Les insulines chez le diabétique de type 2 – une

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La CMPS informe sur l’insuline
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Les insulines chez le diabétique de type 2 –
une vue d’ensemble pour la pratique en pharmacie
Ch a n t a l S c h l a t t e r
Ces dernières années, certaines préparations à l’insuline ont été retirées du
marché. Ceci déconcerte donc de nombreux diabétiques jusqu’alors bien
équilibrés. A travers l’exemple du diabète sucré de type 2, cet article donne
un aperçu des différentes insulines et des régimes thérapeutiques. Il fournit
aussi des recommandations de conversion et des conseils d’utilisation.
En l’an 100 après J.-C., le médecin grec
Arétée décrit déjà le tableau clinique du
diabète. Mais ce n’est qu’en 1923 qu’un
diabétique fut traité pour la première fois
à l’insuline et maintenu ainsi en vie. La
même année, la production industrielle
d’insuline de bœuf et de porc a commencé. Entre-temps, les insulines humaines et les analogues de l’insuline s’y
sont ajoutés. Ainsi, les diabétiques disposent d’un grand nombre d’insulines aux
propriétés cinétiques et aux formes d’application diverses.
patients. Ces patients perçoivent mieux
les hypoglycémies sous insuline animale.
En revanche, ils se sentent nettement
restreints dans leur qualité de vie avec
d’autres insulines.
L’insuline humaine est produite par génie
génétique et a la même séquence d’acides
aminés que l’insuline naturelle.
Les analogues de l’insuline ont été commercialisés il y a une dizaine d’années.
L’échange de certains acides aminés permet d’en maîtriser la pharmacocinétique.
Les analogues de l’insuline ne sont que
légèrement supérieurs aux insulines huLes types d’insulines
maines ou animales en ce qui concerne le
contrôle de la glycémie ou le risque d’hyLes insulines animales sont obtenues à poglycémie [1]. Toutefois, dans le cas des
partir du pancréas d’animaux; en Suisse, insulines analogues à courte durée d’acseule l’insuline de porc est encore dispo- tion, il est inutile d’observer un intervalle
nible. L’insuline de porc ne se distingue entre l’injection et la prise de nourriture,
de l’insuline humaine que par un acide car elles agissent si rapidement qu’elles
aminé. Les insulines animales sont consi- peuvent être injectées juste avant, voire
dérées comme obsolètes, même si elles après un repas à titre exceptionnel. Les
sont préférées par une petite minorité de repas intermédiaires sont plus rarement
Encadré 1: Conservation des insulines
Provision d’insuline
R Se conserve au réfrigérateur à 2–8 °C pendant trois mois (ne pas stocker à proximité du groupe
frigorifique, l’insuline gelée devenant inutilisable). Retirer du réfrigérateur 30 minutes avant l’emploi.
Insuline en cours d’utilisation
nécessaires, ce qui peut être avantageux
selon les circonstances.
Durée d’action de l’insuline
Pour toutes les insulines (animales, humaines et analogues), il existe des préparations à durée d’action différente. Pour la
thérapie aux insulines, cette répartition
par durée d’action est particulièrement
importante. Il faut savoir que selon le
concept thérapeutique, on emploie soit
des insulines à action courte, intermédiaire ou longue, soit des combinaisons
de celles-ci.
Insulines à action rapide et brève:
Délai d’action de 15 à 30 minutes; durée
d’action de 3 à 8 heures
R Insuline normale (insuline humaine
à courte durée d’action, également
appelée ancienne insuline)
R Analogues de l’insuline à courte
­durée d’action
R Insuline normale animale
Insulines à action intermé diaire:
Délai d’action de 45 à 90 minutes; durée
d’action de 12 à 18 heures
R Insuline NPH (insuline retard, insuline humaine à la protamine). NPH
signifie «Neutral Protamin Hagedorn». Hagedorn fut le premier à introduire ce principe de retard en 1936.
R Insuline intermédiaire animale
­(insuline retard)
R Les ampoules se conservent à température ambiante 4 (-6) semaines (selon la préparation)
R Les cartouches pour stylos et les stylos prêts à l’emploi se conservent à température ambiante
également 4 (–6) semaines (selon la préparation)
Insuline mixte (action rapide et
­i ntermédiaire):
R Les insulines doivent être protégées de la lumière directe du soleil.
R Toujours mélanger les insulines troubles avant l’emploi (en les roulant entre les mains et les
­levant et abaissant, sans les agiter).
En déplacement
R Pour les voyages prolongés, répartir l’insuline entre différents bagages et l’envelopper éventuellement dans un linge-éponge. Les emporter dans le bagage à main en avion. Eviter les accumulations de chaleur dans les voitures (coffre, boîte à gants).
pharmaJournal 13 | 6.2009
Délai d’action de 15 à 30 minutes; durée
d’action de 12 à 18 heures
R Insuline mixte humaine
R Analogues de l’insuline mixte
R Insuline intermédiaire animale
(­insuline retard) avec composante
rapide
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Tableau 1: Vue d’ensemble des insulines: types d’insuline, préparations, délai et durée d’action, conseils d’utilisation
Insuline normale
Insuline humaine
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(Actrapid® HM, Insuman® Rapid)
R Effet après 30 minutes environ
(intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
Insulines à longue durée d’action:
Formes d’application
Délai d’action de 60 minutes; durée
­d’action jusqu’à 24 heures
R Analogues de l’insuline à longue
durée d’action
Le tableau 1 donne un aperçu des insulines disponibles dans le commerce, de
leur délai d’action, de leur durée d’action,
ainsi que des conseils d’utilisation. Les
insulines retard et mixtes humaines et
animales doivent toujours être soigneusement mélangées avant l’application; il
en est de même pour les analogues mixtes.
Une règle simple est la suivante: les insulines troubles doivent être mélangées
avant l’application, mais pas les solutions
claires. Les insulines ne doivent pas être
secouées pour le mélange, mais plutôt
roulées dix fois entre les doigts en un
mouvement de va-et-vient, puis encore
levées et abaissées dix fois. Les règles de
conservation des insulines sont récapitulées dans l’encadré 1.
Les canules épaisses de l’époque étaient
l’horreur de toute thérapie à l’insuline.
Aujourd’hui, les aiguilles sont si fines
qu’une application sous-cutanée quasi
indolore est possible. Les seringues ne
sont plus la forme d’application préférée,
car il existe des alternatives plus agréables
à utiliser. Toutefois, à titre d’équipement
d’urgence et surtout dans les hôpitaux,
elles trouvent toujours leur place.
La forme d’application la plus courante
est le stylo («pen»). Il ressemble à un
épais stylo à bille et peut être équipé de
cartouches d’insuline. Les surdosages
sont pratiquement exclus, dans la mesure
où la dose d’insuline peut être réglée avec
précision avant l’injection.
Les stylos prêts à l’emploi sont à usage
unique. Ils sont livrés déjà équipés d’une
cartouche d’insuline et éliminés aussitôt
vidés. Ils sont surtout utilisés chez les
patients pour qui la recharge d’un stylo
R Durée d’action de 4 à 6 heures environ selon la dose
R Des repas intermédiaires sont généralement nécessaires
Insulines retard NPH (Neutral Protamin Hagedorn)
Insulines
Insuline humaine avec protamine
R Effet après 60 minutes environ
(Insulatard®, Insuman®, Huminsulin®)
R Durée d’action selon la dose, jusqu’à 12 à 18 heures et plus
humaines
R Repas intermédiaires nécessaires
R Bien mélanger avant l’emploi
Insuline mixte*
Mélange d’insuline à durée
d’action courte et longue
(Mixtard 30®, Insuman® Comb 25)
R Effet après 30 à 45 minutes environ
(intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
R Durée d’action de 12 à 18 heures selon la composante de longue durée d’action
R Des repas intermédiaires sont généralement nécessaires
R Bien mélanger avant l’emploi
Courte durée d’action
Insulin Aspart (NovoRapid®)
Insulin Lispro (Humalog®)
Insulin Glulisin (Apidra®)
R Effet après 15 minutes environ
(intervalle non nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
R Durée d’action d’environ 3 à 5 heures
R Pas de repas intermédiaires nécessaires
R Moins d’hypoglycémies
Longue durée d’action
Insuline détémir (Levemir®)
R Effet après 60 minutes environ
Insuline glargine (Lantus®)
R Durée d’action de 18 à 24 heures
Analogues
de
l’insuline
R Pas de mélange possible avec d’autres insulines dans la même ampoule
Tableau 2: Les insulines et les aides d’application qui conviennent
Insuline
R Moindre prise de poids sous Detemir que sous NPH
Stylo
Stylo prêt à l’emploi
HumaPen® LUXURA
Humalogpen ou
(toutefois il n’existe pas d’études comparatives directes)
Analogues mixtes*
Insuline à courte durée d’action Aspart/
insuline à protamine retard Aspart
(NovoMix 30®, NovoMix 50®, NovoMix 70®)
R Effet après 15 minutes environ
Ampoule
Pompe à insuline
Fabricant
Eli Lilly (Suisse)
Huminsulinpen
R Moins d’hypoglycémie qu’avec les insulines humaines
R Pas besoin de mélanger comme pour les insulines NPH
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pourrait être laborieuse.
Dans les pompes à insuline, l’insuline est
introduite dans le corps par une pompe
programmable au moyen d’un cathéter.
La pompe doit être portée en permanence sur le corps et ne peut être retirée
que brièvement. Cette thérapie à l’insuline est la plus proche de la situation
physiologique et la manipulation des injections est supprimée.
En règle générale, chaque entreprise met
à disposition un stylo rechargeable avec
les ampoules correspondantes, un stylo
prêt à l’emploi et parfois aussi une ampoule à aspirer au moyen d’une seringue.
Différentes insulines de la même entreprise peuvent généralement être utilisées
avec un stylo. Mais seules des insulines et
des aides d’application de la même entreprise peuvent être combinées, parce
qu’elles sont compatibles entre elles.
Dans le tableau 2, les préparations d’insuline sont attribuées aux aides d’application possibles.
Humalog® 100 I.E.


Humalog® Mix 25


Eli Lilly (Suisse)
Humalog® Mix 50


Eli Lilly (Suisse)
Huminsulin® basal (NPH)


Eli Lilly (Suisse)
(intervalle non nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
R Durée d’action jusqu’à 24 heures selon la composante de longue durée d’action
Optipen®
OptiClik®
AutoPen®
SoloStar®








Eli Lilly (Suisse)
OptiSet®
Sanofi Aventis

Sanofi Aventis
Insuline à courte durée d’action Lispro/NPL
R Pas de repas intermédiaires
Apidra®
(Neural Protein Lispro)
R Moins d’hypoglycémies
Lantus®
(Humalog Mix 25®; Humalog Mix 50®)
R Bien mélanger avant l’emploi

Insuman® Basal

Sanofi Aventis
Insuman® Rapid

Sanofi Aventis
Insuman® Comb 25/75

Sanofi Aventis
Courte durée d’action
Insuline de porc (Hypurin® Porcine Neutral)
R Effet après 30 à 60 minutes (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de
nourriture)
R Durée d’action de 6 à 8 heures

NovoPen® Jun.
FlexPen®
NovoRapid®



Levemir®



NovoNordisk
NovoNordisk
Insuline de porc avec protamine
animales
R Effet après 2 heures (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
(Hypurin® Porcine Isophane)
R Durée d’action de 18 à 24 heures
NovoMix® 30



R Bien mélanger avant l’emploi
Insulatard® HM



Mixtard® 30 HM


Mélange d’insuline de porc
R Effet après 2 heures (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
à durée d’action courte et longue
R Durée d’action jusqu’à 24 heures
(Hypurin® Porcine 30/70 Mix)
R Repas intermédiaires nécessaires
R Bien mélanger avant l’emploi
* pour les insulines mixtes (humaines, animales et analogues), le chiffre dans le nom du produit désigne la part d’insuline à action rapide,
par exemple Mixtard 30® = 30% d’insuline à action rapide
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Sanofi Aventis
NovoPen® 4
Insulines
Insuline mixte
Sanofi Aventis
Insuman® Infusat
R Repas intermédiaires nécessaires
Insuline retard

Actrapid® HM
Autopen®
NovoNordisk

NovoNordisk

NovoNordisk

NovoNordisk

NovoNordisk
–
CP Pharma
Hypurin® Porcine Neutral


CP Pharma
Hypurin® Porcine Isophane


CP Pharma
Hypurin® Porcine 30/70 Mix


CP Pharma
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A quel moment faut-il débuter un
traitement à l’insuline?
Une thérapie à l’insuline en cas de diabète sucré de type 2 est indiquée lorsque
les taux cibles ne sont pas atteints avec
des antidiabétiques oraux (encadré 2) [2].
Mis à part la situation métabolique insatisfaisante, il y a d’autres indications pour
un traitement du moins provisoire aux
insulines: par exemple maladie grave (infections, insuffisance hépatique/rénale,
infarctus du myocarde), traumatisme ou
diabète gestationnel. Pour améliorer la
situation métabolique par des insulines, il
Tableau 3: Recommandations de
conversion pour les préparations à
l’insuline et les aides d’application
Mixtard® 10 (1–2 fois/jour)
R Insulatard® ou autre NPH 2 fois par jour;
réduction de la dose de 10%
R Levemir® ou autre analogue de l’insuline à
longue durée d’action 1–2 fois par jour;
réduction de la dose de 20%
Mixtard® 20 (2 fois/jour)
R Mixtard® 30 ou autre insuline humaine mixte
2 fois par jour; réduction de la dose de 20%
R NovoMix® 30 ou autre insuline analogue
mixte 2 fois par jour; à doses égales
(injection juste avant le repas)
Mixtard® 30 (2 fois/jour)
Aide d’application:
NovoLet® R FlexPen®
InnoLet® R FlexPen®
Mixtard® 40 (2 fois/jour)
R Mixtard® 30 ou autre insuline humaine
mixte 2 fois par jour; à doses égales
R NovoMix® 30 ou autre insuline analogue
mixte 2 fois par jour; à doses égales
Injection juste avant le repas
Mixtard® 50 (2 fois/jour)
R Mixtard® 30 ou autre insuline humaine mixte
2 fois par jour; réduction de la dose de 20%
R Humalog Mix® 50 et NovoMix® 30 ou autre
insuline analogue mixte 2 fois/jour;
réduction de la dose de 20%
Actrapid®
R NovoRapid® ou autre analogue de l’insuline
à action rapide; à doses égales, injection
juste avant le repas
Insulatard® (1 fois/jour)
Aide d’application:
NovoLet® R FlexPen®
InnoLet® R FlexPen®
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de diabète sucré de type 2. Le plus souvent, on choisit une insuline mixte avec
Taux de glycémie cibles (référencés sur
30% de composantes à action rapide.
­p lasma) selon la Société suisse d’endocrinoPour ce traitement, on peut recourir à des
logie et de diabétologie
analogues d’insuline mixte ou à des insupréprandial:
5–7 mmol/l
lines humaines mixtes. Ce schéma est
postprandial:
< 8 mmol/l
aussi relativement facile à appliquer, mais
< 6,5–7%
HbA1c:
uniquement pour des patients dont le
déroulement de la journée et la prise de
existe diverses possibilités de traitement. nourriture sont réguliers. L’association à
Celles-ci sont brièvement expliquées ci- des antidiabétiques oraux (en particulier
après [3]. Les insulines animales ne sont la metformine) n’est maintenue que si
pas explicitement mentionnées, mais elle présente un avantage pour la situapeuvent être employées de manière ana- tion métabolique.
logue aux insulines humaines. L’ordre
dans lequel ces concepts sont décrits re- Traitement insulinique prandial
flète l’augmentation de l’efficacité, mais
aussi la charge croissante pour le patient. Dans le traitement insulinique prandial,
Selon l’évolution journalière de la glycé- on injecte des insulines à courte durée
mie, un schéma approprié est choisi. Plus d’action trois fois par jour, lors des repas.
le patient est jeune et indépendant, plus Il convient surtout aux patients à glycéon s’efforcera de choisir un schéma le mie élevée après les repas mais dont les
plus physiologique possible.
taux à jeun sont encore bons. La metformine est généralement maintenue. On
Premiers pas en douceur: l’insuline
emploie des insulines normales (environ
au coucher («bedtime-insulin»)
une demi-heure d’intervalle entre l’injection et la prise de nourriture) ou des insuUne entrée simple et sûre dans le traite- lines analogues à courte durée d’action.
ment à l’insuline chez le diabétique de La dose peut être fixe ou – après une fortype 2 est l’application d’une insuline re- mation correspondante – calculée par le
tard avant le coucher (ou avant le repas patient lui-même en fonction des quantidu soir dans le cas des analogues de l’in- tés d’hydrates de carbone. Cette thérapie
suline). Les antidiabétiques oraux sont insulinique est plus physiologique et permaintenus. Ce concept thérapeutique met une plus grande flexibilité. Il est en
convient particulièrement aux patients effet possible de sauter des repas ou de
qui présentent dès le matin une glycémie procéder à des adaptations de la dose
élevée à jeun. Les «bedtime-insulins» en- d’insuline, par exemple après un effort
visageables sont les insulines NPH ou les physique. L’insuline est injectée dans
analogues de l’insuline à longue durée l’abdomen pour une résorption rapide.
d’action (glargine, détémir). En raison de
la cinétique, les insulines NPH doivent Traitement basal/bolus (traitement
être appliquées le plus tard possible, entre insulinique conventionnel intensifié)
23 et 24 heures. Les analogues de l’insuline peuvent déjà être injectés avec le re- Si un contrôle suffisant du métabolisme
pas du soir. Avec les analogues de l’insu- n’est pas encore atteint, le traitement inline, le risque d’hypoglycémie et la prise sulinique doit être intensifié. Cette forme
de poids (cela concerne le détémir) sem- de thérapie ressemble au traitement insublent plus faibles qu’avec les insulines linique dans le diabète de type 1. Le traiNPH. La différence dans la prise de poids tement basal/bolus est le plus proche de
est faible (comprise entre 0,4 et 2,8 kg). la situation physiologique et réalise les
[4] Pour que l’insuline soit résorbée lente- meilleurs résultats. Mais il signifie des
ment, elle est injectée de préférence dans injections supplémentaires et des mela cuisse.
sures de glycémie pour les patients.
La base est couverte par l’insuline NPH
Traitement à l’insuline mixte (traiteou une insuline analogue à longue durée
ment insulinique conventionnel)
d’action. Comme pour la «bedtime-insulin», l’insuline de base est injectée avant
L’application trois ou quatre fois par jour le coucher ou – dans le cas des analogues
d’une insuline mixte est une forme théra- – déjà avec le repas du soir. Pour le bolus,
peutique relativement fréquente en cas l’insuline normale ou les insulines analoEncadré 2:
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gues à courte durée d’action sont envisageables, comme cela a été décrit pour le
traitement insulinique prandial. Plus le
patient est instruit, plus il peut adapter
avec précision la dose d’insuline à la
quantité d’hydrates de carbone de son
repas ou aux irrégularités.
Les pompes à insuline apportent encore
un degré supplémentaire au traitement
insulinique. Un taux de base couvre l’apport basal en insuline. Avant les repas ou
pour corriger, le bolus peut être amené
par pression sur un bouton, par la même
canule.
Cet article a été rédigé par Chantal Schlatter, pharmacienne,
Bâle, sur mandat de la CMPS.
Nous remercions le Dr méd. Beat Schwegler, spécialiste FMH
en médecine interne et en endocrinologie/diabétologie,
­hôpital cantonal de Zoug, pour la relecture du manuscrit.
Adresse de correspondance
Commission des médicaments des pharmaciens suisses
(CMPS)
Case postale 5247
3001 Berne
Tél. 044 994 75 63, fax 044 994 75 64
E-mail: [email protected]
Autocontrôles de la glycémie
Pour le diabétique de type 2, il n’existe
pas de recommandations générales sur la
fréquence et le moment de mesure de la
glycémie. Cela doit être défini individuellement pour chaque patient et dépend
aussi du schéma thérapeutique, selon que
le patient se trouve dans une phase stable,
instable ou de conversion et la manière
dont se présente le déroulement de sa
journée en ce qui concerne l’alimentation
et l’activité physique. En principe, plus le
contrôle de la glycémie doit être précis et
physiologique, plus le nombre nécessaire
de déterminations de la glycémie doit être
grand. Pour ce qui est du principe basal/
bolus, cela peut signifier par exemple
quatre injections d’insuline et quatre déterminations de la glycémie par jour. Il est
très important que les patients soient
instruits quant au moment et à la fréquence du contrôle ainsi qu’à la manière
d’interpréter les taux.
Recommandations de conversion
Le tableau 3 comporte un récapitulatif
des recommandations de remplacement
pour les insulines et les aides d’application retirées du commerce. La conversion
ne devrait être effectuée qu’en collaboration avec le médecin traitant ou le diabétologue. En cas de changement, la dose
d’insuline est maintenue plutôt basse et
augmentée de deux unités tous les trois à
sept jours jusqu’à ce que les taux glycémiques cibles soient atteints. C’est pourquoi des contrôles plus fréquents de la
glycémie sont nécessaires pendant la
conversion. z
pharmaJournal 13 | 6.2009
Références
[1] Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy
and safety of insulin analogues for the management of
diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 385–97.
[2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy:
a consensus statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193–203.
[3] Philippe J, Brändle M, Carrel J, et al. Massnahmen zur
Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetesmellitus. Consensus statement der Schweizerischen
Gesellschaft für Endokrinologie und der Diabetologie
(SGED). Schweiz Med Forum 2009; 9: 50–5.
[4] Rev Prescrire 2006; 26(271): 245–250
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