Avant-Garde vol6 1

l’Avant-Garde
Le journal des soins infirmiers du CHUM
Vol. 8 No1 Hiver 2008
l’Avant-Garde
En écoutant un rapport interservice où l’on signalait le
décès inattendu d’un patient et un épisode d’hypogly-
cémie sévère chez un autre, l’infirmière-chef d’unité se
demande : « Serait-il possible que ces événements soient
liés car ces deux patients devaient recevoir de l’héparine
SC ? Pourtant, le personnel infirmier ne m’a rapporté aucune
erreur de médicament ». Malheureusement, elle avait vu
juste. L’autopsie a révélé une hypoglycémie marquée et
un fort taux d’insuline. Le second patient s’est rétabli et
les traces de l’erreur n’ont pu être confirmées.
Sommaire
•La double vérification indépendante pour plus de sécurité 1
•Mot de la directrice 2
•L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets. 4
Mieux vaut avant qu’après !
•Prévenir la dépression respiratoire 7
•La prestation sécuritaire des soins et des services 10
•Le transport sécuritaire des patients critiques 12
•Conseils santé 14
•Mot de la présidente du CII 15
•Ressources 16
•Adresses santé 16
Thème de ce numéro :
La gestion des risques
La double vérification
indépendante pour
plus de sécurité !
Par Gisèle Besner, inf., M. Sc.,
et Micheline Corriveau, inf., B. Sc.
Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés,
clientèle de médecine digestive et d’hépatologie.
Micheline Corriveau est conseillère en soins
infirmiers, clientèle de chirurgie.
Les infirmières ne se sont pas rendu compte de ces erreurs lors de la
préparation des médicaments malgré le fait qu’elles ont bel et bien
effectué une double vérification. Cet article vise à sensibiliser à l’im-
portance d’une double vérification réalisée de manière indépendante
afin de protéger les infirmières contre ce type d’erreur et d’assurer des
soins sécuritaires aux patients.
Quelles étaient les défaillances du système ?
L’exemple précédent démontre plusieurs défaillances dans le processus
de préparation des médicaments. Certaines étaient latentes depuis
plusieurs mois. En effet, l’hôpital ne bénéficiait pas d’un service de
préparation d’héparine par la pharmacie, ce qui aurait limité la pré-
paration de produits à haut risque à l’unité de soins tel qu’il est
recommandé par l’Institute of Safe Medication Practices (ISMP)
(2003). De plus, l’insuline régulière était conservée à la température
de la pièce à la suite d’une demande en ce sens de la pharmacie
quelques mois plus tôt. Les fioles d’héparine auraient dû se trouver dans
le casier de chaque patient mais comme leur nombre était limité, les
infirmières avaient pris l’habitude de les laisser sur le comptoir à la
disposition des collègues qui en auraient besoin. Enfin, les fioles
d’insuline et d’héparine étaient en tout temps rangées à proximité
l’une de l’autre et n’étaient pas dans des contenants distincts, ce qui
n’attirait pas l’attention du préparateur.
Parmi les défaillances immédiates qui ont contribué directement à ces
accidents, le préparateur avait peu d’expérience. Il a ainsi rempli les
seringues en série avec la même fiole. Une infirmière ayant moins d’un
an d’expérience a ensuite effectué les vérifications mais sur les seringues
seulement. Cette suite de défaillances a contribué directement et indi-
rectement à la catastrophe. Peut-on dire que le manque d’expérience est
la seule cause de cette erreur ? Hélas non ! Toute personne travaillant
dans le système de santé risque de faire des erreurs. N’oublions pas

2l’Avant-Garde Vol. 8 No1 Hiver 2008
Éditorial Mot de la directrice
que l’erreur est humaine et que certaines conditions dans notre travail
quotidien nous placent dans des situations à risque (ex. : stress, fatigue,
instabilité des équipes, demandes multiples, temps supplémentaire obliga-
toire). Malgré tout, la double vérification était la dernière chance de
détecter une erreur de ce type dans le système actuel de préparation des
médicaments.
La double vérification est-elle efficace ?
La recherche nous indique que si une personne vérifie le travail d’une autre,
elle détecte l’erreur dans 95 % des cas (Grissinger, 2006). La double véri-
fication est une mesure particulièrement efficace pour détecter des erreurs
de préparation de médicaments. Elle nécessite toutefois d’être effectuée
de manière indépendante (Bates, 2002; Institute for Safe Medication
Practices Canada, 2005). Ce qui signifie que le vérificateur doit avoir la
possibilité de vérifier la démarche sans être influencé par le préparateur.
Ce dernier ne doit pas communiquer ses attentes ou ses conclusions au
vérificateur. Traditionnellement, les consignes visant à éviter ce qu’on
appelle le biais de confirmation ne sont pas suffisamment mises en évidence
pendant la formation de base des infirmières. Conséquemment, elles sont
peu familières avec cet aspect de la procédure.
Comment effectuer une double vérification
de manière indépendante ?
Le préparateur met à la disposition du vérificateur tous les éléments pour
effectuer cette vérification sans chercher à l’influencer : seringue préparée,
étiquette déjà apposée, ampoule ou fiole vide et formulaire d’enregis-
trement des médicaments (FEM) ou autres documents bien en vue.
Le vérificateur procède dans cet ordre :
1. Il consulte l’un des documents de référence afin de connaître
la posologie du produit destiné au patient :
•FEM en vigueur;
•Plan de soins, section « Médication », où l’ordonnance
est transcrite à l’encre et vérifiée par deux infirmières;
•Ordonnance médicale originale, lors d’une transcription
manuelle au FEM ou dans toute autre circonstance.
2. Il vérifie si les renseignements indiqués sur l’étiquette apposée
concordent avec les inscriptions apparaissant au document de
référence. Il lit à haute voix afin de mieux se concentrer et
de lire toutes les données nécessaires à la préparation : le nom
du patient, le nom du produit, la dose à administrer, la voie
et l’heure d’administration.
3. Il vérifie si le produit de la fiole utilisée concorde avec
le document de référence.
4. Il effectue le calcul du volume nécessaire à partir de la concentration
de la fiole et vérifie s’il concorde avec le document de référence.
5. Il vérifie si le volume prélevé concorde avec le document
de référence.
6.Il appose sa signature au dossier, nom et prénom au complet,
afin de confirmer que la vérification a été faite et que tous
les renseignements concordent.
7. Lors d’une discordance entre le document de référence et
le produit préparé, il avise le préparateur et clarifie tout
doute concernant la médication.
La gestion des risques reliés à l’hospitali-
sation représente une composante impor-
tante de notre travail. L’augmentation des
clientèles vulnérables et âgées de même
que la durée des épisodes de soins de plus
en plus courte sont deux éléments qui
exacerbent le phénomène. La contribu-
tion des infirmières est essentielle afin de
prévenir que les risques identifiés se
traduisent en accidents pour les patients.
Outre les médecins, les infirmières sont les professionnelles de
la santé que tous les patients rencontrent dans les premiers
instants suivant leur admission. Le Code des professions a
d’ailleurs réservé une place privilégiée aux infirmières dans l’é-
valuation physique et mentale du patient pendant cette période.
La période d’admission où le patient est habituellement accom-
pagné de ses proches est un moment privilégié pour évaluer les
risques, qu’il s’agisse de chutes, de delirium, d’infections ou
autres. Une fois l’évaluation réalisée, il s’avère tout aussi impor-
tant de déterminer les actions à entreprendre en fonction des
constats établis. L’information recueillie doit se traduire en un
plan d’intervention où est consignée chaque action à mettre en
place pour éviter un accident ou un incident. De plus, l’infir-
mière voit à transmettre l’information pertinente aux membres
de l’équipe intra et interdisciplinaire et s’assure qu’ils compren-
nent tous les mesures à mettre en place pour prodiguer des soins
sécuritaires.
Parmi les risques, celui des chutes est fréquent et doit être traité
avec beaucoup de rigueur. Dans plusieurs situations, ce risque
est souvent invoqué pour justifier l’utilisation de contentions
physiques, y compris l’utilisation des ridelles, sans que l’on ait
nécessairement réfléchi à d‘autres alternatives. Il ne faut pas
perdre de vue que restreindre la mobilité physique d’un patient
au moyen de contentions physiques comporte aussi des risques
importants et peut entraîner des conséquences indésirables pour
le patient. C’est pourquoi toute décision concernant la prévention
des chutes doit faire l’objet d’une discussion sur le choix des
moyens et les résultats attendus avec le patient et si requis, avec
son répondant ou ses proches. Ainsi, un patient ou son répondant
pourrait décider de tolérer un risque de chutes dit « calculé »
plutôt que d’accepter le recours à une contention physique.
Si plusieurs risques sont inhérents à la condition de santé des
patients, d’autres, malheureusement trop nombreux, découlent
de gestes infirmiers tels qu’oublier de vérifier le bracelet d’identité
ou négliger la double vérification de certains médicaments. Le
manque de temps, raison souvent invoquée pour justifier cette
prise de risque, ne peut en aucun cas légitimer un accident.
Je remercie les infirmières et les infirmières auxiliaires qui, par
leurs efforts constants et leur vigilance quotidienne, contribuent
à rendre les soins les plus sécuritaires possibles. Vous relevez le
défi de la gestion des risques dans un univers de soins complexes
en constante évolution.
Esther Leclerc, inf., M. Andragogie, M.Sc.
Directrice des soins infirmiers

l’Avant-Garde Vol. 8 No1 Hiver 2008 3
Références
Bates, D. W. (2002).
Unexpected hypogly-
caemia in a critically
ill patient. Annals of
Internal Medecine,
137(2), E 110-E 117.
Grissinger, M. (2006).
The virtues of inde-
pendant double-
checks : They really
are worth your time!
Pharmacy and
Therapeutics (P&T),
31(9), 492.
Institute for Safe
Medication Practices.
(2003). Survey on
high-alert medica-
tions. Medication
Safety Alert!
Consulté le 23
novembre 2007 à
www.ismp.org/MSA
articles/Survey3.htm
Institute for Safe
Medication Practices
Canada. (2005).
Lowering the risks
of medication errors :
Independant double
checks. ISMP
Canada Safety
Bulletin, 5(1), 1-2.
The Joint Commis-
sion. (2007). Using
double-checks effec-
tively- Taking time
to perform steps
correctly. Joint com-
mission perspectives
on patient safety,
7(5), 7-8.
Exige-t-on une double vérification sur trop de médicaments ?
La double vérification est exigée lors de la préparation de médicaments
à haut risque. Ces médicaments sont ceux pour lesquels une erreur aurait
des conséquences graves sur la santé. (ISMP, 2003). La double vérification
ne doit pas être exigée pour tous les médicaments car cela aurait pour effet
de banaliser l’activité et de surcharger les vérificateurs. Au CHUM, la double
vérification est exigée pour : l’hydromorphone > 2 mg et la morphine >
15 mg par voie parentérale, la programmation initiale de la pompe ACP,
la modification de la programmation et la préparation de la seringue, la
programmation initiale de la pompe péridurale, la préparation de la solu-
tion péridurale ainsi que toute préparation d’héparine et d’insuline.
Éventuellement, d’autres médicaments à haut risque feront également
l’objet d’une double vérification (ex. : sympathomimétiques tels que
dobutamine, dopamine, norépinéphrine).
En conclusion, les infirmières détectent des erreurs provenant soit de la
lecture de l’ordonnance médicale, soit lors de la réception des médica-
ments à l’unité de soins. Toutefois, elles sont moins efficaces à détecter
les erreurs associées à la préparation et à l’administration des médica-
ments. La double vérification de manière indépendante est donc une
mesure importante pour offrir plus de sécurité aux patients au chapitre de
la préparation médicamenteuse. Faisons-le pour eux mais faisons-le aussi
pour nous !
Qui peut effectuer une double vérification ?
Chaque milieu doit statuer sur les personnes qui sont
en mesure d’effectuer une double vérification. Il est
recommandé que les vérificateurs soient des infir-
mières, des infirmières auxiliaires ou des profession-
nels de la santé ayant le droit d’administrer les pro-
duits concernés. Cette mesure de prévention des
erreurs médicamenteuses est nouvelle et tient compte
du contexte de pratique. En effet, l’infirmière qui
évolue dans un milieu où il est difficile, voire impos-
sible, de demander la vérification par une autre infir-
mière peut solliciter d’autres professionnels. C’est le
cas de l’infirmière travaillant par exemple en salle
d’endoscopie ou en clinique externe. Si l’infirmière
affectée à l’administration d’un médicament à haut
risque est la seule présente (ex. : en salle de réveil),
elle doit demander la collaboration d’une collègue
infirmière exerçant dans un autre lieu si c’est possible.
Sinon, elle effectue elle-même sa vérification à deux
reprises en gardant à l’esprit qu’il est plus difficile de
vérifier son propre travail et se doit d’être double-
ment vigilante (The Joint Commission, 2007).

4l’Avant-Garde Vol. 8 No1 Hiver 2008
Gestion Par Marie-Claude Poulin, B. Pharm., M. Sc., MBA, et Lucie Poirier, inhalothérapeute
Marie-Claude Poulin est coordonnatrice à la gestion des risques et de la qualité – aspects professionnels
et Lucie Poirier est conseillère en gestion des risques, toutes deux à la Direction de la gestion de
l’information et de la qualité performance du CHUM.
Vous croyez-vous à l’abri d’une situation semblable ?
Est-ce que, comme Mme Johnson, vous pensez cons-
tamment que vous pouvez commettre une erreur ?
Est-il nécessaire que des décès ou des situations
désastreuses surviennent pour réfléchir à nos vulné-
rabilités ? L’article qui suit vous convaincra du mérite
d’étudier un processus avant qu’un événement comme
celui vécu par Mme Johnson se produise.
Qu’est-ce qui nous rend vulnérable aux incidents et
accidents ? Plusieurs d’entre vous pouvez identifier des
facteurs tels que la fatigue, la complexité du travail,
les multiples interruptions, l’utilisation de technologies
nouvelles avec un minimum de formation. L’identifi-
cation des vulnérabilités est un élément central de
l’analyse des modes de défaillances et leurs effets
(AMDE).
Cette approche cible les défaillances possibles des
systèmes qui normalement soutiennent les individus
dans leur travail. Signalons qu’il n’est pas nécessaire
qu’un accident ou événement indésirable évitable
survienne pour initier une AMDE, d’où sa désignation
d’analyse prospective ou proactive.
Pour bien comprendre la pertinence de l’AMDE,
référons-nous à James Reason (2005), lequel met en
évidence que toute personne, même le professionnel
le plus expérimenté, peut être impliqué dans un
L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets
Mieux vaut avant qu’après !
« Elle est décédée à cause de ce que j’ai fait !... Ce qui m’a traversé l’esprit
à ce moment-là, c’était ça y est, c’est arrivé. J’ai fini par commettre une erreur.
Je veux dire, vous pensez tout le temps que vous pouvez en faire une.
Et j’ai réalisé que c’était le cas. » (Bridge Medical, 1997)
C’est en ces termes que Michal Anne Johnson,
une infirmière d’expérience, décrit la journée
où elle a administré du chlorure de potassium
à l’une de ses patientes au lieu du furosémide
(Lasix) causant ainsi son décès. événement indésirable évitable. Il mentionne aussi
que les accidents résultent souvent d’une séquence
d’événements qui tendent à se produire peu importe
les personnes impliquées. Finalement, il insiste sur
l’importance d’adapter la tâche à l’individu et non l’in-
verse (Reason, 2005). Cette façon de penser, relative-
ment nouvelle en santé, existe depuis longtemps en
ingénierie et en particulier dans le secteur de l’aéro-
nautique où l’AMDE y est pratiquée depuis les années
1960 (Mc Dermot, Mikulak et Beauregard, 1996).
Lorsque l’on réalise une AMDE, on cherche à répondre
aux questions suivantes : Quelles sont les défaillances
possibles ? Pourquoi surviennent-elles ? Quels en sont
les effets potentiels ? Comment rendre le processus
plus sécuritaire ? Une équipe multidisciplinaire peut
répondre à ces questions dans le but d’améliorer de
façon concrète la prestation sécuritaire des soins.
La recherche de processus plus sécuritaires est néces-
saire pour réduire les risques et prévenir les événements
indésirables évitables. C’est d’ailleurs pour cette raison
que des organismes responsables d’agréer les éta-
blissements de santé dont la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
des États-Unis ou le Conseil canadien d’agrément des
services de santé (CCASS) exigent la réalisation
d’analyses prospectives telles que l’AMDE.

l’Avant-Garde Vol. 8 No1 Hiver 2008 5
Étape 1
Choisir un processus à haut risque et former l’équipe
Il s’agit de choisir un processus pour lequel une défaillance quelconque est
très susceptible de porter un préjudice important au patient ou un processus
complexe nécessitant des interactions fréquentes, par exemple, la préparation
de médicaments et le prélèvement de spécimens.
Ensuite, on procède à la formation d’une équipe multidisciplinaire com-
prenant des personnes participant directement au processus étudié, des
personnes qui peuvent évaluer et soutenir la mise en œuvre des changements
identifiés, une personne qui connaît bien l’AMDE et des consultants si requis.
Étape 2
Cartographier le processus et le sous-processus
Visualiser aide à comprendre. La cartographie permet de clarifier les enchaî-
nements entre les activités du processus étudié.
Pour des processus complexes, il est souvent plus facile d’analyser chacune
des étapes, une à la fois, ou d’analyser uniquement l’étape qui semble le plus
souvent en cause.
Exemple de processus étudié : utilisation d’un médicament « X » dans une
unité de soins, on peut choisir d’analyser une seule étape plus en détail,
par exemple l’administration, la documentation ou la distribution sur les
unités de soins comme l’exemple ci-dessous :
L’Institut pour l’utilisation sécuritaire
des médicaments du Canada (ISMP Canada)
(2007) a développé une méthode pour
entreprendre une AMDE. L’ISMP Canada
est un organisme indépendant sans but
lucratif voué à la promotion de l’utilisation
sécuritaire des médicaments.
Le modèle proposé par l’ISMP Canada repose
sur les objectifs suivants : réduction de la
fréquence des défaillances dans les processus,
l’amélioration de leur détection et la diminu-
tion de la gravité des conséquences pour le
patient lorsqu’elles surviennent.
Le modèle comprend huit étapes :
Étape 1
Choisir un processus à haut risque
et former l’équipe
Étape 2
Cartographier le processus et le sous processus
Étape 3
Remue-méninges sur les modes de défaillance
et leurs effets
Étape 4
Remue-méninges sur les causes potentielles
Étape 5
Classer les modes de défaillance par priorité
Étape 6
Revoir la conception du processus
Étape 7
Analyser les changements et les mettre
à l’essai
Étape 8
Mettre en œuvre et surveiller les processus
modifiés
Processus d’utilisation des narcotiques
Étape 3 : Distribuer sur les unités de soins pour les patients concernés
©L’institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments au Canada®
3A
Réception des requêtes
des unités de soins
3D
Le pharmacien vérifie
les médicaments avec
les requêtes reçues
3B
Technicien retire
les médicaments
de la voûte narcotique
3E
Le technicien assemble
les médicaments
3C
Les narcotiques et
les requêtes sont déposés
pour être vérifiés
3F
Le technicien distribue
les médicaments sur
les unités de soins