Plan d`intervention interdisciplinaire patient partenaire clinique gastro

Implantation de rencontre interdisciplinaire
en présence d’un patient/proches.
L’équipe des maladies inflammatoires de l’intestin de la clinique externe de l’HMR.
Oronzo De Benedictis, inf. B.Sc., DESS, Chef des activités ambulatoires
Marie Fortier, inf. B.Sc, Infirmière clinicienne, Clinique de gastroentérologie
Danièle Normandin, inf. M.Sc. Conseillère Clinicienne en Soins Infirmiers*
Centre d’EXCELLENCE en soins infirmiers
Gardien de la vie scientifique
13 ans de leadership et d’innovation !
2003 - 2015
6e Congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones, SIDIIEF - 31 mai au 5 juin 2015, Montréal, Québec, Canada
Description du milieu
Démarche du projet
Réalisations
Retombées
• Hôpital Maisonneuve-Rosemont
1-
2 cycles d’amélioration continue complétés :
• Satisfaction des patients/proches et des intervenants
Objectif du 1er cycle :
• Meilleures connaissances des attentes, besoins, aspirations et projet de vie du patient
• CIUSSS de l’Est de l’Île de Montréal
Démarche d’amélioration continue par un Comité d’amélioration continue (CAC) intégrant la partici-
pation de gestionnaires, d’intervenants et d’une patiente-ressource 2- Élaboration d’un cycle d’amélioration continu de la qualité avec des objectifs ciblés dans le but d’améliorer le partenariat de soins entre les intervenants et les patients et leurs proches Implanter la tenue de réunions PII en présence d’un
patient et/ou ses proches, si désiré, pour la clientèle
ayant une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) en provenance d’un centre hospitalier pédiatrique ou ayant une situation clinique complexe au niveau
bio-psycho-social
• Approche centrée sur le patient vers un partenariat de soins et de services
3- Création d’outils et de procédures pour encadrer la tenue de rencontres PII Objectif du 2e cycle :
• Meilleure coordination des soins et services
• Avenue profitable pour les patients/proches, intervenants, gestionnaires et organisations
4- Choix d’un formulaire PII et d’un questionnaire d’auto-évaluation du fonctionnement d’une équipe
interdisciplinaire en vigueur dans l’établissement Planifier, organiser et participer à des activités internes
et /ou externes auprès des professionnels et de la clientèle de MII afin de promouvoir le PPS et les approches collaboratives de la clinique des maladies
inflammatoires d’ici la fin décembre 2014
• Reconnaissance de l’excellence du travail interdisciplinaire et du partenariat de soins
• Clinique externe de gastroentérologie : infirmière clinicienne et neuf gastroentérologues Contexte
Changement de paradigme :
• Depuis 2012, grâce à l’appui du Centre de péda-
gogie appliquée aux sciences de la santé (CPASS) de la Faculté de Médecine de l’Université de Montréal, des changements de pratique clinique ont débuté à la clinique de gastroentérologie auprès de la clientèle vivant avec des maladies inflamma-
toires de l’intestin (MII)
5- Mise en place de rencontre préparatoire où le patient est soutenu par l’infirmière en lui expliquant les objectifs d’une rencontre PII, le déroulement et le
fonctionnement de la rencontre. Exploration du projet de vie du patient et de son expérience face à la maladie
• Augmentation du niveau d’habilitation, d’observance au traitement et de confiance du patient
• Intégration de patient dans un processus d’amélioration continue à l’intérieur de l’organisation
• Projet mobilisateur et valorisant
• Outils développés standardisés pour l’ensemble de l’organisation
• Participation des équipes médicales dans le processus d’amélioration continue
• Influence sur les autres équipes de soins
6- Mise en place d’un calendrier de rencontre et d’un processus de suivi des patients ciblés
Objectif général du projet
Conclusion
7- Réalisation et réajustement du projet avec la participation des patients-ressources
Implanter une approche collaborative qui implique le
patient directement et lui confère un pouvoir égalitaire
dans la prise de décision de son plan d’intervention interdisciplinaire (PII) en lien avec son projet de vie Cadre de référence
• Changement de paradigme : soins paternalistes
soins centrés sur le patient une approche patient-partenaire
• Mise en place d’une démarche d’amélioration continue afin d’encourager les pratiques collabo-
ratives intégrant le concept de patient-partenaire dans l’équipe interdisciplinaire de la Clinique de gastroentérologie
Démarche du projet
La roue de Deming :
méthode comportant quatre étapes, chacune entraînant l’autre, qui permet l’amélioration sans cesse de la qualité
• Implantation de rencontres PII mensuelles en présence d’un patient/proches pour la clientèle ayant une MII, conférant ainsi au patient un pouvoir égalitaire dans la prise de décision
• Défi : Pérennité du suivi de la clientèle dans le mode rencontre PII
Démarche
Amélioration continue
Évaluation - ajustement processus
• À venir : Déploiement du projet dans d’autres spécialités ; projet de recherche pour évaluation des retombées
Cycle d’amélioration
avec objectifs ciblés
1 étape
er
Audit : Questionnaire d’auto évaluation du
fonctionnement d’une équipe interdisciplinaire
Date : _____________
Critère 3.7 L’équipe interdisciplinaire suit un processus structuré pour évaluer
régulièrement son fonctionnement, déterminer les priorités d’action et apporter des
améliorations. Agrément Canada, 2010, norme service de médecine
APPRÉCIATION DE LA DÉMARCHE PII PAR LE PATIENT
1=
Unité de soins / Spécialité : ___________________________
Légende : 0 = ne s’applique
3 = plutôt d’accord
1 = totalement en désaccord
4 = totalement d’accord
Tout à fait
2=
Accord avec
l’énoncé
4=
2 étape
1. Le dépliant d’information reçu m’a permis de comprendre les objectifs et l’utilité d’une
rencontre PII.
1
2
3
4
0 1 2 3 4
2. La rencontre avec l’infirmière a permis de cerner mon projet de vie et de clarifier mes attentes,
besoins et aspirations
1
2
3
4
Climat
0 1 2 3 4
Les membres de mon équipe ont de bons modes de communication.
0 1 2 3 4
J’estime qu’il existe une confiance mutuelle suffisante entre les membres de
l’équipe.
0 1 2 3 4
Il existe une bonne cohésion à l’intérieur de notre équipe.
0 1 2 3 4
Il y a une volonté des membres de l’équipe à améliorer l’ambiance de celleci lorsqu’il y a des tensions.
0 1 2 3 4
Commentaire et suggestion :
____________________________________________________________________________________
0 1 2 3 4
Les décisions prises lors de la rencontre d’équipe font consensus.
0 1 2 3 4
Le suivi des réunions est assuré.
0 1 2 3 4
Il y a de la place pour les échanges concernant le fonctionnement même de
l’équipe.
0 1 2 3 4
Lors de la rencontre PII
4. Les intervenants présents m’ont intégré comme un membre à part entière de l’équipe.
1
2
3
4
Il y a un ou des leaders reconnus au sein de l’équipe.
0 1 2 3 4
Ce ou ces leaders favorisent la participation des tous les membres au
fonctionnement de l’équipe.
0 1 2 3 4
4. Assurerunegestionadéquatedes
échanges(participation,équité,ouverture,respect,créativité,etc.);
3 et 4 étape
6. Est-ce que vous recommanderiez à d’autres patients de participer à une rencontre PII?
Expliquez
__________________________________________________________________________________
0 1 2 3 4
e
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Merci  Votre évaluation permettra d’améliorer la démarche PII
0 1 2 3 4
Le plan d’intervention commun est révisé régulièrement.
e
Postulats :
• Fairepreuved’empathie,d’écoute,
d’ouvertured’espritetdeflexibilitéafin
detendreàréaliserleprojetdevie
despatients.
• Respecterlavolontédupatientetnon
l’obligeràseconformerànosdécisionsànous.
• Nepasdiminueretconsidérercomme
utopiqueleprojetdeviedupatient
carc’estl’essencemêmeduprojet
actuel.
Ce dépliant a été produit par le comité
d’amélioration continue de la clinique
de gastroentérologie de l’HMR, sous
l’égide du Centre de pédagogie appliquée aux sciences de la santé (CPASS)
de l’université de Montréal en collaboration
avec la patiente-ressource madame
Nathalie Fradet.
Question de mieux vous
préparer...
• Qu’est-ce qui est le plus important
pour moi à ce moment-ci de ma vie?
• Quelles sont mes problématiques de
santé que je trouve les plus difficiles
à gérer ou à accepter?
VERSION PROJET-17 SEPTEMBRE 2013
• Si je participe à la rencontre de PII,
est-ce que je veux être accompagné
de quelqu’un ? Si oui, un proche,
intervenant accompagnateur?
http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/ca/deed.fr
CC BY HMR;Danièle Normandin, 2014.
CP-PPS-001
6 étape
PLAN D’INTERVENTION INTERDISCIPLINAIRE
□ Hospitalier
/
Jour
□ Ambulatoire
Programme :
□ Chirurgie
□ Médecine
□ Ophtalmologie
□ Oncologie
□ Médecine familiale & gériatrie
□ Urgence
□ Santé femme enfant
□ Santé mentale
□ Autre :
Personnes présentes lors de l’élaboration
Titre
Nom
Nom
NE RIEN INSCRIRE DANS LES MARGES
NE RIEN INSCRIRE DANS LES MARGES
e
PLAN D’INTERVENTION INTERDISCIPLINAIRE (suite)
Date
#
Objectifs
Moyens / Actions / Échéanciers
Responsable (s)
PRÉPARATION DE LA RENCONTRE PII Titre
PROFIL DE L’USAGER
Date
#
Suivis et révisions du PII (dater et signer)
Progrès et décisions
Nom du patient : ________________________________ Personnes présentent à la rencontre préparatoire : Diagnostic : # dossier : _______________ Attentes de l’usager / famille :
Forces
Éléments à améliorer
Demandeur
Nom du
patient
Date de
rencontre
préparatoire du
patient
Rencontre
préparatoire du
patient
faite
Présence
du patient
au PII
Intervenant
informé
de la rencontre
Confirmation de la
présence/absence reçue
de tous
Numéro de
dossier
Critères de
sélection
Type de
réunion
Intervenant
requis
Commentaires
Patient
informé
équipe. Date et heure Partage d’information
(professionnels)
Information post-PII
Date du
suivi
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Progrès et décisions
� Quelles sont vos problématiques de santé qui sont les plus difficiles à gérer ou à accepter? Légende des progrès : A : Atteint AP : À poursuivre M : Modifié NA : Non atteint S : En suspens
Copie remise à l’usager ou à son représentant légal
Rencontre PII

J’ai été informé et je consens au PII :
DOSSIER MÉDICAL
Date
d’inscription
� Vérification de la compréhension PII � Vérification de la compréhension de son état de santé : Intervenant désigné pour discuter du PII avec l’usager/proches :
1 de 1
Local
� se familiariser avec le processus et le déroulement de la réunion, � réfléchir sur le projet de vie du patient afin de planifier les soins et interventions en responsabilité des membres de l’équipe incluant le patient/proche. #
Date
et heure
prévues
� Présentation des objectifs de la rencontre : Date
Année 2013-2014
Diagnostics pertinents :
Identification des enjeux importants :
Tableau de planification pour les rencontres PII
� Explication des objectifs, du déroulement et du fonctionnement du PII ainsi que les rôles et Congé prévu le :
NE RIEN INSCRIRE DANS LES MARGES
NE RIEN INSCRIRE DANS LES MARGES
Tableau de planification pour les rencontres de PII
5 étape
Proche(s) aidant(s) :
Plan d’intervention interdisciplinaire • Annexe 1
e
F0378-0453-02-1310A
Date : 2013-10-18
En équipe pour
mieux soigner :
le PII
Pour plus d’information :
Les membres du comité des usagers
peuvent vous renseigner sur vos droits
et intérêts si nécessaire.
Joignez-les au 514 252-3925 ou
[email protected]
Mois
Janvier 2014
http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/ca/deed.fr
• Quel type de soutien est-ce que
j’aimerais recevoir concernant mes
soins des intervenants, de ressources
externes, de mes proches?
/
les intervenants
• Quels sont les aspects de mon état de
santé que je ne comprends pas bien?
Révisé : Octobre 2013
Inspiré du questionnaire d’évaluation du fonctionnement de l’équipe du réseau conseil interdisciplinaire du Québec et du Guide de référence du CSSS de Chicoutimi :
Collaboration interprofessionnelle : l’interdisciplinarité
Année
Document pour
Faculté de médecine
Adapté par : CCSI, DSI/Programme-clientèle de médecine
Date :
(PII)
2. Rencontremultientrelesmédecins
etprofessionnelsafindefaireune
synthèsedelaproblématiqueétudiée,
établirunemêmelignedeconduite
etélaborerdiversesoptionspossibles
pourlepatientselonsonprojetdevie.
Commentaire et suggestion:
____________________________________________________________________________________
0 1 2 3 4
PLAN D’INTERVENTION
INTERDISCIPLINAIRE
Tous droits réservés
CC BY HMR;Danièle Normandin, 2014.
5. Soutenirl’expressiond’émotionsety
réagirselonlecontexte.
Instruments de soutien aux interventions interdisciplinaires
Un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) est élaboré en équipe pour
l’usager.
Les contributions de chaque professionnel au plan d’intervention commun
sont clairement définies.
La participation active de l’usager ou de ses proches au (PII) est
encouragée.
Dans un cas complexe, un intervenant pivot ou principal servant d’agent de
liaison avec le client est bien identifié.
3.Faciliterl’expressiondespointsdevue
etdespréoccupationsdetous;
5. Les membres de l’équipe ont tenu compte de mes préoccupations, attentes et projet de vie
1
2
3
4
Leadership
2. Intervenirseulementàlademandede
l’animateuraubesoin.
1. Rencontreentreunintervenantdésignéetlepatientpourl’élaborationdes
objectifsetduprojetdevieetdele
familiariseravecleprocessusdePII
etledéroulementdelarencontre.
2. Assurerunegestionadéquatedu
climatpourqu’ilsoitconvivial,harmonieuxetpropiceauxéchanges;
Commentaire et suggestion:
____________________________________________________________________________________
1. Rôled’observationdecequisefait;
Préalables à la rencontre PII :
1. Voiràcequelepointdevuedu
patientsoitmisàcontributiondans
l’établissementdesobjectifs,priorités
etprocessusliésauPII.Enl’absence
dupatient,voiràcequ’unepersonne
explicitementdésignée,obtienneson
accordsurlespropositionssoulevées;
Guide de référence à l’intention des
intervenants de l’équipe des maladies
inflammatoires de l’intestin
Rôle
6. Encasd’absence,nommerunreprésentantoutransmettrelesinformationspertinentesàunmembrede
l’équipequiseraprésentàla
rencontrePII.
Rôle
Commentaire et suggestion :
____________________________________________________________________________________
Observateurs
5. Établiraveclepatientdesobjectifs
progressifsenluiprésentantlaréalité
desamaladieetdesétapesàvenir.
Animateur
3. Le déroulement de la rencontre PII m’a été clairement expliqué.
1
2
3
4
Organisation du travail d’équipe
Les réunions de l’équipe sont structurées et animées.
4. Validerlacompréhensiondel’informationcompriseetretenue,l’encourager
àparticiperactivementàl’élaboration
desonPII,explorersesinquiétudeset
lesoutenir,l’inciteràprendreladécisionfinaleetrespectercelle-ci.
Commentaire et suggestion :
____________________________________________________________________________________
0 1 2 3 4
Le climat des rencontres d’équipe favorise l’échange entre les membres de
l’équipe.
Création d’outil
Choix formulaire / questionnaire
e
Pas du tout
Commentaires
0 1 2 3 4
Les membres de l’équipe travaillent en interdisciplinarité.
Un peu
Avant la rencontre PII
Relations interprofessionnelles
Compte tenu de la composition interprofessionnelle de l’équipe, chaque
membre connaît et comprend les rôles et les responsabilités de chacun de
ses collègues.
Chaque membre de l’EI respecte les rôles et les responsabilités des
collègues d’autres professions.
3=
Encerclez vos réponses :
2 = plutôt en désaccord
Énoncé
Assez
X
Date :
Signature de l’usager ou de son représentant légal
F0378-0453-02-1310A
Date : 2013-10-18
2 de 2
DOSSIER MÉDICAL
Rencontre préparatoire
avec le patient
(Stratégie d’adaptation, impact sur la qualité de vie, inquiétudes, appréhensions du patient/proche. Revenir sur l’ensemble des problèmes cités en reconnaissant les forces et les capacités du patient/proche.) ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ � Quelle est votre projet de vie? Qu’est-­‐ce qui est le plus important pour vous à ce moment-­‐ci de votre vie? ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Version Projet-­‐6 décembre 2013) -­‐ 1 -­‐ À verser au dossier médical 29
* à l’HMR au moment de l’inscription, travaille maintenant à l’Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec.
Guide pour
le patient
et ses proches