Dossier candidature J`Pass

Dossier de candidature
Trophées J.PASS 2011
LES PORTEURS DE PROJET
Nom du projet :
Responsable du projet* (âgé de 12 à 25 ans) :
-
Nom et prénom* :
Age* :
Téléphone/portable* :
Courriel (e-mail)* :
Adresse complète du porteur de projet* :
-
Porteur de la carte JPASS ou de la carte familiale Familles Rurales :
oui 
non 
Si vous avez constitué une association :
-
Nom de l’association :
Téléphone de l’association :
Mail de l’association :
Adresse complète de l’association :
-
S’agit-il d’une association Familles Rurales ?
oui 
non 
Noms, prénoms et âges des autres porteurs de projet (âgés de 12 à 25 ans)* :
Vos motivations à réaliser ce projet :
* Informations obligatoires
LE PROJET
Titre du projet :
-
Le résumé du projet :
-
Les objectifs du projet :
-
Le(s) public(s) visé (s) :
-
La (les) date (s) de réalisation du projet :
-
Le(s) lieu(x) de réalisation du projet :
Les étapes de réalisation du projet :
Quand
-
Type d’action
Comment
La préparation de votre projet a-t-elle eu un impact au niveau local ?
oui 
-
Qui
non 
Si oui, en quoi consiste cet impact ?
Remarques
-
Quelle (s) difficulté(s) rencontrez-vous dans la mise en place du projet ?
-
Votre projet a-t-il bénéficié d’un accompagnement ? oui 
Si oui, par qui ?
Familles Rurales
MSA
Envie d’Agir
Autres




non 
Préciser :
Personne référent qui accompagne le projet (parent, bénévole, animateur…) :
Téléphone de la personne :
Mail de la personne :
Commentaires :
Nous avons pris connaissance du règlement des Trophées J.PASS avant de remplir le
dossier de candidature : oui 
non 
Ce dossier doit être renvoyé à l’adresse suivante avant le 13 mars 2011 :
[email protected]
Ne pas inclure de photos ou d’objets dans le dossier de candidature (pour qu’il ne soit
pas trop lourd en taille). Si besoin, transmettre les fichiers en pièces jointes.
Le budget prévisionnel du projet
CHARGES
-
Achats
Prestations de services
Matières et fournitures
-
Services extérieurs
Location
Entretien
Assurances
-
Autres services extérieurs
Honoraires
Publicité
Déplacements
Poste/Téléphone
-
Charges de personnel
Salaires et charges
Frais généraux
MONTANT
(en euros)
PRODUITS
MONTANT
(en euros)
_____________€ Ressources propres
_____________€
Subventions demandées
_____________€
_____________€ Trophées JPASS
_____________€
_____________€ Etat :
________________________
________________________
_____________€ ________________________
_____________€
_____________€ Région :
_____________€ ________________________
_____________€
_____________€ Département :
________________________
_____________€
Communes :
________________________
_____________€
Bénévolat :
_____________€ ________________________
_____________€ Europe :
________________________
_____________€
_____________€
_____________€
_____________€
_____________€
_____________€
_____________€
_____________€
Autres ressources
________________________
_____________€
(dont autre aide attribuée par le
Crédit Mutuel régional ou local) : _____________€
Coût total du projet :
_____________€ Total des recettes:
_____________€
Emplois des contributions
volontaires en nature :
- Mise à disposition
gratuite (Locaux,
matériel…)
- Personnel bénévole
Contributions
volontaires
en
nature :
Bénévolat
_____________€
_____________€
Mise à disposition gratuite
_____________€
Dons en nature
_____________€
_____________€
TOTAL :
_____________€ TOTAL :
_____________€
Nous sollicitons un prix des « Trophées JPASS » d’un montant de ……………… €