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Trophées prévention - édition 2016

DOSSIER DE CANDIDATURE

TROPHEES PREVENTION

EDITION 2016

_________________________________________________________________________

COLLECTIVITE CANDIDATE

Nom de la collectivité : ------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : ----------------------------------- Commune : -------------------------------------------------

PERSONNE REFERENTE

Nom : ----------------------------------------------- Prénom : ---------------------------------------------------

Titre ou fonction : -------------------------------------------------------------------------------------------------

Courriel : ------------------------------------------- Téléphone fixe : ------------------------------------------

Fax : ------------------------------------------------ Téléphone mobile : ---------------------------------------

_________________________________________________________________________

TITRE DU PROJET

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

THEME D’INTERVENTION DANS LEQUEL S’INSCRIT VOTRE PROJET

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

S’agit-il d’une première intervention sur le thème dans la collectivité ? oui non

Trophées prévention - édition 2016

_________________________________________________________________________

RESUME DU PROJET (3000 SIGNES MAXIMUM, ESPACES COMPRIS)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Trophées prévention - édition 2016

_________________________________________________________________________

DETAILS DU PROJET

Constat/état des lieux :

Décrire le contexte, les situations observées, les risques (en précisant les effets sur la santé des

agents) qui ont fait naître l’idée de cette action :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Objectifs du projet :

À partir du constat, quels sont les objectifs de l’action que vous avez identifiés :

1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cibles du projet :

Vous préciserez quels sont les agents ciblés. (Il peut s’agir de tous les agents, d’un métier en

particulier, d’un service, d’un site…)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Elaboration et mise en œuvre de l’action

Précisez par quels processus l’action a été élaborée, quelle méthodologie a été retenue puis mise en

œuvre et avec quels acteurs internes et/ou externes

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Trophées prévention - édition 2016

Contenu de l’action et planning de réalisation

Calendrier de l’action en précisant la date de début et la date de fin :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bilan de l’action (atteinte des objectifs ? déploiement programmé - écueils à éviter)

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Pièces jointes d’illustration

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Trophées prévention - édition 2016

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

PRESENTATION DE LA COLLECTIVITE

• Présenter l’activité, les services :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Organigramme de la collectivité :

• Les effectifs :

• nombre d’agents titulaires :

• • nombre d’agents non-titulaires :

• • nombre total d’agents :

• Moyens « hygiène et sécurité » ou « Santé sécurité » internes existants :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• La collectivité dispose t elle d’un service de santé et sécurité au travail ?

Si oui, à quel service est-il rattaché : SPAT … autre :

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