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Trophées prévention - édition 2016
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DOSSIER DE CANDIDATURE
TROPHEES PREVENTION
EDITION 2016
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COLLECTIVITE CANDIDATE
Nom de la collectivité : ------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Code postal : ----------------------------------- Commune : -------------------------------------------------
PERSONNE REFERENTE
Nom : ----------------------------------------------- Prénom : ---------------------------------------------------
Titre ou fonction : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Courriel : ------------------------------------------- Téléphone fixe : ------------------------------------------
Fax : ------------------------------------------------ Téléphone mobile : ---------------------------------------
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TITRE DU PROJET
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THEME D’INTERVENTION DANS LEQUEL S’INSCRIT VOTRE PROJET
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S’agit-il d’une première intervention sur le thème dans la collectivité ? oui non

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RESUME DU PROJET (3000 SIGNES MAXIMUM, ESPACES COMPRIS)
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Trophées prévention - édition 2016
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DETAILS DU PROJET
Constat/état des lieux :
Décrire le contexte, les situations observées, les risques (en précisant les effets sur la santé des
agents) qui ont fait naître l’idée de cette action :
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Objectifs du projet :
À partir du constat, quels sont les objectifs de l’action que vous avez identifiés :
1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cibles du projet :
Vous préciserez quels sont les agents ciblés. (Il peut s’agir de tous les agents, d’un métier en
particulier, d’un service, d’un site…)
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Elaboration et mise en œuvre de l’action
Précisez par quels processus l’action a été élaborée, quelle méthodologie a été retenue puis mise en
œuvre et avec quels acteurs internes et/ou externes
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Trophées prévention - édition 2016
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Contenu de l’action et planning de réalisation
Calendrier de l’action en précisant la date de début et la date de fin :
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Bilan de l’action (atteinte des objectifs ? déploiement programmé - écueils à éviter)
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Pièces jointes d’illustration
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RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
PRESENTATION DE LA COLLECTIVITE
• Présenter l’activité, les services :
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• Organigramme de la collectivité :
• Les effectifs :
• nombre d’agents titulaires :
• • nombre d’agents non-titulaires :
• • nombre total d’agents :
• Moyens « hygiène et sécurité » ou « Santé sécurité » internes existants :
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• La collectivité dispose t elle d’un service de santé et sécurité au travail ?
Si oui, à quel service est-il rattaché : SPAT … autre :