La place actuelle de la CHIP dans le cancer de l`ovaire
publicité
La place actuelle de la CHIP dans le cancer de l’ovaire Glehen Olivier Naoual Bakrin Chirurgie Générale et Oncologique Centre Hospitalier Lyon Sud LE CANCER de l’Ovaire • Dans le monde : 200 000 nvx cas/an 125 000 décès/an • > 75% récidives dans les 5 ans o Facteurs pronostics : •DFS •Performance Status •Extension de la CP •Possibilité d’une chirurgie itérative • Localisation péritonéale longtemps exclusive +++ Int J Gynecol Cancer. 2011 Feb;21(2):289-95. doi: 10.1097/IGC.0b013e31820aaafd. Prospective validation study of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the Multicenter Intergroup Study DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria, and MITO. Rationnel pour une chimiothérapie intrapéritonéale Maladie intrapéritonéale Avantages pharmacocinétiques Augmenter localement la cytotoxicité au niveau des cellules tumorales de la cavité péritonéale tout en réduisant la toxicité systémique La chimiothérapie intrapéritonéale 2016 Evidence Base Medecine POUR la chimiothérapie intrapéritonéale MAIS •Protocoles de chimiothérapie systémique non optimaux •Complexité des protocoles de chimiothérapie intrapéritonéale •Problème de tolérance •42 à 71% des traitements intrapéritonéaux administrés •Complications locorégionales+ et mauvaise tolérance Peu ou pas utilisé en France et Europe La CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale - Chimiothérapie Intra péritonéale - Cytotoxicité de l’hyperthermie (42,5°C) - Effet Synergique « température -chimiothérapie » - Immédiatement après la chirurgie - évite séquestration cellulaire - Problème des adhérences MAIS « One Shot » Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée Hétérogénéité des protocoles CHIPASTIN : Phase I-II S Gouy et al. Gynecol Oncol 2016 Escalating dose of cisplatin Ovarian cancer not treatable with complete cytoreductive surgery Neoadjuvant Carbo Taxol: 6 cycles Optimal Surgery + HIPEC 15 months of Bevacizumab 70 mg/m2 1 heure 42°C Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée « La CHIP est une procédure lourde à haut risque de complications » Messages importants CHIP et morbidité 566 patients / 607 procédures •Durée d’hospitalisation: 15 jours •Mortalité : 5 patients / 607 HIPEC: 0.8 % •Morbidité (grade III-IV NCI) : 31.3 % Complications et CHIP Ovarian PC 1.4% Mortality Grade III-IV complications 31.5% Haematological toxicity 11.5% 4.7% Cardiovascular Surgical complications Digestive PC* Cytoreductive surgery** 4.1% 33.8% 13.2% 11.8% Intraperitoneal abcess 1.5% Digestive fistula 2.7% Haemorragical 5.6% Respiratory complications 6.6% Renal Insufficiency 8.3% 7% 9.6% 7.7% 9% 1% •*Retrospective Study of AFC Cancer 2010 •**Meta-analysis of surgery for recurrence Gynecologic Oncology 2009 1.2% 19.2% Insuffisance rénale •Corrélation avec le cisplatine • P=0.02 • Dose médiane de cisplatine :50 mg/m² •Dialyse : 6 patients / 662 procedures ( 1% ) •Insufisance rénale chronique: 15 patients ( 2.4 %) Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée Les complications liées à la CHIP sont limitées dans la prise en charge des carcinoses ovariennes La CHIP et indications restent controversées ? ➢ 1ère ligne ➢ ➢ ➢ ➢ Intervallaire Consolidation Récidive platine sensible Récidive platine résistante ou réfractaire CARCINOSES OVARIENNES Plus de 60 études émanant de 12 pays ont rapporté l’expérience de plus de 2500 patients traitées par CHIP Aucun niveau de preuve 1 ne permet de recommander la CHIP Prise en charge en 1ères lignes • Prise en charge multidisciplinaire • Chirurgie multiviscérale complète • Chimiothérapie systémique à base de sels de platine ! Pas d’indication de CHIP en 1ère intention La CHIP en ère 1 ligne Pas de bénéfice de survie suggéré (mêmes patients ????) La CHIP en rattrapage Etude cas-témoins sur 117 patients STADE III 5yr OS •HIPEC 54% vs 33% •P=0.017 5yr DFS •HIPEC 49% vs 20% •P=0.002 Ryu et al. Gynecol Oncol 2004 La CHIP en rattrapage Etude cas-témoins sur 96 patientes La CHIP a réduit le risque de récidive par cancer HR: 0.197, p=0.02 Bae JH. Gynecol Oncol 2007 Les récidives Récidive platine-sensible (DFS > 6 months) + Chemo IV (carboplatinum + peg lip doxorubicin or paclitaxel) ! OS of 30 to 33 months à DFS of 11 to 13 months Récidive platine-résistante (DFS < 6 months) ! DFS of 9 to 13 weeks !OS of 35 to 41 weeks J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3312-22. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. GORDON AN and al Chirurgie de cytoréduction itérative • Traitement controversé • Chirurgie itérative et chimio à base de Platine: ! OS 41 à 60 mois • Desktop III (recrutement terminé) : Essai de phase III randomisé comparant l’efficacité d’une chirurgie de cytoréduction maximale suivie d’une chimiothérapie versus une chimiothérapie seule chez les patientes ayant un cancer des ovaires en rechute, sensible au platine. •Bristow gynecol oncol 2009; Al Rawahi, T., et al.,Cochrane Database Syst Rev, 2013. Munkarah et al Gynecol Oncol Objectifs de la chirurgie Résidu = 0 Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Harter P, Ann Surg Oncol. 2006 Dec;13(12):1702-10. Récidive cancer de l’ovaire et CHIP • 3 études cas-témoins en faveur de la CHIP Overall Survival HIPEC No HIPEC p Munoz-Casares (2009) 26 58 %(5y) 17% 0.046 Spiliotis (2011) 48 50 %(3y) 18 % 0.01 Fagotti (2012) 67 68 %(5y) 42 % 0.017 n La CHIP en récidive Une étude randomisée discutable Spiliotis, Ann Surg Oncol 2015 120 patientes en récidive Platine sensible Platine résistant ++++ La CHIP en récidive Etude rétrospective française Platine-resistant Médiane de survie des platine-résistants 51 mois Platine-sentitive Bakrin et al EJSO 2013 La CHIP en évaluation: 1ère ligne Essai de phase III OVHIPEC (Pays Bas, W.Van Driel) La CHIP en évaluation: 1ère ligne Essai de phase III CHORINE (Italie, L.Ansaloni) La CHIP en évaluation: récidive platine sensible Essai phase III HORSE (Italie, Scambia) • Essai randomisé multicentrique comparant la chirurgie d’intervalle + CHIP vs la chirurgie isolée • Population : Première récurrence platinesensible • Objectif principal : DFS La CHIP en évaluation: récidive platine sensible Essai de phase III CHIPOR (France, JM. Classe) La CHIP en évaluation: récidive platine résistant Essai phase III HIPOVA (Naoual Bakrin) • Essai randomisé multicentrique comparant Chimio IV (Aurelia) vs Aurelia + chirurgie et CHIP • Population : Première récidive platinerésistant • Objectif principal : DFS Epithelial Ovarian Cancer platinum-resistant INCLUSION Informed Consent Form 2 cycles of bevacizumab (15 mg/kg) every 3 weeks + 3rd cycle with no bevacizumab PROGRESSION Surveillance NO PROGRESSION RANDOMIZATION 1:1 Stratified on R0/R+ ARM B (Experimental) ARM A (Aurelia Like) CRS + HIPEC (Cisplatin 70 mg/m2) Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks) (3 cycles) Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks) (3 cycles) FOLLOW UP (Every 3 months ) Survival status, ECOG performance status Concomitant treatments Morbidity (NCI-CTCAE 4.0) Quality of life (FACT-O scores) End of the study (3 years) 218 patients Recommandations sur la CHIP dans le cancer ovarien très controversées AGO et St Paul de Vence: « Pas de CHIP en dehors des essais….. » Nombreux éditoriaux « CHIP comme alternative thérapeutique prometteuse» Place de la CHIP dans les cancers ovariens Take Home Messages • • • • Rationnel fort Standardisation des protocoles Mortalité et morbidité limitée Pas de CHIP recommandée • 1ère ligne (essais en cours) • Platine sensible (CHIPOR) • CHIP doit être considérée comme une option en RCP • Rattrapage • Platine résistant (HIPOVA)
