l’Avant-Garde Le journal des soins infirmiers du CHUM Vol. 8 No 1 Hiver 2008 Thème de ce numéro : La gestion des risques La double vérification indépendante pour plus de sécurité ! Par Gisèle Besner, inf., M. Sc., et Micheline Corriveau, inf., B. Sc. Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés, clientèle de médecine digestive et d’hépatologie. Micheline Corriveau est conseillère en soins infirmiers, clientèle de chirurgie. En écoutant un rapport interservice où l’on signalait le décès inattendu d’un patient et un épisode d’hypoglycémie sévère chez un autre, l’infirmière-chef d’unité se demande : « Serait-il possible que ces événements soient liés car ces deux patients devaient recevoir de l’héparine SC ? Pourtant, le personnel infirmier ne m’a rapporté aucune erreur de médicament ». Malheureusement, elle avait vu juste. L’autopsie a révélé une hypoglycémie marquée et un fort taux d’insuline. Le second patient s’est rétabli et les traces de l’erreur n’ont pu être confirmées. Les infirmières ne se sont pas rendu compte de ces erreurs lors de la préparation des médicaments malgré le fait qu’elles ont bel et bien effectué une double vérification. Cet article vise à sensibiliser à l’importance d’une double vérification réalisée de manière indépendante afin de protéger les infirmières contre ce type d’erreur et d’assurer des soins sécuritaires aux patients. Sommaire • La double vérification indépendante pour plus de sécurité 1 • Mot de la directrice 2 L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets. Mieux vaut avant qu’après ! 4 • Prévenir la dépression respiratoire 7 • La prestation sécuritaire des soins et des services 10 • Le transport sécuritaire des patients critiques 12 • Conseils santé 14 • Mot de la présidente du CII 15 • Ressources 16 • Adresses santé 16 • Quelles étaient les défaillances du système ? L’exemple précédent démontre plusieurs défaillances dans le processus de préparation des médicaments. Certaines étaient latentes depuis plusieurs mois. En effet, l’hôpital ne bénéficiait pas d’un service de préparation d’héparine par la pharmacie, ce qui aurait limité la préparation de produits à haut risque à l’unité de soins tel qu’il est recommandé par l’Institute of Safe Medication Practices (ISMP) (2003). De plus, l’insuline régulière était conservée à la température de la pièce à la suite d’une demande en ce sens de la pharmacie quelques mois plus tôt. Les fioles d’héparine auraient dû se trouver dans le casier de chaque patient mais comme leur nombre était limité, les infirmières avaient pris l’habitude de les laisser sur le comptoir à la disposition des collègues qui en auraient besoin. Enfin, les fioles d’insuline et d’héparine étaient en tout temps rangées à proximité l’une de l’autre et n’étaient pas dans des contenants distincts, ce qui n’attirait pas l’attention du préparateur. Parmi les défaillances immédiates qui ont contribué directement à ces accidents, le préparateur avait peu d’expérience. Il a ainsi rempli les seringues en série avec la même fiole. Une infirmière ayant moins d’un an d’expérience a ensuite effectué les vérifications mais sur les seringues seulement. Cette suite de défaillances a contribué directement et indirectement à la catastrophe. Peut-on dire que le manque d’expérience est la seule cause de cette erreur ? Hélas non ! Toute personne travaillant dans le système de santé risque de faire des erreurs. N’oublions pas Éditorial Mot de la directrice La gestion des risques reliés à l’hospitalisation représente une composante importante de notre travail. L’augmentation des clientèles vulnérables et âgées de même que la durée des épisodes de soins de plus en plus courte sont deux éléments qui exacerbent le phénomène. La contribution des infirmières est essentielle afin de prévenir que les risques identifiés se traduisent en accidents pour les patients. Outre les médecins, les infirmières sont les professionnelles de la santé que tous les patients rencontrent dans les premiers instants suivant leur admission. Le Code des professions a d’ailleurs réservé une place privilégiée aux infirmières dans l’évaluation physique et mentale du patient pendant cette période. La période d’admission où le patient est habituellement accompagné de ses proches est un moment privilégié pour évaluer les risques, qu’il s’agisse de chutes, de delirium, d’infections ou autres. Une fois l’évaluation réalisée, il s’avère tout aussi important de déterminer les actions à entreprendre en fonction des constats établis. L’information recueillie doit se traduire en un plan d’intervention où est consignée chaque action à mettre en place pour éviter un accident ou un incident. De plus, l’infirmière voit à transmettre l’information pertinente aux membres de l’équipe intra et interdisciplinaire et s’assure qu’ils comprennent tous les mesures à mettre en place pour prodiguer des soins sécuritaires. Parmi les risques, celui des chutes est fréquent et doit être traité avec beaucoup de rigueur. Dans plusieurs situations, ce risque est souvent invoqué pour justifier l’utilisation de contentions physiques, y compris l’utilisation des ridelles, sans que l’on ait nécessairement réfléchi à d‘autres alternatives. Il ne faut pas perdre de vue que restreindre la mobilité physique d’un patient au moyen de contentions physiques comporte aussi des risques importants et peut entraîner des conséquences indésirables pour le patient. C’est pourquoi toute décision concernant la prévention des chutes doit faire l’objet d’une discussion sur le choix des moyens et les résultats attendus avec le patient et si requis, avec son répondant ou ses proches. Ainsi, un patient ou son répondant pourrait décider de tolérer un risque de chutes dit « calculé » plutôt que d’accepter le recours à une contention physique. Si plusieurs risques sont inhérents à la condition de santé des patients, d’autres, malheureusement trop nombreux, découlent de gestes infirmiers tels qu’oublier de vérifier le bracelet d’identité ou négliger la double vérification de certains médicaments. Le manque de temps, raison souvent invoquée pour justifier cette prise de risque, ne peut en aucun cas légitimer un accident. Je remercie les infirmières et les infirmières auxiliaires qui, par leurs efforts constants et leur vigilance quotidienne, contribuent à rendre les soins les plus sécuritaires possibles. Vous relevez le défi de la gestion des risques dans un univers de soins complexes en constante évolution. que l’erreur est humaine et que certaines conditions dans notre travail quotidien nous placent dans des situations à risque (ex. : stress, fatigue, instabilité des équipes, demandes multiples, temps supplémentaire obligatoire). Malgré tout, la double vérification était la dernière chance de détecter une erreur de ce type dans le système actuel de préparation des médicaments. La double vérification est-elle efficace ? La recherche nous indique que si une personne vérifie le travail d’une autre, elle détecte l’erreur dans 95 % des cas (Grissinger, 2006). La double vérification est une mesure particulièrement efficace pour détecter des erreurs de préparation de médicaments. Elle nécessite toutefois d’être effectuée de manière indépendante (Bates, 2002; Institute for Safe Medication Practices Canada, 2005). Ce qui signifie que le vérificateur doit avoir la possibilité de vérifier la démarche sans être influencé par le préparateur. Ce dernier ne doit pas communiquer ses attentes ou ses conclusions au vérificateur. Traditionnellement, les consignes visant à éviter ce qu’on appelle le biais de confirmation ne sont pas suffisamment mises en évidence pendant la formation de base des infirmières. Conséquemment, elles sont peu familières avec cet aspect de la procédure. Comment effectuer une double vérification de manière indépendante ? Le préparateur met à la disposition du vérificateur tous les éléments pour effectuer cette vérification sans chercher à l’influencer : seringue préparée, étiquette déjà apposée, ampoule ou fiole vide et formulaire d’enregistrement des médicaments (FEM) ou autres documents bien en vue. Le vérificateur procède dans cet ordre : 1. Il consulte l’un des documents de référence afin de connaître la posologie du produit destiné au patient : • FEM en vigueur; • Plan de soins, section « Médication », où l’ordonnance est transcrite à l’encre et vérifiée par deux infirmières; • Ordonnance médicale originale, lors d’une transcription manuelle au FEM ou dans toute autre circonstance. 2. Il vérifie si les renseignements indiqués sur l’étiquette apposée concordent avec les inscriptions apparaissant au document de référence. Il lit à haute voix afin de mieux se concentrer et de lire toutes les données nécessaires à la préparation : le nom du patient, le nom du produit, la dose à administrer, la voie et l’heure d’administration. 3. Il vérifie si le produit de la fiole utilisée concorde avec le document de référence. 4. Il effectue le calcul du volume nécessaire à partir de la concentration de la fiole et vérifie s’il concorde avec le document de référence. 5. Il vérifie si le volume prélevé concorde avec le document de référence. 6. Il appose sa signature au dossier, nom et prénom au complet, afin de confirmer que la vérification a été faite et que tous les renseignements concordent. Esther Leclerc, inf., M. Andragogie, M.Sc. Directrice des soins infirmiers 2 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 7. Lors d’une discordance entre le document de référence et le produit préparé, il avise le préparateur et clarifie tout doute concernant la médication. Références Bates, D. W. (2002). Unexpected hypoglycaemia in a critically ill patient. Annals of Internal Medecine, 137(2), E 110-E 117. Grissinger, M. (2006). The virtues of independant doublechecks : They really are worth your time! Pharmacy and Therapeutics (P&T), 31(9), 492. Qui peut effectuer une double vérification ? Chaque milieu doit statuer sur les personnes qui sont en mesure d’effectuer une double vérification. Il est recommandé que les vérificateurs soient des infirmières, des infirmières auxiliaires ou des professionnels de la santé ayant le droit d’administrer les produits concernés. Cette mesure de prévention des erreurs médicamenteuses est nouvelle et tient compte du contexte de pratique. En effet, l’infirmière qui évolue dans un milieu où il est difficile, voire impossible, de demander la vérification par une autre infirmière peut solliciter d’autres professionnels. C’est le cas de l’infirmière travaillant par exemple en salle d’endoscopie ou en clinique externe. Si l’infirmière affectée à l’administration d’un médicament à haut risque est la seule présente (ex. : en salle de réveil), elle doit demander la collaboration d’une collègue infirmière exerçant dans un autre lieu si c’est possible. Sinon, elle effectue elle-même sa vérification à deux reprises en gardant à l’esprit qu’il est plus difficile de vérifier son propre travail et se doit d’être doublement vigilante (The Joint Commission, 2007). Exige-t-on une double vérification sur trop de médicaments ? La double vérification est exigée lors de la préparation de médicaments à haut risque. Ces médicaments sont ceux pour lesquels une erreur aurait des conséquences graves sur la santé. (ISMP, 2003). La double vérification ne doit pas être exigée pour tous les médicaments car cela aurait pour effet de banaliser l’activité et de surcharger les vérificateurs. Au CHUM, la double vérification est exigée pour : l’hydromorphone > 2 mg et la morphine > 15 mg par voie parentérale, la programmation initiale de la pompe ACP, la modification de la programmation et la préparation de la seringue, la programmation initiale de la pompe péridurale, la préparation de la solution péridurale ainsi que toute préparation d’héparine et d’insuline. Éventuellement, d’autres médicaments à haut risque feront également l’objet d’une double vérification (ex. : sympathomimétiques tels que dobutamine, dopamine, norépinéphrine). En conclusion, les infirmières détectent des erreurs provenant soit de la lecture de l’ordonnance médicale, soit lors de la réception des médicaments à l’unité de soins. Toutefois, elles sont moins efficaces à détecter les erreurs associées à la préparation et à l’administration des médicaments. La double vérification de manière indépendante est donc une mesure importante pour offrir plus de sécurité aux patients au chapitre de la préparation médicamenteuse. Faisons-le pour eux mais faisons-le aussi pour nous ! l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Institute for Safe Medication Practices. (2003). Survey on high-alert medications. Medication Safety Alert! Consulté le 23 novembre 2007 à www.ismp.org/MSA articles/Survey3.htm Institute for Safe Medication Practices Canada. (2005). Lowering the risks of medication errors : Independant double checks. ISMP Canada Safety Bulletin, 5(1), 1-2. The Joint Commission. (2007). Using double-checks effectively- Taking time to perform steps correctly. Joint commission perspectives on patient safety, 7(5), 7-8. Hiver 2008 3 Gestion Par Marie-Claude Poulin, B. Pharm., M. Sc., MBA, et Lucie Poirier, inhalothérapeute Marie-Claude Poulin est coordonnatrice à la gestion des risques et de la qualité – aspects professionnels et Lucie Poirier est conseillère en gestion des risques, toutes deux à la Direction de la gestion de l’information et de la qualité performance du CHUM. L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets Mieux vaut avant qu’après ! « Elle est décédée à cause de ce que j’ai fait !... Ce qui m’a traversé l’esprit à ce moment-là, c’était ça y est, c’est arrivé. J’ai fini par commettre une erreur. Je veux dire, vous pensez tout le temps que vous pouvez en faire une. Et j’ai réalisé que c’était le cas. » (Bridge Medical, 1997) C’est en ces termes que Michal Anne Johnson, une infirmière d’expérience, décrit la journée où elle a administré du chlorure de potassium à l’une de ses patientes au lieu du furosémide (Lasix) causant ainsi son décès. Vous croyez-vous à l’abri d’une situation semblable ? Est-ce que, comme Mme Johnson, vous pensez constamment que vous pouvez commettre une erreur ? Est-il nécessaire que des décès ou des situations désastreuses surviennent pour réfléchir à nos vulnérabilités ? L’article qui suit vous convaincra du mérite d’étudier un processus avant qu’un événement comme celui vécu par Mme Johnson se produise. Qu’est-ce qui nous rend vulnérable aux incidents et accidents ? Plusieurs d’entre vous pouvez identifier des facteurs tels que la fatigue, la complexité du travail, les multiples interruptions, l’utilisation de technologies nouvelles avec un minimum de formation. L’identification des vulnérabilités est un élément central de l’analyse des modes de défaillances et leurs effets (AMDE). Cette approche cible les défaillances possibles des systèmes qui normalement soutiennent les individus dans leur travail. Signalons qu’il n’est pas nécessaire qu’un accident ou événement indésirable évitable survienne pour initier une AMDE, d’où sa désignation d’analyse prospective ou proactive. Pour bien comprendre la pertinence de l’AMDE, référons-nous à James Reason (2005), lequel met en évidence que toute personne, même le professionnel le plus expérimenté, peut être impliqué dans un 4 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 événement indésirable évitable. Il mentionne aussi que les accidents résultent souvent d’une séquence d’événements qui tendent à se produire peu importe les personnes impliquées. Finalement, il insiste sur l’importance d’adapter la tâche à l’individu et non l’inverse (Reason, 2005). Cette façon de penser, relativement nouvelle en santé, existe depuis longtemps en ingénierie et en particulier dans le secteur de l’aéronautique où l’AMDE y est pratiquée depuis les années 1960 (Mc Dermot, Mikulak et Beauregard, 1996). Lorsque l’on réalise une AMDE, on cherche à répondre aux questions suivantes : Quelles sont les défaillances possibles ? Pourquoi surviennent-elles ? Quels en sont les effets potentiels ? Comment rendre le processus plus sécuritaire ? Une équipe multidisciplinaire peut répondre à ces questions dans le but d’améliorer de façon concrète la prestation sécuritaire des soins. La recherche de processus plus sécuritaires est nécessaire pour réduire les risques et prévenir les événements indésirables évitables. C’est d’ailleurs pour cette raison que des organismes responsables d’agréer les établissements de santé dont la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) des États-Unis ou le Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS) exigent la réalisation d’analyses prospectives telles que l’AMDE. Étape 1 L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) (2007) a développé une méthode pour entreprendre une AMDE. L’ISMP Canada est un organisme indépendant sans but lucratif voué à la promotion de l’utilisation sécuritaire des médicaments. Le modèle proposé par l’ISMP Canada repose sur les objectifs suivants : réduction de la fréquence des défaillances dans les processus, l’amélioration de leur détection et la diminution de la gravité des conséquences pour le patient lorsqu’elles surviennent. Choisir un processus à haut risque et former l’équipe Il s’agit de choisir un processus pour lequel une défaillance quelconque est très susceptible de porter un préjudice important au patient ou un processus complexe nécessitant des interactions fréquentes, par exemple, la préparation de médicaments et le prélèvement de spécimens. Ensuite, on procède à la formation d’une équipe multidisciplinaire comprenant des personnes participant directement au processus étudié, des personnes qui peuvent évaluer et soutenir la mise en œuvre des changements identifiés, une personne qui connaît bien l’AMDE et des consultants si requis. Étape 2 Cartographier le processus et le sous-processus Le modèle comprend huit étapes : Visualiser aide à comprendre. La cartographie permet de clarifier les enchaînements entre les activités du processus étudié. Étape 1 Choisir un processus à haut risque et former l’équipe Pour des processus complexes, il est souvent plus facile d’analyser chacune des étapes, une à la fois, ou d’analyser uniquement l’étape qui semble le plus souvent en cause. Étape 2 Cartographier le processus et le sous processus Exemple de processus étudié : utilisation d’un médicament « X » dans une unité de soins, on peut choisir d’analyser une seule étape plus en détail, par exemple l’administration, la documentation ou la distribution sur les unités de soins comme l’exemple ci-dessous : Étape 3 Remue-méninges sur les modes de défaillance et leurs effets Étape 4 Remue-méninges sur les causes potentielles Étape 5 Classer les modes de défaillance par priorité Étape 6 Revoir la conception du processus Processus d’utilisation des narcotiques Étape 3 : Distribuer sur les unités de soins pour les patients concernés 3A Réception des requêtes des unités de soins 3D Le pharmacien vérifie les médicaments avec les requêtes reçues 3B Technicien retire les médicaments de la voûte narcotique 3E Le technicien assemble les médicaments 3C Les narcotiques et les requêtes sont déposés pour être vérifiés 3F Le technicien distribue les médicaments sur les unités de soins Étape 7 Analyser les changements et les mettre à l’essai Étape 8 Mettre en œuvre et surveiller les processus modifiés ©L’institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments au Canada® l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 5 Étape 3 Étape 6 Remue-méninges sur les modes de défaillance et leurs effets Revoir la conception du processus Les membres de l’équipe discutent librement sur ce qui peut clocher au plan des facteurs humains, des fournitures, des équipements, des méthodes utilisées et de l’environnement de travail. L’expérience de chacun, la recension des écrits et d’autres sources d’information peuvent aussi être utilisées pour alimenter la réflexion. À cette étape, on évalue aussi les conséquences pour le patient en cas de défaillance. Étape 4 Remue-méninges sur les causes potentielles Les membres de l’équipe se posent la question suivante : Pourquoi une telle défaillance peut-elle survenir ? La révision du processus doit permettre d’atténuer les préjudices aux patients, de réduire ou d’éliminer les défaillances possibles ou d’augmenter la détectabilité des défaillances. Étape 7 Analyser les changements et les mettre à l’essai On tente d’estimer les risques inhérents au nouveau processus au moyen d’une simulation, puis on procède à une mise à l’essai dans un lieu représentatif, lorsque possible. Références Étape 8 Mettre en œuvre et surveiller les processus modifiés Étape 5 Classer les modes de défaillance par priorité À cette étape, on procède à l’estimation du risque entraîné par la défaillance : • La gravité de l’effet de chacun des modes de défaillance potentiels identifiés; • La fréquence ou la probabilité de réalisation de chacun des modes de défaillance potentiels identifiés; • La détectabilité c’est-à-dire la possibilité de détecter une défaillance AVANT qu’elle ne survienne. Les membres de l’équipe définissent le nouveau processus ainsi que les mesures de résultats. Cette étape inclut également la communication des raisons des changements apportés et le partage des résultats. Il existe d’autres modèles concernant l’AMDE, mais celui-ci a l’avantage de disposer d’un contenu de formation et d’outils de travail en français. Vous pouvez trouver plus d’information sur ce modèle et sur d’autres modèles en visitant les sites suivants : • www.ismp-canada.org • www.ihi.org • www.va.gov/NCPS/ Si vous êtes appelée à participer à une AMDE, rappelezvous qu’il est beaucoup plus facile d’analyser un événement avant qu’il ne survienne. De plus, gardez en tête que les retombées d’une AMDE sont multiples : • pour les patients parce que cela contribue à l’amélioration de la prestation sécuritaire des soins; • pour les intervenants parce que cela améliore les communications entre les membres de l’équipe; • pour l’organisation et l’unité de soins parce que cet exercice contribue à créer une culture de sécurité. « Mettre l’accent sur la prévention peut réduire les risques de préjudice tant aux patients qu’aux employés » (Institute for Healthcare Improvement cité dans ISMP Canada, (2007)). 6 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 Bridge Medical, (Producteur). (1997). Beyond Blame [VHS]. Solana Beach, CA. (Distribuée par l’ISMP Canada. Aussi disponible en version soustitrée en français.) Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada. (2007). Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE). Identification proactive des risques dans le milieu de la santé [Document de formation]. Toronto : Auteur. Mc Dermot, R. E, Mikulak, R. J. et Beauregard, M. R. (1996). The basics of FMEA. Portland, OR : Productivity Inc. Reason J. (2005). Managing the risks of Organizational Accidents. Burlington, VT: Ashgate Publishing Company. Pratique clinique Par Nicole Cyr, inf., M. Sc., Nathalie Caya, inf., M. Ed., et Gisèle Besner, inf., M. Sc. Nicole Cyr est infirmière chef de service en suivi systématique, stomothérapie et soins à domicile. Nathalie Caya est infirmière chef d’unité à l’urgence de l’Hôpital Saint-Luc. Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés, clientèle de médecine digestive et d’hépatologie. Toutes trois au CHUM. Prévenir la dépression respiratoire Dernièrement, à la suite du nombre important de décès (19) par dépression respiratoire liée à l’utilisation d’opiacés en établissement de santé, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2006), émettait des recommandations afin d’éviter la répétition de futurs accidents de même nature. Dans ce contexte, un comité interdisciplinaire a été créé au CHUM dans le but de préciser la surveillance optimale à exercer auprès des patients recevant des analgésiques opiacés. L’évaluation initiale La dépression respiratoire est une réduction de la fréquence Prévenir la dépression respiratoire et de l’amplitude respiratoires pouvant s’accompagner commence dès l’évaluation initiale quand l’infirmière tient compte de de forts ronflements ou de périodes d’apnée, et d’une l’histoire de santé du patient, de diminution de la saturation pulsatile en oxygène de 92 % sa vulnérabilité aux opiacés et de ou moins. Elle est généralement précédée d’une sédation sa situation actuelle. Avant l’adimportante (Gélinas, 2004, p. 3). ministration de la première dose d’opiacés, il est important d’évaluer le risque de dépression respiratoire en demandant au patient de décrire ses plusieurs médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC. Enfin, il est expériences passées de chirurgie, d’anesthésie, d’anal- important de communiquer l’information recueillie lors de l’évaluation gésie et d’utilisation courante d’opiacés (Direction initiale à l’équipe de soins et de l’inscrire au dossier. des soins infirmiers du CHUM, 2005). Certains patients sont plus à risque de présenter des effets secondaires néfastes, dont la dépression respiratoire, lorsqu’ils reçoivent un opiacé associé ou non à l’administration d’un autre médicament ayant un effet dépressif sur le système nerveux central (SNC). Ce sont : • les nouveau-nés de moins de six mois; • les personnes âgées; • les patients naïfs aux opiacés (prenant des opiacés depuis moins d’une semaine); • les patients souffrant de maladies pulmonaires, d’apnée du sommeil, d’insuffisance rénale ou hépatique; • les patients éprouvant une douleur intense qui cesse subitement; • ceux ayant subi un traumatisme crânien; • ceux prenant un médicament (ou plus) ayant un effet dépressif sur le SNC. L’administration combinée de médicaments tels les benzodiazépines, les barbituriques, les neuroleptiques, les antidépresseurs tricycliques, les antiémétiques et les antihistaminiques peuvent potentialiser l’effet dépressif sur le SNC et provoquer une détérioration de l’état de santé du patient dont une dépression respiratoire (Gélinas, 2004). Il y a lieu, lors de l’évaluation initiale, de vérifier auprès du patient s’il prend un ou La surveillance des paramètres cliniques Il est important d’exercer une surveillance continue des paramètres cliniques chez tous les patients recevant un opiacé ou tout autre médicament à effet dépressif sur le SNC, au minimum avant l’administration, au pic d’action et à la fin de la durée d’action de l’opiacé (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2004) et ce, pendant les premières 24 heures. Les paramètres de surveillance (Collège des médecins du Québec (CMQ), 2006; MSSS, 2006; OIIQ, 2004; Sweegle et Longemann, 2006) sont les suivants : • Intensité de la douleur; • Niveau de somnolence; • Fréquence et amplitude respiratoires : doivent être évaluées pendant une minute afin de détecter les signes d’hypoventilation; • Présence de forts ronflements : alors, mesurer la saturation pulsatile en oxygène (SpO2) et vérifier la présence de dépression respiratoire ou d’apnée du sommeil (American Society of Anesthesiology (ASA), 2006); • SpO2 . Chez les patients présentant des facteurs de risque, il est essentiel de poursuivre cette surveillance clinique pendant 24 heures supplémentaires. Chez le patient souffrant d’apnée du sommeil, la SpO2 doit être surveillée en permanence la nuit lors de la prise d’analgésique par voie parentérale (ASA, 2006). De plus, lors d’une augmentation de dosage ou d’un changement d’opiacé, il est recommandé de répéter la surveillance comme à l’amorce de l’analgésie. l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 7 0 Aucune Éveillé et alerte 1 Légère Somnolent, s’éveille spontanément Il est possible de prévenir la dépression respiratoire en intervenant immédiatement lors d’une augmentation de la sédation car celle-ci précède toujours la dépression respiratoire. L’observation directe par l’infirmière est reconnue comme la meilleure méthode pour évaluer la sédation et la respiration (CMQ, 2006). 2 Modérée Somnolent, s’éveille mais s’endort pendant la conversation La détérioration de l’état de santé Échelle de somnolence du CHUM 3 Sévère Endormi, s’éveille difficilement ou pas du tout à la stimulation Du Guide clinique en soins infirmiers (2e éd.), par Direction des soins infirmiers du CHUM, 2005, Montréal : Auteur, p. 114. En présence d’une cote de deux sur trois à l’échelle de somnolence ou d’une diminution de la fréquence et de l’amplitude respiratoires, ou de forts ronflements : • Stimuler le patient pour qu’il demeure éveillé et l’encourager à prendre des inspirations profondes (Gélinas, 2004). La respiration automatique peut être disparue mais la respiration volontaire peut être présente s’il est suffisamment éveillé; • Installer le patient en position décubitus latéral ou Fowler; Soulager tout en prévenant Selon Gélinas (2004), plusieurs mesures de prévention peuvent être mises en place dans le but de prévenir la dépression respiratoire, selon les indications du médecin et le jugement clinique de l’infirmière, telles que : • Utiliser un opiacé de façon concomittante avec un non-opiacé (ex. : acétaminophène, AINS). Cela permet d’administrer des doses plus faibles d’opiacés et de réduire le risque de dépression respiratoire en favorisant un soulagement optimal de la douleur. • Éviter l’administration simultanée de plusieurs médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC lorsque c’est possible. • Évaluer les paramètres de surveillance clinique toutes les 5 à 15 minutes • Utiliser une analgésie multimodale, réduire la dose de 50 % à l’intérieur des limites de l’ordonnance ou cesser l’administration de l’opiacé s’il y a lieu (Gélinas, 2004); • Aviser le médecin et discuter de la possibilité de cesser la prise d’autres médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC s’ils ne sont pas essentiels à l’état de santé du patient (Swegle et Logemann, 2006; Gélinas, 2004). En présence d’une cote 3/3 sur l’échelle de somnolence, ou si la fréquence respiratoire est plus petite ou égale à 8/minute, ou si la SpO2 est plus petite ou égale à 92 % (90 % si le patient est connu MPOC), l’infirmière doit : • Commencer l’administration d’un opiacé par la plus petite dose prescrite avant d’augmenter celle-ci graduellement en évaluant l’efficacité de l’analgésique à son effet maximal. La douleur devrait diminuer de moitié au pic d’action de la médication. Chez les clientèles à risque, si la douleur est non soulagée ou qu’elle est décrite comme étant de modérée à sévère par le patient, augmenter graduellement la dose de 25 %. Pour les autres clientèles, augmenter la dose jusqu’à un maximum de 50 %. • Cesser immédiatement l’administration d’opiacés, s’il y a lieu; • Installer le patient en position latérale, la tête du lit à 30 degrés, pendant son sommeil, afin de prévenir l’obstruction des voies respiratoires par la langue (ASA, 2006). Documentation Les signes d’une dépression du SNC Étant donné qu’une grande proportion de patients est à risque, il est important de savoir déceler les signes d’une dépression du SNC (OIIQ, 2004). Ces signes sont : • la somnolence (échelle de somnolence à 2 ou 3 selon l’échelle de somnolence du CHUM); • la désorientation; • une diminution de l’état de conscience; • l’arrêt respiratoire (Gélinas, 2004). 8 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 • Dégager les voies respiratoires; • Administrer de l’oxygène à 40 % entre 5-8 resp./min. et à 100 % entre 0-4 resp./min.; • Administrer du naloxone au besoin, selon les indications du médecin ou selon l’ordonnance collective; • Guider l’inspiration du patient par des ordres verbaux clairs jusqu’à ce qu’il soit plus éveillé et alerte (Gélinas, 2004). Plusieurs auteurs (OIIQ, 2004; The Joint Commission, 2001) recommandent l’utilisation d’un formulaire d’enregistrement permettant de consigner les renseignements portant sur l’administration des médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC ainsi que les données portant sur la surveillance clinique effectuée. Dans une perspective de continuité de soins, si l’infirmière identifie un risque de dépression respiratoire ou si le patient a présenté une dépression respiratoire, le plan thérapeutique infirmier devra en faire mention. Conclusion Considérant que l’infirmière a la responsabilité d’exercer une surveillance clinique auprès des patients à risque de dépression respiratoire, il importe qu’elle effectue un suivi rigoureux des paramètres de surveillance afin de déceler tout signe de détérioration chez le patient tout en assurant un soulagement optimal de sa douleur. Références American Society of Anesthesiology. (2006). Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology, 104(5), 1081-1093. Collège des médecins du Québec. (2006). L’analgésie à l’urgence. Lignes directrices du Collège des médecins du Québec. Montréal: Auteur. Gélinas, C. (2004). Prévenir la dépression respiratoire liée à certains médicaments [Tiré à part]. Perspective infirmière, 2(2), 1-5. Direction des soins infirmiers du CHUM. (2005). Guide clinique en soins infirmiers (2e éd.) Montréal : Auteur. Ministère de la Santé et des Services Sociaux. (2006). Les accidents évitables dans la prestation des soins de santé : Utilisation des opiacés en milieu hospitalier. Québec : Auteur. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. (2004). Avis sur la surveillance clinique des clients qui reçoivent des médicaments ayant un effet dépressif sur le système nerveux central (SNC). Montréal : Auteur. Swegle, J. M. et Logemann, C. (2006). Management of common opioid-induced adverse effects. American Academy of Family Physicians, 74(8), 1347-1354. The Joint Commission. (2001). Pain : Understanding of assessment, management, and treatments. Oakbrook Terrace (IL) : Auteur. Gestion Par Danielle Lamy, B. Sc. (ergothérapie), MBA. Danielle Lamy était conseillère en gestion des risques à la Direction de la gestion de l’information et de la qualité performance du CHUM au moment de la rédaction de l’article. La prestation sécuritaire des soins et des services Aujourd’hui, l’expression « prestation sécuritaire des soins et des services » fait partie du langage fréquemment utilisé dans le réseau de la santé québécois, canadien et international. Mais pourquoi ce terme est-il devenu si omniprésent ? La prestation sécuritaire des soins et des services n’est-elle pas depuis de nombreuses années au centre des préoccupations quotidiennes des intervenants ? En réalité, la préoccupation actuelle au regard de la prestation sécuritaire des soins et des services en milieux de santé a vraiment pris de l’ampleur avec la publication du rapport de l’Institute of Medicine (1999). Il levait le voile sur le phénomène des accidents évitables en milieux de santé aux États-Unis. Il faisait état de la situation américaine où entre 44 000 et 98 000 décès par année étaient causés par l’intervention thérapeutique elle-même dans les hôpitaux de soins de courte durée. Après la publication de ce rapport, plusieurs intervenants ont cherché à connaître si la situation était la même au Québec et au Canada. En tentant de repérer des événements indésirables dans le réseau de la santé, les autorités tant canadiennes que québécoises se sont rendu compte que l’information disponible rendait difficile de brosser un portrait réaliste ont pu, avec raison, inquiéter la population sur la prestation sécuritaire de la situation. des soins et des services (Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), 2001). Bien que des accidents évitables se produisaient sûrement, la populaLa réaction commune à cette pression médiatique est d’attribuer les tion québécoise a toujours accordé accidents à l’incompétence ou à la négligence, ce qui a fait naître des sa confiance aux intervenants du formes de méfiance. La population a alors l’impression que règne une loi réseau de la santé et des services du silence et que l’information relative aux accidents qui les concernent sociaux. Elle les considère encore lui est cachée (MSSS, 2001). Cette perception n’est pas tout à fait exacte, comme étant parmi les mieux formais il est clair qu’un travail important est à faire, lié à la transparence més, les plus compétents et les plus et au partage d’information avec le patient et ses proches lors d’accidents, dévoués qui soient. Cependant, les ce qui comprend la divulgation des faits et leurs conséquences, de même situations rapportées par les médias, que les actions préventives mises en place pour les réparer et les éviter par exemple les surdoses de médià l’avenir. cament, cancers non diagnostiqués, En avril 2000, soucieux de connaître l’état de la situation au Québec, le patients asphyxiés sous contention, gouvernement du Québec met en place un comité ministériel qui a pour mandat d’évaluer la situation sur les accidents évitables lors de la prestation des soins dans le réseau de la santé québécois. Le dépôt en 2001 du rapport de ce comité, présidé par M. Jean Francœur, mène à l’adoption du projet de loi 113 faisant de la prestation sécuritaire des soins et des services sociaux une obligation pour tous les établissements et les intervenants du réseau québécois. l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 9 Ce cadre juridique a été mis en place parce que la présence d’accidents évitables responsables de dommages ou de décès de patients était une réalité et que des efforts devaient être faits pour réduire la récurrence et la gravité des conséquences de ces accidents évitables. Les objectifs de cette loi sont : • de favoriser l’évolution de la culture de sécurité des soins et des services offerts; • de développer des mécanismes d’identification et de gestion des risques; • d’améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services. Quelles sont les modifications introduites dans la Loi sur les services de santé et services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ? Ces modifications viennent obliger les établissements à mettre en place des mécanismes afin d’améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services : • L’élaboration d’une politique et des procédures afin d’assurer que toute personne qui travaille dans l’établissement déclare les incidents et les accidents qu’elle constate. Déclarer consiste à porter à la connaissance de l’organisation tout incident et accident constaté sur un formulaire prévu à cet effet (rapport d’incident/accident, formulaire no AH-223). Cela afin de mettre en place des mesures de prévention et améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services. Cette obligation de déclarer incombe à toute personne exerçant dans un établissement ou pour le compte de cet établissement et ce, peu importe ses fonctions (commis, physiothérapeute, infirmière, médecin, préposé à l’entretien, etc.) et le plus tôt possible après la constatation d’un incident ou d’un accident (L.R.Q., c. S-4.2). • L’élaboration d’un règlement sur la divulgation de l’information relative aux accidents qui concernent les patients. La divulgation consiste à porter à la connaissance du patient toute information relative à un accident dont il est victime ainsi que les mesures prises pour en contrer les conséquences et en éviter la récurrence. La divulgation est faite parce que l’usager a le droit (L.R.Q., c. S-4.2) d’être informé et aussi pour obtenir de sa part un consentement éclairé concernant les soins et les interventions supplémentaires devenues nécessaires à cause de cet accident. Le plus souvent, c’est le médecin qui informe le patient d’un accident. Cependant, en fonction des circonstances, la personne qui divulgue peut être un autre intervenant. La divulgation d’un accident est faite le plus tôt possible après la déclaration de cet accident. Chaque établissement du réseau de la santé doit élaborer un règlement sur la divulgation (L.R.Q., c. S-4.2). 10 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 • La mise en place d’un comité de gestion des risques dont la raison d’être est de veiller à ce que les lignes directrices de gestion des risques et de la qualité soient appliquées dans tous les secteurs de l’organisation (L.R.Q., c. S-4.2). • La sollicitation obligatoire de l’agrément des soins et des services par un organisme reconnu (L.R.Q., c. S-4.2). Rappelons que le CHUM sollicite l’agrément depuis de nombreuses années. Il a de nouveau reçu la visite du Conseil canadien d’agrément des services de santé au mois d’avril 2007. • La constitution d’un registre des incidents et des accidents constatés dans l’établissement (L.R.Q., c. S-4.2). • L’adoption de mesures visant à éviter les récurrences des incidents et des accidents (L.R.Q., c. S-4.2). Pourquoi développer des mécanismes favorisant la prestation sécuritaire des soins et des services ? Malgré la préoccupation des intervenants du réseau d’offrir des soins et des services de qualité et sécuritaires, la réalité demeure que l’erreur est humaine et elle n’est pas nécessairement due à l’incompétence ou l’inconduite individuelle. Même les personnes les plus expérimentées ne sont pas à l’abri de l’erreur ou de la défaillance. Il est reconnu que la prestation des soins de santé compte parmi les activités où les risques sont très élevés. De plus, les soins sont complexes, les changements de technologies et de procédés sont rapides. Le vieillissement de la population augmente la fragilité et la vulnérabilité des personnes qui ont recours aux services de santé. Le système lui-même est vulnérable et à risque de défaillances multiples. Pour ces raisons, il est important de déclarer et d’analyser les événements afin d’identifier les défaillances dans les processus à la source des événements et de mettre en place des mesures préventives dans le but d’améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services offerts. Le formulaire de déclaration des incidents et des accidents (AH-223) est un outil privilégié de la gestion des risques permettant au CHUM de remplir ses obligations d’amélioration de la prestation sécuritaire des soins et des services. Références : Institute of Medicine. (1999). To Err is human : Building a safer health care system, Washington, DC : National Academy Press. Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2 Loi modifiant la loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire des services de santé et des services sociaux, L.Q. 2002, c. 71. Ministère de la Santé et des Services sociaux. (2001). La gestion des risques, une priorité pour le réseau, Rapport du Comité ministériel sur les accidents évitables dans la prestation de soins. Québec : Auteur. Pratique clinique Par Dominique Lachapelle, inf., M. Sc., Stéphane Marcil, inf., M. Sc., et le Dr Tudor Costachescu, en collaboration avec Marie-Claude Allard, inf., MAP. Dominique Lachapelle est conseillère en soins spécialisés pour les soins intensifs et le Centre des grands brûlés. Stéphane Marcil est infirmier chef des unités de soins intensifs et intermédiaires de l’Hôpital Notre-Dame. Le Dr Tudor Costachescu est intensiviste anesthésiologiste, cogestionnaire médical et chef du Service des soins intensifs. Marie-Claude Allard est cogestionnaire clinico-administrative du regroupement de cardiologie. Tous les quatre du CHUM. Le transport sécuritaire des patients critiques Le déplacement d’un patient hors de l’unité de soins critiques tels que les soins intensifs1 représente toujours un risque en raison de son état de santé précaire. Les bénéfices, qu’il s’agisse d’un déplacement intra ou inter hospitalier, doivent surpasser les risques potentiels liés à ce transport. Des lignes directrices, issues de la pratique en soins critiques, ont été établies dans le but de guider la décision clinique de déplacer ou non un patient et d’assurer son transport sécuritaire (American Association of Critical-Care Nurses, 1998; American College of Critical Care Medecine, 2004). À ce chapitre, l’infirmière en soins critiques exerce un rôle important dans la planification, la coordination et l’accompagnement du patient lors d’un déplacement. Cet article présente, de façon succincte, des recommandations permettant de mieux planifier et de mieux gérer le transport des patients ayant des problèmes aigus de santé. Des risques potentiels 1 Les auteurs proposent un guide de pratique basé sur des consensus d’experts et leur expérience professionnelle en soins intensifs, qui s’adresse également à des contextes de pratique tels que les soins en salle de réveil, les soins en néonatalogie et les soins d’urgence. Les préoccupations à propos du transport intra et interhospitalier de la clientèle des soins critiques se reflètent dans les écrits scientifiques. En effet, plusieurs études démontrent la vulnérabilité de ces patients lors d’une sortie de l’unité de soins intensifs effectuée en vue d’un test, d’un traitement ou d’un transfert. Selon Doring, Kerr, Lovasik, Thayer (1999) et Papson, Russell et Taylor (2007), la continuité des soins est sérieusement compromise lorsque la technologie utilisée lors du transport fait défaut. De fait, environ 45 % des patients sont victimes de bris techniques causés principalement par une panne du moniteur cardiaque et la déconnection des électrodes de l’ECG ou du circuit de la ventilation mécanique. De ce nombre, 14 % des patients ont été victimes de plus d’un incident technique pendant leur déplacement (Doring et al., 1999). Des changements physiologiques, parfois sévères, ont également été rapportés. Stearley (1998) note que 53 % des patients ventilés mécaniquement ont présenté pendant le transport des changements significatifs de la saturation en oxygène, du rythme cardiaque et de la pression artérielle. Pour leur part, Damm, Vandelet, Petit, Richard, Veber, Bonmarchand et Dureuil (2005) de même que Papson et al. (2007) rapportent des situations d’instabilité hémodynamique qui, dans certains cas, ont nécessité l’intubation pendant le transport. Ainsi, les patients sont à risque d’une détérioration de leur état de santé lors d’une sortie des soins intensifs. Il est impératif de limiter le nombre de sorties en déterminant le rapport bénéfices/risques pour chacun des déplacements. En autant que possible, l’intervention au chevet est préconisée. L’algorithme de décision, inspiré de Pope (2003) et présenté ci-après, guide le choix de la meilleure option. L’évaluation de la pertinence du test, de l’examen ou du traitement demandé représente le premier élément de processus recommandé par l’American Association of Critical-Care Nurses (1998) et l’American College of Critical Care Medecine (2004). l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 11 Maximiser la sécurité du patient à déplacer Quatre principales stratégies sont recommandées (McLenon, 2004; Stevenson, Haas et Wahl, 2002) afin d’assurer le déplacement du patient dit critique en toute sécurité soit : 1. l’étroite communication entre les deux instances concernées (ex. : l’unité de soins intensifs et le service où sera transporté le patient); 2. la mise en alerte de personnel et de médecins habilités à intervenir dans les situations d’urgence et en nombre suffisant selon les besoins du patient; Algorithme de décision Test ou traitement est-il requis pour établir le diagnostic ou améliorer les résultats cliniques ? non Éviter de déplacer le patient oui Effectuer le test ou le traitement au chevet oui Peut-on effectuer le test ou le traitement au chevet ? 3. l’utilisation d’une technologie appropriée et vérifiée; 4. l’évaluation de l’état de santé du patient par le monitorage continu. Le tableau de la page suivante présente un plan d’action qui se veut un guide de pratique autant pour l’infirmière, le préposé aux bénéficiaires, l’inhalothérapeute, le médecin et le personnel clérical. En privilégiant une approche de collaboration, tous contribuent à réduire les risques. D’une manière spécifique, l’infirmière qui est assignée à la sortie assure la continuité des soins en tenant compte des particularités du patient et offre une présence thérapeutique. Elle informe de tout changement de l’état de santé et inscrit au dossier les données relatives à la surveillance clinique et les résultats des interventions (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 1996). non Les bénéfices dépassent-ils les risques associés à la sortie ? non Éviter de déplacer le patient Contre-indications à la sortie : - oxygénation difficile à maintenir - SpO2 instable avec le ventilateur de transport - PEEP > 15 oui Planification de la sortie 1. Communication et coordination 2. Disponibilité/Compétences des intervenants 3. Évaluation clinique 4. Équipement/Monitorage 5. Transport/Prévision du délai Conclusion Les écrits démontrent clairement la vulnérabilité du patient dit critique lorsqu’il doit être déplacé à l’extérieur de son environnement. Lorsque les bénéfices justifient la sortie, les intervenants doivent mettre en œuvre des priorités d’action pour gérer les risques associés au déplacement. La collaboration et la communication entre le personnel et les médecins responsables des soins et des services sont essentielles. L’infirmière demeure un acteur-clé dans la coordination des activités. En somme, les recommandations présentées dans cet article entendent guider les intervenants, les encourager à revoir leur façon de faire et à améliorer leur pratique au chapitre du déplacement sécuritaire de la clientèle des soins critiques. 12 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 Éléments de structure et de processus recommandés 1. Communication et coordination de la sortie du patient 1.1 Communications préalables entre les médecins et les infirmières de l’unité de soins intensifs et du service visé à propos des renseignements indispensables à la continuité des soins (modalités du transport, changements dans l’état de santé du patient, interventions effectuées, échanges établis avec d’autres professionnels, résultats attendus de tests, d’examens ou de traitements) et à la prise en charge du patient. 1.2 Inscription au dossier ou sur formulaire prévu à cet effet (modalités du transport, état de santé du patient avant et durant la sortie, interventions effectuées, résultats obtenus, plan de suivi). 1.3 Avis de l’heure du départ et note de tout changement de l’état de santé du patient. 1.4 Planification de l’accueil du patient par le service visé (préparation de l’environnement et de l’équipement nécessaire pour le monitorage et la ventilation; disponibilité et compétences du personnel requis; prise en charge du patient). Le matériel de réanimation cardiorespiratoire (RCR) doit être accessible. 1.5 Réorganisation des soins et des services à l’unité de soins intensifs en raison des ressources assignées au transport. 2. Disponibilité et compétences du personnel requis lors du transport selon l’état de santé du patient 2.1 Au minimum : une infirmière de l’unité de soins intensifs et une escorte. Préférablement, l’infirmière accompagnatrice est responsable du patient. Elle connaît les manœuvres de RCR. Sa compétence est conforme aux standards de l’exercice infirmier en soins critiques. 2.2 Un inhalothérapeute si le patient est intubé et ventilé mécaniquement. 2.3 Des escortes additionnelles si la situation le requiert. 2.4 Un médecin si la condition du patient est instable ou requiert possiblement une intervention médicale. 3. Équipement de transport 3.1 Moniteur cardiaque pour fréquence et rythme, ligne artérielle, cathéters centraux, oxymétrie. Toute exception nécessite une ordonnance médicale autorisant le transport sans monitorage. 3.2 Moniteur – défibrillateur lors de situations particulières. 3.3 Oxygénothérapie : - Ambu avec valve de dimension appropriée au patient - Dispositifs pour le maintien des voies aériennes libres - Réserve d’O2 pour la durée de la sortie y compris le séjour au service visé et 30 minutes supplémentaires - Si nécessaire, ventilateur portatif capable de fournir le même volume et pression en O2. À noter : FIO2 devrait être ≥ que celle reçue à l’USI. FIO2 de 100 % est souhaitable. 3.4 Appareil à pression non-effractif pour pression artérielle et stéthoscope. 3.5 Solutions et médicaments par voie intraveineuse en quantité suffisante. 3.6 Médicaments standards pour la RCR lors d’un transfert interhospitalier soit épinéphrine, lidocaïne, atropine. 3.7 Médicaments additionnels prescrits selon les besoins actuels et potentiels du patient, par exemple en cas d’agitation, ordonnances médicales requises. 3.8 Pompes à solutés munies d’une batterie rechargée. 3.9 Chariot RCR accessible à moins de 4 minutes en tout temps. 4. Monitorage 4.1 Le monitorage du patient établi à l’unité de soins intensifs doit se poursuivre lors du transport et lors du test ou du traitement. 4.2 Avant le transport, l’emplacement du tube endotrachéal, l’oxygénation et la ventilation doivent être vérifiés à nouveau. 4.3 Le ventilateur utilisé lors de la sortie devrait détecter les interruptions et les pressions excessives. 4.4 Certains patients nécessiteront également le capnographe, l’observation des pressions capillaire, intracrânienne et pulmonaire. Références American Association of Critical-Care Nurses. (1998). Guidelines for the transfer of critically ill patients. Aliso Viejo, CA : Auteur. American College of Critical Care Medicine. (2004). Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine, 32(1), 256-262. Damm, C., Vandelet, P., Petit, J., Richard, J. C., Veber, B., Bonmarchand, G. et Dureuil, B. (2005). Complications during the intrahospital transport in critically ill patients. Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 24(10), 1314-5. Doring, B., Kerr, M., Lovasik, D. et Thayer, T. (1999). Factors that contribute to complications during intrahospital transport of the critically ill. Journal of Neuroscience Nursing, 31(2), 80-86. McLenon, J. (2004). Use of a specialized transport team for intrahospital transport of critically ill patients. Dimensions of Critical Care Nursing, 23(5), 226-229. Papson, J. P., Russell, K. L. et Taylor, D. M. (2007). Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Academic Emergency Medecine, 14(6), 574-577. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. (1996). L’exercice infirmier en soins critiques. Guide d’exercice. Montréal : Auteur. Pope, B. B. (2003). Provide safe passage for patients. Nursing Management, 34(9), 41-46. Stearley, H. (1998). Patients’ outcomes: Intrahospital transportation and monitoring of critically ill patients by a specially trained icu nursing staff. American Journal of Critical Care, 7(4), 282-287. Stevenson, V. W., Hass, C. F. et Wahl, W. L. (2002). Intrahospital transport of the adult mechanically ventilated patient. Respiratory Care Clinics of North America, 8(1), 1-35. (American Association of Critical-Care Nurses, 1998; American College of Critical Care Medecine, 2004). l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 13 Conseil santé Par France Roy, inf., M. Sc. France Roy est infirmière chef d'unité par intérim au Centre de dialyse de l’Hôpital Notre-Dame du CHUM. STOP ! Est-ce le bon patient ? Bracelet non requis En clinique externe, si le port du bracelet n’est pas exigé : Êtes-vous certaine que le produit sanguin, le médicament ou le soin que vous vous apprêtez à administrer est destiné à CE patient ? Oui, parce que... ... Le patient vous a répondu qu’il était bien monsieur Grenier ? Et si deux patients de l’unité portent le nom de famille Grenier ? ... Vous avez vérifié l’identité du patient à l’aide de son bracelet d’identification Avez-vous vérifié seulement le nom du patient ou pris la peine de constater la concordance des autres renseignements du bracelet avec ceux de la requête ? Lorsque le patient ne porte pas de bracelet d’identification, savez-vous comment être certaine qu’il s’agit du BON patient ? Voici donc un bref rappel de la procédure de vérification de l’identité du patient au CHUM dans différentes situations cliniques, vérification dont l’objectif est de s’assurer que le bon soin est toujours administré au bon patient. 14 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 • Demandez au patient de décliner son nom et son prénom ainsi qu’un 2e élément personnel que l’on peut vérifier facilement : « Dites-moi votre nom et votre prénom ainsi que votre date de naissance (ou votre adresse ou votre numéro de téléphone), s’il vous plaît ? » • Vérifiez la concordance des renseignements fournis par le patient avec ceux figurant dans le dossier ou la requête. même inconscient, parce qu’il comprend toujours deux éléments qui lui sont spécifiques, soit ses nom et prénom et son numéro de dossier. Le numéro de chambre n’est pas un élément personnel et ne peut être utilisé pour vérifier l’identité du patient. L’utilisation du numéro de chambre est une pratique qui a engendrée plusieurs erreurs d’identification de patient. Il est bon de rappeler que le prélèvement sanguin destiné au laboratoire de sang et l’administration de produits sanguins exigent une procédure d’identification particulièrement rigoureuse puisqu’une erreur peut entraîner la mort ou des conséquences graves. Pour cette raison, les infirmières sont invitées à revoir les techniques de soins sur le sujet (Direction des soins infirmiers du CHUM, 2003) avant de les dispenser. Patient sans identification Bracelet requis Le patient doit toujours porter un bracelet d’identification : • S’il est hospitalisé; • S’il doit recevoir un produit sanguin, même en clinique externe; • S’il doit recevoir une sédation-analgésie, même en clinique externe. Lorsque le port du bracelet d’identification par le patient est requis, il faut s’assurer qu’il en porte un et au besoin, lui en installer un avant de dispenser le soin. La vérification de l’identité peut alors être faite à l’aide du bracelet. Le bracelet d’identification permet à tout intervenant d’identifier le patient, Hiver 2008 Lorsque le patient ne porte pas de bracelet d’identification et est désorienté, inconscient ou incapable de décliner son identité, il est possible de l’identifier formellement en demandant ses nom et prénom à la personne qui l’accompagne, sinon en vérifiant s’il a en sa possession un document officiel avec photo. Si le patient ne peut être identifié d’aucune façon, un nom fictif lui est temporairement attribué. Pour en savoir davantage, on pourra se référer au Guide clinique en soins infirmiers (Direction des soins infirmiers du CHUM, 2005). En terminant, les écrits américains font mention d’un autre moyen d’éviter les erreurs de patients : demandez au patient s’il a été informé qu’il devait recevoir tel soin, comme par exemple une transfusion, un nouveau médicament ou s’il reconnaît le comprimé jaune que vous vous apprêtez à lui administrer. En fait, la collaboration des patients diminue sensiblement les risques d’erreur. Il est donc toujours utile de vérifier ce que les patients savent des soins qu’ils doivent recevoir avant de les leur administrer (The Joint Commission, 2002) ! En résumé, oui, c’est possible d’être sûre de donner le bon soin au bon patient ! Références Direction des soins infirmiers du CHUM. (2003). Prélèvement sanguin pour le laboratoire de la banque de sang. Techniques de soins. Techniques générales 1(1). Montréal : Auteur. Direction des soins infirmiers du CHUM. (2005). Guide clinique en soins infirmiers (2e éd.). Montréal : Auteur. The Joint Commission. (2002). To prevent health care errors, patients are urged to... Speak Up [Brochure]. Consulté le 14 décembre à http://www.jointcommission.org/ NR/rdonlyres/ 484AD48F-C4644B5B-8D70-AA79 179B3970/0/ Speakup.pdf Mot de la présidente du CII Gisèle Besner, Inf., M. Sc. Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés, clientèle de médecine digestive et d’hépatologie. Elle était présidente du CII au moment de la rédaction de l’article. La pénurie d’infirmières affecte-t-elle la sécurité des patients ? C’est connu, des événements indésirables se produisent dans les hôpitaux. Un événement indésirable est défini comme étant une blessure ou une complication involontaire causée par les soins reçus qui a mené soit à une incapacité présente lors du congé ou à un séjour prolongé, soit à la mort (Baker, Norton, Flintoft, Blais, Brown, Cox et al., 2004). Selon l’étude menée par Baker et al. (2004), pour 100 admissions à l'hôpital, 7,5 événements indésirables se produisent au Canada et 5,6 au Québec. De plus, on a observé que 37 % des événements indésirables auraient pu être prévenus. Certains événements indésirables impliquent plus ou moins directement les soins infirmiers : c’est le cas des erreurs de médicaments, des erreurs de transfusion, des chutes, des complications opératoires et postopératoires, des délais de traitement, des blessures secondaires reliées à l’application de contentions ou d’un isolement, des fugues et des suicides ainsi que des infections nosocomiales (The Joint Commission, 2007). Après les importantes restructurations hospitalières des années 1990, des études ont démontré que lorsqu’une équipe soignante comporte une moins forte proportion d’infirmières, on observe une augmentation de la durée de séjour, des erreurs de médicaments, des infections nosocomiales, des lésions de pression et des décès (Seago, 2001; Aiken, Clarke et Sloane, 2002; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart et Selevinsky, 2002). Les infirmières et les infirmières auxiliaires représentent 54 % de tous les professionnels de la santé avec lesquels les patients passent le plus de temps. Ainsi, on ne doit pas s’étonner que de bons soins infirmiers influencent positivement la santé des patients puisque la vigilance des infirmières protège les patients. L’Institut de médecine étatsunien a publié un document où il recommande de diriger désormais la recherche sur la façon d’orienter le travail des infirmières ainsi que sur leur environnement afin d’améliorer la sécurité aux patients. On veut que la recherche décrive mieux comment l’infirmière exerce son travail dans différents milieux, qu’elle évalue les processus de travail reliés aux nouvelles technologies, qu’elle détermine le personnel infirmier nécessaire selon l’intensité de soins. La recherche doit aussi évaluer des moyens de compenser la fatigue du personnel infirmier qui travaille de nuit, les effets d’heures et de jours successifs de travail sur la sécurité des patients ainsi que les différents modèles de travail en équipe (Institute of Medicine, 2004). La recherche apportera ses réponses dans quelques années. En attendant, chacune de nous a la responsabilité personnelle de rendre ses méthodes de travail plus sécuritaires de façon à prévenir les chutes, les erreurs de médicament et de transfusion, les infections nosocomiales et autres événements indésirables. En situation de pénurie d’infirmières, nous devons être conscientes que cela affecte directement la sécurité des patients et être plus vigilantes. Il faut aussi être ouvertes à modifier nos modes de travail, par exemple lors de l’introduction de chariots de distribution de médicaments unidoses, reconnue pour améliorer la sécurité des patients et présentement en cours au CHUM. Sur l’Internet... L’Avant-Garde est disponible sur le site Internet du CHUM sous la rubrique Publications. L’adresse du site : http://www.chumontreal.qc.ca Références Aiken, L., Clarke, S., Sloane D. (2000). Hospital restructuring : Does it adversely affect care and outcomes? Journal of Nursing Administration, 30(10), 457-465. Baker, G.R., Norton, P.G., Flintoft, V., Blais, R., Brown, A., Cox, J. et al. (2004). The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada, JAMC, 170(11), 1678-1686. Institute of Medicine. (2004). Keeping patients safe. Transforming the work environment of nurses, Washington, DC: Auteur. Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. et Selevinsky, K. (2002). Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. The New England Journal of Medicine, 346(22), 1715-1722. Seago, J. (2001). Nurse staffing, models of care delivery, and interventions. Dans K. Shojania, B. Duncan, K. McDonald, R. Wachter (Ed.), Making health care safer : A critical analysis of patient safety practices [Evidence Report/Technology Assessment No. 43] (pp. 423-446) Rockville, MD : Agency for healthcare research and quality. Erratum Deux erreurs de localisation d’unités se sont glissées à la page 13 dans le numéro précédent portant sur Les unités spécialisées. Il aurait fallu lire que les soins intensifs de l’Hôtel-Dieu sont localisés au 5e de Bullion et que ceux de l’Hôpital Notre-Dame sont localisés au 4e et au 1er sous-sol du pavillon Lachapelle. Nos excuses. Précision Le numéro précédent sur Les unités spécialisées ne portaient pas sur toutes les unités spécialisées du CHUM mais sur certaines. Nous nous excusons auprès des infirmières qui ont cru qu’on les « oubliait ». Nous aurons l’occasion dans de futurs numéros de souligner leur savoir et leurs pratiques spécifiques. The Joint Commission. (2007). Front Line of Defense. The role of nurses in preventing sentinel events (2e éd.). Oakbrooke Terrace, IL: Improving Health Care Quality and Safety Resources. l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 15 Ressources Par Julie Mathieu, inf., B. Sc. Julie Mathieu est infirmière à l’urgence de l’Hôpital Saint-Luc du CHUM. Dans cette chronique, vous trouverez quelques ressources du CHUM en lien avec la gestion des risques. Le Guide clinique en soins infirmiers, 2e édition, 2005 Dans ce volume de poche produit par la Direction des soins infirmiers du CHUM, un chapitre complet est consacré à la gestion des risques. Cinq catégories de risque sont traitées soit l’allergie, les situations critiques, les accidents et incidents, les infections ainsi que les lésions de pression. Pour chaque sujet répertorié dans ces catégories, on retrouve une définition et des lignes directrices c’està-dire les actions à entreprendre afin de prodiguer des soins de qualité sécuritaires. Parmi les sujets, mentionnons les chutes, les erreurs médicamenteuses, le delirium et la gestion du risque suicidaire. Adresses santé Vidéos sur la gestion des risques Plusieurs vidéos produites par la Direction des soins infirmiers en collaboration avec la Direction des regroupements clientèles traitent de la gestion des risques sous différents aspects. Parmi ceux-ci, le plus récent est Delirum… Soigner pour gagner ! Cette vidéo s’adresse aux infirmières et infirmières auxiliaires qui travaillent auprès d’une clientèle de plus en plus âgée et fragile. Elle illustre la démarche clinique et quelques-unes des interventions infirmières déterminantes pour prévenir le delirium et soigner les personnes qui en souffrent. Cette vidéo est disponible au Service de formation de la Direction des soins infirmiers du CHUM. Les autres vidéos disponibles traitent de la sécurité transfusionnelle et de la gestion des risques lors de l’évaluation initiale. La Direction de la gestion de l’information et de la qualité-performance L’un des mandats de la Direction de la gestion de l’information et de la qualité-performance (DGIQP) du CHUM est la gestion des risques. Pour le réaliser, un comité veille à la mise en application des lignes directrices de la gestion des risques et de la qualité dans tous les secteurs d’activités du CHUM. De plus, dans l’intranet du CHUM, sous l’onglet Directions/DGIQP, vous trouverez le règlement du CHUM sur la divulgation ainsi que de l’information sur la campagne québécoise Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire des soins de santé ! dont le CHUM est responsable et la campagne canadienne : Des soins de santé plus sécuritaires, maintenant ! Julie Mathieu est infirmière à l’urgence de l’Hôpital Saint-Luc du CHUM. Il s’agit du site de la Commission américaine d’accréditation des établissements de santé. Cette organisation édicte les standards d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour l’ensemble des établissements de soins américains. Ces standards sont reconnus internationalement et utilisés comme référence par les professionnels de la santé. Ce site présente plusieurs publications et ressources destinées à l’amélioration de la qualité et à la gestion des risques. Entre autres, le bulletin The Joint Commission Perspectives on Patient Safety, publié mensuellement, traite de prévention et analyse des accidents. Institut pour l’utilisation sécuritaire du médicament Canada (ISMP Canada) - www.ismp-canada.org/fr L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada est un organisme canadien indépendant à but non lucratif. L’Institut recueille et analyse les déclarations d’incidents/accidents liés à l’utilisation des médicaments et formule des recommandations pour l’amélioration de la sécurité des patients. Il fait la promotion de l’utilisation sécuritaire des médicaments dans l’ensemble du milieu de la santé canadien. Le site est bilingue. Toutefois, le site anglophone est plus complet. L’Institut diffuse plusieurs ressources dont le ISMP Canada Safety Bulletin, publié dix fois par an. Il est disponible à l’adresse suivante : www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm Les sites ont été visités le 3 décembre 2007. 16 l’Avant-Garde Vol. 8 No 1 Hiver 2008 est publié par la Direction des soins infirmiers du CHUM deux fois par année. Comité du journal Nathalie Caya, infirmière chef d'unité, Urgence, Hôpital Saint-Luc Danielle Fleury, directrice adjointe au développement clinique, à l’enseignement et à la recherche Dominique Lachapelle, conseillère en soins spécialisés, clientèle des soins intensifs et des grands brûlés Sylvie Laflamme, infirmière clinicienne Clinique de gériatrie Hôpital Notre-Dame Louise-Marie Lessard, conseillère en soins spécialisés, évaluation de la qualité des soins Par Julie Mathieu, inf., B. Sc. The Joint Commission - www.jointcommission.org l’Avant-Garde Campagne québécoise : Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire des soins de santé ! www.chumtl.qc.ca/accueil/chuminterne1/eapsss-campagne.fr.html La campagne québécoise : ensemble améliorons la prestation sécuritaire des soins des santé ! (EAPSSS) en collaboration avec la campagne canadienne des soins de santé plus sécuritaires maintenant ! (SSPSM), offre aux établissements de santé canadiens la possibilité d’améliorer la sécurité des patients, par le biais de la mise en œuvre de six interventions ciblées, fondées sur des données probantes, destinées à réduire le nombre de préjudices et de décès attribuables aux événements indésirables. Cette campagne est soutenue par le CHUM et l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Les six stratégies sont les suivantes : déployer des équipes d'intervention rapide, améliorer les soins lors d'infarctus aigu du myocarde, prévenir les événements iatrogènes médicamenteux, prévenir les infections reliées aux cathéters intravasculaires centraux, prévenir les infections du site opératoire et prévenir la pneumonie sous ventilation assistée. L’Avant-Garde est publié grâce à l’appui financier de la Fondation du CHUM. Julie Mathieu, infirmière clinicienne, Urgence Hôpital Saint-Luc Élaine Perreault, conseillère en soins spécialisés, systèmes d’information, présidente du comité Collaboration Camille Larose révision-correction Conception graphique et photographie Production multimédia du CHUM Afin de faciliter la lecture des textes, L’Avant-Garde, de façon générale, utilise le terme « infirmière ». Il est entendu que cette désignation n’est nullement restrictive et englobe les infirmiers. À l’exception des entrevues personnelles, les articles de l’Avant-Garde peuvent être reproduits sans autorisation, avec mention de la source. ISSN : 1496-8983 Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Canada, 2008 Bibliothèque nationale du Québec, 2008 © CHUM 2008