Organismes collaborateurs et personne-ressource

Février 2015 1
Déclaration d'intérêt pour des modèles
de financement intégrés
MODÈLE
Nom de l'équipe de projet
[Insérez un titre abrégé qui décrit le modèle de financement intégré proposé.]
Organismes collaborateurs et personne-ressource
Organismes collaborateurs :
[Énumérez tous les organismes
collaborateurs. Cette liste devrait
comprendre TOUS les organismes touchés
par le projet.]
Personne-ressource principale :
[Indiquez le nom de la personne-ressource
principale.]
poste :
[Indiquez le titre de la personne-ressource
principale.]
n° de tél. et courriel :
[Indiquez le n° de tél. et l'adresse de courriel
de la personne-ressource principale.]
RLISS associé :
[Indiquez le nom du RLISS pertinent.]
Aperçu de la population et du cheminement clinique
Population à desservir
Décrivez la population prioritaire cible et évaluez le nombre de patients de cette
population. La première vague sera axée sur les patients qui reçoivent des soins
hospitaliers et qui ont besoin de soins à domicile pour une durée limitée (« courte
durée »). Cependant, d'autres propositions qui comprennent différents fournisseurs et
modèles seront examinées pour les prochaines vagues.
Remarque : Le texte en italique dans ce modèle fournit des directives sur la façon de
remplir la déclaration d'intérêt. Veuillez supprimer l'italique avant de présenter votre
déclaration d'intérêt.

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Voici quelques exemples :
 Une population dont les soins communautaires sont restreints/absents qui
pourrait être transférée des établissements de soins actifs aux établissements de
soins postactifs de façon sécuritaire, par exemple :
o Les patients qui sont admis à l'hôpital pour un accident vasculaire
cérébral et nécessitent 60 jours de soins à domicile après le congé de
l'hôpital.
o Les patients qui souffrent de maladies chroniques comme la MPOC ou
l'ICC et qui présentent un risque élevé de réhospitalisation.
Cheminement clinique actuel
Décrivez le ou les cheminements cliniques actuels, p. ex., les cheminements cliniques
actuels auxquels seraient soumis les patients de la population cible, de l'admission à
l'hôpital / au congé jusqu'à l'évaluation des soins post-actifs, à l'admission / au congé
des soins post-actifs.
Fournissez des données de référence sur la population cible soumise aux cheminements
cliniques actuels, à l'aide d'indicateurs de résultats en matière de santé, d'utilisation des
soins de santé, etc. Veuillez inclure des comparaisons fournissant des repères fondés sur
des données probantes pour les indicateurs. Voici des exemples d'indicateurs :
 Taux de réhospitalisation
 Visites aux SU
 Durée du séjour à l'hôpital
 ANS
 Expérience des patients
 Temps d'attente pour obtenir des soins à domicile
 Visite aux soins primaires dans les sept jours suivant la mise en congé
 Bilan comparatif des médicaments à la sortie de l'hôpital
 Coûts par cas
Possibilités d'amélioration
Décrivez (à un palier supérieur, il faut fournir plus de détails ci-dessous) le ou les
cheminements cliniques proposés et comment ils diffèrent de celui actuellement en
place. (REMARQUE : Les équipes seront évaluées sur leur niveau de préparation visant la
mise en œuvre de leurs cheminements cliniques, mais il n'est pas nécessaire que ceux-ci
en soient à l'étape de la mise en œuvre pour qu'on les prenne en considération.)

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Engagements clés
1. Modèle de prestation des services
Décrivez le modèle de prestation des services proposé, notamment :
a. Les types de services que comprennent les cheminements cliniques.
b. La façon dont l'évaluation des besoins en matière de soins des patients sera
déterminée.
c. Comment sera définie la population cible afin de l'inclure au projet.
d. Comment le plan de soins de chaque patient sera élaboré, surveillé et évalué en
partenariat avec l'équipe, le patient et la famille.
e. Comment se déroulera le processus de mise en congé de chaque secteur
participant.
f. La façon dont les patients seront transférés dans des foyers de soins de longue
durée appropriés en milieu communautaire, au besoin (p. ex., en veillant à ce que
les patients atteints de maladies chroniques ne soient pas exclus).
g. Comment la nouvelle démarche respecte les exigences
réglementaires/législatives OU comment celle-ci peut contester la loi en vigueur.
h. Quelle est la répartition géographique de la population cible.
2. Paiement intégré
Précisez de quelle façon le financement de base existant réparti entre les fournisseurs (p.
ex., les hôpitaux, les CASC, les fournisseurs de services de soins directs à domicile, les
médecins et d'autres fournisseurs) favorisera la prestation de services.
Décrivez le plan de transition vers le financement intégré une fois le processus intégré de
prestation de soins mis en place.
3. Engagement des patients et des familles
Décrivez le plan visant à faire participer les patients et les familles au processus
d'élaboration, de mise en œuvre et d'évaluation du projet.
Décrivez comment les préférences des patients et leur participation à la planification des
services seront prises en compte et évaluées.
4. Engagement en matière d'évaluation et d'amélioration continue de la
qualité
a. En cochant la case ci-dessous, nous acceptons de participer à une évaluation
centrale du projet et de l'appuyer. Cela comprend la volonté de modifier des

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éléments du plan d'intervention afin d'adapter l'évaluation, à l'aide de mesures
de soutien et de cadres d'amélioration de la qualité appuyant la gestion des
changements.
☐
b. En cochant la case ci-dessous, nous acceptons de fournir et (ou) d'examiner des
données dans le cadre de l'évaluation centrale, notamment :
 Des indicateurs de qualité, y compris des sondages sur l'expérience des
patients.
 Des données individuelles pour savoir quel patient a reçu quels services (y
compris un plan pour obtenir le consentement du patient sur le couplage des
données aux fins d'évaluation provinciale).
 Des critères de mesure de résultats déclarés par les patients.
 Les activités et l'évaluation liées aux soins à domicile
 Des données sur les coûts par cas, le cas échéant
 La Base de données sur les congés des patients (BDCP), le Système national
d’information sur les soins ambulatoires (SNISA)
☐
c. En cochant la case ci-dessous, nous acceptons de participer au transfert des
connaissances avec d'autres sites, y compris à une communauté de praticiens.
☐
5. Mise en œuvre et résultats
Mise en œuvre du projet
Décrivez comment vous prévoyez mettre en œuvre votre projet, notamment les objectifs,
les résultats attendus et l'échéancier. Veuillez fournir un plan d'urgence qui comprend
l'évaluation et des tactiques d'atténuation des risques.
Rôles et responsabilités
Décrivez les rôles et les responsabilités de tous les fournisseurs participants.
Évaluation des résultats
Décrivez votre plan pour mesurer le progrès (p. ex., le taux d'exécution, la réussite du
recrutement de patients, le degré de soins et l'intégration du paiement dans les
différents secteurs), le processus (p. ex., le type et le volume des services fournis aux
patients sur le plan individuel) et les résultats (p. ex., l'utilisation de mesures et de
résultats normalisés, y compris les réhospitalisations, les consultations aux SU, la durée
du séjour à l'hôpital, la durée du séjour en attente d'un ANS, l'expérience des patients,
etc.).

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Plan de ressources
Budget
Présentez un budget qui fait état des dépenses prévues liées au projet. (Remarque : On
s'attend à ce que les coûts annuels (ponctuels) liés au projet s'élèvent à environ
175 000 $ par équipe. Ce projet ne couvrira pas les dépenses liées à la prestation des
services directs, ce qui comprend les services de gestion de cas et de coordination des
soins. Les coûts liés à la prestation de services directs seront payés à même le
financement existant parmi les organismes participants [c.-à-d., pas de nouveaux fonds
nets accordés]). On s'attend à ce que la durée de l'entente ne dépasse pas 36 mois.
Durabilité
Veuillez décrire le plan visant à assurer que le projet pourra se poursuivre au-delà de la
période de financement.
Capacité, gouvernance et engagement
Capacité
Veuillez décrire l'expérience actuelle de l'équipe en matière d'initiatives d'intégration
(p. ex., comment tirer parti de cette expérience).
Veuillez décrire l'expérience actuelle de l'équipe en matière de méthodes d’amélioration
de la qualité (p. ex., participation au Programme IDÉES, à l'initiative LEAN, à l'IHI, etc.).
Gouvernance
Veuillez décrire comment les conseils d'administration et les comités de la qualité des
organismes participants se sont investis et engagés à l'égard de l'élaboration de la
présente proposition.
Engagement des parties intéressées
Décrivez le soutien des principales parties intéressées à l'élaboration du cheminement
intégré et (ou) à sa mise en œuvre, y compris : les médecins-chefs, les dirigeants
cliniques, les cliniciens les plus pertinents et d'autres fournisseurs qui ne participent pas
directement, mais que le projet peut toucher.
Signature
☐ Le RLISS appuie la présente déclaration d'intérêt en vue d'un examen plus
approfondi (p. ex., l'évaluation du degré de préparation) et a consulté les parties
intéressées pertinentes (p. ex., CASC et SCS).