Les anesthésique

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07.10.11
UE.2.11.S5
Les anesthésiques
A. Introduction
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Anesthésie : suppression des sensations (et en particulier sensation de douleur) => perte de
sensibilité à la douleur
Elle vise à permettre une procédure médicale qui autrement serait trop douloureuse
Elle peut viser un membre, une région ou l’organisme entier (anesthésie G)
Anesthésie chirurgicale peut être obtenue par :
 Anesthésie G : perte de conscience (mdts)
 Anesthésie locale, régionale ou de conduction : interromps conduction de sensibilité sans
altérer état de conscience
L’anesthésie loco régionale est aussi pratiquée dans les cas de douleurs chroniques
B. L’anesthésie G
L’AG est la perte réversible de la conscience et de toute sensation, volontairement provoquée dans
un but thérapeutique et dans laquelle les réflexes sont diminués ou abolis.
SEDATION
IMMOBILITE
HYPNOSE
AMNESIE
AG répond à 3 objectifs :
-
Assurer le confort du patient
Supprimer les réactions excessives de l’organisme à l’agression
Assurer le confort du chirurgien
De façon schématique : anesthésie = narcose + analgésie
Oui mais comment ? AG est la perte réversible de la conscience et de toute sensation,
volontairement provoquée dans un but thérapeutique et dans laquelle les réflexes sont diminués ou
abolis.
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1. Adjuvants anesthésie : prémédication
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Prémédication : améliorer confort du malade et réduire toxicité de l’anesthésie
Consiste à administrer des mdts qui facilitent l’induction, le maintien de l’anesthésie, le réveil
de l’opéré, et permettent d’atteindre les buts de l’anesthésie :
 Etat d’inconscience et d’amnésie
 Blocage des réponses réflexes
 Relaxation musculaire
a) Soulagement de l’anxiété : administration de sédatif ou tranquillisant : Valium®
(diazépam), Atarax® (hydroxyzine)
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b) Diminution des sécrétions
Baisse de l’hypersécrétion bronchique par injection d’atropine 1mg SC (=anticholinergique)
Eviter également le risque bradycardie réflexe
c) Prévention des vomissements
-
Baisse le reflux gastro-oesophagien dans poumons pendant et après l’intervention
Malade à jeun avant opé
Possibilité d’administrer un anti-émétique
Sétrons : Anzemet® (dolasétron), Kytril® (granisétron), Zophren® (ondansétron)
d) Soulagement de la douleur
-
Analgésiques centraux injectables : fentanyl (Fentanyl®), l’alfentanyl (Rapifen®), sufentanyl
(Sufenta®), remifentanyl (Ultiva®) : activité analgésique 100X > morphine
Voie IV, RUH
Effets II : dépression respiratoire, hypotension, vomissement et rigidité musculaire
Compatibles avec la plupart des anesthésiques
2. Anesthésiques gazeux et volatils
a) Protoxyde d’azote (N2O)
-
Gaz utilisé en inhalation sous forme de mélange 15 à 20% d’O2
Non inflammable mais entretient combustion
Le moins toxique des AQ G
Indiqué en particulier pour opérations de longue durée, après induction de l’anesthésie par
barbiturique. Peut être associé aux curarisants
CI : pneumothorax, embolie gazeuse, distension gazeuse adbo, …
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b) Kalinox® et Medimix®50 = MEOPA
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Mélange équimolaire 50% Protoxyde d’azote (N2O) 50% d’oxygène (O2)
A cette [ ] le PA ne possèdent pas d’effet anesthésique, il entraîne un état de sédation
consciente.
Analgésique avec diminution seuil de perception de différents stimuli douloureux (~ 15 mg
morphine IM).
Intensité de l’effet varie en fonction de l’état psychique des sujets
Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence, préparation des actes douloureux de courte
durée (myélogramme, pansements délicats, réduction fractures …), soins dentaires,
obstétrique, pédiatrie
Nécessité d’avoir un local d’administration ventilé
c) Halothane (Fluothane®)
-
liquide volatile, incolore, d’odeur caractéristique, non inflammable, instable à lumière.
administré à la [ ] de 2 à 4% : induction ; 1 à 2% maintien d’anesthésie.
pas irritant, n’ pas sécrétions bronchiques. relaxation musculaire insuffisante.
les effets II graves sont rares : hépatite immuno-allergique, indépendante de dose.
indiqué dans interventions d’assez longue durée
CI : troubles du rythme, en obstétrique (favoriserait les saignements).
d) Isoflurane (Aerrane®) et Enflurane (Ethrane®)
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Liquides volatils, non inflammables, bons analgésiques, peu relaxants musculaires.
l’isoflurane potentialise l’action des curarisants et permet un réveil rapide
e) Sévoflurane (Sévorane®) : le + utilisé aux HCC
-
durée d’action plus courte que les autres
 durée en salle de réveil plus courte
Attention : avec les halogènes (Halothane, Isoflurane, Enflurane, Sévoflurane)
→ risque Hyperthermie maligne (arrêt anesthésie et de la chirurgie, hyperventilation O2 pur, ttt par
dantrolène IV (Dantrium®)
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3. Anesthésique injectables
a) Barbituriques
-
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Thiopental (Pentothal®) : action courte, voie IV directe pour l’induction ou en perfusion après
dilution.
Effets II : dépression respiratoire, laryngospasme et bronchospasme, vomissements,
hyperactivité musculaire
Précautions d’emploi (solution très alcaline)
 Extravasation accidentelle (CAT= inj. procaïne 1% + hyaluronidase)
 Injection accidentelle dans une artère : nécrose tissulaire des extrémités (CAT= inj.
Procaïne 1% + héparine).
 Incompatible matières plastiques, silicones, sol. Acides
Les barbituriques : seuls en induction de l’A, en association entretien dans certaines
interventions de courte durée
b) Hydroxybutyrate de sodium (Gamma OH®)
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Narcotique exclusif : doit être associé à un analgésique et à un neuroleptique et si nécessaire
à un myorelaxant.
Peut provoquer des vomissements et des mouvements anormaux si prémédication
insuffisante.
CI : HTA sévère, troubles de conduction cardiaque, hypokaliémie, épilepsie, éthylisme et
éclampsie.
c) Propofol (Diprivan®) : très utilisé HCC
-
Anesthésique injectable : Émulsion lipidique utilisée pour l’induction et l’entretien, seule ou
associée aux curarisants.
Peut être utilisé en sédation de patients ventilés pour soins intensifs en Réa
Action rapide et brève. Réveil rapide.
Peut provoquer : chute tensionnelle, apnée transitoire, mouvements épileptiformes,
vomissements au réveil.
Système Diprifusor TCI permettant une AIVOC (Anesthésie Intraveineuse à Objectif
Concentration).
d) Etomidate (Hypnomidate®)
-
Hypnotique pur, d’action brève, utilisé comme inducteur d’anesthésie seul ou associé au
protoxyde d’azote.
Nécessité d’associer un myorelaxant pour prévenir l’apparition mouvements anormaux.
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e) Kétamine (Kétamine®, Kétalar®)
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Utilisée pour induction et maintien de l’A, seule ou associée au protoxyde d’azote (chir. gle
ou obstétricale)
Début d’action et réveil rapides.
Responsable dépression respiratoire modérée ou apnée, variations tensionnelles et
mouvements anormaux.
Les réactions psychiques (rêves, hallucinations délire) sont réduites en évitant stimulation
auditive, visuelle ou tactile ou par injection de diazépam (Valium®).
f)
-
Autres produits
Benzodiazépines : utilisées pour prémédication mais également comme inducteurs d’A :
flunitrazépam (Narcozep®), midazolam (Hypnovel®)
Certains neuroleptiques employés pour renforcer l’hypnose : halopéridol (Haldol®),
dropéridol (Droleptan®).
Ces produits n’agissent que comme hypnotiques.
4. Surveillance
-
Avant anesthésie : consultation anesthésique + examen clinique + bilan biologique sont
nécessaires.
S’informer des traitements du patient
IMAO : ATD à arrêter plusieurs semaines avant intervention : moclobemide; iproniazide
D’autres traitements sont à arrêter avant intervention (anticoagulants, antiagrégants,…)
Pendant : surveiller tension, pouls, respiration et apparition des vomissements.
Après le réveil : se réduit aux suites post-opératoires.
 Attention à l’exposition aux AQ volatils dans les salles d’opération : préférer les
circuits fermés
C. Curarisants
Sont destinés à :
-
Améliorer la relaxation musculaire pendant l’intervention chirurgicale.
Produits dangereux, liste I, RUH,
Utilisés par anesthésistes compétents disposant matériels d’intubation et ventilation assistée.
CI. Formelle :N myasthénie
On distingue 2 groupes curarisants selon mode d’action :


curares non dépolarisants
curare dépolarisant
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1. curarisants acétylcholino-compétitifs
Les CACC ou non dépolarisants (D-tubocurarine) se fixent sur récepteurs sensibles à l’Acétylcholine
(AC) en inhibant son action.
 blocage plaque motrice
Antidote =
- Néostigmine (Prostigmine®) est un antagoniste de ce type de curarisant  inhibiteur de
l’acétylcholinestérase qui  le taux d’AC au niveau de la plaque motrice  déplace le
curarisant de sa liaison

Inconvénients : Efficacité limitée (sur bloc profond, délai action long)+ effets indésirables
(Bradycardie,  S. bronchiques => + atropine)
Sugammadex (BRIDION®) = gamma cyclodextrine à forte affinité pour curares stéroïdiens :
rocuronium et vécuronium
 formation d’un complexe inactif avec le curare éliminé par filtration glomérulaire.
-


Avantages : Dose dépendant du degré du bloc neuromusculaire à décurariser. Administration en
bolus IV.
Inconvénient : n’agit que sur rocuronium et vécuronium
Effets indésirables
-
Dépression respiratoire
Libération d’histamine (rash cutanée, hypotension, bronchospasme, choc anaphylactique).
Retour brutal motricité en cours d’intervention : toux, poussée abdominale pouvant
surprendre.
Antidote
-
 Néostigmine (Prostigmine®) pour tous les CACC
 Sugammadex (Bridion®) pour rocuronium et vecuronium
Potentialisation par AQ volatils (Halothane, Enflurane) ; antibiotiques (aminosides,
polymyxines, lincomycine) ; hypokaliémie.
Tous injectable par voie IV
2. Curarisants Acétylcholino-mimétiques
-
-
CACM ou dépolarisants :
 Suxaméthonium ou Succinylcholine (Célocurine®) : ammonium quaternaire composé de 2
molécules d’AC => dépolarisation prolongée
 Un excès d’AC inhibe la contraction musculaire : paralysie musculaire atone. Pas
d’antidote.
Administré en IV direct ou en perfusion
Indiqué si estomac plein (traumato +++) , risque d’inhalation liquide gastrique en particulier
césariennes ; chirurgie rapide ; si intubation trachéale difficile
Délai d’action rapide 30 à 60 sec. Durée d’action clinique brève 8 à 10 min. Durée d’action
totale 12 min. /!\ Néostigmine potentialise l’effet curarisant
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Les effets II sont fréquents :






Curarisation prolongée avec risque d’apnée prolongée
Choc anaphylactique
Hyperkaliémie
Élévation de pression intra-occulaire
Troubles du rythme cardiaque potentialisés par halothane
Risque d’hyperthermie maligne (ttt par dantrolène Dantrium® IV)
Indications des curarisants
-
Améliorer la résolution musculaire
Faciliter l’intubation trachéale
Réduction fractures, luxations et mobilisation articulations.
  L’accident le + redoutable = paralysie respiratoire => ventilation assistée et oxygénothérapie.
=> Antidote :


Néostigmine pour tous les curarisants acétylcholino-compétitifs
Sugammadex pour rocuronium et vécuronium.
D. Anesthésiques locaux
-
Appliqué au contact des fibres nerveuses, à [] appropriée =  bloque la conduction axonale
(canaux ioniques Na+)
Action spécifique, temporaire et réversible sur toutes fibres motrices, sensitives, sensorielles
et autonome à tout niveau du SN
Action sur membrane neuronale par  perméabilité au Na+   vitesse de
dépolarisation et amplitude potentiel d’action
Toxicité liée au risque de passage systémique et possibilité d’atteindre centres nerveux
Important que le médicament ne diffuse pas au –delà du territoire que l’on souhaite
anesthésier
Association à un vasoconstricteur (adrénaline) limite diffusion et prolonge action locale
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1. Différents types d’anesthésie locale
a) Anesthésie de surface ou de contact
Contact direct anesthésique/peau ou muqueuses :
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Xylocaïne ® (lidocaïne)
Emla® crème, Emla® patch (prilocaïne + lidocaïne) : AQ percutanée (avant ponction)
Versatis® 700 mg patch (lidocaïne) : douleur zostérienne et herpétique
Cébésine®, Novésine® (oxybuprocaïne) : collyre
b) Anesthésie d’infiltration
Injection SC de l’anesthésique : procaïne, lidocaïne (Xylocaïne®), tétracaïne, mépivacaïne
(Carbocaïne®), bupivacaïne (Marcaïne®), ropivacaïne (Naropeine®).
c) Anesthésie de conduction
Infiltration d’un trajet nerveux à une certaine distance de la région à anesthésier (anesthésie
tronculaire …) : procaïne, lidocaïne (XYLOCAINE®), tétracaïne, mépivacaïne (CARBOCAINE®),
bupivacaïne (MARCAINE®), ropivacaïne (NAROPEINE®)
d) Rachianesthésie :
-
-
Injection dans espaces sous-arachnoïdiens dans LCR au niveau région lombaire : chirurgie
mbre inf., gynécologique, urologique, abdominale sous ombilicale avec lidocaïne,
bupivacaïne, ropivacaïne
Etendue de anesthésie dépend de :
 Densité solution /LCR (isobare ou hyperbare)
 Volume injecté
 Position patient après injection
Pour anesthésie épidurale ou péridurale : produit injecté dans espace épidural.
2. Principaux mdts
a) Cocaïne (historique)
-
Anesthésique de surface très puissant, origine naturelle, le seul à provoquer une
vasoconstriction
Stupéfiant
b) Procaïne
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Mauvais AQ de surface mais bon AQ d’infiltration
Non utilisé pour la rachianesthésie
Instable en présence de glucose
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c) Bupivacaïne (Marcaïne®) : utilisé aux HCC
Indiquée anesthésie loco-régionale en chirurgie, péridurale et rachianesthésie.
d) Lidocaïne (Xilocaïnne®) : utilisé aux HCC
-
Bon AQ de surface et de conduction (seul ou associé à l’adrénaline) et en solution avec du
glucose pour la rachianesthésie
Utilisée pour  douleur lors d’injection IM d’autres médicaments (ex : Rocéphine® 1 g IM)
Existe en patch pour les douleurs zostériennes et herpétiques (Versatis® patch 700 mg)
e) Ropivacaïne (Naropéine®) : utilisé aux HCC
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AQ locale à longue durée d’action
A la fois des effets anesthésiques et analgésiques
A doses élevées : anesthésie chirurgicale : bloc péridural, infiltration pariétale et bloc
périphérique
3. Effets indésirables
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Réactions toxiques liées à surdosage soit par passage accidentel dans circulation générale
soit par administration locale d’une grande quantité d’AQ
 Neurologiques : agitation, tremblements, céphalées, nausées, bourdonnements d’oreille,
et en cas d’aggravation, convulsions et dépression du SNC
 Respiratoires : tachypnée, puis apnée ;
 Cardio-vasculaires : hypotension, vasodilatation, troubles de la conduction cardiaque
pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque.
4. CI générales
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Troubles cardio-vasculaires +++ (troubles conduction auriculo-ventriculaire)
Porphyrie, épilepsie
Pour les produits contenant l’adrénaline (vasoconstricteur) :
 Injection par IV
 Anesthésie des extrémités (doigts, verge)
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5. Rôle infirmier de surveillance
Dépistage des effets indésirables
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Neurologiques : nervosité, étourdissements, tremblements, vision trouble
Cardio-vasculaires : tachycardie, sueur, pâleir, céphalées
Réaction allergiques : irritation, escarre, nécrose, urticaire, œdème
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Précautions d’emploi
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Avoir à disposition : oxygène, vasopresseurs, antihistaminiques et matériel perfusion.
Après une anesthésie de cavité buccale ou oropharynx, avertir patient du risque de fausse
route (réflexe de déglutition diminué), et du risque de morsure de la langue (perte de
sensibilité). Éviter de boire ou de manger dans l’heure qui suit.
Après une anesthésie péridurale, surveiller apparition hypotension, rétention urinaire et
évaluer retour de sensibilité.
Après une rachianesthésie, maintenir patient allongé quelques h, surveiller retour de
sensibilité des membres inférieurs et apparition céphalées, et hydrater correctement patient.
Éviter application d’anesthésique local sur zones infectées et inflammatoires.
 Ne pas oublier que le patient est réveillé et peut être anxieux
Anesthésie G pour césarienne
1. Préparation
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Hydratation : perfusion Ringer ou Ringer lactate (1L)
Anti H2 (antiulcéreux) : Cimétidine (Tagamet® 800mg) ou ranatidine (Azantac®300 mg) cp
effervescent 1 cp /30 ml eau
Si nécessaire (bloc sympathique : TA faible) : HEA (Heafusine ®, Voluven®)
Préoxygénation O2 : 10l/min
2. Induction- Intubation
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Interrompre ttt éventuel pré éclampsie (nicardipine Loxen®; ou sulfate de Mg 10% ; labétalol
(Trandate®); uradipil (Eupressyl®)
Alfentanil (Rapifen®) 10µg/kg ou rémifentanil (Ultiva®) 1 µg/kg
Thiopenthal (Penthotal®) 4 à 5 mg/kg ou étomidate 0.3 mg/kg ou kétamine 1 mg/kg ou
propofol (Diprivan®) 2 mg/kg
Succinylcholine (Célocurine®) 1.5 mg/kg
Intubation
3. Entretien
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Normoventilation O2 =50% N2O= 50%
Curarisation par cisatracurium (Nimbex®) 0.1 mg/kg (action + longue)
Possibilité isoflurane ou sévoflurane (halogénés)
4. Hystérolomie
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Ventilation en O2 pur. Arrêt des halogènes.
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5. Après clampage du cordon ombilical
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Sufentanyl (Sufenta®) 0.2 à 0.3 µg/kg et midazolam (Hypnovel®) 2 mg (pour prévention de
mémorisation)
Syntocinon®
Réintroduction du N2O (60 à 70 %) et des halogénés
Antibioprophylaxie C1G (Céfazoline® 2g) +/- métronidazole 500 mg; si allergie C1G : dalacine
600 mg
Si hémorragie post partum : sulprostone (Nalador®) 500 µg (prostaglandine type E2
contraction utérine si atonie)
6. Fermeture paroi
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Ventilation
Analgésie post-op :paracétamol (Paracétamol®) 1 g +/- kétoprofène (Profénid®) 100 mg sf Ci
Infiltration pariétale ropivacaïne (Naropeine®) 0.75% 10 à 20 ml)
Si KT péridural en place : morphine 2 à 3 mg avec surveillance post-op adaptée
Ablation sonde naso-gastrique
Décurarisation selon recommandations (Néostigmine – Atropine) – Attention à
potentialisation des curares par Sulfate de Magnésium
Extubation après contrôle décurarisation
Transfert en SSPI (scope et O2)
7. SSPI
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Perfusions
Analgésie post-op :
 Paracétamol® (paracétamol)1g /6h
 Agoniste/antagoniste : nalbuphine (Nubain®) titration IV /6h
 Morphine périmédullaire ou néfopam (Acupan®)
 Kétoprofène (Profénid 50 ou 100 mg) /6h sf CI : Nalador®
Ttt NVPO : sétrons (dolasétron ou ondansétron) en IVL
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