6. Peut-on utiliser du charbon activé ? Modalités.
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COURS BENZODIAZEPINES pompiers se présentent au SAU (Service d'Accueil des Urgences) vers 02 h du matin avec une femme âgée de 30 ans présentant une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) à l’IMOVANE â (20 cp) et ROHYPNOL â (15 cp). Elle aurait pris les médicaments vers 21 h la veille. Elle est consciente, somnolente mais stimulable, TA 12/7 pouls 76/mn SpO2 90% 1. Quel est le diagnostic le plus probable? Pourquoi ? Quelles peuvent être les autres hypothèses ? 2. Prise en charge initiale par l’IDE. 3. Quels sont les examens complémentaires nécessaires? Qu’en attendez-vous ? 4. Quel test diagnostique peut-on utiliser ? Modalités. 5. Peut-on pratiquer un lavage gastrique ? Modalités. 6. Peut-on utiliser du charbon activé ? Modalités. 7. Orientation et surveillance de la patiente 8. Faut-il appeler le psychiatre ? Quand ? 1) Quel est le diagnostic le plus probable? Intoxication aux benzodiazépines (BZD) La symptomatologie comporte habituellement une obnubilation, une somnolence, parfois un coma. Les troubles neurologiques peuvent aller du simple flou visuel, diplopie (myorelaxation, ataxie oculaire), dysarthrie, vertiges, ataxie (enfant). Le coma est rarement profond et dure de 12 à 36h. La rapidité et la profondeur du coma dépendent du type de BZD (rapide pour le triazolam et le flunitrazépam), de Quel est le diagnostic le plus probable? Intoxication aux benzodiazépines (BZD) La symptomatologie comporte habituellement une obnubilation, une somnolence, parfois un coma. Les troubles neurologiques peuvent aller du simple flou visuel, diplopie (myorelaxation, ataxie oculaire), dysarthrie, vertiges, ataxie (enfant). Le coma est rarement profond et dure de 12 à 36h. La rapidité et la profondeur du coma dépendent du type de BZD (rapide pour le triazolam et le flunitrazépam), de la quantité ingérée, de la prise d’alcool ou d’autres psychotropes. Chez le sujet âgé, l’évolution peut être parfois très lente avec un réveil progressif prolongé sur quelques jours. La dépression respiratoire est modérée (rechercher une 1 insuffisance respiratoire préexistante +++) survient surtout chez l’enfant et la personne âgée et l’inhalation bronchique peu fréquente. Le pronostic est généralement favorable et les décès exceptionnels. Rechercher une hypoglycémie (Dextro systématique +++). Toujours évoquer un diagnostic différentiel (traumatisme crânien, AVC, hypoglycémie, autre intoxication +++). Principales causes toxiques de coma calme : BZD Cyclopyrrolones Imidazopyridine Méprobamate Barbituriques lents et intermédiaires Phénothiazines sédatives Ethanol Opiacés : héroïne, morphine, codéine Phénytoïne Valproate 2) Prise en charge initiale par l’IDE Installation immédiatement dans un box et en salle de déchoquage en cas de coma. Monitorage par prise des paramètres (pouls, TA, Oxymétrie de pouls, température, mesure du dextro). Réalisation systématique d’un ECG Toute prise en charge d’un coma doit débuter par le maintien des fonctions vitales (Position latérale de sécurité PLS, Liberté des voies aériennes supérieures LVAS, mise en cas d’une canule de Guédel afin de prévenir une morsure de langue en cas de convulsion, intubation orotrachéale si nécessaire). Administration d'oxygène au débit adapté à l'oxymetrie de pouls. Poser un glucosé G 5% en garde veine et injecter au besoin 2 Ampoules de G30% IVD en cas d’hypoglycémie au dextro. (Selon protocole) 3) Quels sont les examens complémentaires nécessaires? Aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans l’immédiat. Il ne faut envoyer au laboratoire une recherche qualitative de «toxiques» seulement lorsque le tableau n’est pas cohérent avec l’histoire rapportée, ou que les renseignements recueillis sont insuffisants. Les autres examens (NFS, Ionogramme,…) doivent être demandés uniquement en fonction du contexte clinique. Pas d’intérêt de la recherche qualitative dans le liquide gastrique ou les urines. Le dosage quantitatif n’est pas réalisé en pratique courante. 4) Quel test diagnostique peut-on utiliser ? Test au flumazénil (ANEXATE ). C’est un antagoniste spécifique des BZD, qui agit par inhibition compétitive au niveau des récepteurs. 2 Indications : diagnostic et traitement d’un surdosage en BZD. Aucun intérêt dans les intoxications bénignes. Il permet d’éviter une intubation et une ventilation surtout chez le sujet âgé ou insuffisant respiratoire. Contre-indication : prise simultanée d’un toxique convulsivant (ADT) Effets indésirables : pleurs, anxiété, brièveté de la réponse antidotique (réapparition de l’effet sédatif de la BZD du fait de la courte durée d’action de l’antidote), agitations, convulsions (rares, interprétées comme un syndrome de sevrage chez les sujets dépendants des BZD, lors de fortes doses de flumazénil > 1mg). Hyper ou hypoTA, tachycardie (prudence chez le coronarien). Présentation : ampoule de 1 mg de principe actif dans 10ml. Pas de dilution préalable. Posologie : 0,3 (3ml) à 0,5 mg (5ml) IV (adulte) ou 10 µg/kg (enfant), pouvant être répétée en cas d’inefficacité après 1 à 2 minutes (dose totale 2 mg).Il faut attendre 60 secondes et stimuler le patient de la voix et du geste, sans jamais utiliser de stimulation nociceptive. Cette manière de procéder est nécessaire car le réveil induit par le flumazénil est calme et tranquille et si le patient n’est pas stimulée, il existe un risque de surdoser en flumazénil .Si les stimulations ont été douloureuses, la patiente risque d’être opposant au réveil et voudra partir. Passée la minute d’observation, si aucune réponse n’a été obtenue, des injections de 2ml (0,2 mg) sont faites toutes les 1 à 2mn jusqu’à l’obtention de l’effet désiré ou bien lorsqu’une dose totale cumulée de 1,5 à 2 mg a été obtenue. Le réveil dure de 30 mn à 5h selon les sujets (surveillance +++). L’absence de modification clinique franche pour une dose totale de 2 mg signifie que le coma n’est pas du aux BZD. 5) Peut-on pratiquer un lavage gastrique ? Peut-on pratiquer un lavage gastrique ? Inutile. Lavage gastrique : Le Lavage Gastrique n’a jamais fait preuve de son efficacité, ni de son inutilité, mais il se complique souvent. Il doit être réalisé chez une victime d’une intoxication potentiellement grave, moins de 2 heures après l’ingestion (efficacité 60 à 85 % dans les 5 mn de l’ingestion de toxiques; 30 % dans les 30 mn ; < 15% dans l’heure). Le LG est donc inutile lors d’intoxication aux BZD. Contre-indications : produit caustique, moussant ou volatil (hydrocarbures). Trouble de conscience latent ou susceptible de le devenir sauf sous couvert d’intubation. Troubles hémodynamiques. Précautions : produit très convulsivant, toxique cardiotrope ou à action hypotonique rapide : le sujet doit être dans un état stable. Matériel : Tube de Faucher (38F ou mieux 40F soit 13,2 mm de calibre), tulipe, 10 l d’eau tiède salée (isotonique au plasma) chez l’adulte, sérum physiologique tiède chez l’enfant (100 ml/kg), seau. Matériel d’aspiration monté et fonctionnel. Plateau d’intubation complet et vérifié à proximité. Technique : mettre la patiente en décubitus latéral, la tête plus bas que le thorax (léger Trendelenburg) ; introduction de la sonde par la bouche. Pousser l’extrémité du tube jusque dans l’estomac en demandant au sujet de déglutir. Vérifier la position intra gastrique de la sonde (bruits de bulles à l’auscultation de l’épigastre lors de l’insufflation d’air avec une seringue de 60 cc). Siphonner jusqu’à obtenir un liquide 3 clair. S’assurer que l’on récupère le volume que l’on fait entrer, en s’aidant toujours d’un massage épigastrique à petits coups secs .Si l’on met trop d’eau, on chasse les toxiques vers le duodénum et ils seront absorbés, ou vers l’œsophage avec un risque d’inhalation. Examiner le contenu gastrique (aspect, odeur..). Avant le retrait de la sonde, administrer 50 g de Carbomix. En cas de prise de produit très toxique en quantité importante, le lavage sera précédé d’une administration de 50g de charbon activé. Surveillance : conscience, pouls, TA, ventilation. Si apparition d’une défaillance vitale : interrompre immédiatement le LG jusqu’à correction du trouble. Le patient doit être surveillé pendant 1h après la fin du LG (vomissements possibles). 6) Peut-on utiliser du charbon activé ? Charbon activé (CARBOMIX â) : charbon d’origine végétale chauffé par vapeur d’eau, il possède un pouvoir adsorbant très efficace et inhibe le cycle entérohépatique de nombreuses molécules. Il est donné per os après le LG. Posologie : ½ flacon (25g) dilué dans de l’eau, à passer toutes les 4h (dose totale : 1 à 2 flacons) chez l’adulte ; chez l’enfant la dose est en général de 1g/kg. Effets secondaires : risque de vomissements et donc d’inhalation, constipation. Indications : cf. produits absorbables par le charbon activé Consensus sur l’épuration digestive des intoxications aiguës : (SRLF 1992) Les indications thérapeutiques tiennent compte : De l’état de conscience du sujet Délai écoulé depuis l’ingestion De la toxicité potentielle des produits ingérés.(Voir tableau ci-dessous) Patiente consciente : devant une intoxication par une substance faiblement toxique, une prise unique de charbon activé est indiquée. LG inutile. En cas d’intoxication par une substance à fort potentiel toxique, lorsque la patiente est examinée moins d’1 H après l’ingestion, charbon activé. LG recommandé pour Toxiques lésionnels. Trouble de conscience : l’épuration digestive est réalisée après intubation, en cas d’intoxication par des substances à fort potentiel toxique. En cas d’intoxication parfaitement réveillée par le flumazénil ou si l’altération de l’état de conscience n’impose pas l’intubation, du Charbon Activé est administré sous surveillance en soins continus (UHTCD), en raison du risque d’inhalation. Toxiques lésionnels Toxiques fonctionnels Paraquat Colchicine Antiarythmiques Antidépresseurs tri cycliques Barbituriques Carbamates Chloroquine Digitaline Théophylline 4 En conclusion, dans les intoxications aux BZD, le charbon activé peut être utilisé si la prise de BZD est massive et date de moins de 1 heure. Il ne doit pas être réalisé chez un patient inconscient ou très somnolent, en raison du risque d’inhalation. 7) Orientation et surveillance de la patiente Surveillance étroite de 24 heures en U.H.T.CD Clinique : conscience, ventilation, TA, pouls, diurèse. L’évolution est en règle générale favorable avec un réveil progressif au bout de 12 heures environ (fonction de la demi-vie et de la quantité de BZD absorbées). La surveillance sera prolongée en fonction de l’amélioration de l’état de conscience. Une sortie est autorisée après réévaluation complète du tableau clinique et de l’avis psychiatrique. 8) Faut-il appeler le psychiatre ? Une consultation psychiatrique est inutile dès l’admission. Elle sera proposée systématiquement dès que le patient sera réveillé Bibliographie Réanimation des intoxications aiguës. F. BAUD. Coll. Anesthésie et Réanimation. Toxicologie Clinique. C. BISMUTH Intoxications aiguës. A. Jaeger, JA Vale. SRLF Intoxications médicamenteuses aiguës. Revue du Praticien. Tome 47 ; 1er Avril 1997 Conférence de Consensus SFMU (2007) 5
