DOC 3 TROPHEES PREVENTION [Télécharger le document]
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DOSSIER DE CANDIDATURE TROPHEES PREVENTION EDITION 2016 _________________________________________________________________________ COLLECTIVITE CANDIDATE Nom de la collectivité : -----------------------------------------------------------------------------------------Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal : ----------------------------------- Commune : ------------------------------------------------- PERSONNE REFERENTE Nom : ----------------------------------------------- Prénom : --------------------------------------------------Titre ou fonction : ------------------------------------------------------------------------------------------------Courriel : ------------------------------------------- Téléphone fixe : -----------------------------------------Fax : ------------------------------------------------Téléphone mobile : --------------------------------------_________________________________________________________________________ TITRE DU PROJET ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------THEME D’INTERVENTION DANS LEQUEL S’INSCRIT VOTRE PROJET ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------S’agit-il d’une première intervention sur le thème dans la collectivité ? Trophées prévention - édition 2016 oui non 1 _________________________________________________________________________ RESUME DU PROJET (3000 SIGNES MAXIMUM, ESPACES COMPRIS) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Trophées prévention - édition 2016 2 _________________________________________________________________________ DETAILS DU PROJET Constat/état des lieux : Décrire le contexte, les situations observées, les risques (en précisant les effets sur la santé des agents) qui ont fait naître l’idée de cette action : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Objectifs du projet : À partir du constat, quels sont les objectifs de l’action que vous avez identifiés : 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cibles du projet : Vous préciserez quels sont les agents ciblés. (Il peut s’agir de tous les agents, d’un métier en particulier, d’un service, d’un site…) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Elaboration et mise en œuvre de l’action Précisez par quels processus l’action a été élaborée, quelle méthodologie a été retenue puis mise en œuvre et avec quels acteurs internes et/ou externes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Trophées prévention - édition 2016 3 Contenu de l’action et planning de réalisation Calendrier de l’action en précisant la date de début et la date de fin : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bilan de l’action (atteinte des objectifs ? déploiement programmé - écueils à éviter) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pièces jointes d’illustration ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Trophées prévention - édition 2016 4 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS PRESENTATION DE LA COLLECTIVITE • Présenter l’activité, les services : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Organigramme de la collectivité : • Les effectifs : • nombre d’agents titulaires : • • nombre d’agents non-titulaires : • • nombre total d’agents : • Moyens « hygiène et sécurité » ou « Santé sécurité » internes existants : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------• La collectivité dispose t elle d’un service de santé et sécurité au travail ? Si oui, à quel service est-il rattaché : SPAT … autre : Trophées prévention - édition 2016 5
