est indispensable de
l'écouter pour recueillir les éléments nécessaires à l'élaboration du plan d'aide) ; du temps
nécessaire pour réunir les pièces justificatives, selon qu'il faut aller fouiller dans les affaires
de la personne âgée ou que les enfants ont préparé l’ensemble des pièces demandées ...
Mais nous avons pu constater des pratiques radicalement différentes. Certaines structures ne
dépêchent personne chez le bénéficiaire et estiment que cette phase d'évaluation peut se faire
par téléphone, d’autres font une visite systématique, d’autres encore adoptent l'une ou l'autre
solution selon les cas. Une autre enfin (et c’est une exception) , réalise deux à trois visites
pour établir le plan d’aide. Ainsi, dans un contexte où tous les intervenants se plaignent
« unanimement » du manque de moyens pour atteindre un niveau de qualité satisfaisant,
chacune des structures définit librement la façon de faire en fonction de sa « perception » des
choses.
« Ainsi, une structure qui a décidé de privilégier les relations avec les financeurs, focalise ses
effectifs et ses moyens matériels sur la réalisation de dossiers administratifs « bien ficelés »,
et passe du temps à correspondre avec les financeurs sur le nombre d’heures réalisées et sur
toutes les dimensions « quantitatives » de l’activité. Cette structure affiche une « belle
vitrine » qui n’est pourtant pas complètement conforme à la réalité, tant en termes de qualité
de service (ils ne connaissant pas vraiment leur personnel ni les personnes âgées) que de
conditions de travail (les aides peuvent se retrouver dans des situations difficiles qu’elles ne
peuvent pas assumer). »
Quelle que soit la raison qui motive ce choix, utiliser le téléphone pour réaliser cette phase
d'évaluation fait peser des risques importants quant au niveau d'adéquation du service avec la
situation réelle de la personne âgée.
« Une autre structure se plaint d’un manque d’effectif devenu crucial depuis deux ans. Pour
faire face à ce manque et pour « gagner du temps », elle a opté pour l’évaluation par
téléphone, car les prestations qu’elle réalise sont essentiellement financées sur fonds privés.
Cette structure estime ainsi que les personnes âgées sont donc en droit de définir elle même
ce qu’elles veulent payer.
Dans cette structure, une aide à domicile s’est vue confier 12 heures de ménage chez un vieux
monsieur afin de le soulager car sa femme « est bien fatiguée ». L’aide ménagère arrive et
doit essentiellement s’occuper de la femme qui souffre d’une sclérose en plaque, qui est
hémiplégique et qui pèse 80 kilos ..! ».
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A l’inverse, un des CLIC de notre échantillon avait comme pratique (jusqu’à ce que le niveau
de surcharge devienne trop important), de réaliser deux voire trois visites à domicile afin
d’ajuster progressivement le plan d’aide.
« La première visite permet de faire un premier niveau d’évaluation, et notamment, en cas de
difficultés pour faire accepter l’assistante de vie, de définir un plan d’aide « minimum ». la
deuxième visite, 10 jours plus tard, permet de réajuster le plan d’aide à la hausse si la
personne âgée a accepté l’aide, voire à la baisse si, sur les dires de l’aide, la personne âgée
est capable de faire plus de choses que ce qui avait été évalué initialement. Enfin, trois mois
plus tard, une troisième visite permet de stabiliser le plan d’aide. »
1213 -
Un face à face avec la personne âgée ou le recours à d’autres « aidants »
Lors des visites à domicile, certaines personnes préfèrent voir les personnes âgées seules
"sinon, le conjoint plus valide ou les enfants parlent à leur place".
D'autres au contraire préfèrent organiser la visite en présence d'un des enfant ou d'une
personne de la famille proche "comme ça, les choses sont claires et enregistrées ; Cela évite
les malentendus par la suite et peut limiter les plaintes de la personne âgée et/ou de la
famille."
Dans certaines structures, la personne réalisant la phase d'évaluation travaille seule, alors que
d'autres développent des relations avec d'autres intervenants. Ce travail de partenariat, très
développé au sein d’un CLIC et de certaines des associations que nous avons investiguées,
présente au moins trois avantages immédiatement évidents.
Il permet d'anticiper le plus possible la mise en place d'un plan d'aide, par exemple pour les
sorties d'hospitalisation, et évite les situations problématiques dans lesquelles la personne
âgée se retrouve un moment sans prise en charge, ce qui fait peser des risques parfois
importants sur sa santé (risque de chute par exemple, ou de mal nutrition…).
"Je travaille avec les assistantes sociales des hôpitaux pour préparer les sorties
d'hospitalisation. Nous faisons ensuite une visite en commun du logement."
"J'assure une permanence, un après-midi tous les 15 jours dans une maison de
convalescence. Je rencontre les personnes âgées et éventuellement leur famille pour avoir les
éléments indispensables à la prise en charge immédiate, dès la sortie de l'hôpital.".
Ce travail de partenariat véhicule également une notion de prise en charge globale de la
personne, ce qui permet d'améliorer sensiblement l'adéquation de l'intervention à la situation
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de la personne âgée, en échangeant les points de vue à partir de domaines de compétences
différents ou en discutant des décisions à prendre, ou du type de mesures à mettre en place
(partage des responsabilités).
"Je participe à la commission technique avec le comité des personnes âgées des
arrondissements pour discuter des personnes qui posent problème. Je travaille également
beaucoup avec les CMP car une partie importante de la population dont nous occupons
nécessite une prise en charge psychiatrique.".
"En cas de situation difficile et de décisions délicates à prendre, il est très important d'être à
plusieurs et de ne pas engager seule sa responsabilité.".
Enfin, au delà de l'échange des points de vue et du partage des responsabilités ce travail de
partenariat permet d'améliorer le niveau de prise en charge en repérant, au cours de cette
phase dévaluation, les besoins de la personne âgée au delà de la seule intervention de l'aide.
Lors d'une visite chez une personne âgée très seule et déprimée, la personne réalisant
l'évaluation lui a proposé de lui envoyer des bénévoles (avec qui la personne de la structure
entretient des relations et qu'elle contactera elle-même) pouvant lui tenir compagnie une fois
par semaine (au delà de la compagnie que l'aide apporte lors de son passage).
122 - Quelques difficultés repérées
L'observation que nous avons réalisé en compagnie des personnes établissant le plan d'aide,
lors de la visite chez la personne âgée nous a permis de repérer des difficultés de différente
nature.
1221 -
Les difficultés générées par les caractéristiques du public concerné
Nous avons pu repérer deux types de difficultés relatives aux caractéristiques du public
concerné.
La première consiste à faire comprendre aux personnes âgées pourquoi la personne est là, ce
qu'elle va lui apporter, et les papiers à fournir pour les démarches administratives.
Les personnes réalisant l'évaluation se sentent tenues (et c'est compréhensible) d'expliquer la
procédure à la personne âgée. Or, nous avons pu observer que certaines personnes âgées
(notamment déprimées, mais pas seulement), ne comprennent pas ce que la personne leur
explique. Cette incompréhension s’explique parfois par la difficulté des personnes âgées à
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intégrer les préoccupations de type « administratif» dans leur champ de préoccupations
propres.
Ces personnes âgées expriment, par leur comportement, une absence totale de compréhension,
voire de mise en difficultés car cela dépasse leurs capacités d'entendement.
D'autres personnes âgées, présentant pourtant un état mental satisfaisant sont "dépassées" par
la complexité du système et par l'évolution des mesures.
Bien entendu, les personnes réalisant l'évaluation adaptent leur comportement et leur discours
en fonction du niveau de "réceptivité", mais elles nous ont néanmoins exprimé le malaise que
génère cette impression de "docilité" quand les personnes âgées fournissent des documents
(parfois très personnels comme le relevé de comptes) sans comprendre réellement ce qu'on
leur demande.
La deuxième difficulté consiste, dans certains cas, à comprendre ce que veut réellement la
personne âgée, ce qu'elle accepte ou non, si elle comprend et intègre vraiment ce que signifie
pour elle ce qu'on lui demande.
Chez une personne âgée très déprimée, qui était alitée (bras fracturé et deux opérations) et
qui était secourue depuis plusieurs semaines par son voisin (sans qui elle serait probablement
morte), la personne est ressortie d'une heure et demie de visite très embêtée, en envisageant
de retravailler la question avec l'assistante sociale du CMP (voire le psychiatre) pour tenter
de cerner "ce que veut réellement la personne âgée". En effet, tout au long de la visite, la
personne n'a cessé de répondre affirmativement à l'ensemble des questions posées. Or,
certaines réponses, prises comme telles au premier degré, pouvaient avoir des conséquences
importante sur la vie de cette dame. Il lui a en effet été demandé, compte tenu de sa situation,
si elle souhaitait présenter un dossier pour entrer dans une résidence du quartier. Cette dame
ayant de très faibles revenus mais néanmoins quelques économies, probablement accumulées
tout au long de sa vie, il lui a été demandé si elle voulait bien avancer l'argent le temps que
l'APA lui soit accordée puis versée, question à laquelle elle a à nouveau répondu
affirmativement.
Notons à cette occasion (et nous y reviendrons) la question de la pertinence de faire gérer,
dans certaines situations, les sommes versées par la personne âgée elle-même.
1222 -
Les difficultés générées par le calcul du financement
La constitution du dossier destiné aux financeurs ne permet pas de rendre compte de la
situation globale de la personne, notamment sur les dimensions psychologiques et
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relationnelles. Or, ces dimensions sont souvent déterminantes par rapport à la prise en charge
à mettre en place.
Le niveau de dépendance tel qu’il est appréhendé sur la base de la grille GIR est
essentiellement une dépendance «mécanique », qui ne prend pas en compte d’autres aspects
essentiels de la dépendance, notamment psychologique. Ainsi, un grand nombre de besoins
fondamentaux ne peuvent être pris en compte, et ne peuvent être intégrés pour définir la
nature et le montant de la prise en charge. Si les variables utilisées dans cette grille sont
jugées comme « satisfaisantes », il faudrait à chaque fois « une explication » plus détaillée
pour appréhender la réalité de la situation. Par exemple, une personne parfaitement capable de
manger, ne mangera pas si elle est seule.
Un monsieur de 70 ans, qui a travaillé toute sa vie dans une usine chimique, souffre de
brûlures de la trachée et des poumons. Cette situation, combinée avec le départ de sa femme
l’a plongé dans une déprime profonde. Malgré sa maladie, Il est capable « physiquement » de
s’habiller, de sortir, et de manger seul. Mais sa déprime se traduit par une peur panique de
faire face au monde extérieur (il ne sort plus que pour aller chez le médecin) et par un
décalage total par rapport aux temps sociaux : il se lève à une heure du matin, prend son
repas de midi à neuf heures, et son repas du soir à midi. Il se couche ensuite à treize heures
pour se lever à nouveau à une heure du matin.
Cette personne a besoin d’un appui pour faire ses repas, l’aider à traiter ses papiers. Mais le
plus important, c’est que l’aide à domicile constitue son unique lien social.
Avec la grille GIR, ce monsieur extrêmement dépendant…est classé dans les GIR les plus
élévés (5 ou 6), c’est à dire regroupant les personnes jugées les moins dépendantes. Il ne peut
pas, par exemple, bénéficier de l’APA. Or, il est clair que pour maintenir le peu d’autonomie
qu’il lui reste à l’intérieur de son domicile, la personne réalisant l’évaluation, a tout de même
tenté de faire une demande d’APA qui a été refusée. Elle a alors constitué un dossier CRAM
auquel elle a joint le refus d’APA.
La connexion directe entre la nature de la dépendance évaluée et le financement pose des
problèmes dans la mesure où elle ne permet pas à la personne réalisant la phase d’évaluation,
de rendre compte du besoin de prise en charge réel de la personne.
Ainsi, la prise en charge financée, si on reste dans les critères définis, est une prise en charge
parfois minimale. Ce sera alors à l’aide à domicile de se « débrouiller » avec ce qu’il y a à
faire dans un temps souvent très restreint. Ainsi, cette situation de prise en charge minimale se
traduit concrètement par une intensité accrue du travail des aides à domicile.
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1223 -
La surcharge accrue par l’augmentation de l’activité et la complexité des
dossiers
Quel que soit l'opérateur considéré (directrice du CLIC, Conseillère, responsable de
service…) et la configuration organisationnelle de la structure (ne fait que la définition et le
plan d'aide pour le CLIC, réalise l'évaluation pour la conseillère, fait l'évaluation et la mise en
place du totale du service pour la responsable de service), chacun s'accorde pour dire que le
niveau de charge est trop élevé.
En effet, plusieurs facteurs contribuent à cette surcharge.
-
Des éléments objectifs comme l’augmentation du niveau d’activité (générée par le
vieillissement de la population et l’assouplissement des conditions d’accessibilité) et
l’accroissement du niveau de complexité des dossiers.
En effet, monter un dossier APA demande aujourd’hui le plus souvent de réaliser deux
visites chez la personne âgée pour réussir à réunir tous les papiers nécessaires. Or,
l'augmentation de l’activité (et de sa complexité), à effectif constant, dans un temps plus
court (passage aux 35 heures) aboutissent à un niveau de surcharge largement jugé
comme « maximum ».
-
Des éléments subjectifs à travers une perte de sens du travail réalisé et l’obligation de
« lâcher » sur la qualité de service.
Chacune de ces personnes s'est plainte de la lourdeur et de la rigidité administrative et du
« morcellement » du travail.
Le travail administratif doit impérativement être fait pour recevoir le montant de la prise en
charge ou pour son renouvellement, dans des délais bien définis, avec une multitude de
documents à fournir ("attention aux dossiers incomplets !!!"). Mais cet impératif
"administratif " prend le pas sur la qualité de service. Les visites en se font plus que lors des
premières demandes et pour les dossiers de renouvellement.
"On a souvent l'impression de gérer du papier."
Notons que la mise en place de l’APA n’a pas été l'occasion d'une simplification et d'un
allègement dans ce domaine.
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D'autre part, le repositionnement des caisses de retraite depuis la mise en place de l'APA pose
deux types de problèmes. D'abord une "déshumanisation" du service :
"on ne parle plus de personnes mais de GIR".
Ensuite la réduction des marges de manœuvres en matière de financements, ce qui oblige les
personnes en charge de l'établissement du plan d'aide, à faire face à de nombreuses situations
privées de solutions immédiates.
"Par exemple, l'AS de l'hôpital ne peut pas faire de demande d'APA tant que la personne n'a
pas été vue à son domicile. Avant l'APA, les associations faisaient des demandes d'heures
complémentaires acceptées et financées par la CRAM, ce qui permettait de préparer
correctement dès l'amont, la sortie d'hôpital. Aujourd'hui, la CRAM refus de payer ces heures
complémentaires."
Enfin, avec l'APA, à Paris, certaines personnes ont vu leur nombre d'heures financées
diminuer par rapport à l'ancien financement. Cette diminution s'explique notamment par la
référence de calcul de l'APA. En effet, la ville de Paris se substituait, depuis plusieurs années,
aux caisses de retraite qui devaient verser une participation variable selon les tranches de
revenus. Or, cette partie prise en charge par la ville de Paris n'a pas été reprise dans le calcul
du montant de l'APA.
13 -
La désignation de l’aide à domicile
Une fois le plan d’aide défini, la deuxième étape de la mise en place du service consiste à
désigner la personne la plus adéquate pour réaliser l’intervention au domicile. Cette étape
vise, comme la précédente à obtenir une qualité de service satisfaisante, tout en « allégeant »
au mieux les conditions de réalisation de l’activité de l’aide.
131 - la désignation de l’aide : le processus
Cet objectif double nécessite là encore de prendre en compte une multitude d’éléments
complexes et de réaliser des arbitrages et des compromis.
1311 -
Des éléments complexes à prendre en compte
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La recherche d’adéquation entre la personne désignée et le service à rendre dépasse largement
la mise en correspondance simple entre les disponibilités des aides et les besoins des
personnes âgées, en nombre d'heures et créneaux horaires. Notamment, si la personne
réalisant la désignation de l’aide n’est pas la même que celle ayant réalisée l’intervention
(comme c’est le cas au sein des CLIC et au sein de la plus grosse structure de notre
échantillon), le passage d’information et la coordination entre les deux étapes doit faire l’objet
d’une attention particulière.
-
La prise en compte des caractéristiques de la situation de la personne, définies lors de
la phase précédente.
-
La prise en compte des prestations à réaliser (plutôt ménage et courses, si lessive à la
main et raccommodage…).
-
Enfin, et c’est le plus difficile, prise en compte de caractéristiques relatives aux
salariés. De la personnalité des salariées d’abord, car compte tenu de tout ce qui se
joue dans la relation, l’adéquation des personnalités est fondamentale. Il vaut mieux en
effet éviter de mettre une aide timide avec une personne très autoritaire, qui risque de
lui faire faire des tâches dépassant largement le périmètre d’intervention. Cette notion
de personnalité recouvre également l’histoire de la personne. Il vaut mieux éviter par
exemple de mettre une aide, qui a souffert de l’alcoolisme dans son histoire familiale,
chez une personne alcoolique, afin d’éviter le phénomène d’identification …D’autres
éléments sont également à prendre en compte : disponibilité de l’aide, distance
domicile travail, les taches réalisables par l’aide (question des aptitudes), les qualités
techniques de l’aide, et enfin, les situations acceptées puisqu’on ne peut forcer les
aides à travailler chez une personne âgée chez qui elles se sentent mal pour quelle que
raison que ce soit.
1312 -
Réalisation d’arbitrages et de compromis
Ici encore, la personne réalisant la désignation de l’aide doit réaliser des arbitrages et des
compromis car l’adéquation immédiate et parfaite n’existe pas, ne serait ce que pour des
questions d’organisation (disponibilités par exemple).
Nous ne reviendrons pas ici sur les compétences d’expertise à mettre en œuvre (cf supra). En
revanche, il est utile de souligner que dans les associations intermédiaires, la tâche est encore
plus complexe puisqu’il s’agit également de repérer les difficultés des salariées (population en
réinsertion, souvent fragile), être à l’écoute de ces dernières, en s’inscrivant dans un objectif
d’aide également auprès des salariées.
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Le schéma suivant illustre les différentes caractéristiques de cette étape.
Désignation de l’aide la plus adéquate
Prise en compte des prestations
à réaliser
- Perception de la personnalité
- Disponibilité
- Distance domicile - travail
- situations acceptées
- Tâches réalisables (aptitude)
- Perception qualités techniques
Arbitrages
compromis
SALARIÉS
Prise en compte des éléments
caractéristiques de la situation
de la personne et du besoin de
stabilité des personnes âgées
Bonne connaissance
des salariées et
Désigner la personne la
plus adéquate
de leurs disponibilités
132 - Désignation de l’aide : la réalité vue à travers l’échantillon
Une fois encore, l’échantillon révèle dans ce domaine, une grande diversité des situations.
Dans la plupart des structures, la connaissance des aides se fait dans la durée, lors de la
gestion des planning (cf infra) et du suivi du service. En revanche, dans l’association
intermédiaire dans laquelle nous avons mené des investigations, la connaissance des aides
était réelle, se situant en amont, lors d’une formation préalable de six mois mise en place pour
toutes les aides « travaillant » pour cette association (toutes en régime mandataire).
Dans la plupart des structures, la personne réalisant l’évaluation de la situation globale de la
personne a également en charge la désignation de l’aide à domicile. Dans le cas contraire
(dans les CLIC et dans la plus grosse des associations), deux types de problèmes ont été
observés.
-
La personne ne réalisait pas l’évaluation, mais était en charge de la désignation de
l’aide et de la gestion des planning a exprimé une forte frustration liée au fait d’être
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privée de toute la dimension relationnelle avec les personnes âgées.
exprimé une grande difficulté face aux demandes (de la personne
famille, voire de l’aide à domicile) lui parvenant par téléphone car
pas les éléments de réponse (ces éléments ne lui ayant le plus
transmis).
-
2-
Elle a également
âgée et/ou de sa
elle ne possédait
souvent pas été
Dans le même temps, en situation de surcharge comme c’était le cas dans cette
structure, les personnes réalisant l’évaluation ne sont pas en mesure de transmettre en
temps réel ou de façon complète, toutes les informations relatives aux caractéristiques
de la situation de la personne (que ce soit par oral car il y a des choses qui ne
s’écrivent pas ou par écrit). La personne en charge de la désignation de l’aide doit
alors composer à partir d’ éléments partiels, ce qui peut évidemment influer sur la
qualité de son choix (désignation de l’aide). D’autre part, cette coordination
insuffisante renforce les situations de frustrations évoquées ci-dessus.
L’intervention au domicile
L’intervention à domicile est beaucoup moins simple qu’il n’y paraît. En effet, au delà des
tâches ménagères, on assiste en réalité à une grande diversité de besoins. Il s’agit de besoins
liés à des difficultés d’ordre physique : hygiène, vie quotidienne, ou de besoins liés à un
désinvestissement affectif et psychologique, ou encore des besoins liés à l’isolement, à un
manque de communication et d’échange, ou enfin de besoins liés à l’accompagnement de fin
de vie. Le rôle de l’aide à domicile auprès de ces personnes va être à la mesure de leur degré
de solitude et de handicap et ce, quelle que soit la durée hebdomadaire de leur intervention
21-
L’intervention au domicile : le processus
Sur la base de tâches ménagères, l’aide à domicile investit, à travers la construction de la
relation d’aide, tout l’espace de la vie.
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211 - Un processus difficile à formaliser, recouvrant l’espace total de la
vie.
Si le processus reste difficile à formaliser (en lien avec la difficulté de définition du rôle de
l’aide à domicile, cf. supra), il peut néanmoins être caractérisé par les éléments suivants.
Les aides à domicile voient leurs conditions de réalisation de l’activité empreintes des
spécificités de la « vieillesse ».
-
Par exemple, la tendance à l’égocentrisme des personnes âgées et le rétrécissement de
leur champ de préoccupation les amènent à se focaliser sur des choses, sortant parfois
du rationnel, et qui est pesant pour les aides : « Ce qui me gène le plus, c’est qu’on
m’oblige à chaque fois à nettoyer complètement quelque chose qui est propre », "il
fallait continuer à faire la lessive à la main alors que ses enfants venaient de lui offrir
un lave-linge ..."
-
Une tendance forte, chez les personnes âgées « à dire des choses désagréables » à l’aide
à domicile. Même si la relation est saine, ce phénomène est visible au quotidien.
Les aides à domicile doivent dans la plupart des cas, prendre en charge la maladie et faire face
à la mort.
Enfin, les aides à domicile se retrouvent dans des situations où elles doivent faire face à tous
les problèmes de sociétés (du type alcoolisme, racisme…) et tous les problèmes qui l’on peut
rencontrer dans une relation « affective » (jalousie, rupture, amour…).
212 - Les situations dans lesquelles se situe l’intervention sont complexes,
singulières et évolutives.
Pour réaliser son travail, l’aide à domicile doit prendre en compte un certain nombre
d’éléments.
-
Le plan d’aide tel qu’il est défini en termes de temps, de rythme de passage et de tâches
à réaliser.
-
Les règles édictées par la structure qui définissent notamment son périmètre
d’intervention (ce qu’elle doit faire et ne doit pas faire) et précisent plus ou moins la
façon de le faire (définition claire de la conception du service véhiculée par la
structure).
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-
Les besoins de la personne tels qu'ils sont perçus par l'aide, en fonction des demandes
formulées plus ou moins explicitement, de sa connaissance de l'environnement de la
personne âgée, etc.
Les situations effectivement rencontrées par les aides à domicile sont très variables,
complexes (combinant des dimensions matérielles, psychologiques, sociales, de santé ...) et
souvent évolutives. Pour y faire face, le prescrit n'est généralement pas d'un grand secours, et
les aides doivent faire preuve d'une réelle autonomie, tant pour gérer la relation avec la
personne âgée que pour prendre des décisions parfois importantes. Ce qui apparaît comme le
plus difficile, c’est l’adaptation et la négociation leur travail, au quotidien et au cas par cas.
Cette négociation, inhérente à la situation de travail en présence de la personne âgée fait que
les aides à domicile « ne savent jamais ce qu’elles vont faire en arrivant ».
Le schéma ci-dessous illustre les caractéristiques de l’intervention
L’intervention au domicile
Connaissance
situation de la
personne
Prestations prescrites
- Tâches et / ou finalité
- Temps
- Rythme
Négociation
Présence physique
de la personne âgée
- État du
- Pression
Moment
exercée
- Demande
ou besoins
particuliers
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Organisation
- Employeur ou appui
- Règles
- Conception du service
Aide effective
48
22 -
L’intervention au domicile : la réalité vue à travers l’échantillon
Dans la réalité, travailler auprès des personnes âgées amène les professionnels à être
confrontés à des tâches, des situations physiquement et psychiquement lourdes.
« Personne ne me l’a dit, mais ça fait partie de mon rôle : lire une prière pour une personne
aveugle, l’emmener au jardin ou lui rapporter une rose pour la lui faire sentir et pour une
autre, regarder les photos d’un baptême ou d’un mariage, caresser le chien… ».
L'aide à domicile assure aussi un important rôle de liaison avec l'environnement social et
familial, ce qui n'est pas toujours simple et demande beaucoup de prudence : il faut donner
des nouvelles des voisins, mais en évitant les indiscrétions ; il faut coordonner son action avec
celle des aidants naturels, en évitant de devenir un enjeu dans le cadre d'un conflit familial
(actuel ou latent), etc.
221 - Le flou du rôle de l’aide et de son périmètre d’intervention : entre
grignotage et abus
Le flou relatif au rôle de l’aide à domicile et à son périmètre d’intervention s’exprime, dans la
réalisation de l’activité par une impression de « s’occuper de tout, de tout gérer». Certaines
aides à domicile parlent de « leurs douze maisons » et insistent sur la nécessité, pour nouer
une relation de qualité avec la personne, de devoir se rappeler de tous les membres de
l’entourage, de leur positionnement, de ce qu’ils ont fait la semaine précédente….
Ce flou, combiné avec la complexité de la relation d’aide, se traduit par des « grignotages »,
voire des abus de la part des personnes âgées.
D'une manière générale, la relation d'aide à domicile est fortement caractérisée par une
tendance au "grignotage" de la part des personnes âgées : elles sollicitent régulièrement l'aide
pour des services qui ne sont pas initialement prévus : courses, jardinage, nettoyage des murs,
etc. Quelle que soit leur nature et leur étendue ces "petits plus" sont présents dans la quasi
totalité des cas que nous avons pu observer. Leur contenu est très variable, en fonction des
besoins de la personne âgée, des dispositions personnelles de l'aide ... et de la manière dont le
service est demandé.
"On me demande souvent de m'occuper du jardin (bêcher, arracher les poireaux, couper le
bois, etc.) ... personnellement, je n'aime pas beaucoup ... je me limite à des petits travaux ...
j'ai des collègues qui aiment ça ... qui savent faire ... et qui acceptent volontiers ... ça pose
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des problèmes pendant les congés : les personnes âgées ne comprennent pas ma collègue fait
des choses que je ne fais pas ... parfois ils demandent à garder la remplaçante ..."
"dans certaines maisons, on nous demande de ramoner la cheminée, de vider le seau de pipi
sur le tas de fumier ..."
"... Il y a des fois, c'est demandé tellement gentiment qu'on le fait ..."
Certaines personnes âgées ont aussi tendance à traiter les aides à domicile comme des "bonnes
à tout faire" et leur demander de faire tout ce qu'elles ne veulent pas faire. Les aides à
domicile ont donc souvent à rappeler aux personnes âgées qu'elles ne sont pas là pour faire à
leur place mais pour les aider à faire, et que certains types de travaux relèvent d'autres
professionnels.
"Une personne âgée m'a demandé, dès le premier jour où je suis venue intervenir chez elle, de
nettoyer les murs de la cuisine. Comme la pièce était petite, j'ai accepté. Mais, j'ai d'abord
montré le règlement intérieur où il est bien précisé que ce travail n'est pas compris dans notre
service."
Une personne hémiplégique et atteinte du diabète se plaint qu'une jeune aide refuse de lui
couper les ongles. Elle s'en plaint auprès de la responsable de secteur qui lui rappelle le
règlement. Le problème reste ouvert car la personne ne veut pas recourir à une manucure :
elle estime ne pas en avoir les moyens (elle touche une très petite pension).
Face à ces injonctions, certaines aides auront une personnalité assez forte pour refuser
poliment. D'autres auront tendance à accepter, jusqu'à ce que la situation devienne trop
difficile à supporter : la meilleure issue consiste alors à en parler au responsable de secteur
pour voir les solutions possibles ("recadrer" la relation avec la personne âgée ou bien changer
l'aide).
Les abus ne viennent pas toujours des personnes âgées elles-mêmes. Certains autres
intervenants au domicile (aides-soignantes, infirmières ...) peuvent parfois avoir tendance à
laisser un important travail de nettoyage à faire derrière eux : ramasser les compresses sales,
nettoyer les sanitaires, vider les urinoirs, etc. Ces tâches sont d'autant plus mal acceptées par
les aides à domicile qu'elles le vivent comme un signe de mépris vis-à-vis d'elles, elles ont
l'impression que les autres intervenant les prennent pour la "boniche" et leur laissent "tout leur
sale boulot, celui qu'elles ne veulent pas faire".
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222 - Une grande solitude dans le travail où il faut faire face à des
situations pénibles et complexes….
Le métier d'aide à domicile s'exerce par définition seule. Il amène à se trouver régulièrement
confronté à des situations complexes ou difficile de diverse nature :
-
personnes âgées dépressives, ou atteintes de divers troubles mentaux (Alzheimer ...)
-
problèmes relationnels entre la personne âgée et son conjoint ou ses enfants
-
variabilité de comportement des bénéficiaires (manque d'hygiène, acariâtre,
autoritaire ...)
-
coordination avec les autres intervenants au domicile ,
-
problèmes de santé de la personne âgée (chutes, pertes de connaissance ...)
Cet isolement fait que, dans le métier d'aide à domicile, le degré d’engagement est bien
supérieur au niveau de technicité car l'intervention de l'aide se situe dans "l'espace total
de la vie".
Cet isolement est renforcé par l'absence de véritables temps collectifs dans le cadre de la
structure d'aide à domicile (1 ou 2 réunions par an, plutôt pour traiter de problèmes immédiats
comme les remplacements de congés que pour véritablement échanger autour de leur travail).
Et, bien souvent, les aides à domicile ne se connaissent pratiquement pas entre elles.
Ces temps collectifs font aujourd'hui défaut, et les aides à domicile sont en attente de lieux où
elles puissent parler de leur travail entre elles et avec un tiers extérieur : parler de ces
problèmes, échanger avec les autres sur des situations comparables, etc. permet d'enlever un
peu de pression et de construire des repères communs sur la manière de gérer certains
problèmes. En effet, comme elles sont généralement seules pour faire face aux différentes
situations qui peuvent se présenter (problèmes de santé physique ou psychique de la personne
âgée, problèmes relationnels, etc.), ces réunions sont l'occasion de confronter leurs pratiques
et d'enrichir ou modifier leurs modalités d'action.
La mise en place de réunions régulières est demandée par les CRAM dans le cadre des
contrats qualité, mais leur mise en place effective se heurte au problème de moyens :
comment payer les aides à domicile pendant les heures de réunion ? comment rémunérer un
intervenant externe pour animer ces réunions ?
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Dans ce contexte, les formations continues réalisées dans la structure sont vécues comme des
moments importants et qui apportent beaucoup, surtout lorsque le thème est en prise directe
avec leur activité : les manipulations, la maladie d'Alzheimer, la mort, etc. Ces temps de
formation, indépendamment de leur contenu, sont appréciés par les aides dans la mesure où
cela demeure une des seules occasions qui leur est fournie d’échanger entre collègues.
223 - … et qui laisse place au surinvestissement affectif
Dans leur activité, les aides à domicile se trouvent nécessairement exposées à des situations
complexes et fortement implicantes (vieillissement dans ses aspects psychologiques et
physiques, solitude, maladie, mort, ...). La relation personnalisée qui se construit au fil du
temps avec la personne âgée se traduit par un investissement affectif important, que chacune
gère à sa manière, souvent seule, et sans guère de repères ni garde-fous.
Et, bien souvent, les aides à domicile acceptent, en connaissance de cause, de faire des choses
qui sortent de leur cadre d'intervention, généralement pour pallier les carences de
l'environnement (enfants habitant loin, manque de moyens de la personne âgée pour recourir à
un professionnel ...).
"Je sais que ce n'est pas à moi de le faire, mais si je ne le fais pas, personne ne le fera."
Les aides se trouvent parfois confrontées à des personnes dans des situations de détresse
humaine très grande, qui les touchent, et auxquelles elles essayent d'apporter quelques
solutions, avec les moyens dont elles disposent - et avec le coût affectif que peut représenter
ensuite le décès de la personne aidée.
"Il y a deux as et demi, j'ai commencé à travailler chez une dame qui n'avait pas fêté Noël
depuis 17 ans. Ca m'a tellement touchée que je l'ai invitée à passer Noël à la maison."
3-
La gestion du service
La gestion du service regroupe la gestion des planning et le suivi du service. L’articulation
très forte entre ces deux dimensions explique que dans toutes les structures que nous avons
analysées, ces deux « fonctions « étaient assurées par la même personne.
Il est important de noter ici que la gestion du service s’est quelque peu « complexifiée » ces
dernières années compte tenu de l’évolution du positionnement des personnes âgées.
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« Avant, les bénéficiaires étaient redevables. Aujourd’hui, ce sont des consommateurs avertis
de type « américains », c’est à dire qu’ils se plaignent avant de savoir pourquoi ils sont
mécontents. »
« Avant, l’ordre social était dominant. Aujourd’hui, les personnes âgées considèrent l’aide
comme un dû. »
31 -
La gestion du service : un travail stressant
La gestion du planning est, aux dires de toutes les personnes concernées, « un casse tête
chinois ».
311 - Mise en œuvre d’une gestion de proximité qui demande des
connaissances et du temps
Il ne s’agit pas de mettre « arithmétiquement » en correspondance les disponibilités des aides
et les demandes d’heures des personnes âgées, mais bel et bien, de rester sur l’idée d’une
recherche d’adéquation entre l’aide et la situation dans laquelle elle va réaliser son activité.
Cette gestion de proximité demande du temps, d’autant que les outils utilisés par le personnel
des structures est bien souvent "archaïque" (planning mural que le niveau de surcharge du
personnel empêche de mettre à jour par exemple). Nous avons néanmoins observé, dans
certaines structures, l’utilisation d’un logiciel qui permet en très peu de temps d’obtenir la
liste des personnes disponibles aux heures requises. Mais les personnes figurant sur la liste
sont reprises une à une pour voir quelle est celle qui sera la plus adéquate. La gestion de
proximité, reposant sur une connaissance fine des salariées et des caractéristiques de la
situation de la personne âgée constitue une garantie de la qualité de service.
312 - Le point noir : les remplacements
En réalité, le travail de gestion des planning est en quasi totalité généré par la gestion des
remplacements. Chaque responsable de planning gère environ 40 (et jusqu’à 85) aides à
domicile. Les absences sont alors quotidiennes, pour des motifs variés : absences, maladie,
congés…Mais chacune des absences, compte-tenu du nombre d’employeurs pour chacune des
aides, constitue un travail énorme. Il s’agit de joindre par téléphone toutes les personnes âgées
pour les prévenir et évaluer si le remplacement est nécessaire en fonction de la durée
d’absence de l’aide, de la situation de personne et/ou de son degré d’acceptabilité d’une
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remplaçante. Quand le remplacement est nécessaire, il s’agit alors de trouver au plus vite une
personne adéquate, de l’appeler pour lui demander son accord, voire de rappeler les personnes
âgées pour les avertir de l’arrivée d’une autre personne et les rappeler ensuite pour leur
demander s’ils sont satisfaits.
« Un replacement occasionne beaucoup de travail à la fois pour trouver la personne mais
ensuite, il faut faire le suivi pour savoir si la personne âgée est satisfaite. On peut y passer
deux heures, voire la journée. »
Sans compter que les responsables de planning essaient de conserver une certaine
« stabilité » à laquelle sont très attachées les personnes âgées. Ainsi, elles tenteront de mettre
en remplacement quelqu’un de déjà connu de la personne (dans la mesure du possible bien
sûr). De même, pour respecter cette stabilité, il n’est pas rare que les responsables de planning
« se chargent » un peu plus. « J’avais une AD qui rentrait de congés pour partir trois jours
plus tard en formation. Pour éviter les changements trop importants qui perturbent les
personnes âgées, j’ai laissé la remplaçante en place et j’ai fait faire les remplacements
nécessaires à la titulaire pendant ces trois jours. »
32 -
Le suivi du service
Aujourd’hui dans les structures que nous avons analysées, il est à peine schématique de dire
que le suivi se résume :
-
au recueil des plaintes et au traitement de celles-ci, soit de manière bilatérale (avec la
personne âgée ou avec l’aide à domicile), soit en organisant une rencontre chez la
personne âgée en présence de l'aide.
-
à l’écoute de des aides à domicile qui viennent parfois au bureau pour évoquer les
problèmes qu’elle rencontrent (décès ...).
Malgré la « course contre la montre » permanente, le recueil des plaintes nécessite de faire
preuve de patience et diplomatie. Il n’est pas rare que les personnes chargées du suivi soient
victimes d’agression verbale.
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33 -
Un travail morcelé, réalisé dans l’urgence, qui mobilise
fortement les capacités cognitives
Il est extrêmement surprenant de voir à quel point le travail des personnes en charge du suivi
du service repose sur « leur mémoire ». Elles connaissent souvent le planning des aides par
cœur, retiennent les informations relatives aux aléas, doivent également avoir en mémoire les
consignes à faire passer entre deux aides…
« Il y a de plus en plus de consignes spécifiques qu’il faut retenir et ne pas oublier de
transmettre pour les remplacements et pour les week-end : par exemple, des médicaments à
mettre dans une boite à chaussures et à cacher sur l’armoire pour pas que la personne âgée
les voit… »
Cette mobilisation intense des capacités cognitives doit se faire, et être efficace, dans un
contexte où le travail est morcelé (il faut résoudre plusieurs problèmes à la fois en étant
dérangé en permanence ).
« Nous sommes toujours amenées à faire plusieurs choses à la fois, tout en ayant un
chronomètre en tête car il y a des plages horaires où on peut joindre l’aide avant qu’il ne soit
trop tard pour lui donner des informations nécessaires à un remplacement. Idem pour les
personnes âgées qu’il faut prévenir avant que l’aide remplaçante n’arrive… »
Le morcellement s’explique également par une accumulation de tâches : gestion des clés,
suivi du compteur d’heures des aides …
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TROISIÈME PARTIE
LES FREINS À L’EMBAUCHE ET LES
PROBLÈMES D’ATTRACTIVITÉ DU SECTEUR
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56
1-
Une traduction concrète des problèmes
d’attractivité du secteur et des freins à
l’embauche
La population des aides à domicile est aujourd'hui constituée d'un important noyau stable de
personnel, ayant souvent plus de 15 ans d'ancienneté dans le métier. Ces personnes ont
aujourd'hui entre 45 et 60 ans, et dans un certain nombre de structures, la question de leur
remplacement commence à se poser de manière pressante. De plus, la croissance de l'activité
observée ces dernières années (et qui devrait se prolonger à l'avenir), amène les structures à
rechercher activement de nouvelles candidates7 .
Les problèmes d’attractivité du secteur et les freins à l’embauche dans le secteur de l’aide à
domicile se manifestent concrètement à travers des difficultés de recrutement, en nombre de
personnes, comme en termes de qualités requises (autonomie, capacité à faire face, seules, à
des situations difficiles ou complexes : maladie, mort, tensions familiales, etc.). Aujourd’hui,
la population des aides à domicile recrutée est en partie une population « fragile » et/ou
décalée.
11 – Des difficultés de recrutement essentiellement en milieu
urbain
La plupart des structures nous ont fait part de leurs difficultés de recrutement, que ce soit en
nombre de personne ou en termes de compétences requises. Mais ces difficultés de
recrutement sont plus ou moins sensibles :
-
selon le contexte économique local et la conjoncture : quand une usine de textile ferme
dans une petite ville, l'association d'aide à domicile voit affluer un certain nombre de
candidatures des personnes licenciées ;
-
selon le milieu d’implantation de la structure : les difficultés semblent plus prégnantes
en milieu urbain, en particulier dans les grandes villes.
7 Les candidats masculins sont une exception extrêmement rare
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En milieu rural (dans le cadre de notre échantillon), il n’a pas été fait état d’un problème de
recrutement majeur, mais il semble que par endroits, les déséquilibres démographiques
(importante population de personnes âgées, faible population en âge actif) se traduisent aussi
par une pénurie de main d'oeuvre dans le secteur (par rapport à la demande).
Ainsi, en milieu urbain, trouver des personnes ayant les aptitudes pour exercer cette activité
dans de bonnes conditions n'est pas simple.
« Sur 10 personnes embauchées, nous en avons deux bien et huit moyennes. »
Les garder ne l'est guère plus : certaines nouvelles embauchées confrontées à la réalité du
travail partent au bout de quelques jours ou quelques semaines ; d'autres restent plus
longtemps, mais en s'inscrivant dans la perspective de recherche d'un autre emploi (en
institution notamment).
« En 2001, nous avons dû procéder à 5 licenciements alors que nous ne l’avions fait que deux
fois en vingt ans. »
« Pour garder les gens, on fait des CDI qui prévoient un mois de période d’essai. Huit jours
avant la fin de la période d’essai, les personnes laissent tomber et font croire qu’elles ont
trouvé autre chose. »
"J'ai toujours voulu travailler auprès des personnes âgées ... peut-être parce que j'ai été
élevée par mes grands parents ... J'ai tenté le concours pour devenir aide-soignante, mais j'ai
été collée à l'oral ... je vais réessayer ... je voudrais vraiment devenir aide-soignante, pour
aller travailler en institution : c'est plus stable, moins précaire, les horaires sont plus
réguliers, on a des collègues, on est moins seule ..." (une jeune diplômée du BEP sanitaire et
social).
Celles qui restent finalement sont :
-
soit très fortement motivées par ce travail, et sont souvent les plus anciennes ;
-
soit faiblement sensibles aux conditions d’emploi (temps partiel, précarité) car les
revenus de cette activité ne sont qu'un complément au revenu principal du foyer ,
-
soit au contraire obligées « de gagner leur vie » et, n’ayant pas de qualifications
particulières, restent dans ce secteur par besoins et par défaut.
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12 -
Dans certaines situations, recrutement d’une population
« fragile » et/ou « décalée »
Quel que soit le contexte et le milieu d’implantation, on observe une tendance à la
concentration des candidatures sur des publics en difficulté ou les jeunes en échec scolaire.
Dans certains cas, face aux besoins en effectifs, les structures peuvent être amenées à recruter
une population présentant des caractéristiques différentes de celles des personnes jusqu’ici
recrutée.
NB : Nous attirons l’attention sur le fait que toutes les personnes recrutées pour faire face
à l’accroissement du niveau d’activité ne sont pas concernées par les propos qui vont
suivre.
121 - Des publics en difficultés
Un certain nombre d'associations intermédiaires interviennent depuis plusieurs années dans le
secteur de l'aide à domicile. Étant donné leur objectif d'insertion, elles se sont généralement
donné les moyens d'aider leur personnel à faire face dans les meilleures conditions aux
contraintes de l'activité (formations, etc.). En revanche, la très grande majorité des structures
d'aides à domicile, qui aujourd'hui recrutent des personnes en grande difficulté personnelle et
sociale, n'ont souvent guère de moyens pour faciliter leur réinsertion dans le monde du travail,
et qui plus est sur un métier aussi faussement simple que celui de l'aide à domicile
« La population des aides à domicile est une population fragile : femmes seules avec enfants,
difficultés conjugales… »
« On touche le fond de la misère psychologique et affective. Parallèlement, on élève la barre
sur le référentiel métier, la qualité. »
«Concernant les jeunes, on ne trouve plus que des gens en échec scolaire. »
Ces publics en difficultés économiques et /ou en échec scolaires sont plus souvent touchés par
les problèmes d'absentéisme, soit parce qu’ils sont parfois fragilisés sur le plan de la santé
(physique et/ou psychologique), soit encore parce que les situations d’échec ou de
découragement peuvent se manifester par un certain « laxisme vis à vis du travail ».
Cette situation, combinée à l’absence ou insuffisance et de formation, fait peser des risques
importants tant pour la qualité de service que pour la réinsertion des personnes elles-mêmes.
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-
La relation d’aide est orientée vers la personne âgée, mais il n’est pas rare que les aides
en difficultés s’épanchent sur les personnes âgées, ce qui conduit le plus souvent à une
plainte de ces dernières. « On ne peut pas prendre trop de personnes en difficultés car
les gens s’en plaignent. Je demande aux aides de ne pas parler de leurs problèmes
personnels avec les personnes âgées. »
-
Inversement, la grande solitude dans le travail, l’insuffisance de formation,
d’encadrement et de repères professionnels plongent les aides dans une situation où
elles ne peuvent pas prendre de recul par rapport à la souffrance ou les difficultés de la
personne âgée. Elles peuvent ainsi les « vivre pleinement », au point de se fragiliser
encore plus, voire de se mettre en danger (souffrance trop importante par exemple).
Enfin, cette population « fragile » rend plus difficile la mise en place et la gestion du service,
que ce soit pour les faire accepter par les bénéficiaires, ou pour gérer les problèmes de
planning ultérieurs (absence, demandes de changement d'aide de la part des personnes âgées,
etc.)
122 – l'absence de formation et l'encadrement insuffisant rendent les
décalages culturels « problématiques »
Autrefois, les aides à domicile étaient très souvent recrutées au sein de population
relativement proches, culturellement, des personnes âgées (originaires du "pays"8, âgées de
plus de 45 ans ...). Aujourd'hui, un certain écart tend se creuser, surtout en milieu urbain. Les
structures recrutent de plus en plus de personnes jeunes et/ou d'origine "étrangère".9 Dans les
grandes villes, la population recrutée est plutôt d’origine africaine, séjournant depuis peu en
France, en situation précaire et manifestant donc un besoin important de travailler. Cette
situation ne facilite pas toujours la gestion de la relation d'aide, que ce soit dans la mise en
place du service, ou dans sa réalisation.
-
La couleur de peau ou le type « marqué » des aides à domicile peuvent compliquer
sensiblement la mise en place du service. Dans de nombreux cas, les personnes âgées
8 En milieu rural, le "pays", c'est le canton.
9 "Étranger", comme "pays", renvoie aux perceptions subjectives des personnes âgées : dans certains contextes,
une personne venant d'une autre région peut être considérée comme "étrangère" ; de même, les antillaises, qui
constituent pourtant une large part du personnel d'aide à domicile dans les grandes villes, sont aussi considérées
comme étrangères - mais un peu moins que les femmes d'origine africaine ...
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60
formulent, dès la première visite, la demande suivante : « ... pas de noires ou d’arabes
chez moi ». Quand la structure résiste et que l’aide arrive jusqu’au domicile de la
personne âgée, en général, cela se passe bien, même si il ne faut pas négliger les cas où
l’aide doit « supporter » des réflexions racistes (cf. supra), ou une méfiance continue de
la part de la personne âgée.
-
Compte tenu de l’insuffisance (voire l’absence) d’encadrement et de formation, le
décalage culturel existant entre ces personnes recrutées et les personnes âgées peut être
source de difficulté dans la réalisation du service. Un des piliers de la qualité de service
est, comme nous l’avons mentionné plus haut, la maîtrise de l’activité domestique dans
le respect de la manière de faire de la personne âgée. Or, notamment en matière de
préparation des repas, les habitudes "culturelles" sont très prégnantes et difficiles
modifier : les personnes âgées ont tendance à reprocher au jeunes de ne préparer que des
boîtes de conserve, et aux "étrangères" de cuisiner trop épicé ...
-
Au-delà du contenu même des tâches à réaliser, le décalage culturel ne favorise pas la
mise en place de la relation d'écoute qui s'avère quand même fondamentale dans la
relation d'aide aux personnes âgées (qui vivent beaucoup dans leurs souvenirs
personnels, jugent parfois durement l'époque actuelle où "toutes les valeurs s'en vont",
etc.).
Ainsi, étant donné le niveau d'autonomie et de responsabilité des aides, ainsi que du type de
situation auxquelles elles se trouvent exposées (cf. supra), en plaçant des personnes fragiles
dans ce travail, on les expose (elles et les personnes âgées) à des risques d'échec important (et
parfois traumatisant).
2-
Analyse des éléments constituant des freins à
l’embauche et contribuant à affaiblir
sensiblement l’attractivité du secteur.
Les conditions de travail et d’emploi dans le secteur de l’aide à domicile sont connues comme
étant difficiles et précaires, participant aux problèmes d’attractivité. En revanche, ce qui est
moins connu, et qui constitue néanmoins le cœur de la question d’attractivité, c’est que ces
conditions de travail et d’emploi font supporter aux salariés tous les risques inhérents à
l’activité. Enfin, notons que le déficit d'image dans la population nuit également au niveau la
d’attractivité du secteur.
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21-
La partie visible de l’iceberg : des conditions de travail
difficiles et des conditions d’emploi précaires
Les conditions de travail et d’emploi dans le secteur de l’aide à domicile sont réputées comme
étant difficiles et précaires. Mais il n’est pas inutile de rappeler et de préciser un certain
nombre de points permettant d’éclairer significativement les questions d’attractivité qui nous
préoccupent.
211 - Une rémunération très faible
La rémunération a été évoquée systématiquement par toutes les aides à domicile rencontrées
et par la plupart des personnels de structure, comme LE point noir. Une responsable de
structure, qui abordait la question de la rémunération des aides, a résumé la situation de la
façon suivante : « L’amour des personnes âgées, c’est bien beau, mais quand on n’arrive pas
à boucler les fins de mois, on n’a l’amour de personne. »
La rémunération des aides à domicile peut effectivement être qualifiée de « faible », pour
plusieurs raisons.
Elles sont rémunérées sur la base du SMIC horaire. Les évolutions de salaires sont lentes,
faibles (au mieux 120% du SMIC après 20 ans) et variables (selon les structures, les statuts).
Le niveau de rémunération des heures de nuit et de week-end est également faible, et variable
selon les structures (en fonction, notamment, de la convention collective). Dans une
structure, les heures du dimanche sont majorées de 10% alors que celles du samedi sont
payées au tarif normal ; Dans une autre structure, pour 12 heures de présence la nuit, la
rémunération n’est que de 4 heures au tarif normal.
La concentration de l'activité (et de la demande) sur certaines plages horaires (début de
matinée, midi, soir), ainsi que les variations d'activités (liées aux hospitalisations ou décès des
personnes âgées) se traduit par la difficulté à atteindre un temps de travail rémunéré à temps
plein (sauf à accepter de très grandes amplitudes journalières, et un travail le samedi et
certains dimanches, ou la nuit : "il faut pouvoir tenir le coup moralement et physiquement").
Des temps « périphériques » importants, incompressibles et directement liés à l’activité ne
sont pas rémunérés, sauf dans quelques cas, sur la base d'un forfait (souvent bien inférieur à la
réalité). Ce sont notamment les temps de trajet (qui peuvent être considérables, notamment en
milieu rural), et les "trous" entre 2 bénéficiaires (souvent d'une heure ou 2). Ces temps
périphériques, sur lesquels l’aide à domicile n’a aucune « prise », peuvent varier sensiblement
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d’une aide à une autre, selon le nombre de personnes âgées et la localisation de leur domicile.
De ces temps "périphériques", il résulte qu'un temps de travail rémunéré de 30h peut
mobiliser l'aide sur 40h (voire plus en fonction des conditions de déplacement et de
l'organisation des plannings).
Une aide à domicile (en milieu rural) qui travaille 90 à 100 h par mois, a fait 1400 km par
mois en 2001 (sur lesquels 515 km ont donné lieu à remboursement) ; il est possible d'évaluer
qu'à une vitesse moyenne de 35 km/h, cela représente 2 h de trajet (non payé) pour 5 h
d'intervention (payée).
Comme l’exemple précédent l'indique, les frais de transport eux-mêmes ne donnent
généralement lieu qu'à une indemnisation très incomplète. Les critères d'indemnisation varient
selon les structures (déplacements hors de la commune, ou à une distance minimale de 20
kilomètres, etc.), mais ils ont tous pour effet de laisser à la charge des aides les trajets courts
et répétés.
Une aide se rend 3 fois par jour chez la même personne âgée, pour le lever, le déjeuner et le
coucher, ce qui représente 30km par jour (600km par mois) non indemnisés.
Dans une autre structure, un aide perçoit 7,24 euros par mois de frais de déplacement, et
c’est elle qui est la mieux indemnisée (cela ne représente même pas le prix d'un carnet de 10
tickets de métro).
Enfin, il n’est pas rare qu’au moment de partir, un contretemps retienne les aides un peu plus
de temps au domicile de la personne âgée (retardant d'autant l'heure d'arrivée chez le
suivant) : « ..par exemple, si une personne âgée fait dans sa culotte juste avant notre départ,
on ne va pas la laisser ainsi jusqu’à l’arrivée de l’aide soignante quelques heures plus
tard. ». Ces aléas peuvent être parfois plus graves (exemple d’une chute) et prendre plus de
temps. Seuls les aléas relativement longs, et justifiés par des difficultés sérieuses (notamment
effet sur la santé) sont en général pris en compte et donnent lieu à rémunération (partielle). En
revanche, le cumul de dix à quinze minutes par jour, voire plusieurs fois par jour (car souvent
volontairement provoqués par les personnes âgées pour retenir l’aide auprès d’elle), reste à la
charge des aides à domicile.
Pour faire face à ce faible niveau de rémunération, certaines aides (en particulier les plus en
difficulté) augmentent le nombre d’heures réalisé, accroissant ainsi le niveau de pénibilité et
d’intensité du travail (cf. supra) parfois au prix de leur santé.
« Il y a beaucoup de filles qui ne s’arrêtent pas car elles ont besoin d’argent. »
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Certaines aides travaillent de plus en plus souvent le samedi, et certains dimanche et jours
fériés, par roulement. Elles font ainsi des périodes de travail de 13 jours, sans interruption
(car la majorité d'entre elles ne prend pas de récupération en semaine). D’autres enchaînent
travail de jour et travail de nuit, allant jusqu’à faire quinze nuits par mois.
« Une aide à domicile souffre terriblement d’une phlébite. Avec le métier que l’on fait, elle
souffre encore plus mais refuse de s’arrêter. Si elle continue, cela va dégénérer. Comme le
cas de madame X qui ne voulant pas s’arrêter, a tiré sur la corde jusqu’à ce qu’elle prenne
un malaise chez une personne âgée. Très rapidement, le diagnostic est tombé : cancer
généralisé. Depuis, elle est décédée. »
D’autres aides à domicile « complètent » leur temps de travail et leur niveau de revenu en
travaillant en dehors du secteur : ménage dans des bureaux par exemple ou chez des
particuliers (ces compléments sont parfois fournis par la mairie pour les personnels des
CCAS).
212- Pénibilité et intensité du travail
Des facteurs liés aux conditions de réalisation du travail viennent s’ajouter à ceux, déjà
mentionnés, relatifs au contenu du travail (cf. supra).
L'enchaînement des interventions est souvent source de pression et de tension. « Les aides à
domicile, on est pas bien. On est toujours sur les nerfs » En effet, le temps est une dimension
très importante dans la relation avec les personnes âgées : l'intervention de l'aide constitue
souvent un repère dans la journée de la personne âgée et un retard minime prend vite des
proportions considérables ; inversement beaucoup de personnes âgées trouvent toujours un
prétexte pour essayer de retenir l'aide un peu au-delà de ce qui est prévu. Les aides à domicile
courent sans cesse après le temps, pour minimiser tous les temps « périphériques » qui sont à
leur charge, et pour tenter de gérer au mieux mais au plus vite, l’ensemble des aléas,
nombreux au cours d’une journée (aléas relatifs au temps de trajet, à l’intervention elle
même).
Cette course après le temps se réalise également au sein de chacune des interventions.
Globalement, les aides à domicile estiment que très souvent, le temps accordé reste insuffisant
pour deux raisons. D'une part, parce que le temps nécessaire à la réalisation des tâches est
souvent « serré » et nécessite un rythme soutenu au sein de chacune des interventions :
« Quand en deux heures il faut faire du ménage, aller faire les courses, c’est à dire descendre
les étages, courir le long du trajet jusqu’au magasin, faire la queue, regarder les prix , refaire
le trajet et remonter les six étages et préparer le repas, tout en étant disponible pour écouter
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la personne âgée, c’est vraiment du sport… ». D'autre part, parce que l'enchaînement des
intervention les conduit à travailler continuellement à un rythme soutenu, sans périodes moins
denses qui leur permettraient de souffler un peu. « C’est du vrai travail à la chaîne ».
Outre le morcellement de l’activité, la concentration de certaines tâches difficiles dans une
plage horaire restreinte de la journée explique également le niveau d’intensité du travail
ressenti par les aides à domicile. C’est le cas par exemple des toilettes qui se font le matin,
dans la mesure du possible en début de matinée, après le lever. La toilette est une tâche
considérée comme difficile (soins corporels qui font entrer l’aide à domicile dans la sphère
individuelle de la personne âgée), et souvent très physique.
"Pour la toilette d'une personne handicapée (et de plus de 80 kg), il faut l'asseoir dans la
baignoire en passant par dessus le bidet ... c'est toute une technique ... il faut faire attention à
ne pas lui faire mal, à la mettre dans la bonne position pour qu'elle ne risque pas de se
blesser ... si on n'est pas à l'aise, elle le sent, elle se crispe, c'est encore plus dur ..."
Certaines interventions ne peuvent être réalisées que dans des plages horaires bien définies.
C’est notamment le cas pour les levers et les couchers et pour les toilettes. Il est évidemment
impensable de lever les personnes âgées à midi et de les coucher à 16 heures. Il en est de
même pour les repas de midi et du soir. Les autres tâches sont alors réalisées sur le reste du
temps. Le temps de travail peut ainsi être réparti sur une amplitude relativement importante,
avec parfois (mais pas toujours), des « trous » dans l’emploi du temps. Cette amplitude
importante (moment des levers, des repas de midi et du soir, des couchers), combinée avec le
travail des week-end, voire des nuits pour certaines, conduit parfois les aides à domicile à se
plaindre des difficultés rencontrées dans leur vie personnelle, dans la mesure où elles
travaillent parfois « à contretemps social » (surtout plainte des femmes seules qui doivent
s’occuper de leurs enfants).
Si les conditions de travail et d’emploi, difficiles et précaires dans le secteur, peuvent
apparaître comme « déjà connues », il nous a semblé utile de les rappeler et de les préciser car
elles constituent encore aujourd’hui des causes importantes de départ des aides à domicile.
L’amélioration de ces conditions de travail et d’emploi permettrait, de façon certaine, de
limiter les départs du secteur. Ainsi, par exemple, lorsque la Ville de Paris a lancé un
recrutement d'aide à domicile dans le cadre de son CCAS (suite au passage à 35h), beaucoup
de personnes travaillant dans les associations parisiennes, même avec 20 ans d'ancienneté
dans la structure, ont postulé. En effet, les conditions de travail et d’emploi offertes dans ce
cadre sont nettement meilleures que dans les associations : pas de travail le week-end, temps
de travail limité à 35 heures par semaine (horaires plus légers), prime de sécurité, fourniture
des chaussures ...
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22-
La partie immergée de l’iceberg : des conditions de travail
et d’emplois qui laissent aux salariés la charge des risques
inhérents à l’activité.
Les conditions de travail et d’emploi, difficiles et précaires, résultent en grande partie d'une
caractéristique propre au secteur : la charge des risques inhérents à l’activité doit être
assumée par les salariés. Partie immergée de l’iceberg, cette caractéristique explique
également en grande partie le turn-over et la faible attractivité du secteur. Cette caractéristique
est générale à l’ensemble du secteur, même si ici encore, on observe une diversité des
situations (parfois une prise en charge plus ou moins importante de ces risques par les
structures).
221 - La variabilité de l’activité subie par les salariés à travers la
variabilité de leur rémunération
La variabilité de l’activité peut se décliner en trois niveaux.
Les aides à domicile sont payées sur la base du SMIC horaire. La grande majorité d’entre
elles n’étant pas mensualisée, leur niveau de rémunération peut varier en fonction du nombre
de jours dans le mois et plus finement, du nombre de lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi,
samedi (voire dimanche), le nombre d’heures réalisées chaque jour de la semaine pouvant être
différents.
Les variations d'activité (liées aux vacances, hospitalisation, décès ... des personnes âgées)
sont inhérentes à l'activité. Ces mouvements sont fréquents compte tenu du type de public
concerné et du nombre de personnes âgées prises en charge par chaque aide. Compte tenu du
financement horaire, et en l’absence de mensualisation (ou de mensualisation sur une base
minimale en dessous de laquelle le temps de travail ne descend pas), les aides à domicile
voient leurs revenus varier d’un mois sur l’autre, parfois dans de proportions dramatiques.
Il suffit d’un concours de circonstances (décès ou hospitalisation de plusieurs personnes chez
qui elles interviennent sur un laps de temps court), pour que leur situation économique
devienne très fragile. Ainsi, par exemple, une aide peut perdre 50 heures en 2 ou 3 mois et
rester 5 à 6 mois avec ce faible niveau d’activité (surtout dans les petites structures où le flux
d’activité est moins important.). Dans les structures d’une certaine taille, tout est fait pour
tenter de combler la perte en attribuant à la personne des nouvelles demandes ou en lui faisant
faire, le temps d’attendre des nouvelles demandes, des remplacements. Mais l’efficacité de
cette pratique est entravée par la « soudaineté» des changements : décès, hospitalisation ne
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peuvent pas être gérés de manière anticipée dans l'activité des aides (les "entrées" et "sorties"
des bénéficiaires sont à assumer directement et immédiatement). La variation est donc
toujours, à un degré plus ou moins important, directement supportée par les salariés.
Nous avons tout de même rencontré une association qui pratique la mensualisation et qui
garantit ainsi aux salariés en prestataires, le nombre d’heures indiqué dans le contrat. Mais
cette pratique génère un gros travail de suivi des heures afin de payer un minimum de « temps
morts ».
Un certain nombre de structures font souscrire aux personnes âgées ayant recours au service
mandataire, une mutuelle (IRCEM) permettant d’assurer une continuité de salarie en cas
d’hospitalisation. L’IRCEM règle les salaires et les charges à l’URSSAF jusqu’à 60 jours par
an. La garantie hospitalisation est payée par l’employeur (1,55% des salaires bruts). Pour ce
qui est des arrêts de travail des salariés, l’IRCEM s’aligne sur les conditions de la sécurité
sociale : après trois jours de carences, la rémunération des aides est maintenue. Dans ce cas, la
participation de l'employeur est de 0,35% des salaries bruts soumis aux charges sociales
URSAFF et celle du salarié de 0,36%.
Les congés payés sont intégrés mensuellement au salaire (10,64% du montant total). Les aides
doivent assurer elles-mêmes l’épargne mensuelle correspondante sur leur salaire. Dans des
situations où la rémunération est faible, il est extrêmement difficile de mettre de l’argent de
côté. A cette difficulté s’ajoute celle du « montant réel » du salaire pendant les congés. En
effet, la loi stipule que lorsque l’aide est depuis moins d’un an chez un employeur, elle ne
peut pas bénéficier des congés payés. Compte-tenu de la rotation des employeurs, il est
courant que ces dernières soient obligées de prendre une partie de leurs congés « sans solde ».
Aussi, bien souvent, les aides réduisent la durée de leurs congés afin de pouvoir « joindre les
deux bouts ».
222 - Une charge psycho-affective très importante ... parfois insupportable
Dans un contexte pourtant complexe, les situations quotidiennes de travail des aides à
domicile se caractérisent par un isolement important et une incertitude permanente. En effet,
plus pour des questions de moyens que par choix délibéré, les structures n’assurent pas
l’encadrement et le suivi de façon satisfaisante. Dans ce secteur, il n'y a pas de collectif de
travail pour “filtrer” la prescription, c’est à dire de la traduire concrètement en repères pour
l’activité. Autrement dit, l’organisation participe peu à la construction et au cadrage de
l’interaction, ce qui ne permet pas aux aides à domicile d’avoir les repères nécessaires pour
une distanciation indispensable dans toute relation professionnelle.
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Ainsi, en fonction de son histoire, de son vécu, de ses sensibilités, chaque salariée va gérer, à
sa manière, les situations rencontrées au quotidien. Elle va donc s’imposer « ses propres
contraintes » en fonction de sa représentation personnelle quant à ce qu’elle doit ou ne doit
pas faire, en fonction de la relation qui se noue entre elle et la personne âgée (différente dans
chaque cas). Et, il apparaît clairement au travers des pratiques, que la frontière entre le
personnel et le professionnel reste floue.
« Quand je pars en vacances, j’écris des cartes. »
« Quand je fais un gâteau, j’en mets toujours une part de côté »`
La relation d’aide aux personnes âgées est une négociation continue, qui s’avère plus ou
moins facile selon le tempérament de la personne âgée (et parfois de son entourage). Les aides
font ainsi face à une grande variété de situations : personnes qui les traitent comme des
domestiques, qui manquent d’hygiène, qui déversent tous leurs problèmes sur elles, qui les
accusent indûment de vol ou d’autres fautes….
Les aides à domicile doivent prendre en permanence des micro-décisions, dans le temps de
l’interaction, ces décisions pouvant parfois avoir des effets très importants dans de nombreux
domaines : sur la santé de la personne âgée ("si je ne le fais pas hospitaliser, il peut lui
arriver quelque chose de grave, je ne peux pas prendre le risque"), sur les relations avec la
famille ("il faut appeler d’abord les enfants pour ne pas les froisser" ...), sur l’émotivité de
l’aide à domicile ou le confort de la personne âgée ("dois-je la laisser souffrir ou lui
administrer un médicament non prescrit ?") ... Toutes ces difficultés doivent être prises en
charge au quotidien par les aides elles-mêmes, le recours à la structure ne constituant qu’une
solution de dernière extrémité, quand la situation devient difficilement supportable.
Elles sont aussi seules pour gérer un grand nombre de situations complexes, tant sur le plan
professionnel que sur personnel : conflits entre conjoints ou avec les enfants, personne
accidentée ou décédée au moment où elles arrivent…
L’insuffisance des temps collectifs, pour échanger sur ce vécu, et l’absence de dispositif de
soutien individuel dans les structures (comme une permanence de psychologue par exemple)
amène les aides à domicile à beaucoup prendre « sur elle ». Parfois trop.
Ainsi, concrètement, la charge psycho-affective est extrêmement lourde à porter pour ces
personnels qui s’en plaignent régulièrement, faisant largement passer au second plan la charge
physique pourtant parfois très importante (déplacements des personnes handicapées...) et les
conditions de travail et d’emploi très difficiles dans ce secteur. On constate aujourd'hui une
augmentation des arrêts de travail pour « fatigue nerveuse » mais aussi pour lombalgies,
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dorsalgies…Si les contraintes physiques du travail sont une cause évidente de ces deux
dernières pathologies, on ne peut pas pour autant exclure les facteurs psychologiques car les
contraintes dans ce domaine sont tout aussi importantes. Enfin, il n’est pas rare que certaines
personnes changent de métier après le décès d’une personne avec laquelle une relation “trop
forte” s’était établie.
23 -
Une absence de reconnaissance sociale et absence de
reconnaissance du métier
Au delà des contraintes de l’activité, les problèmes d’attractivité doivent aussi être mis en lien
avec le déficit d’image. C’est sans doute l’un des métiers les plus mal reconnus du secteur
sanitaire et social. Le rôle des aides pourtant fondamental, reste opaque pour la plupart des
gens (grand public, personnes âgées, financeurs…) et ne fait l’objet d’aucune valorisation ni
reconnaissance.
231 - Opacité du rôle et de l’activité des aides à domicile
Plusieurs points se combinent et contribuent à la non visibilité du rôle et de l’activité des aides
à domicile.
-
Leur rôle reste souvent perçu comme se limitant aux tâches ménagères, voire aux
tâches les plus ingrates (il est moins valorisant de nettoyer les toilettes que de changer
un pansement).
-
L’accès au métier ne se fait pas sur la base d’un diplôme et le métier lui-même ne fait
pas l’objet d'une qualification reconnue.
-
Les savoirs faire sur lesquels s’appuie l’activité (savoirs faire relationnels notamment)
n’ont guère fait l’objet d’une formalisation et d’une généralisation au sein de la
profession (ce qui les rend d’autant moins visibles pour l’extérieur).
232 - Absence de valorisation
Le métier des aides à domicile n’est pas toujours valorisé par les personnes âgées elles-mêmes
et/ou par leur famille, voire par les autres intervenants extérieurs. Il n’est pas rare qu’elle
soient considérées comme des bonnes à tout faire, à qui on confie les tâches pénibles, voire
considérées comme « dégradantes ».
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La quasi absence de temps collectifs ne facilite le développement d'un sentiment de
reconnaissance par les pairs, ni par la hiérarchie : bien souvent les aides ne passent au bureau
qu'en "coup de vent", pour donner leur relevé d'heures, prendre un nouveau dossier, faire part
d'un problème ... Au delà, cette absence d’échanges et de temps collectifs empêchent la
constitution d’une image professionnelle commune à laquelle chacune puisse s’identifier
(formant un corps de métier ) et sur laquelle il serait possible de communiquer à l’extérieur
(notamment vers les personnes âgées, leur famille et les autres acteurs du secteur gériatrique).
L’activité des aides à domicile ne fait quasiment jamais l’objet de communication de la part
des financeurs. Il est surprenant de voir qu’à aucun moment, la valorisation de la mesure APA
n’a été mise en lien avec l’activité des aides à domicile, dans toutes les plaquettes diverses et
variées de présentation de l’APA.
Enfin, il est également très surprenant de constater à quel point ce manque de reconnaissance,
voire de considération, est « ancré » dans les règles édictées. Ainsi, depuis peu, il est
clairement spécifié que les aides à domicile ont le droit d’utiliser les toilettes des personnes
âgées (certaines continuent d’ailleurs à leur en refuser l’accès), alors que cela paraît être un
droit « minimum » puisque les aides passent la plupart de leur journée à courir d’un domicile
à un autre avec, la plupart du temps, une seule petite pause pour le repas de midi.
Ainsi, la problématique centrale du secteur de l'aide à domicile (par rapport aux questions
d’attractivité qui nous préoccupent) tient à ce que, dans un contexte déjà difficile et complexe
pour les salariées (conditions de travail difficiles et précaires), les salariées doivent gérer en
tant qu’individu (et non en tant que salarié) tous les problèmes (et les situations difficiles)
inhérents à l’activité. Elles en subissent de plein fouet les conséquences émotionnelles et
financières.
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QUATRIÈME PARTIE
PRÉCONISATIONS
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1-
Favoriser la professionnalisation des structures
La professionnalisation des structures constitue la clé de voûte de l'amélioration et de
l'homogénéisation de la qualité de service dans le secteur de l'aide à domicile. C'est la
structure qui garantit auprès des personnes âgées, la nature et le contenu du service qui leur
sera fourni : c'est elle qui doit définir le cadrage initial, c'est elle qui doit assurer le suivi, et les
régulations nécessaires, ainsi que la gestion administrative liée à l'activité. C’est également à
la structure qu’incombe le rôle d’encadrement, d’appui aux intervenantes, et c’est enfin par
elle que ces dernières peuvent avoir accès à la formation.
Comme l'expérience des démarches qualité des CRAM le démontre, les aspects administratifs
sont généralement plutôt bien pris en charge par l'ensemble des structures, (ce qui n’empêche
qu’une réflexion sur la simplification des démarches administratives apparaît aujourd’hui
comme indispensable). En revanche, dans la gestion du service, on observe aujourd'hui
d'assez grandes différences de pratiques : autant certaines structures assurent un encadrement
de la relation d'aide satisfaisant, autant dans la plupart des cas, et particulièrement en situation
de surcharge, la réalité du service se construit complètement entre les aides à domiciles et les
personnes âgées, avec une très faible présence de la structure pour réguler et cadrer seulement a posteriori sur incident.
11 -
La mise en place et la gestion du service : des fonctions
essentielles au développement de la qualité
La mise en place et la gestion du service sont deux fonctions essentielles et liées, et qui sont
aujourd’hui réalisées de façon minimale, souvent aux prix d'un investissement personnel des
salariés des structures. L’observation de la réalité de terrain nous permet d’avancer que
l’amélioration de la qualité de service, comme des conditions de réalisation de l’activité des
aides à domicile serait mieux garantie par la mise en place de certains éléments pouvant être
considérés comme des piliers du système.
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111 - Une mise en place progressive du service, reposant sur des échanges
avec l’aide
Le premier élément dans le déroulement du processus d’aide à domicile repéré comme garant
de la qualité de service et de l’amélioration des conditions de réalisation de l’activité est la
réalisation « progressive » de la mise en place du service. Cette réalisation progressive permet
d’intégrer deux notions fondamentales.
La notion d’acceptabilité. En effet, un des obstacles important à la mise en place de la
relation d’aide est l’acceptabilité, par les personnes âgées elles-mêmes (ou par la famille),
d’un « intrus » dans leur espace privé, ainsi que de laisser faire des choses qu'elles faisaient
elles-mêmes avant.
La mise en place d’un plan d’aide au départ pas très ambitieux permet d’introduire l’aide au
domicile de la personne. La relation qui se construit entre la personne âgée et l’aide autorise,
dans un deuxième temps, la révision à la hausse du plan d’aide afin de l’adapter réellement à
la situation de la personne âgée.
La notion de variabilité. Cette notion de variabilité rend compte de la difficulté d'évaluation
de la situation d’une personne en une seule visite d’une heure (situation maximale
aujourd’hui) compte tenu de la multitude d’éléments à prendre en compte et de leur
complexité d’une part, et de ce qui se joue dans la relation entre la personne âgée et l’aide
d’autre part. La mise en place progressive du service permet ainsi de donner tout son poids au
rôle fondamental d’information que peut et doit assumer l’aide, pour la mise en place d’un
plan d’aide le plus en adéquation possible avec les caractéristiques de la situation de la
personne.
Concrètement, la mise en place progressive du service nécessite d’envisager un processus
présentant les caractéristiques suivantes. L’évaluation de la personne doit impérativement se
faire au domicile de celle-ci, en deux ou trois fois, avec entre-temps des échanges
systématiques avec l’aide à domicile. Une fois le plan d’aide « stabilisé », un document
devrait être remis à la personne lors de la dernière visite pour préciser le contenu et les
conditions de réalisation du service (ce que l'aide doit et ne doit pas faire, les conditions dans
lesquelles elle doit le faire, etc.).
Enfin, si la personne réalisant le suivi n’est pas celle qui a réalisé l’évaluation initiale, des
temps de coordination et d’échanges (il y a des choses qui ne s’écrivent pas) doivent
impérativement être prévus comme faisant partie intégrante du processus (pour assurer un
suivi satisfaisant).
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L’intégration des temps d’échanges (avec les aides et avec la personne réalisant le suivi du
service) et la multiplication du nombre de visites au domicile nécessitent bien évidemment de
reconsidérer le temps nécessaire à cette phase de mise en place du service et de l’intégrer dans
une réflexion plus globale sur la charge de travail de ces personnels.
112 - Une véritable gestion du service au delà de la gestion de l’activité
Aujourd’hui, la situation de surcharge que connaissent les salariés des structures fait que le
suivi du service se résume à la gestion des planning (qui est loin d’être négligeable) et au
recueil des plaintes, donc à une intervention par défaut, quand la situation est déjà
problématique. Or une gestion du service efficace doit, encore plus que dans la phase
précédente, intégrer les notions de variabilité et d’ajustements. En effet, la situation des
personnes âgées évolue dans le temps. Cette évolution peut être lente ou se faire par paliers
importants. Mais quoi qu’il en soit, cette évolution a forcément, dans la durée, des incidences
sur la qualité de service (inadaptation à la longue du plan d’aide) et sur les conditions de
réalisation de l’activité de l’aide à domicile (calibrage insatisfaisant de l’intervention).
Le suivi doit donc se concevoir indissociablement comme un moyen d’ajuster très
régulièrement le service aux besoins des personnes (en nature et en volume) et comme un
appui permanent aux aides dans leur rôle d’information sur la situation de la personne, mais
également dans leur activité quotidienne. Cet appui permettrait de rompre avec ce sentiment
de solitude dont se plaignent fortement les aides.
Un des éléments repérés comme garants de la qualité de service est la mise en oeuvre de la
gestion de proximité, tant pour la gestion du planning que pour la réalisation du suivi de
l’activité.
Tous ces éléments (consommateurs de temps), combinés avec la mobilisation intense des
capacités cognitives des personnes des structures militent fortement pour une réflexion autour
de la détermination d’un taux d’encadrement minimum (comme cela est déjà fait dans la
norme AFNOR et dans l’agrément CRAM).
113 - Cadrer l’intervention
intervenantes
et
construire
des
repères
pour
les
Le travail des aides à domicile nécessite une réelle autonomie, et la capacité à faire face,
seule, à des situations complexes, difficiles, parfois éprouvantes. Il n'existe aujourd'hui, dans
la plupart des structures, aucun dispositif de soutien, individuel ou collectif, au-delà de
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l'écoute et de la disponibilité des gestionnaires de service. Cette situation amène les aides à
beaucoup prendre sur elles, et peut générer un épuisement professionnel accéléré, notamment
chez les plus jeunes. Il en résulte aussi une très grande variabilité des pratiques entre les aides,
car celles-ci ne disposent que de très peu de repères professionnels opérationnels communs10.
Les quelques réunions annuelles (2 ou 3) organisées dans les structures sont, dans la plupart
des cas, consacrées au traitement de problèmes généraux de fonctionnement (remplacements
des congés, mise en oeuvre des 35h, indemnités kilométriques, etc.). Les aides ont donc peu
de lieux pour échanger sur leurs pratiques, se construire des repères professionnels communs,
partager leur vécu, etc. Ce sont en fait souvent les temps de formation qui leur offrent cette
possibilité, qu'elle apprécient particulièrement.
Dans certaines régions11, des expériences de groupes de parole, animés par un professionnel
externe à la structure, ont été lancées. Il serait souhaitable que cette pratique puisse être
généralisée, avec comme objectifs, non seulement de permettre l'expression du vécu, mais
aussi de favoriser l'échange de pratiques, afin de favoriser le développement de repères
professionnels communs. La mise à disposition de ressources complémentaires (permanence
régulière d'une assistante sociale, d'un psychologue…) permettrait aussi d'apporter un soutien
ponctuel aux personnes rencontrant des difficultés particulières.
La plupart des actions de "management" relèvent encore de pratiques informelles dans les
structures. Il n'y a par exemple pas d'entretien régulier, systématique, avec toutes les aides,
pour faire le point sur leur activité, recueillir leurs besoins en formation, etc. Les actions de
formation sont donc souvent réalisées au coup par coup, sans que se dégage toujours une
vision d'ensemble, sur les compétences à développer, sur les parcours à construire (qui restent
encore souvent de l'initiative individuelle des aides).
10
Le prescrit ne donne qu'un cadre général sur ce qui est à faire, sans fournir de repères sur comment le
faire, et comment faire face aux très nombreuses et diverses situations effectivement rencontrées dans la pratique
; dans la plupart des métiers, le collectif de travail permet la transmission de "normes" professionnelles
implicites sur la manière de faire, qui cadrent les pratiques individuelles.
11
En Bourgogne notamment, dans le cadre du Programme Régional de Santé handicap et vieillissement
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12 -
Des dispositifs de financement adaptés et ciblés
L'activité des personnels de gestion des structures ne fait pas l'objet d'une identification
particulière dans les dispositifs de financement de l'aide à domicile : ceux-ci sont définis, soit
sur la base de l'heure d'intervention (pour les financements directs), soit sur des bases plus
larges, mais qui ne permettent pas d'établir un lien entre leur montant et les prestations
effectivement fournies par ce personnel (pour les financements indirects comme les emplois
aidés par exemple). Or, la mise en place d'un service de qualité passe par la réalisation d'un
certain nombre de fonctions d’organisation, de gestion et régulation qui sont aujourd’hui
incomplètement assurées par manque de temps et de moyens.
Il nous apparaît donc que, pour améliorer la qualité de service, tout en gardant une certaine
transparence sur l'utilisation des fonds publics, il est nécessaire :
-
d'augmenter les moyens donnés aux structures pour gérer le service (dimensionnement
du personnel de gestion adapté au volume d'activité, moyens pour payer le temps de
réunion des aides, pour mettre en place des formations ...) car ils sont aujourd'hui
insuffisants pour assurer un service de qualité sans recours à divers financements
complémentaires, auxquels toutes les structures n'ont pas accès,
-
affecter ces moyens supplémentaires aux prestations qu'ils doivent effectivement
couvrir (et non augmenter le prix de l'heure d'intervention).
La mise en place de dispositifs de financement adaptés et ciblés nécessite impérativement de
réinterroger en profondeur la notion de temps telle qu’elle est véhiculée à travers la base de
calcul du financement horaire des interventions. Aujourd’hui, les prestations financées à
l’heure semblent intégrer un temps d’intervention « serré », et une faible part des coûts
d’organisation et de gestion. Comment alors passer d’une conception du temps de la tâche à
une conception du temps du service intégrant bien sûr le temps de la tâche mais également le
temps d’organisation et de gestion, et le temps du salarié (appui, groupe de paroles…) ?
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2-
Cadrage et homogénéisation du secteur
21 -
Généraliser et homogénéiser les dispositifs d'agrément
qualité
Aujourd'hui, seul le réseau des CRAM a commencé à mettre en oeuvre une démarche qualité
auprès de l'ensemble des structures qu'il finance. Construit sur une même base, ce référentiel
qualité est décliné de manière différente selon les régions. Sa mise en oeuvre par les structures
est encore loin d'être complète, notamment en ce qui concerne le management et la qualité de
service au bénéficiaire.
Avec la mise en place de l'APA, et le passage d'un certain nombre de dossiers de la CRAM
aux Conseils Généraux, certaines structures peuvent être tentées de réduire leurs efforts pour
répondre aux critères qualité de la CRAM, puisque celle-ci n'occupe plus la même place dans
leur activité, et que les Conseils Généraux n'imposent, pour la plupart, aucune démarche de ce
type.
Le développement de la qualité de service dans le secteur de l'aide à domicile passe donc par :
-
la mise en place par tous les financeurs directs de l'aide à domicile d'un dispositif
d'agrément qualité des structures,
-
l'élaboration des référentiels qualité des financeurs sur des principes communs, pour que
les différentes dimensions constitutives de la qualité de service soient systématiquement
couvertes.
Notons qu’il existe déjà des choses abouties dans ce domaine et qu’il ne s’agit pas de
« produire » un nouveau référentiel qualité. La norme AFNOR par exemple (qui correspond
bien à la réalité que nous avons observée sur le terrain) peut constituer une base solide à la
réflexion.
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77
22 -
Clarifier, harmoniser et rendre complémentaires les statuts
d'emploi
Aujourd'hui, le service mandataire représente un part importante (parfois prépondérante) de
l'activité des structures. Ce service offre aux personnes âgées des avantages indéniables par
rapport au gré à gré (remplacement des congés, mise à disposition d'un personnel
compétent ...). Son fonctionnement actuel n'est cependant pas sans poser quelques difficultés.
-
Les structures assurent un certain nombre de services qui se situent au delà de la simple
prise en charge administrative, à la limite du rôle de l'employeur : gestion des congés et
des remplacements, régulation des problèmes, montage de projets de formation, etc. ; la
confusion de ces rôles est d'autant plus grande que, dans beaucoup de cas, une même
aide est salariée de la structure en prestataire pour une partie de son activité, et salariée
des personnes âgées en mandataire pour une autre part (avec la mise en oeuvre de
l'APA, le statut de l'aide auprès d'un même bénéficiaire a parfois changé ...).
-
Le statut mandataire est directement concurrent du statut prestataire, puisqu'il peut être
utilisé indifféremment pour les mêmes types de prestations, et que c'est souvent la
même personne qui interviendra chez la personne âgée ; l'encadrement du service étant
généralement assuré de la même manière par la structure pour les deux services (cf. cidessus), le seul critère finalement discriminant du point de vue des bénéficiaires reste le
prix - au détriment du prestataire. Cette situation est particulièrement perceptible depuis
la mise en place de l’APA : seules les personnes qui sont en système prestataires depuis
longtemps et qui tiennent à garder leur aide à domicile optent pour le prestataire. La
plupart des nouvelles demandes se concrétisent par la mise en place d’une aide sous
système mandataire, la personne âgée bénéficiant ainsi d’un volume d’heures plus
important qu’en prestataire, à enveloppe financière identique.
-
Plus les bénéficiaires sont dépendants, plus ils ont recours au service mandataire, et
certaines personnes très dépendantes (atteintes de la maladie d'Alzheimer et sous tutelle
par exemple) se retrouvent ainsi avec le statut d'employeur, avec tout ce qu'il implique
en termes de responsabilités.
Aujourd'hui, face au risque de se faire qualifier d'employeur de fait, un certain nombre de
structures ont séparé leurs activités mandataire et prestataire, mais ce n'est pas le cas de la
majorité. Au-delà de cette séparation, il paraît important que les acteurs puissent disposer de
repères plus précis sur les fonctions que les structures peuvent assurer en mandataire,
notamment en ce qui concerne la régulation des relations entre les aides et les bénéficiaires. Il
serait donc souhaitable que les pouvoirs publics incitent les structures à mieux identifier leur
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activité mandataire, et mettent à leur disposition une information simple sur les fonctions
qu'elles peuvent assumer dans ce cadre, et celles qui relèvent nécessairement de l'employeur.
Plus largement, il serait sans doute souhaitable d'évoluer à moyen terme vers une organisation
du secteur qui place les statuts de mandataire et de prestataire en complémentarité plus qu'en
concurrence, car la "cannibalisation" du second par le premier ne contribue pas au
développement de la qualité de service (qui nécessite de renforcer les fonctions d'encadrement
et de gestion du service dans les structures, comme nous l'indiquons ci-dessus).
L’idée de cette complémentarité entre les statuts d’emploi pourrait même être poussée
beaucoup plus loin en envisageant la possibilité, pour les aides à domicile, de réaliser
quelques heures dans des institutions (et vice-versa, pour le personnel des institutions de
réaliser quelques heures au domicile). Cette piste présente de nombreux avantages.
-
Elle permettrait d’introduire de la diversité dans le travail des intervenantes (à domicile
et en institutions).
-
Elle pourrait constituer un « pont » permettant d’ouvrir des perspectives d’évolutions
professionnelles dans le secteur.
-
Elle permettrait d’enrichir, d’un côté comme de l’autre, les pratiques professionnelles.
-
Elle permettrait de favoriser la construction de repères professionnels indispensables
pour l’activité d’aide à domicile.
-
Elle pourrait enfin servir de support à la clarification et à lisibilité extérieure du rôle de
l’aide à domicile.
Une expérience de ce type était envisagée en Côte-d'Or dans le cadre du fonds de
modernisation. Il semble important que ce type de polyvalence se développe sur la base du
volontariat (car le travail en institution ne s'appuie pas sur les mêmes motivations qu'au
domicile).
23 -
Mettre de l’ordre dans le « maquis » de la formation et
concevoir des dispositifs adaptés au public
Les récentes évolutions sur la validation des acquis de l'expérience apportent de réels progrès
dans le système de formation et de qualification des aides à domicile. Toutefois, le
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développement important de la formation et des qualifications dans le secteurs se heurte
encore à de nombreux problèmes.
L’absence de visibilité de l’offre de formation pour les structures du secteur s’explique par
l'existence d'un grand nombre d'organismes de formations, de divers titres et cursus
(Education Nationale pour le BEP sanitaire et social, Agriculture pour le BEPA sanitaire et
social, Ministère des Affaires Sociales pour le DEAVS ...). Les modalités de financement sont
également diverses. Pour les personnels en mandataire par exemple, la multiplicité des
employeurs entraîne un morcellement des cotisations, et la prise en charge de la formation
requiert un important travail pour constituer le dossier, et trouver un employeur qui assure le
portage pour tous les autres (ce qui est très rarement faisable et qui pose à nouveau la question
de la pertinence de la responsabilité de la personne âgée dans ce domaine). Les CCAS sont
quant à eux confrontés à un problème particulier puisqu'ils cotisent au CNFPT, qui n'a pas
d'offre de formation pour les aides à domicile. Le recours à d'autres organismes de formation
devient dans ces conditions très coûteux, et le nombre de bénéficiaires s'en trouve d'autant
restreint.
Le cumul d'emplois et de statuts d'emploi par les aides permet rarement une prise en charge
complète des pertes de revenus liées aux temps de formation. Lorsqu'une personne cumule
plusieurs statuts (prestataire, mandataire, gré à gré), la prise en charge de ses heures en
prestataire ne couvre qu'une partie de son activité réelle. Ce problème est particulièrement
sensible pour les formations longues (sur plusieurs semaines), comme le DEAVS, car dans ce
cas, pour suivre la formation, l'aide peut être amenée à quitter certains employeurs, qu'elle
n'est pas sûre de retrouver par la suite.
Les modalités pratiques d'organisation des formations type DEAVS restent souvent assez peu
adaptées au public (temps de formation concentrés sur quelques semaines, dans la capitale
régionale, à plus de 2 h du lieu de résidence des aides ...) et peuvent constituer un obstacle
important pour certaines personnes (nécessité de prendre un logement temporaire à proximité
du lieu de formation, avec ce que cela implique en termes de coût et de contraintes pour la vie
familiale).
Il serait donc souhaitable de mettre à dispositions des structures l'ensemble des informations
dont elles peuvent avoir besoin pour mener à bien un projet de formation : titres et cursus
existants, modalités de validation des acquis, modalités de financement, interlocuteurs à
contacter dans leur région.
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Pour les CCAS, la recherche d'une solution globale avec le CNFPT éviterait que chaque
structure engage des démarches de son côté (ou se limite à ne rien faire par manque de
moyens).
Pour répondre au problème des multiples emplois, certaines collectivités locales12 envisagent
de mettre en place des bourses pour compenser les pertes en revenus.
Pour répondre à la fois aux besoins de lisibilité et mise en place de formations adaptées au
public et aux besoins des structures, quelques régions ont mis en place une politique
contractuelle de formation (EDDF) qui réunit et engage l’ensemble des partenaires
(structures, financeurs et service déconcentrés de l’état) sur l’élaboration du contenu et sur la
base d’une participation financière.
Ces expériences devraient faire l’objet d’un suivi et d’une évaluation (voire d’autres qui
mériteraient « d’être recensées »), dans la perspective d'une éventuelle généralisation.
24 -
Mieux positionner le rôle des bénévoles
Les bénévoles jouent un rôle très important dans le fonctionnement des structures d'aide à
domicile, qu'il s'agisse des associations ou des CCAS, notamment quand ils apportent un
savoir ou savoir-faire propre (de nature technique ou juridique). Toutefois, le bénévolat
comporte aussi des limites, surtout dans la perspective d'un renforcement du
professionnalisme des structures.
-
Le rôle des bénévoles et leur champ d'action n'est pas toujours bien précisé, notamment
par rapport aux salariés assurant la gestion du service. Cette situation ne favorise pas la
définition d'une organisation claire, efficace, où chacun assume les responsabilités de sa
fonction.
-
Pour ce qui est des postes opérationnels, l'évolution du secteur fait appel à une
technicité croissante, notamment sur le plan juridique et réglementaire, que ce soit pour
la gestion du service ou le management (projets de formations, conflits aux
prud'hommes ...) et à un professionnalisme de plus en plus important (compétences
managériales et relationnelles notamment).
12 Département Côte d'Or, avec l'appui du Conseil Régional Bourgogne.
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-
La charge de travail liée la gestion d'un service de qualité devient de moins en moins
compatible avec la disponibilité des bénévoles (certaines structures se trouvent d'ailleurs
confrontées à un problème de renouvellement des bénévoles).
L’intérêt du travail des bénévoles ne doit nullement être remis en cause. Mais il serait
important aujourd’hui de faire évoluer le positionnement des bénévoles en complémentarité
avec celui des encadrants salariés (comme cela se fait déjà dans certains cas). Il est
souhaitable que le rôle et le champ de décision de chacun (bénévoles et salariés) soit bien
précisé, afin d'éviter une polyvalence incontrôlée, qui crée souvent plus de confusion, de
pertes de temps (par manque de coordination) et de dilution des responsabilités, que de gains
d'efficacité.
Les dispositifs de formation des bénévoles pourraient être renforcés afin de permettre à ceux
qui souhaitent exercer des fonctions nécessitant des compétences qu'ils n'ont pas encore, de le
faire dans de bonnes conditions, pour eux, pour la structure, pour les aides, et pour les
bénéficiaires.
Il existe aussi des champs d'interventions possibles pour les bénévoles qui sont aujourd'hui
peu développés, mais qu'il serait souhaitable d'explorer compte tenu des besoins importants
qui se manifestent aujourd’hui. Il s’agit par exemple d’une présence complémentaire de
soutien moral, social et psychologique auprès des personnes âgées, lorsque celles-ci
rencontrent plus des difficultés de cette nature que de problèmes relevant de l'intervention
d'une aide à domicile proprement dite.
Enfin, au sein de certaines structures, quelques bénévoles faisant partie du conseil
d’administration, qui possèdent une position publique ou une notoriété « visible »» utilisent
l’association pour développer leur influence au niveau local. Pour évite ces pratiques, une
fédération parisienne a aujourd’hui édictée une règle ferme interdisant l’introduction, au sein
des conseils d’administration, de personnes ayant une activité politique dans la ville.
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Conclusion
D'une manière générale, la circulation de l'information devrait être améliorée, notamment vers
les décideurs publics afin de leur permettre d'affiner et d'ajuster certains choix politiques
(notamment affiner la notion de libre choix et de maintien à domicile afin d’en préciser les
conditions).
Néanmoins, l'amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées relève aussi
de tout un ensemble d'améliorations ponctuelles, qui peuvent paraître mineures comparé à une
réforme comme l'APA, mais qui n'en ont pas moins une incidence très concrète au quotidien.
Aujourd'hui, un grand nombre d'actions expérimentales de différentes natures ont été
engagées par des acteurs publics un peu partout en France 13, touchant de nombreux sujets
comme la formation des aides à domicile, le soutien aux aidants naturels, le soutien des
démarches qualité, les "pages bleues gérontologiques" dans l'annuaire, etc. Ces actions sont
souvent réalisées à un niveau local, sans que les résultats fassent l'objet d'une diffusion
générale systématique. Il y a ainsi, paradoxalement, une grande richesse d'expérience et une
assez faible capitalisation dans le secteur.
Il pourrait être, par exemple, intéressant de réaliser un recensement de l'ensemble des actions
engagées par les différents financeurs directs (CRAM, caisses de retraites et Conseil
Généraux) et d'en diffuser les résultats à l'ensemble des acteurs. Ceci permettrait de
« mutualiser » les moyens en évitant de réinventer la lune, de gagner en efficacité pour
résoudre des problémes qui traversent l’ensemble du secteur et concernent tous les acteurs.
Dans le même esprit, il pourrait également être intéressant de recenser plus précisément les
différents moyens employés par les structures du secteur pour faire face à la question centrale
des « moyens insuffisants ». Plus précisément, cette question d’insuffisance des moyens
devrait être considérée dans sa dimension prise en charge, par les associations, des risques
inhérents à l’activité, afin d’alléger la prise en charge aujourd’hui beaucoup trop importante,
par les salariés, de ces risques (et qui constitue, rappelons le, le point « noeudal » des
problèmes d’attractivité du secteur).
13 Ou sont envisagées, notamment dans le cadre du fonds de modernisation de l'aide à domicile mis en place
avec la loi APA.
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83
ANNEXE 1
PRÉSENTATION DES STRUCTURES DE
L’ÉCHANTILLON
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NB : les informations sont celles que nous avons recueilli au moment de l'enquête (certains
éléments peuvent avoir évolué depuis).
ADMR Côte d'Or
Regroupe 35 associations locales et un siège (qui assure la comptabilité, la paie, la
facturation, le suivi des questions de formation, le traitement des questions juridiques pour les
structures locales).
Les 35 structures locales s'appuient sur environ 500 bénévoles et 2000 salariés (aides à
domicile).
L'observation a été réalisée dans l'association locale de Seurre qui compte 35 aides à domicile
et assure la prise en charge de 88 personnes âgées, sur les 20 communes du canton.
En plus d'une "secrétaire" (qui fait la mise en place du service chez les personnes âgées)
travaillant 51h par mois sur ce poste, la gestion de l'association au niveau local (recrutement,
animation des réunions, contacts avec les personnes âgées, etc.) est assurée par 5 bénévoles, et
plus particulièrement la présidente et la trésorière.
Les aides travaillent en prestataire pour une partie de leurs heures, et en mandataire pour le
reste.
CCAS Champagne-au-Mont-d'Or
Compte 6 aides à domicile, qui travaillent toutes en prestataire uniquement. Elles sont
employées en CDI (pas de titulaires de la fonction publique territoriale en raison de leur
nationalité et de leur âge).
Le CCAS prend en charge 42 personnes âgées de la commune, uniquement en GIR 5 et 6 (pas
de personnes très dépendantes).
La gestion du service est réalisée par une personne de la mairie, en plus d'autres fonctions (le
temps passé à cette activité est donc difficilement mesurable, et n'est pas impputé sur le
budget du CCAS.
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AAPA
L’AAPA (Aide Aux Personnes Agées aux familles et aux personnes handicapées) est une
structure située à Lyon et couvrant plus particulièrement le secteur du 4 ème arrondissement.
Cette association, affiliée à l’ADESSA, est organisée de la façon suivante.
-
Un service prestataire, assuré par deux personnes (une responsable de service et une
autre personne qui réalisent toutes les deux des visites d’évaluation et qui gèrent les
planning). Ce service prestataire emploie 72 aides à domicile , a réalisé un volume de 72
063 heures en 2001 auprès de 680 personnes âgées.
-
Un service mandataire, géré par une personne, pour 104 aides à domicile, un volume de
58330 heures auprès de 307 personnes aidées.
-
Des activités autres : service de soins à domicile, accueil de jour, service dépannagebricolage, service accompagnement (déplacements).
-
Des activités de gestion de la structure : direction, comptabilité, informatique…
ASAD
L’ASAD est une structure parisienne, qui recouvre, par son activité, les 1er, 2ème, 3ème, 4ème,
9ème et 10ème arrondissements.
Affiliée à la FASSAD et à l’UNASSAD, cette association gère environ 370 aides à domicile
(prestataires essentiellement) pour un volume de 383226 heures auprès de 1879 personnes
âgées.
Cette structure est organisée de la façon suivante.
Trois équipes, chacune responsable de deux secteurs. Chacune des équipes est
composée d’une conseillère en économie sociale et familiale (en charge notamment de
l’évaluation), 1 secrétaire et une (voire deux) responsables de planning. Une chef de service
aide à domicile chapote les trois équipes
-
Une activité soins à domicile.
-
Une activité d’ergothérapie.
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-
Des activités de gestion de la structure : direction, comptabilité…
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