Les insulines chez le diabétique de type 2 – une

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 Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
La CMPS informe sur l’insuline
Les insulines chez le diabétique de type 2 –
une vue d’ensemble pour la pratique en pharmacie
Chantal Schlatter
Ces dernières années, certaines préparations à l’insuline ont été retirées du
marché. Ceci déconcerte donc de nombreux diabétiques jusqu’alors bien
équilibrés. A travers l’exemple du diabète sucré de type 2, cet article donne
un aperçu des différentes insulines et des régimes thérapeutiques. Il fournit
aussi des recommandations de conversion et des conseils d’utilisation.
patients. Ces patients perçoivent mieux
les hypoglycémies sous insuline animale.
En revanche, ils se sentent nettement
restreints dans leur qualité de vie avec
d’autres insulines.
L’insuline humaine est produite par génie
génétique et a la même séquence d’acides
aminés que l’insuline naturelle.
Les analogues de l’insuline ont été com-
mercialisés il y a une dizaine d’années.
L’échange de certains acides aminés per-
met d’en maîtriser la pharmacocinétique.
Les analogues de l’insuline ne sont que
légèrement supérieurs aux insulines hu-
maines ou animales en ce qui concerne le
contrôle de la glycémie ou le risque d’hy-
poglycémie [1]. Toutefois, dans le cas des
insulines analogues à courte durée d’ac-
tion, il est inutile d’observer un intervalle
entre l’injection et la prise de nourriture,
car elles agissent si rapidement qu’elles
peuvent être injectées juste avant, voire
après un repas à titre exceptionnel. Les
repas intermédiaires sont plus rarement
nécessaires, ce qui peut être avantageux
selon les circonstances.
Durée d’action de l’insuline
Pour toutes les insulines (animales, hu-
maines et analogues), il existe des prépa-
rations à durée d’action différente. Pour la
thérapie aux insulines, cette répartition
par durée d’action est particulièrement
importante. Il faut savoir que selon le
concept thérapeutique, on emploie soit
des insulines à action courte, intermé-
diaire ou longue, soit des combinaisons
de celles-ci.
Insulines à action rapide et brève:
Délai d’action de 15 à 30 minutes; durée
d’action de 3 à 8 heures
 Insuline normale (insuline humaine
à courte durée d’action, également
appelée ancienne insuline)
 Analogues de l’insuline à courte
durée d’action
 Insuline normale animale
Insulines à action intermédiaire:
Délai d’action de 45 à 90 minutes; durée
d’action de 12 à 18 heures
 Insuline NPH (insuline retard, insu-
line humaine à la protamine). NPH
signifie «Neutral Protamin Hage-
dorn». Hagedorn fut le premier à in-
troduire ce principe de retard en 1936.
 Insuline intermédiaire animale
(insuline retard)
Insuline mixte (action rapide et
intermédiaire):
Délai d’action de 15 à 30 minutes; durée
d’action de 12 à 18 heures
 Insuline mixte humaine
 Analogues de l’insuline mixte
 Insuline intermédiaire animale
( insuline retard) avec composante
rapide
En l’an 100 après J.-C., le médecin grec
Arétée décrit déjà le tableau clinique du
diabète. Mais ce n’est qu’en 1923 qu’un
diabétique fut traité pour la première fois
à l’insuline et maintenu ainsi en vie. La
même année, la production industrielle
d’insuline de bœuf et de porc a com-
mencé. Entre-temps, les insulines hu-
maines et les analogues de l’insuline s’y
sont ajoutés. Ainsi, les diabétiques dispo-
sent d’un grand nombre d’insulines aux
propriétés cinétiques et aux formes d’ap-
plication diverses.
Les types d’insulines
Les insulines animales sont obtenues à
partir du pancréas d’animaux; en Suisse,
seule l’insuline de porc est encore dispo-
nible. L’insuline de porc ne se distingue
de l’insuline humaine que par un acide
aminé. Les insulines animales sont consi-
dérées comme obsolètes, même si elles
sont préférées par une petite minorité de
Encadré 1: Conservation des insulines
Provision d’insuline
 Se conserve au réfrigérateur à 2–8 °C pendant trois mois (ne pas stocker à proximité du groupe
frigorifique, l’insuline gelée devenant inutilisable). Retirer du réfrigérateur 30 minutes avant l’em-
ploi.
Insuline en cours d’utilisation
 Les ampoules se conservent à température ambiante 4 (-6) semaines (selon la préparation)
 Les cartouches pour stylos et les stylos prêts à l’emploi se conservent à température ambiante
également 4 (–6) semaines (selon la préparation)
 Les insulines doivent être protégées de la lumière directe du soleil.
 Toujours mélanger les insulines troubles avant l’emploi (en les roulant entre les mains et les
levant et abaissant, sans les agiter).
En déplacement
 Pour les voyages prolongés, répartir l’insuline entre différents bagages et l’envelopper éventuel-
lement dans un linge-éponge. Les emporter dans le bagage à main en avion. Eviter les accumu-
lations de chaleur dans les voitures (coffre, boîte à gants).

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Insulines à longue durée d’action:
Délai d’action de 60 minutes; durée
d’action jusqu’à 24 heures
 Analogues de l’insuline à longue
durée d’action
Le tableau 1 donne un aperçu des insu-
lines disponibles dans le commerce, de
leur délai d’action, de leur durée d’action,
ainsi que des conseils d’utilisation. Les
insulines retard et mixtes humaines et
animales doivent toujours être soigneu-
sement mélangées avant l’application; il
en est de même pour les analogues mixtes.
Une règle simple est la suivante: les insu-
lines troubles doivent être mélangées
avant l’application, mais pas les solutions
claires. Les insulines ne doivent pas être
secouées pour le mélange, mais plutôt
roulées dix fois entre les doigts en un
mouvement de va-et-vient, puis encore
levées et abaissées dix fois. Les règles de
conservation des insulines sont récapitu-
lées dans l’encadré 1.
Formes d’application
Les canules épaisses de l’époque étaient
l’horreur de toute thérapie à l’insuline.
Aujourd’hui, les aiguilles sont si fines
qu’une application sous-cutanée quasi
indolore est possible. Les seringues ne
sont plus la forme d’application préférée,
car il existe des alternatives plus agréables
à utiliser. Toutefois, à titre d’équipement
d’urgence et surtout dans les hôpitaux,
elles trouvent toujours leur place.
La forme d’application la plus courante
est le stylo («pen»). Il ressemble à un
épais stylo à bille et peut être équipé de
cartouches d’insuline. Les surdosages
sont pratiquement exclus, dans la mesure
où la dose d’insuline peut être réglée avec
précision avant l’injection.
Les stylos prêts à l’emploi sont à usage
unique. Ils sont livrés déjà équipés d’une
cartouche d’insuline et éliminés aussitôt
vidés. Ils sont surtout utilisés chez les
patients pour qui la recharge d’un stylo
pourrait être laborieuse.
Dans les pompes à insuline, l’insuline est
introduite dans le corps par une pompe
programmable au moyen d’un cathéter.
La pompe doit être portée en perma-
nence sur le corps et ne peut être retirée
que brièvement. Cette thérapie à l’insu-
line est la plus proche de la situation
physiologique et la manipulation des in-
jections est supprimée.
En règle générale, chaque entreprise met
à disposition un stylo rechargeable avec
les ampoules correspondantes, un stylo
prêt à l’emploi et parfois aussi une am-
poule à aspirer au moyen d’une seringue.
Différentes insulines de la même entre-
prise peuvent généralement être utilisées
avec un stylo. Mais seules des insulines et
des aides d’application de la même entre-
prise peuvent être combinées, parce
qu’elles sont compatibles entre elles.
Dans le tableau 2, les préparations d’insu-
line sont attribuées aux aides d’applica-
tion possibles.
Tableau 1: Vue d’ensemble des insulines: types d’insuline, préparations, délai et durée d’action, conseils d’utilisation
Insulines
humaines
Insuline normale
Insuline humaine
(Actrapid® HM, Insuman® Rapid)
 Effet après 30 minutes environ
(intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action de 4 à 6 heures environ selon la dose
 Des repas intermédiaires sont généralement nécessaires
Insulines retard NPH (Neutral Protamin Hagedorn)
Insuline humaine avec protamine
(Insulatard®, Insuman®, Huminsulin®)
 Effet après 60 minutes environ
 Durée d’action selon la dose, jusqu’à 12 à 18 heures et plus
 Repas intermédiaires nécessaires
 Bien mélanger avant l’emploi
Insuline mixte*
Mélange d’insuline à durée
d’action courte et longue
(Mixtard 30®, Insuman® Comb 25)
 Effet après 30 à 45 minutes environ
(intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action de 12 à 18 heures selon la composante de longue durée d’action
 Des repas intermédiaires sont généralement nécessaires
 Bien mélanger avant l’emploi
Analogues
de
l’insuline
Courte durée d’action
Insulin Aspart (NovoRapid®)
Insulin Lispro (Humalog®)
Insulin Glulisin (Apidra®)
 Effet après 15 minutes environ
(intervalle non nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action d’environ 3 à 5 heures
 Pas de repas intermédiaires nécessaires
 Moins d’hypoglycémies
Longue durée d’action
Insuline détémir (Levemir®)
Insuline glargine (Lantus®)
 Effet après 60 minutes environ
 Durée d’action de 18 à 24 heures
 Pas de mélange possible avec d’autres insulines dans la même ampoule
 Moindre prise de poids sous Detemir que sous NPH
 Moins d’hypoglycémie qu’avec les insulines humaines
(toutefois il n’existe pas d’études comparatives directes)
 Pas besoin de mélanger comme pour les insulines NPH
Analogues mixtes*
Insuline à courte durée d’action Aspart/
insuline à protamine retard Aspart
(NovoMix 30®, NovoMix 50®, NovoMix 70®)
Insuline à courte durée d’action Lispro/NPL
(Neural Protein Lispro)
(Humalog Mix 25®; Humalog Mix 50®)
 Effet après 15 minutes environ
(intervalle non nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action jusqu’à 24 heures selon la composante de longue durée d’action
 Pas de repas intermédiaires
 Moins d’hypoglycémies
 Bien mélanger avant l’emploi
Insulines
animales
Courte durée d’action
Insuline de porc (Hypurin® Porcine Neutral)  Effet après 30 à 60 minutes (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de
nourriture)
 Durée d’action de 6 à 8 heures
 Repas intermédiaires nécessaires
Insuline retard
Insuline de porc avec protamine
(Hypurin® Porcine Isophane)
 Effet après 2 heures (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action de 18 à 24 heures
 Bien mélanger avant l’emploi
Insuline mixte
Mélange d’insuline de porc
à durée d’action courte et longue
(Hypurin® Porcine 30/70 Mix)
 Effet après 2 heures (intervalle nécessaire entre l’injection et la prise de nourriture)
 Durée d’action jusqu’à 24 heures
 Repas intermédiaires nécessaires
 Bien mélanger avant l’emploi
* pour les insulines mixtes (humaines, animales et analogues), le chiffre dans le nom du produit désigne la part d’insuline à action rapide,
par exemple Mixtard 30® = 30% d’insuline à action rapide
Tableau 2: Les insulines et les aides d’application qui conviennent
Insuline Stylo Stylo prêt à l’emploi Ampoule Pompe à insuline Fabricant
HumaPen® LUXURA Humalogpen ou
Huminsulinpen
Eli Lilly (Suisse)
Humalog® 100 I.E.    Eli Lilly (Suisse)
Humalog® Mix 25   Eli Lilly (Suisse)
Humalog® Mix 50   Eli Lilly (Suisse)
Huminsulin® basal (NPH)   Eli Lilly (Suisse)
Optipen® OptiClik® AutoPen® SoloStar® OptiSet® Sanofi Aventis
Apidra®      Sanofi Aventis
Lantus®      Sanofi Aventis
Insuman® Basal Sanofi Aventis
Insuman® Rapid Sanofi Aventis
Insuman® Comb 25/75 Sanofi Aventis
Insuman® Infusat Sanofi Aventis
NovoPen® 4 NovoPen® Jun. FlexPen® NovoNordisk
NovoRapid®     NovoNordisk
Levemir®    NovoNordisk
NovoMix® 30    NovoNordisk
Insulatard® HM     NovoNordisk
Mixtard® 30 HM    NovoNordisk
Actrapid® HM NovoNordisk
Autopen® – CP Pharma
Hypurin® Porcine Neutral   CP Pharma
Hypurin® Porcine Isophane   CP Pharma
Hypurin® Porcine 30/70 Mix   CP Pharma

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A quel moment faut-il débuter un
traitement à l’insuline?
Une thérapie à l’insuline en cas de dia-
bète sucré de type 2 est indiquée lorsque
les taux cibles ne sont pas atteints avec
des antidiabétiques oraux (encadré 2) [2].
Mis à part la situation métabolique insa-
tisfaisante, il y a d’autres indications pour
un traitement du moins provisoire aux
insulines: par exemple maladie grave (in-
fections, insuffisance hépatique/rénale,
infarctus du myocarde), traumatisme ou
diabète gestationnel. Pour améliorer la
situation métabolique par des insulines, il
existe diverses possibilités de traitement.
Celles-ci sont brièvement expliquées ci-
après [3]. Les insulines animales ne sont
pas explicitement mentionnées, mais
peuvent être employées de manière ana-
logue aux insulines humaines. L’ordre
dans lequel ces concepts sont décrits re-
flète l’augmentation de l’efficacité, mais
aussi la charge croissante pour le patient.
Selon l’évolution journalière de la glycé-
mie, un schéma approprié est choisi. Plus
le patient est jeune et indépendant, plus
on s’efforcera de choisir un schéma le
plus physiologique possible.
Premiers pas en douceur: l’insuline
au coucher («bedtime-insulin»)
Une entrée simple et sûre dans le traite-
ment à l’insuline chez le diabétique de
type 2 est l’application d’une insuline re-
tard avant le coucher (ou avant le repas
du soir dans le cas des analogues de l’in-
suline). Les antidiabétiques oraux sont
maintenus. Ce concept thérapeutique
convient particulièrement aux patients
qui présentent dès le matin une glycémie
élevée à jeun. Les «bedtime-insulins» en-
visageables sont les insulines NPH ou les
analogues de l’insuline à longue durée
d’action (glargine, détémir). En raison de
la cinétique, les insulines NPH doivent
être appliquées le plus tard possible, entre
23 et 24 heures. Les analogues de l’insu-
line peuvent déjà être injectés avec le re-
pas du soir. Avec les analogues de l’insu-
line, le risque d’hypoglycémie et la prise
de poids (cela concerne le détémir) sem-
blent plus faibles qu’avec les insulines
NPH. La différence dans la prise de poids
est faible (comprise entre 0,4 et 2,8 kg).
[4] Pour que l’insuline soit résorbée lente-
ment, elle est injectée de préférence dans
la cuisse.
Traitement à l’insuline mixte (traite-
ment insulinique conventionnel)
L’application trois ou quatre fois par jour
d’une insuline mixte est une forme théra-
peutique relativement fréquente en cas
de diabète sucré de type 2. Le plus sou-
vent, on choisit une insuline mixte avec
30% de composantes à action rapide.
Pour ce traitement, on peut recourir à des
analogues d’insuline mixte ou à des insu-
lines humaines mixtes. Ce schéma est
aussi relativement facile à appliquer, mais
uniquement pour des patients dont le
déroulement de la journée et la prise de
nourriture sont réguliers. L’association à
des antidiabétiques oraux (en particulier
la metformine) n’est maintenue que si
elle présente un avantage pour la situa-
tion métabolique.
Traitement insulinique prandial
Dans le traitement insulinique prandial,
on injecte des insulines à courte durée
d’action trois fois par jour, lors des repas.
Il convient surtout aux patients à glycé-
mie élevée après les repas mais dont les
taux à jeun sont encore bons. La metfor-
mine est généralement maintenue. On
emploie des insulines normales (environ
une demi-heure d’intervalle entre l’injec-
tion et la prise de nourriture) ou des insu-
lines analogues à courte durée d’action.
La dose peut être fixe ou – après une for-
mation correspondante – calculée par le
patient lui-même en fonction des quanti-
tés d’hydrates de carbone. Cette thérapie
insulinique est plus physiologique et per-
met une plus grande flexibilité. Il est en
effet possible de sauter des repas ou de
procéder à des adaptations de la dose
d’insuline, par exemple après un effort
physique. L’insuline est injectée dans
l’abdomen pour une résorption rapide.
Traitement basal/bolus (traitement
insulinique conventionnel intensifié)
Si un contrôle suffisant du métabolisme
n’est pas encore atteint, le traitement in-
sulinique doit être intensifié. Cette forme
de thérapie ressemble au traitement insu-
linique dans le diabète de type 1. Le trai-
tement basal/bolus est le plus proche de
la situation physiologique et réalise les
meilleurs résultats. Mais il signifie des
injections supplémentaires et des me-
sures de glycémie pour les patients.
La base est couverte par l’insuline NPH
ou une insuline analogue à longue durée
d’action. Comme pour la «bedtime-insu-
lin», l’insuline de base est injectée avant
le coucher ou – dans le cas des analogues
– déjà avec le repas du soir. Pour le bolus,
l’insuline normale ou les insulines analo-
Tableau 3: Recommandations de
conversion pour les préparations à
l’insuline et les aides d’application
Mixtard® 10 (1–2 fois/jour)
 Insulatard® ou autre NPH 2 fois par jour;
réduction de la dose de 10%
 Levemir® ou autre analogue de l’insuline à
longue durée d’action 1–2 fois par jour;
réduction de la dose de 20%
Mixtard® 20 (2 fois/jour)
 Mixtard® 30 ou autre insuline humaine mixte
2 fois par jour; réduction de la dose de 20%
 NovoMix® 30 ou autre insuline analogue
mixte 2 fois par jour; à doses égales
(injection juste avant le repas)
Mixtard® 30 (2 fois/jour)
Aide d’application:
NovoLet®  FlexPen®
InnoLet®  FlexPen®
Mixtard® 40 (2 fois/jour)
 Mixtard® 30 ou autre insuline humaine
mixte 2 fois par jour; à doses égales
 NovoMix® 30 ou autre insuline analogue
mixte 2 fois par jour; à doses égales
Injection juste avant le repas
Mixtard® 50 (2 fois/jour)
 Mixtard® 30 ou autre insuline humaine mixte
2 fois par jour; réduction de la dose de 20%
 Humalog Mix® 50 et NovoMix® 30 ou autre
insuline analogue mixte 2 fois/jour;
réduction de la dose de 20%
Actrapid®
 NovoRapid® ou autre analogue de l’insuline
à action rapide; à doses égales, injection
juste avant le repas
Insulatard® (1 fois/jour)
Aide d’application:
NovoLet®  FlexPen®
InnoLet®  FlexPen®
gues à courte durée d’action sont envisa-
geables, comme cela a été décrit pour le
traitement insulinique prandial. Plus le
patient est instruit, plus il peut adapter
avec précision la dose d’insuline à la
quantité d’hydrates de carbone de son
repas ou aux irrégularités.
Les pompes à insuline apportent encore
un degré supplémentaire au traitement
insulinique. Un taux de base couvre l’ap-
port basal en insuline. Avant les repas ou
pour corriger, le bolus peut être amené
par pression sur un bouton, par la même
canule.
Autocontrôles de la glycémie
Pour le diabétique de type 2, il n’existe
pas de recommandations générales sur la
fréquence et le moment de mesure de la
glycémie. Cela doit être défini individuel-
lement pour chaque patient et dépend
aussi du schéma thérapeutique, selon que
le patient se trouve dans une phase stable,
instable ou de conversion et la manière
dont se présente le déroulement de sa
journée en ce qui concerne l’alimentation
et l’activité physique. En principe, plus le
contrôle de la glycémie doit être précis et
physiologique, plus le nombre nécessaire
de déterminations de la glycémie doit être
grand. Pour ce qui est du principe basal/
bolus, cela peut signifier par exemple
quatre injections d’insuline et quatre dé-
terminations de la glycémie par jour. Il est
très important que les patients soient
instruits quant au moment et à la fré-
quence du contrôle ainsi qu’à la manière
d’interpréter les taux.
Recommandations de conversion
Le tableau 3 comporte un récapitulatif
des recommandations de remplacement
pour les insulines et les aides d’applica-
tion retirées du commerce. La conversion
ne devrait être effectuée qu’en collabora-
tion avec le médecin traitant ou le diabé-
tologue. En cas de changement, la dose
d’insuline est maintenue plutôt basse et
augmentée de deux unités tous les trois à
sept jours jusqu’à ce que les taux glycé-
miques cibles soient atteints. C’est pour-
quoi des contrôles plus fréquents de la
glycémie sont nécessaires pendant la
conversion. z
Cet article a été rédigé par Chantal Schlatter, pharmacienne,
Bâle, sur mandat de la CMPS.
Nous remercions le Dr méd. Beat Schwegler, spécialiste FMH
en médecine interne et en endocrinologie/diabétologie,
hôpital cantonal de Zoug, pour la relecture du manuscrit.
Adresse de correspondance
Commission des médicaments des pharmaciens suisses
(CMPS)
Case postale 5247
3001 Berne
Tél. [phone], fax [phone]
E-mail: [e-mail]
Références
[1] Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy
and safety of insulin analogues for the management of
diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 385–97.
[2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical mana-
gement of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy:
a consensus statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193–203.
[3] Philippe J, Brändle M, Carrel J, et al. Massnahmen zur
Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetes-
mellitus. Consensus statement der Schweizerischen
Gesellschaft für Endokrinologie und der Diabetologie
(SGED). Schweiz Med Forum 2009; 9: 50–5.
[4] Rev Prescrire 2006; 26(271): 245–250
Encadré 2:
Taux de glycémie cibles (référencés sur
plasma) selon la Société suisse d’endocrino-
logie et de diabétologie
préprandial: 5–7 mmol/l
postprandial: < 8 mmol/l
HbA1c: < 6,5–7%