Appel à manifestation d`intérêt

Appel à manifestation d’intérêt
Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
Année universitaire 2016-2017
Les manifestations d’intérêt (maximum 5 pages présentant l’équipe de recherche, le type d’études
proposé et le CV du candidat si projet de thèse ou stage de master) doivent être adressées à :
[email protected] au plus tard jeudi 1er décembre 2016
PREAMBULE
L’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), fondée en 2000, est un établissement
public de l'État à caractère administratif sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale.
L’ATIH est un pôle d’expertise chargé de :

la collecte, l’hébergement et l’analyse des données des établissements de santé

la gestion technique des dispositifs de financement des établissements

la réalisation d’études sur les coûts des établissements sanitaires et médico-sociaux

l’élaboration et la maintenance des nomenclatures de santé.
L’agence compte 122 collaborateurs et développe une compétence pluri-professionnelle : les
statisticiens et les informaticiens représentent respectivement 34% et 27% des effectifs ; 12% des
collaborateurs sont médecins ; les contrôleurs de gestion comptent pour 6% des effectifs.
Depuis juillet 20151, l’agence est dotée d’une nouvelle gouvernance qui comprend désormais un
conseil scientifique, traduction d’une volonté manifeste d’ouverture vers le monde académique. Le
conseil garantit la qualité scientifique et méthodologique des travaux de l'agence et est chargé de la
veille méthodologique. Il comprend huit membres : des représentants de l'Institut national de la santé
et de la recherche médicale, du Centre national de la recherche scientifique, de l'Institut national de la
statistique et des études économiques et des personnalités qualifiées choisies en raison de leur
compétence dans le domaine de l'information médicale, de l'épidémiologie et de l'économie de la
santé. La durée du mandat des membres du conseil scientifique est fixée à trois ans.
Dans sa lettre d’intention datée de février 2016, le conseil scientifique précise que l’un des objectifs de
sa mandature 2016-2019 est de « mobiliser les équipes de recherche académiques autour des
thématiques d’intérêt pour l’ATIH, que ce soit pour mener des travaux théoriques conceptuels ou pour
analyser des bases de données ». Il est également précisé que « cette mobilisation pourra se faire par
la rédaction d’appels à projet de l’agence seule ou en commun avec d’autres institutions ainsi que par
la participation aux travaux scientifiques de l’agence de jeunes chercheurs en contrat doctoral ».
1
Décret n° 2015-828 du 6 juillet 2015
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
2 / 16
L’ATIH publiera donc chaque année un appel à manifestation d’intérêt afin d’associer à ses travaux
des équipes académiques (universitaires ou de centres de recherche). Cet appel doit servir à
construire des partenariats qui pourront prendre plusieurs formes : accueil de jeunes chercheurs en
master 2 ou de doctorants, réponse conjointe d’appel d’offres dans le cadre d’un programme de
recherche spécifique, et toute autre modalité de coopération.
Il est précisé qu’il ne s’agit pas ici d’un appel à projets assorti d’un financement à ce stade (à
l’exception des stages de master qui seront indemnisés par l’ATIH), mais d’une proposition de
coopération.
Pour les thèmes d’étude qui s’inscrivent dans un programme de recherche, cette collaboration
pourrait constituer une première étape ayant pour objectif la construction de dossiers de
candidature susceptibles d’être proposés en réponse aux appels à projets organisés par le
ministère (PREPS notamment) ou par d’autres organismes (IRESP, …) ; il pourrait alors être mis
en exergue l’expertise méthodologique, la dimension nationale et le caractère multidisciplinaire des
projets proposés. Dans ce cadre, les programmes de recherche considérés pourraient bénéficier d’un
financement.
L’ATIH apportera aux équipes de recherche ses bases de données, son savoir-faire
méthodologique et son appui statistique sur les sujets d’étude sélectionnés. Les équipes de
recherche réaliseront les revues de la littérature et toutes autres analyses théoriques, ainsi que
les protocoles d’études voire l’exploitation des bases de données.
Les thèmes retenus pour l’année universitaire 2016-2017 sont présentés ci-après.
Mme Isabelle HIRTZLIN
M Housseyni HOLLA
Présidente du Conseil scientifique
Directeur général
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
3 / 16
Liste des thèmes
1
Trajectoires de soins en psychiatrie – modélisation descriptive .................................. 5
2
Parcours SSR ville/hôpital : modélisation descriptive, valorisation économique.......... 7
3
Dépendance en SSR – ADL ....................................................................................... 8
4
Méthode de révision des ICR ................................................................................... 10
5
De la CIM 10 à la CIM 11 - analyse de l’impact d’un changement de
nomenclature des diagnostics sur le PMSI (recueil, classification) ........................... 11
6
Réformes du financement des établissements – impacts sur la fonction des
médecins DIM .......................................................................................................... 12
7
Prises en charge programmées ................................................................................ 13
8
Bilan social ............................................................................................................... 14
9
Ratios normalisés de mortalité hospitalière............................................................... 15
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
4 / 16
1
1.1
Trajectoires de soins en psychiatrie – modélisation descriptive
Contexte
Le recueil d’information médicalisé en psychiatrie (RIM-P) a été généralisé en juillet 2006. Il concerne
les hospitalisations conventionnelles (à temps complet ou à temps partiel) mises en œuvre dans les
établissements publics et privés, ainsi que les activités de secteur déployées dans les établissements
publics (prises en charge ambulatoires ou à temps plein). Chaque « contact » d’un patient avec une
structure relevant du périmètre du RIM-P fait l’objet de la production d’un résumé d’information
médicale : ce contact peut prendre la forme d’une hospitalisation, d’une venue ou d’un acte. Ce mode
de recueil « au contact » permet d’adapter les informations recueillies aux formes de prise en charge
mobilisées et facilite la qualité et l’exhaustivité du recueil.
Pour autant, la caractérisation de la prise en charge psychiatrique d’un patient n’est que très
parcellaire si elle se limite à la seule description de ses « contacts ponctuels » avec l’offre de soins
psychiatrique, chacun de ces contacts étant analysés indépendamment. Les pathologies
psychiatriques requièrent en effet une prise en charge à moyen voire long terme avec un recours à
différentes formes d’activité au cours de l’histoire de la maladie du patient. C’est donc plutôt le
parcours ou la trajectoire de soins du patient qu’il serait pertinent de caractériser : durée de la prise
en charge (en mois, voire en années pour les pathologies psychiatriques sévères), formes d’activité
mobilisées en lien avec l’histoire de la maladie, fréquences des recours, identification des points de
rupture, etc.
1.2
Problématique de recherche
L’enjeu de la recherche serait de construire une méthodologie de modélisation descriptive des
trajectoires en psychiatrie, lesquelles sont protéiformes, complexes et déterminées par des facteurs
multiples : nature de la pathologie et caractéristiques du patient, pratiques médicales, organisation de
l’offre de soins, etc.
Cet exercice permettrait de proposer une lecture beaucoup plus médicalisée des soins en psychiatrie,
donnerait aux acteurs les moyens de s’inscrire dans une démarche de parangonnage, pourrait
contribuer à éclairer les réflexions sur l’organisation de cette offre de soins et sur son financement.
Des travaux ont déjà été menés sur ce sujet2 sans qu’ils ne se traduisent par la proposition d’une
méthodologie « générique » qui pourrait s’appliquer au niveau national.
2
Marescaux C, Coldelfy M. Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à partir du RIM-P : perspectives et
limites. Présentation orale faite à l’occasion des Journées d’information médicale et de contrôle de gestion en
psychiatrie, EPSM Lille Métropole, 14 septembre 2012.
Consultable sous : http://www.epsm-lille-metropole.fr/sites/epsm-lille-metropole.fr/files/11h45-C_Marescaux-M_Coldefy.pdf
Sicot F. Parcours de soins et systèmes locaux de prise en charge : une comparaison entre territoires et
établissements (Travaux soutenus et financés par la DREES, rapport rendu en décembre 2015).
Consultable sous : https://contrastcollectif.wordpress.com/2016/04/25/parcours-de-soin-en-psychiatrie-un-rapport-pour-la-drees/
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
5 / 16
1.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Le partenariat avec l’ATIH pourrait consister en une revue de la littérature sur le sujet, suivie par une
modélisation descriptive en tant que telle, en utilisant les bases de l’ATIH et du SNIIRAM. Les
trajectoires pourraient être construites dans un premier temps sur une pathologie particulière (troubles
bipolaires par exemple), puis étendues.
Dans ce cadre l’ATIH souhaiterait s’associer à une équipe académique déjà constituée conduisant
des travaux sur ces questions dans le cadre d’un programme de recherche.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
6 / 16
2
2.1
Parcours SSR
économique
ville/hôpital :
modélisation
descriptive,
valorisation
Contexte
L’ATIH contribue, depuis plusieurs années, à l’accompagnement de la réforme de la tarification en
Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) dont la mise en œuvre est annoncée pour 2017. L’un des
objectifs de ce chantier prioritaire est de participer à la définition du futur modèle de financement, dans
une logique de parcours.
Dans ce cadre, l’agence a initié en 2013 des travaux de modélisation des parcours SSR, ciblés sur
trois cohortes de patients pour lesquels la logique de parcours de soins s’avèrerait prégnante :
patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), patients bénéficiant de la mise en place
d’une prothèse totale de hanche ou d’une prothèse totale de genou (PTH, PTG). Un premier exercice
de modélisation descriptive des parcours de soins hospitaliers a été mené à partir de l’analyse des
bases de données PMSI nationales (MCO, SSR, HAD, Psychiatrie). Des variations interrégionales
marquées ont été objectivées qui portaient sur le taux de recours aux hospitalisations après le séjour
MCO inaugural, les durées des épisodes hospitaliers considérés, les modalités de ces prises en
charge (part de l’hospitalisation à temps partiel). Sur cette base, une demande d’extraction de
données du SNIIRAM a été formulée afin de disposer de la consommation en soins de ville des
patients constitutifs des trois cohortes considérées. Ces données ont été récemment transmises à
l’ATIH.
2.2
Problématique de recherche
Les travaux relatifs aux parcours SSR vont donc être poursuivis via une modélisation descriptive
associant les volets hospitaliers et de ville. Elle consistera à rechercher des facteurs explicatifs aux
disparités observées. A cette réflexion devraient être associés des questionnements sur la valorisation
économique de ces parcours dans une logique ville/hôpital avec une réflexion sur le modèle de
financement.
2.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Le partenariat académique pourrait porter sur la réflexion (revue de la littérature aboutissant à des
propositions testables) associée aux modèles de financement au parcours de soins en SSR. Dans ce
cadre l’ATIH souhaiterait s’associer à une équipe académique déjà constituée conduisant des travaux
sur ces questions dans le cadre d’un programme de recherche.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
7 / 16
Dépendance en SSR – ADL
3
3.1
Contexte
Le recueil d’information PMSI des champs d’activité HAD, SSR et Psychiatrie comporte un recueil de
la dépendance des patients, basé sur la grille des Activités de la vie quotidienne (« grille AVQ »).
L’ATIH a entrepris en 2012 des travaux visant à identifier une échelle de dépendance pertinente,
validée psychométriquement, et applicable aux trois champs d’activité.
Ces travaux font écho à des critiques récurrentes de la « grille AVQ » émises par les professionnels et
les fédérations d’établissements. En effet, sur le plan méthodologique, la « grille AVQ » est le fruit de
la traduction mais également de la transformation de diverses échelles anglo-saxonnes de mesure de
la dépendance. Ses propriétés psychométriques n’ont pas été formellement établies ou vérifiées
auprès de patients des trois champs sanitaires ciblés (exception faite de la « grille AVQ » dans un
échantillon psychiatrique3). Lors du processus d’adaptation et de traduction en français, la « grille
AVQ » aurait perdu le caractère standardisé des grilles originelles.
Pour mener ses travaux, l’ATIH s’est appuyée sur :
-
-
Une revue de la littérature d’échelles de mesure de la dépendance utilisables dans les
classifications médico-économiques des champs sanitaires HAD, SSR, Psychiatrie confiée à
la société MAPI Consultancy4 ;
Une analyse statistique du codage AVQ réalisée à partir des bases PMSI HAD, SSR et
Psychiatrie 5;
Une analyse fonctionnelle du codage AVQ dans les établissements et des besoins descriptifs
pour caractériser la dépendance des patients pris en charge dans chaque champ 5.
L’appropriation de ces travaux dans le cadre d’un groupe technique « Dépendance » interchamps a
conduit à renoncer à l’idée d’une échelle unique interchamps, et à poursuivre les travaux champ par
champ.
Dans la perspective de la réforme du financement SSR, les travaux ont été poursuivis prioritairement
dans ce champ d’activité, en lien avec les fédérations hospitalières.
Fin 2014, la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER) a présenté au
groupe le projet de recherche qu’elle venait d’initier, en lien avec une équipe universitaire des
Hospices Civils de Lyon6. L’objet de ce projet est la construction d’une « échelle de mesure de
l’activité », permettant d’approcher la dépendance des patients pris en charge en SSR, quels que
soient l’âge des patients (enfant / adulte / personne âgée) et le type de rééducation / réadaptation
visé7.
3
4
5
6
7
L. Boyer et al. « Caractéristiques psychométriques de l’échelle des activités de la vie quotidienne (AVQ) » :
L'Encéphale Volume 36, n° 5, pages 408-416 (octobre 2010).
Ce travail a fait l’objet d’un rapport remis à l’ATIH, non publié. Ce document pourra être communiqué à
l’équipe de recherche qui souhaiterait développer une collaboration avec l’ATIH sur ce sujet.
Ces travaux ont fait l’objet de synthèses dont le volet SSR est consultable sous :
Rapport_dependance_SSR_Internet_2015_01_13_docx
Pôle IMER et service de bio statistiques – HCL
http://admin.saint-etienne.sofmer2016.com/session.php?action=planningDay&id=7697
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
8 / 16
3.2
Problématique de recherche
Bien que très intéressées par ce projet de recherche, les fédérations hospitalières n’ont pas voulu
prendre le risque d’en attendre les résultats à leur sens nécessairement différés et incertains, et ont
demandé que l’ATIH poursuive les travaux d’identification d’une échelle de dépendance adaptée à la
prise en compte dans la classification médico-économique utilisée en SSR. A l’appui de cette
demande, la proposition collective de tester l’échelle ADL (Activity of daily living) dans un nombre
restreint d’établissements volontaires a été faite.
Cette proposition, en apparence plus simple et rapide que le projet de recherche SOFMER, nécessite
toutefois un développement en mode projet commençant par un argumentaire sur le caractère éligible
de l’échelle ADL au regard des attendus de son utilisation en SSR. L’ATIH souhaiterait donc pouvoir
tester l’échelle ADL en partenariat avec des établissements volontaires.
3.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
L’ATIH souhaiterait fédérer un groupe d’équipes de recherche clinique susceptible d’élaborer avec elle
un protocole de recherche puis de tester l’échelle ADL sur des séjours en SSR. Ce travail pourrait
éventuellement être coordonné par un doctorant travaillant sur les échelles de dépendance.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
9 / 16
4
4.1
Méthode de révision des ICR
Contexte
Dans le cadre des études nationales de coûts, l’ICR (Indice du Coût Relatif) est la clé de répartition
permettant d’affecter à chaque séjour hospitalier son quota des coûts totaux annuels des unités
médico-techniques : bloc opératoire, réanimation, exploration fonctionnelle, imagerie, en fonction des
actes pratiqués. Cet outil est essentiel pour le PMSI puisqu’il permet l’affectation d’environ 25% des
coûts des séjours chirurgicaux.
A chaque acte technique médical décrit dans la CCAM (Classification commune des actes médicaux)
est affectée une valeur de l’ICR8. Cet ICR correspond aux coûts directs de la période pendant laquelle
le patient est présent dans l’unité médicotechnique pour la réalisation de son acte.
Les ICR actuellement utilisés reposent sur une méthodologie élaborée au début des années deux
mille associant interrogation d’experts et utilisation de la durée médicale per interventionnelle de
l’acte ; cette dernière a été définie lors des travaux de hiérarchisation des actes de la CCAM par
l’Assurance maladie. Lors de l’introduction des nouveaux actes, l’affectation d’un ICR se fait par
extrapolation à partir d’un acte déjà inscrit estimé proche.
4.2
Problématique de recherche
Le projet de recherche consisterait à proposer une méthode d’actualisation des ICR pour approcher
au mieux les coûts directs des unités médicotechniques, sans augmenter la charge de recueil des
établissements.
4.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Dans ce cadre l’ATIH souhaiterait s’associer à une équipe académique déjà constituée conduisant
des travaux sur ces questions dans le cadre d’un programme de recherche.
Retour
Liste des thèmes
8
Les actes de CCAM descriptive à usage PMSI publiée par l’ATIH sont également caractérisés par une valeur
d’ICR : http://www.atih.sante.fr/ccam-descriptive-usage-pmsi-2016
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
10 / 16
5
De la CIM 10 à la CIM 11 - analyse de l’impact d’un changement de
nomenclature des diagnostics sur le PMSI (recueil, classification)
5.1
Contexte
La nomenclature de diagnostic actuellement utilisée dans le PMSI est la CIM-109 (Classification
internationale des maladies – 10ème révision) gérée par l’OMS, dans laquelle l’ATIH peut créer des
extensions de code pour pouvoir répondre aux besoins des classifications PMSI ou aux demandes de
sociétés savantes pour une description plus fine des diagnostics.
La CIM-10 est une nomenclature utilisée pour le codage de la mortalité et de la morbidité.
L’OMS a entrepris la révision de la CIM-10 et prévoit une publication de cette 11ème version en 2018
(en version originale ICD-1110). Aucune date n’est fixée aujourd’hui pour une publication en français.
En parallèle, l’OMS a prévu de continuer à actualiser la CIM-10/ICD-10 jusqu’en 2022.
L’actualisation de la CIM-10 correspond uniquement à une mise à jour (correction d’erreurs,
suppression de termes obsolètes, actualisation de description nosologique,…) sans changement de
principes, de structure ni de réutilisation de codes.
La 11ème révision de la CIM pour aboutir à la CIM-11, correspond par contre à un changement
fondamental de structure (chapitres supplémentaires, description multiaxiale, possibilité d’association
de codes, structure de code différente, suppression de l’index alphabétique et utilisation d’un modèle
ontologique…).
En raison de cette évolution de la CIM, le choix de la nomenclature de diagnostic à utiliser pour le
PMSI va se poser :



5.2
continuer à utiliser la CIM-10 en assurant une maintenance nationale
opérer un changement de nomenclature
voire utiliser un autre système de classification des diagnostics tel que SNOMED.
Problématique de recherche
Pour anticiper cette échéance, il conviendrait de disposer de scénarios indiquant le retentissement de
chaque option sur le recueil du codage, la qualité descriptive, la classification PMSI.
5.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Pour simuler ces impacts, l’ATIH pourrait s’appuyer sur un réseau de médecins DIM effectuant un
travail de recherche consistant à recoder, à titre expérimental, un ensemble de dossiers en utilisant,
pour les diagnostics, la 11ème révision de la CIM. L’objectif poursuivi serait alors d’apprécier la valeur
ajoutée de cette 11ème révision par rapport à la CIM-10, de caractériser les difficultés rencontrées
pour le recueil de ces informations, d’anticiper les impacts en terme d’évolution de la classification. Le
travail serait à réaliser avec la dernière version figée de la CIM-11 et la version de la CIM-10 en cours
à la date du début des travaux.
Retour
Liste des thèmes
9
10
ICD-10 : International classification of diseases - http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en
ICD-11 : http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
11 / 16
6
6.1
Réformes du financement des établissements – impacts sur la fonction des
médecins DIM
Contexte
Dans les suites de la Loi hospitalière de 1991, le programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI) a été déployé progressivement en France dans les établissements de santé.
Vingt ans après la généralisation du dispositif PMSI MCO, chaque champ sanitaire dispose d’un outil
PMSI (MCO, SSR, HAD et psychiatrie).
Le recueil PMSI est utilisé en MCO, SSR et HAD pour caractériser via des groupes médicoéconomiques l’activité hospitalière. En psychiatrie, le recueil (RIM-P) n’alimente pas encore de
classification médico-économique des activités.
Pour compléter l’utilisation à visée descriptive et épidémiologique du PMSI introduite par la loi
hospitalière de 1991, la loi de financement de la sécurité sociale 2004 a introduit l’utilisation du PMSI
MCO comme support de la facturation à l’Assurance maladie de l’activité d’hospitalisation des
établissements de santé français. Le dispositif T2A (tarification à l’activité) précise pour les champs
MCO et HAD les modalités techniques de mise en œuvre des différents financements. À compter de
2017, dans le cadre de la réforme du financement SSR, le PMSI SSR permettra d’asseoir une partie
de la facturation de l’activité d’hospitalisation des établissements.
La fonction de « médecin responsable du département d’information médicale (DIM) » a été créée par
la loi hospitalière de 1991. Les missions et responsabilités du médecin DIM sont précisées dans
l’arrêté PMSI de chaque champ. En synthèse, le DIM doit organiser la collecte des informations
médicalisées dans son établissement, en garantir l’exhaustivité et la qualité, en assurer la
transmission aux services de tutelle et mettre à disposition des managers (direction, chefs de pôle,
etc.) de l’établissement des analyses d’activité mobilisant les bases de données médicalisées.
La fonction de « médecin responsable du département d’information médicale (DIM) » est ainsi une
fonction hospitalière récente, dont le périmètre et la diversité des activités n’ont cessé de croître
depuis 20 ans, ainsi que le niveau de responsabilité. En MCO et en HAD aujourd’hui, en SSR demain,
le DIM est un acteur clé du processus de facturation à l’Assurance maladie de l’activité hospitalière,
processus conditionnant une part significative des recettes des établissements de santé.
6.2
Problématique de recherche
Il serait intéressant d’étudier comment et pourquoi l’utilisation des données PMSI - pour asseoir le
financement des établissements (T2A MCO-HAD) - a modifié la fonction de médecin DIM : évolution
du périmètre technique et stratégique des activités ; évolution du niveau et du champ des
compétences requises ; évolution du positionnement hiérarchique et fonctionnel du DIM (par rapport à
la communauté médicale ou à la direction) et des missions qui lui sont confiées.
En complément il serait utile d’étudier le « ressenti » des médecins DIM par rapport à ces évolutions
et d’identifier les aspects qu’ils jugent positifs ou plus difficiles dans l’exercice de leur métier.
6.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
L’ATIH souhaiterait accueillir un étudiant de M2 en sciences sociales (gestion des ressources
humaines, sociologie ou économie de la santé) susceptible de réaliser, dans le cadre d’un stage d’une
durée de 6 mois, une enquête qualitative auprès des médecins DIM.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
12 / 16
7
7.1
Prises en charge programmées
Contexte
Les analyses sur l’activité hospitalière et les coûts des prises en charge nécessitent souvent de
pouvoir distinguer les prises en charge programmées de celles non programmées.
Cette nécessité est notamment apparue sur l’analyse des coûts afin de pouvoir mesurer l’influence de
la non-programmation sur le coût des séjours. Dans ce cadre, des travaux ont été engagés par
l’agence en lien avec les fédérations hospitalières pour proposer une définition des séjours non
programmés.
Les experts sont arrivés à la définition suivante : « hospitalisation non prévue plus de 24 heures avant
sa réalisation effective, nécessitant la mobilisation immédiate de ressources humaines et matérielles,
pour un patient qui présente un risque vital, fonctionnel ou psychiatrique ». Un recueil a été mis en
place pour les établissements participants aux ENC visant à typer les séjours répondant à cette
définition et à décrire leurs caractéristiques. Ce recueil s’est cependant heurté à la capacité des
établissements et l’expérimentation n’a pas été concluante.
7.2
Problématique de recherche
Les études engagées visant à analyser l’activité hospitalière (ré hospitalisations, hospitalisations
potentiellement évitables, etc.) reposent la problématique d’identification des hospitalisations
« programmées ».
Une piste de travail a été identifiée avec l'algorithme américain « Planned Readmission Algorithm
Version 2.1 ». Son adaptation nécessite la traduction des listes de procédures et de diagnostics de la
CIM-9 modifiée à la CIM-10 et à la CCAM.
Le Département de l’information médicale du CHRU de Montpellier a formulé une première
proposition d’algorithme. Sa proposition pourrait être examinée et la revue de littérature complétée
pour examiner d’autres algorithmes éventuellement publiés. Il serait également utile d’analyser les
expériences étrangères afin d’établir la manière dont cette problématique a été traitée.
Il conviendrait également pour chaque proposition de pouvoir identifier les éventuels freins induits par
le recueil de l’information par les établissements de santé.
7.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Dans ce cadre l’ATIH souhaiterait s’associer à une équipe académique afin qu’un travail de recherche
puisse être mené dans le cadre d’une thèse de doctorat en santé publique. La première étape de ce
travail pourrait consister en quelques travaux exploratoires afin d’être en capacité de répondre aux
appels à projets de recherche sur les soins et l’offre de soins 11 organisés par la DGOS pour la
campagne 201712.
Retour
Liste des thèmes
11
12
Programme de recherche sur la performance du système de soins (PREPS) notamment.
Pour rappel, calendrier de la campagne 2016 : publication de l’instruction en décembre 2015, communication
des lettres d’intention début mars 2016.
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
13 / 16
8
8.1
Bilan social
Contexte
La réalisation des bilans sociaux des établissements publics relevant de la fonction publique
hospitalière a été refondue en 2012, à la suite d'un long travail de concertation. L’obligation de
produire un bilan social ne concerne que les établissements de plus de 300 agents, en application des
dispositions du Code du travail (article L 2323-68).
Cette production est encadrée par le décret n° 2012-1292 du 22 novembre 2012, qui stipule
notamment que le bilan social comprend des informations relatives aux rémunérations et charges
accessoires, à l'absentéisme ou aux conditions de travail. En termes de calendrier, le calendrier
réglementaire prévoit que le bilan social de l'année N est présenté aux instances de l'établissement
avant le 15 avril de l'année N+1 (transmission au moins un mois avant la réunion de l'instance).
Afin de répondre à ces différentes exigences, l’ATIH a mis en place un dispositif de recueil. La
remontée de ces informations n’est cependant pas exhaustive. Le bilan agrégé produit par l’agence
sur l'année 2014 est issu de la compilation des remontées de 488 établissements de toutes tailles, soit
56% des établissements enquêtés et 88% des établissements concernés de façon obligatoire. Ce
taux de réponse est en hausse (progression de 10 points par rapport à 2013) et cette amélioration
devrait se poursuivre si les informations demandées sont stables, permettant aux systèmes
d'informations locaux de s'adapter.
De plus, l’exploitation des données montre l'existence d'une non-réponse partielle importante, qui
varie selon les thèmes et les indicateurs.
Actuellement, la non réponse partielle, pas plus que la non réponse totale ne font l'objet de
redressements statistiques particuliers. Dès lors, se pose la question de la représentativité des
données agrégées et de la capacité à suivre des évolutions pluriannuelles.
Un axe de progrès pourrait être d'examiner la possibilité de traiter la non réponse totale et partielle.
8.2
Problématique de recherche
Il serait utile de disposer d’une analyse de différentes méthodes statistiques permettant de tenir
compte des réponses manquantes. Il conviendrait également d’étudier la faisabilité de mise en œuvre
de ces techniques sur l’enquête bilan social et de définir des critères permettant de juger de l’efficacité
de ces méthodes par rapport à la robustesse des mesures.
8.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
L’ATIH souhaiterait accueillir un étudiant en M2 de statistiques ou ENSAE susceptible de réaliser
cette étude dans le cadre d’un stage d’une durée de 6 mois. Une connaissance des techniques de
redressement utilisées dans le cas des enquêtes serait un plus.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
14 / 16
9
9.1
Ratios normalisés de mortalité hospitalière
Contexte
Les ratios normalisés de mortalité hospitalière (RNMH) visent à comparer le nombre de décès
observés dans un établissement et le nombre de décès attendus après ajustement selon les
caractéristiques des patients et de l’établissement. De façon schématique, les RNMH se composent
ainsi de deux « ingrédients » : un ensemble de variables explicatives visant à caractériser le patient et
son séjour (âge, sexe, diagnostic principal, comorbidités, …) et un modèle permettant d’estimer, en
fonction de ces variables, la probabilité de décès associée à un séjour donné dans un établissement
donné. Les différents RNMH existant dans la littérature se distinguent donc essentiellement par les
variables explicatives et la forme du modèle utilisé.
Entre 2009 et 2011, l’ATIH a conduit des travaux13 visant à évaluer certaines versions de RNMH
utilisées à l’étranger pour estimer la mortalité initiale globale des établissements de santé 14 à partir
des données de la base nationale PMSI MCO. En particulier, plusieurs versions du modèle de
Jarman15 ont été étudiées, versions qui se distinguent par les variables explicatives introduites dans le
modèle et dans la prise en compte ou non d’interactions entre ces variables, mais qui ont en commun
un modèle logistique. Ces travaux ont conduit au développement d’un modèle alternatif de RNMH,
appelé « modèle ATIH », basé non plus sur une régression logistique mais sur une stratification à trois
niveaux : la pathologie principale et les actes via les racines des groupes homogènes de malades
(GHM) dans lesquels sont classés les séjours, les caractéristiques du patient via l’âge et le sexe et les
comorbidités via un indice de sévérité calculé à partir des DAS 16. Ce modèle présentait, par
construction, l’avantage de rendre possible l’identification de zones d’activité posant souci en cas de
surmortalité constatée pour un établissement donné.
Les analyses statistiques des différentes versions des deux modèles (Jarman et ATIH) ont montré que
le modèle ATIH était légèrement plus performant. Au-delà de ce résultat global, les travaux menés ont
permis de déceler des biais et de suggérer des pistes d’amélioration.
Certains de ces biais sont présents dans tous les modèles, et concernent notamment la qualité de la
variable mode de sortie et la question des transferts et réhospitalisations. Pour ce type de biais, la
méthodologie de construction des RNMH n’est pas en cause et seules des procédures d’appariement
plus pointues peuvent permettre des améliorations. Néanmoins, une analyse spécifique pourrait être
menée pour évaluer la sensibilité des RNMH aux transferts pour les différents modèles disponibles.
D’autres biais proviennent du contenu du PMSI et des nomenclatures, notamment de la CIM-10. En
particulier, le PMSI ne permet pas de distinguer les comorbidités présentes à l’admission des
complications. Par ailleurs, la CIM-10 ne décrit pas toujours la gravité ou le stade d’une maladie. Il
pourrait être intéressant de mener des expérimentations dans lesquelles des variables
supplémentaires seraient recueillies afin d’évaluer leur impact sur les RNMH.
13
14
15
16
Ces travaux ont donné lieu à la rédaction d’un rapport disponible ici :
http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2889/mortalite_hospitaliere_atih_20111011_rapport.pdf
On parle ici de mortalité initiale, c’est-à-dire à la sortie et non à un horizon de 30 ou 60 jours par exemple ; en
outre, on s’intéresse à la mortalité globale d’un établissement et non à la mortalité associée à une pathologie
en particulier.
B. Jarman et al. (1999). Explaining differences in English hospital death rates using routinely collected data.
British Medical Journal; 318(7197):1515-1520.
Plusieurs variantes ont été testées pour ce troisième niveau : (1) utilisation directe des niveaux de sévérité de
la classification MCO, (2) adaptation de la méthodologie de détermination des niveaux au contexte de la
mortalité, et (3) utilisation de l’indice de comorbidité de Charlson.
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
15 / 16
Parallèlement aux travaux sur les RNMH proprement dits, l’ATIH a développé un score de qualité de
la documentation des données (QDD) et notamment du codage des diagnostics associés. Ce score
QDD a été utilisé pour corriger a posteriori les RNMH : cette correction s’est avérée non négligeable.
A terme, il serait probablement plus pertinent d’introduire ce score non comme variable de correction
a posteriori des RNMH mais bien comme variable explicative.
Au-delà des raffinements et prolongements des travaux déjà réalisés, il convient d’imaginer les
utilisations qui pourraient être faites de ces ratios, notamment au sein des ARS ou des
établissements. En particulier, un suivi chronologique de ces ratios requiert une certaine stabilité de la
« machinerie » présidant à leur calcul. Dans cette optique, il serait donc intéressant d’évaluer la
sensibilité des différents ratios aux évolutions de cette machinerie, et notamment à celles de la
classification pour le modèle ATIH.
9.2
Problématique de recherche
Les travaux engagés pourraient être poursuivis sur des segments d’activité ciblés tels que la
cancérologie ou la réanimation (probabilité de décès élevée). Les pistes d’amélioration suggérées
pourraient être mises en œuvre avant que la pertinence et la stabilité du modèle revisité ne soient
évaluées.
Il conviendrait également de mettre en place une veille documentaire afin de suivre les évolutions du
modèle de Jarman et de son utilisation à l’étranger.
9.3
Modalités de coopération ATIH - Universités et organismes de recherche : programme de
recherche
Dans ce cadre l’ATIH souhaiterait s’associer à une équipe académique afin qu’un travail de recherche
puisse être mené dans le cadre d’une thèse de doctorat.
Retour
Liste des thèmes
Appel à manifestation d’intérêt Coopération ATIH - Universités et organismes de recherche
16 / 16