Les Tremblements

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Les TremblementsLes Tremblements
JuinJuin 20112011
Par Par
Dre I. Dre I. GagnonGagnon
ObjectifsObjectifs
 Savoir reconnaître un tremblement de Savoir reconnaître un tremblement de
repos, postural et d’intentionrepos, postural et d’intention
 Pouvoir proposer un diagnostic différentiel Pouvoir proposer un diagnostic différentiel
selon le type de tremblementselon le type de tremblement
 Se sentir plus compétent à diagnostiquer Se sentir plus compétent à diagnostiquer
le tremblement physiologique accentué, le le tremblement physiologique accentué, le
tremblement essentiel et la maladie de tremblement essentiel et la maladie de
ParkinsonParkinson
 Se sentir à l’aise de référer un cas en Se sentir à l’aise de référer un cas en
neurologie lorsque vous détectez des neurologie lorsque vous détectez des
signes et symptômes atypiques ou pour signes et symptômes atypiques ou pour
les cas complexesles cas complexes
HistoireHistoire
 Début, progressionDébut, progression
 Facteurs précipitants, aggravants ou Facteurs précipitants, aggravants ou
soulageantssoulageants
–– caféine, Rcaféine, R--OH, stress, médication, OH, stress, médication,
exercice, fatigueexercice, fatigue
 Médication et exposition à des Médication et exposition à des
toxinestoxines
 ATCD familiauxATCD familiaux
Examen physiqueExamen physique
 Observation du tremblement Observation du tremblement
–– Durant l’entrevueDurant l’entrevue
–– En position En position
 Assise ou couché, la partie du corps affecté bien supportéeAssise ou couché, la partie du corps affecté bien supportée
 À la marcheÀ la marche
 Statique contre gravitéStatique contre gravité
 En mouvement dirigé (ex: doigtEn mouvement dirigé (ex: doigt--nez)nez)
 On peut tenter de l’accentuer par:On peut tenter de l’accentuer par:
–– La marcheLa marche
–– Mouvements répétitifs du membre opposéMouvements répétitifs du membre opposé
–– Distraction mentalDistraction mental
 DocumenterDocumenter
–– L’écritureL’écriture
–– La capacité de boireLa capacité de boire
–– Un tremblement vocal Un tremblement vocal
Trouvailles possiblesTrouvailles possibles
 Tremblements Tremblements
–– De reposDe repos
–– PosturalPostural
–– D’intention (ou cinétique)D’intention (ou cinétique)
 Tremblement qui s’accentue lorsque le membre s’approche de la Tremblement qui s’accentue lorsque le membre s’approche de la
cible, amplitude très largecible, amplitude très large
–– Touchant la tête, les membres, les lèvres, la mâchoire, la voixTouchant la tête, les membres, les lèvres, la mâchoire, la voix
–– Inconsistance au niveau de la fréquence et du type de Inconsistance au niveau de la fréquence et du type de
tremblementtremblement
 Micrographie ou écriture large et tremblanteMicrographie ou écriture large et tremblante
 Périmètre de sustentation élargie ou diminué à la marchePérimètre de sustentation élargie ou diminué à la marche
 Des rigiditésDes rigidités
 Ralentissement psychomoteurRalentissement psychomoteur
 Anomalie autres à l’examen neurologique tel: parésie, Anomalie autres à l’examen neurologique tel: parésie,
ataxie, asthérixis, dystonie, dyskinésie,…ataxie, asthérixis, dystonie, dyskinésie,…
Les tremblementsLes tremblements
Tremblements
Statique Action
PosturalRepos Intention
Maladie de Parkinson
Synd. parkinsonien
Physiologique accentué
essentiel
Autres Autres

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Les tremblements statiquesLes tremblements statiques
Tremblements de repos
Maladie de Wilson
Tremblement essentiel sévère
Midbrain (rubral) tremor
Maladie de Parkinson
Syndrome parkinsonien
Les tremblements d’actionLes tremblements d’action
Tremblements posturaux
Tremblement physiologique accentué
Tremblement essentiel
Tremblement primaire d’écriture
Autres pathologies extra-pyramydales
Maladie de Parkinson, Maladie de Wilson, Dystonie
Maladies cérébelleuses
Neurophathies périphériques
Les tremblements d’actionLes tremblements d’action
Tremblements d’intention
Maladie cérébelleuse
Sclérose en plaque
AVC du tronc
Trauma du tronc
InvestigationsInvestigations
 RoutineRoutine
–– TSHTSH
 Selon la clinique:Selon la clinique:
–– Bilan pour Maladie de Wilson Bilan pour Maladie de Wilson
 CéruloplasmineCéruloplasmine
 Dosage du cuivre dans urines des 24hDosage du cuivre dans urines des 24h
–– Dosage de métaux lourds (mercure, arsenic, Dosage de métaux lourds (mercure, arsenic,
plomb) si empoisonnement environnemental plomb) si empoisonnement environnemental
suspectésuspecté
–– Glycémie (hypoglycémie)Glycémie (hypoglycémie)
–– Bilan de phéochromocytomeBilan de phéochromocytome
–– Scan cérébralScan cérébral
Le tremblement Le tremblement
physiologique accentuéphysiologique accentué
Le tremblement physiologique Le tremblement physiologique
accentuéaccentué
 Cause la plus commune de Cause la plus commune de
tremblement d’actiontremblement d’action
 Tout le monde a un tremblement Tout le monde a un tremblement
physiologique mais normalement physiologique mais normalement
invisible. Peut être accentué par:invisible. Peut être accentué par:
–– MédicationMédication
–– ÉmotionÉmotion
–– Pathologie médicalePathologie médicale
–– Toxines et droguesToxines et drogues

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Le tremblement physiologique Le tremblement physiologique
accentuéaccentué
 MédicamentsMédicaments
–– Ventolin, bricanylVentolin, bricanyl
–– ÉpinéphrineÉpinéphrine
–– AmphétaminesAmphétamines
–– ISRSISRS
–– Antidépresseurs tricycliquesAntidépresseurs tricycliques
–– LevoLevo--dopadopa
–– ThéophyllineThéophylline
–– IsuprelIsuprel
–– LithiumLithium
–– CorticostéroïdesCorticostéroïdes
–– Valproate de sodiumValproate de sodium
–– ……
Le tremblement physiologique Le tremblement physiologique
accentuéaccentué
 ÉmotionÉmotion
–– Peur, anxiété, excitation,…Peur, anxiété, excitation,…
 Pathologie médicalePathologie médicale
–– HypoglycémieHypoglycémie
–– HyperthyroïdieHyperthyroïdie
–– FièvreFièvre
–– PhéochromocytomePhéochromocytome
–– Sevrage RSevrage R--OH ou opiacéOH ou opiacé
–– Fatigue musculaireFatigue musculaire
Le tremblement physiologique Le tremblement physiologique
accentuéaccentué
 Toxines et droguesToxines et drogues
–– CaféineCaféine
–– NicotineNicotine
–– MercureMercure
–– PlombPlomb
–– ArsenicArsenic
–– ……
Le tremblement Le tremblement
essentielessentiel
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 Cause Cause neurologiqueneurologique la plus commune la plus commune
de tremblement d’actionde tremblement d’action
 Prévalence augmente avec l’âgePrévalence augmente avec l’âge
 Incidence familiale Incidence familiale
–– (transmission autosomale dominante (transmission autosomale dominante
dans 50% des cas)dans 50% des cas)
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 Tremblement postural*Tremblement postural*
 Affecte le plus souvent les mains et les bras*Affecte le plus souvent les mains et les bras*
 Souvent symétrique mais peut être asymétrique*Souvent symétrique mais peut être asymétrique*
 Peut toucher:Peut toucher:
–– la têtela tête
–– la voixla voix
–– le mentonle menton
–– le troncle tronc
–– les jambes (mais inhabituel)les jambes (mais inhabituel)
 Augmente en toute fin de mouvementAugmente en toute fin de mouvement
–– À distinguer du tremblement d’intentionÀ distinguer du tremblement d’intention
 S’améliore avec de petite quantité d’alcoolS’améliore avec de petite quantité d’alcool
 S’accentue avec le stress et la fatigueS’accentue avec le stress et la fatigue

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Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 Le tremblement est la seule manifestation Le tremblement est la seule manifestation
neurologique*neurologique*
–– Sauf dans les cas sévères ou on peut observer Sauf dans les cas sévères ou on peut observer
de légers tr. de la marche et des signes de légers tr. de la marche et des signes
cérébelleuxcérébelleux
–– Risque augmenté de petits déficits cognitifs ad Risque augmenté de petits déficits cognitifs ad
démencedémence
 Le tremblement de la tête peut être:Le tremblement de la tête peut être:
–– Vertical (ouiVertical (oui--oui)oui)
–– Horizontal (nonHorizontal (non--non)non)
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 TraitementTraitement
–– BB--bloqueursbloqueurs
 Propanolol Propanolol
–– 1ère ligne de tx1ère ligne de tx
–– Le plus utilisé, prouvé efficaceLe plus utilisé, prouvé efficace
–– Dose de 60 à 320mg/jDose de 60 à 320mg/j
–– Existe en forme LAExiste en forme LA
–– Peut être prit prn avant évènement exacerbant le Peut être prit prn avant évènement exacerbant le
tremblementtremblement
 AutresAutres
–– Moins d’évidence qu’efficaceMoins d’évidence qu’efficace
 Atenolol si asthme ou bronchospasme?Atenolol si asthme ou bronchospasme?
 Nadolol si dépression, confusion?Nadolol si dépression, confusion?
 Si réponse non satisfaisante à l’un, chance mince de Si réponse non satisfaisante à l’un, chance mince de
répondre à un autrerépondre à un autre
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 TraitementTraitement
–– AnticonvulsivantsAnticonvulsivants
 Primidone (Mysoline)Primidone (Mysoline)
–– 11èreère ligne de txligne de tx
–– Prouvé efficaceProuvé efficace
–– Dose départ: 12.5 à 25mg HSDose départ: 12.5 à 25mg HS
–– Dose de maintient 250 à 500mg; max 750 mg/jDose de maintient 250 à 500mg; max 750 mg/j
–– Ajuster lentement sur plusieurs semaines (effets 2Ajuster lentement sur plusieurs semaines (effets 2ee))
–– Effet additif avec BEffet additif avec B--bloqueurbloqueur
 NeurontinNeurontin
–– Moins d’effet 2Moins d’effet 2ee
–– Probablement efficaceProbablement efficace
 TopamaxTopamax
–– Probablement efficaceProbablement efficace
–– Effets 2Effets 2ee
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 TraitementTraitement
–– AlcoolAlcool
EfficaceEfficace
Acceptable si petite quantité à l’occasionAcceptable si petite quantité à l’occasion
Danger de tolérance et de sevrageDanger de tolérance et de sevrage
–– BenzodiazépinesBenzodiazépines
Potentiel d’abus et de sevragePotentiel d’abus et de sevrage
Traitement de 2Traitement de 2èmeème ligneligne
–– Xanax: dose 0,125 à 3 mg/j (probablement Xanax: dose 0,125 à 3 mg/j (probablement
efficace)efficace)
–– Rivotril: dose 0,5 à 6mg/j (possiblement efficace)Rivotril: dose 0,5 à 6mg/j (possiblement efficace)
Le tremblement essentielLe tremblement essentiel
 TraitementTraitement
–– Dans tous les cas, les doses devront Dans tous les cas, les doses devront
peutpeut--être être augmentées après un être être augmentées après un
certain tempscertain temps
 Cas réfractairesCas réfractaires
–– BotoxBotox
–– ChirurgieChirurgie
La maladie de La maladie de
ParkinsonParkinson

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La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 22èmeème cause d’handicap fonctionnel cause d’handicap fonctionnel
après les ACV chez le sujet âgéaprès les ACV chez le sujet âgé
 Majorité de cas entre 40 et 70 ansMajorité de cas entre 40 et 70 ans
 4 signes majeurs:4 signes majeurs:
–– Akinésie, bradykinésieAkinésie, bradykinésie
–– Trouble de la démarcheTrouble de la démarche
–– RigiditéRigidité
–– TremblementTremblement
La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 Akinésie et trouble de la démarcheAkinésie et trouble de la démarche
–– Trouble de l’initiative motrice avec lenteur et Trouble de l’initiative motrice avec lenteur et
rareté des mouvements automatiques et rareté des mouvements automatiques et
volontaires alors que la force musculaire est volontaires alors que la force musculaire est
normale.normale.
 Diminution de l’expression gestuelleDiminution de l’expression gestuelle
 Rareté du clignement des yeuxRareté du clignement des yeux
 Visage inexpressifVisage inexpressif
 Réduction du balancement des bras à la marcheRéduction du balancement des bras à la marche
 Difficulté à exécuter des mouvements alternatifs Difficulté à exécuter des mouvements alternatifs
rapidesrapides
 Peut être associé à de l’akathisiePeut être associé à de l’akathisie
La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 AkinésieAkinésie
–– Concrètement se traduit par:Concrètement se traduit par:
Démarche à petits pas avec piétinement au Démarche à petits pas avec piétinement au
démarragedémarrage
Micrographie (signe précoce)Micrographie (signe précoce)
Dysarthrie monotone, hypophonieDysarthrie monotone, hypophonie
DysphagieDysphagie
La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 Rigidité (Hypertonie Rigidité (Hypertonie
extrapyramidale)extrapyramidale)
–– Résistance constante à l’allongement Résistance constante à l’allongement
passif des membrespassif des membres
–– Roue dentéeRoue dentée
–– S’accentue lors du calcul mentalS’accentue lors du calcul mental
–– Prédomine sur muscles fléchisseurs Prédomine sur muscles fléchisseurs
(attitude générale en flexion)(attitude générale en flexion)
–– Trouble de l’adaptation posturale, perte Trouble de l’adaptation posturale, perte
de réflexes posturauxde réflexes posturaux
La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 Le tremblementLe tremblement
–– Tremblement de repos*Tremblement de repos*
–– Disparaît lors du sommeil et des Disparaît lors du sommeil et des
mouvements volontairesmouvements volontaires
–– Souvent unilatéral au début*Souvent unilatéral au début*
–– Souvent asymétrique*Souvent asymétrique*
–– Geste d’émiettementGeste d’émiettement
–– Ne touche jamais la têteNe touche jamais la tête
La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson
 Autres signesAutres signes
–– HypersialorrhéeHypersialorrhée
–– Hypersécrétion sébacée avec aspect « pommadéHypersécrétion sébacée avec aspect « pommadé » du visage (dermite » du visage (dermite
séborrhéique)séborrhéique)
–– Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique
–– Douleur à l’épauleDouleur à l’épaule
–– ConstipationConstipation
–– Urgence mictionnel et augmentation fréquence mictionnelleUrgence mictionnel et augmentation fréquence mictionnelle
–– Diminution de l’olfactionDiminution de l’olfaction
–– Fatigue, changement de personnalité, syndrome dépressif ou Fatigue, changement de personnalité, syndrome dépressif ou
démentieldémentiel
 Signes négatifsSignes négatifs
–– Pas de déficit sensitivomoteurPas de déficit sensitivomoteur
–– Pas de syndrome pyramidaux(ROT N ou vifs, Babinski négatif)Pas de syndrome pyramidaux(ROT N ou vifs, Babinski négatif)
–– Pas de syndrome cérébelleuxPas de syndrome cérébelleux
–– Pas de trouble oculomoteurPas de trouble oculomoteur
–– Pas de chute aux stades précoces de la maladiePas de chute aux stades précoces de la maladie