1. PARAGRAPHES de la lettre de sortie / transfert / décès *= Socle

Nomenclature autorisée : Lettre de sortie – Documents communicants - Autres définitions
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1. PARAGRAPHES de la lettre de sortie / transfert / décès * = Socle minimal commun
Règles générales
Aucun
(e) Pour les paragraphes du socle minimal commun qui requièrent obligatoirement d’être remplis et si le médecin veut signaler qu’il n’y a « pas de »
après la question posée, il doit explicitement dicter «aucun(e)»
Concerne les paragraphes : diagnostics secondaires, complications, comorbidités actives, comorbidités inactives, antécédents personnels,
traitement prescrit à la sortie, incapacité
Non documenté Pour les paragraphes du socle minimal commun qui requièrent obligatoirement d’être remplis et en l’absence d’information dans ceux-ci, le terme
« non documenté » doit figurer par défaut
Concerne les paragraphes : diagnostics secondaires, complications, comorbidités actives, comorbidités inactives, antécédents personnels,
traitement prescrit à la sortie, incapacité
ANAMNESE Histoire de l’affection ou du traumatisme telle que
relatée par le patient ou un tiers
Anamnèse actuelle* Histoire de l’affection ou du traumatisme ayant
entraîné la prise en charge actuelle telle que
relatée par le patient ou un tiers
La date d’apparition des symptômes doit si
possible être mentionnée (p.ex : depuis 1 semaine,
il y a 48h...)
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide
Anamnèse systématique Indication fournie par le patient sur ses symptômes
suite à un interrogatoire dirigé Optionnel Si ce paragraphe n’est pas documenté, il peut être supprimé
ANTECEDENTS Diagnostics, interventions ou problèmes qui ont
touché le patient (directement ou indirectement) et
qui ne sont plus présents à l’admission
Un antécédent personnel se distingue d’une
comorbidité inactive de par le fait qu’un antécédent
n’est plus présent (il est terminé) au moment de la
prise en charge actuelle
Un antécédent est indiqué avec la mention « état
après » ou « ancien/ancienne » suivi du
diagnostic ou de l’intervention concernée (p. ex
« état après fracture du fémur » ou « ancienne
hépatite A »)
La date/période doit si possible être mentionnée
(p. ex : en 1998, en mars 2009, dans l’enfance …)
Antécédents personnels* Diagnostics, interventions ou problèmes qui ont
touché le patient directement et qui ne sont plus
présents à l’admission (qui sont terminés)
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut
Antécédents familiaux Affection médicale et/ou chirurgicale touchant un
membre de la famille du patient et pertinente à la
compréhension de l’état de santé du patient lui-
même
Optionnel Si ce paragraphe n’est pas documenté,
il peut être supprimé
Antécédents cardio-vasculaires
Diagnostics, interventions ou problèmes qui ont touché le patient directement, qui ne sont plus
présents à l’admission et qui sont de nature cardio-
vasculaire
Spécifique :
CARDIOLOGIE
CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation ; il ne peut pas être
vide dans les services spécifiques
Antécédents gynéco-
obstétricaux
Diagnostics, interventions ou problèmes qui ont
touché la patiente directement, qui ne sont plus
présents à l’admission et qui sont de nature
gynéco-obstétricale
Spécifique :
GYNECOLOGIE
OBSTETRIQUE
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation ; il ne peut pas être
vide dans les services spécifiques

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AUTOPSIE Médicale Voir «Certificat de décès et…»
Médico-légale Voir «Constat de décès et…»
BILAN PRE-GREFFE Synthèse des investigations menées lors d’une
hospitalisation antérieure pour un patient candidat
à la greffe. Information médicale reprise
contextuellement dans la documentation du séjour
de la greffe elle-même
Spécifique :
ONCO-HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE
Lors de la lettre de sortie du séjour
Greffe :
Le paragraphe « bilan pré-greffe » est
identifié en un seul bloc d’information et
situé dans le temps par la date du bilan
Les différents champs existants seront
importés de la lettre de sortie initiale
Chronologiquement : il se situe après les
antécédents (personnels et/ou familiaux)
et avant l’anamnèse actuelle
Ce paragraphe ne peut pas être vide
dans le service spécifique
CERTIFICAT DE DECES et
autopsie médicale* Démarches post-mortem
Dans la lettre de décès, le certificat sera documenté selon les informations suivantes :
• la date du document
• le nom du médecin signataire
L’autopsie médicale sera documentée selon les
informations suivantes :
• demandée – acceptée
• demandée – non acceptée
• non demandée
Ce paragraphe est mutuellement
exclusif avec le paragraphe « Constat
de décès et autopsie médico-légale »
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation dans la
lettre de décès ; il ne peut pas être vide
COMORBIDITES Diagnostics ou problèmes présents et connus
avant l’hospitalisation actuelle et qui ne sont pas
résolus et/ou sont devenus chroniques
Une comorbidité partage avec un antécédent le fait
que l’affection a commencé et qu’elle est connue
avant l’admission du patient
La comorbidité se distingue d’un antécédent par le
fait que l’affection est présente à l’admission
Comorbidités actives* Diagnostics ou problèmes présents, connus avant
l’hospitalisation actuelle et qui ont une influence
directe ou indirecte sur la prise en charge ou sur
les coûts durant l’hospitalisation actuelle
Les comorbidités, pour être qualifiées « d’actives »
doivent avoir mobilisé des ressources spécifiques
(personnel, matériel, etc) pour la surveillance, le
suivi, l’investigation et/ou le traitement.
Si une comorbidité est qualifiée « d’active », elle
sera codée et elle peut influencer le DRG final,
donc les recettes
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut
Comorbidités inactives* Diagnostics ou problèmes présents, connus avant
l’hospitalisation actuelle et qui n’ont pas
d’influence directe ou indirecte sur la prise en
charge ou sur les coûts durant l’hospitalisation
actuelle
Si une comorbidité est qualifiée « d’inactive », elle
ne sera pas codée et elle n’influencera donc pas le
DRG final, donc les recettes
Les comorbidités inactives représentent « l’état du
patient »
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut

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Paragraphe Sous-rubrique Définition Commentaire A l’impression
COMPLICATIONS* Diagnostics ou problèmes survenus après
l’admission (donc pendant l’hospitalisation
actuelle) et considérés comme « inattendus »
La complication diffère d’une comorbidité active et
d’un diagnostic secondaire de par le fait qu’elle
n’existe pas avant l’hospitalisation
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut
CONSTAT DE DECES et
autopsie médico-légale* Démarches post-mortem
Dans la lettre de décès, le constat sera
documenté selon les informations suivantes :
• la date du document
• le nom du médecin signataire
L’autopsie médico-légale sera documentée par
une information de type :
• oui/non
Ce paragraphe est mutuellement
exclusif avec le paragraphe « Certificat
de décès et autopsie médicale »
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation dans la
lettre de décès ; il ne peut pas être vide
CONSULTATIONS
SPECIALISEES* Fait partie de : Examens complémentaires et
consultations spécialisées
Est considérée comme consultation spécialisée
tout avis donné par un professionnel de la santé,
intervenant à la demande du médecin en charge
du patient
Concerne les consultations effectuées durant
l’hospitalisation actuelle
Dans la mesure où, dans une lettre de sortie ou de
décès, une consultation spécialisée est
documentée, il convient de préciser :
• le thème de la consultation (p. ex : cardiologie,
pneumonie, neurologie etc.)
• la date à laquelle elle a été réalisée
• la conclusion
• l’auteur du rapport
Si ce paragraphe n’est pas documenté,
il peut être supprimé
DIAGNOSTICS Affections ou traumatismes identifiés à l’admission
ou pendant le séjour et pris en charge pendant le
séjour
Diagnostic principal* L’affection principale est définie comme
« l’affection qui, au terme du traitement, est
considérée comme ayant essentiellement
justifié le traitement ou les examens
prescrits ».
Le moment où le diagnostic principal est posé peut
être éloigné de la date d’admission. Il ne doit pas
être systématiquement confondu avec le « motif
d’hospitalisation »
Par ressource, on entend non seulement la
mobilisation des moyens matériels, mais aussi de
ressources humaines (réflexions médicales
notamment)
Il ne peut y avoir qu’un seul diagnostic
principal, mais celui-ci peut être détaillé avec des
sous-rubriques pour les pathologies complexes
(p. ex : polytraumatisé incluant : traumatisme
crânio-cérébral, fracture du …, pneumothorax…)
(p.ex : diabète incluant : rétinopathie diabétique,
néphropathie diabétique….)
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide

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Paragraphe Sous-rubrique Définition Commentaire A l’impression
Diagnostics secondaires* Tous les diagnostics posés lors du séjour actuel
mais qui ne sont pas à l’origine directe de
l’admission
Ne pas confondre avec : complications,
comorbidités, diagnostic principal (voir définitions) Ce paragraphe doit toujours faire l’objet d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut
Diagnostic
anatomopathologique Diagnostic anatomo-pathologique d’une pièce
peropératoire
A distinguer des autres résultats de biopsie,
cytologie… effectuées dans le cadre d’une
procédure diagnostique et qui sont eux
documentés sous « Examens complémentaires et
consultations spécialisées »
Spécifiques à TOUS LES SERVICES qui
pratiquent de la CHIRURGIE
Chronologiquement : ce paragraphe est
placé juste après le paragraphe
« Intervention chirurgicale »
Si paragraphe n’est pas documenté il
peut être supprimé
DIRECTIVES ANTICIPEES* Information à valeur légale, datée et signée par le
patient, décrivant ses intentions quant à sa prise
en charge
Les directives anticipées sont des directives du
patient, contrairement à l’attitude thérapeutique qui
est une décision médicale
En raison des dispositions légales qui interdisent
de « ré-interpréter » les directives du patient, il
convient uniquement de préciser
• si de telles dispositions existent : oui / non /
non renseigné
• si oui : de quand elles sont datées
• si oui : où elles peuvent être trouvées (p. ex :
auprès du médecin traitant, auprès du patient,
copie jointe au document de transmission etc.)
Diffère de « Attitude thérapeutique » : voir
« Autres définitions »
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation
En l’absence d’information, le terme
« non documenté » doit figurer par
défaut
Ce paragraphe n’est pas requis dans la
lettre de décès
Exception admise :
PEDIATRIE et NEONATOLOGIE
Ce paragraphe n’est pas requis dans
ces deux services
DON D’ORGANES* Démarches post-mortem
Indication concernant le don d’organes et le
prélèvement d’organes Dans la lettre de décès, il convient de préciser si le don d’organes :
• a été demandé-accepté
• a été demandé-non accepté
• n’a pas été demandé
• et si le prélèvement a été effectué : oui/non
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation dans la
lettre de décès ; il ne peut pas être vide
ENSEIGNEMENT
Enseignement reçu Enseignement à faire Enseignement thérapeutique dans le cadre de la prise en charge du diabète Information donnée par les infirmières spécialisées et les diététiciennes
Spécifique :
ENDOCRINO-DIABETOLOGIE
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation dans le service
spécifique; il ne peut pas être vide
Chronologiquement : il se situe entre
« Examen clinique de sortie » et
« Traitement prescrit à la sortie »
EVOLUTION, DISCUSSION
ET PRISE EN CHARGE
DES DIFFERENTS
PROBLEMES*
Résumé synthétique des réflexions médicales au
sujet du patient, incluant la description
chronologique de sa situation de santé, son
évolution lors de l’hospitalisation, la prise en
charge de ses différents problèmes (médicaux,
sociaux etc.) et les propositions au sujet de sa
prise en charge après le séjour
La description chronologique des évènements
survenus lors de l’hospitalisation du patient est
essentielle pour répondre à l’obligation légale de
distinguer la phase aiguë de la phase post-
aiguë
Les propositions au sujet de la prise en charge du
patient, à l’évidence, ne concernent pas les
patients décédés, mais le reste des informations
doivent être détaillées même dans ce dernier cas
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide

Nomenclature autorisée : Lettre de sortie – Documents communicants - Autres définitions
Paragraphe Sous-rubrique Définition Commentaire A l’impression
Evolution, discussion et
Prise en charge…. suite Tous les patients entrés à l’hôpital via un Service d’Urgences (SU) devront faire l’objet d’une
description de la prise en charge et de
l’évolution au SU quand elle est pertinente à la
compréhension de cette rubrique et des
diagnostics posés si ceux-ci se sont résolus avant
l’admission à l’étage
C’est le 1
er
service qui suit immédiatement le
passage au SU qui documente
Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide
EXAMEN CLINIQUE Signes et symptômes que présente le patient et
qui sont détectables par le médecin
Examen clinique d’entrée* Examen clinique au début de la prise en charge du
patient « Entrée » considéré comme :
entrée dans le service médical Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide
Examen clinique de sortie* Examen clinique à la fin de la prise en charge du
patient « Sortie » considéré comme :
sortie du service médical Ce paragraphe doit obligatoirement faire
l’objet d’une documentation ; il ne peut
pas être vide dans la lettre de sortie ou
de transfert
Ce paragraphe n’est pas requis dans la
lettre de décès
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES* Fait partie de : Examens complémentaires et
consultations spécialisées
Examens paracliniques : laboratoire,
électrocardiogramme, radiologie standard,
anatomo-pathologie notamment, bronchoscopie
diagnostique, gastroscopie diagnostique…
Concerne les examens complémentaires effectués
durant l’hospitalisation actuelle
Il convient de les regrouper par thèmes et
chronologie. Pour chaque examen, il convient de
préciser :
• le thème
• le type exact d’examen
• la date à laquelle il a été réalisé
• un bref résumé du résultat
Si ce paragraphe n’est pas documenté,
il peut être supprimé
FACTEURS DE RISQUE Généraux
Eléments anamnestiques ou cliniques (diagnostic, antécédent personnel, antécédent familial etc.)
permettant d’anticiper un risque pour la santé du
patient
Un facteur de risque doit être indiqué en relation
avec le risque auquel il est associé (p ex : facteurs
de risque cardio-vasculaires, facteurs de risque
oncologique, facteurs de risque opératoires etc.)
Facteurs de risque
cardiovasculaire Spécifique ANGIO-HEMOSTASE
CARDIOLOGIE
CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation dans les services
spécifiques; il ne peut pas être vide
Chronologiquement : il se situe après
« Anamnèse systématique »
Facteurs de risque
thromboembolique veineux Spécifique : ANGIO-HEMOSTASE
Ce paragraphe doit toujours faire l’objet
d’une documentation dans le service
spécifique; il ne peut pas être vide
Chronologiquement : il se situe après
« Facteurs de risque cardiovasculaire »