ANALYSE DE LA PRATIQUE DU PORTFOLIO Sur le thème de "LA

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ANALYSE DE LA PRATIQUE DU PORTFOLIO
Sur le thème de
"LA RELATION DE SOIN"
Lieu :
La situation se déroule au sein du service de soins de suite et de réadaptation d’un centre
hospitalier situé à 15 km de Rouen. Ce dernier a une capacité de 50 lits, répartis en 2 ailes,
Apolline, qui comprend 21 lits (3 chambres doubles et 15 chambres individuelles), et
Eglantine, dans laquelle je me trouve, qui comprend 29 lits (4 chambres doubles et 21
chambres individuelles). Ce service prend en charge des patients atteints de différentes
pathologies ou ayant subi diverses interventions nécessitants une rééducation adaptée.
On peut trouver des patients ayant été récemment équipés de prothèses (genou, hanche, col du
fémur) ou ayant subi une intervention les handicapants de façon temporaire, des patients
atteints de pathologies telle que crise de goutte, des altérations de l’état général dont le
maintien à domicile est difficile jusqu’au placement en structure adaptée, mais aussi des
patients recevant des soins palliatifs.
Le service est équipé d’une salle de kinésithérapie comportant tout le matériel nécessaire aux
séances dont profitent les patients. On y trouve également une salle à manger pouvant
accueillir les patients qui désirent manger en dehors de leur chambre, avec leur famille ou en
compagnie d’autres patients.
Chaque jour, il y a 4 amplitudes horaires de travail des infirmières (matin, journée, après-midi
et nuit). Travaillent avec elles 3 aides-soignantes et une ASH les quarts du matin et de
journée, puis 2 aides-soignantes et une ASH pour l’après-midi. La nuit, on compte 1
infirmière et une aide-soignante.
Situations ou activités vues ou réalisées :
Il est environ 15h30, nous sommes au mercredi de ma 3ième semaine de stage 3A et je travaille
de quart d’après-midi (14h-21h). J’ai pris mon service depuis une heure et demie et le
médecin sort de la chambre d’un patient du service.
Le patient, Mr D. est un homme âgé de 58 ans admis à la suite d’une hospitalisation pour un
mal perforant plantaire du bord latéral du pied droit avec ostéite de la tête du 5ième
métatarsien. Il est arrivé dans le service le 26 août 2014.
Le médecin était allé le voir suite à des douleurs abdominales évaluées à 2 sur l’échelle
verbale simple, dont l’information a été donnée lors des transmissions de 14h00. Une fois
sorti de la chambre, le médecin nous demande de faire une prise de sang au patient afin de
voir ce qui pose problème.
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Les infirmières préparent donc leur matériel en prévoyant trois aiguilles, afin d’éviter les
allers retours entre la chambre du patient et la salle de soins, en cas d’échec du prélèvement.
Mr D. a des veines peu visibles et difficiles à piquer.
Je demande aux infirmières si je peux les accompagner pour assister au soin, et obtiens leur
accord.
Afin de procéder à cette prise de sang, nous nous rendons, à trois, dans la chambre de Mr D.,
l’infirmière de journée, celle de l’après-midi et moi-même dans le but de visualiser l’acte et
compléter mes connaissances théoriques. Mr D. ayant des veines très difficiles à piquer, les
infirmières s’y rendent à deux afin de s’aider mutuellement à trouver le bon site de
prélèvement.
Mr D. est un patient opposant aux soins invasifs telle qu’une prise de sang, il est alors
compliqué de le piquer plusieurs fois pour parvenir à un prélèvement sanguin.
Nous arrivons donc dans sa chambre et les infirmières lui expliquent ce qu’elles vont faire. Le
patient se montre alors retissant mais donne son accord pour faire un unique essai.
Les infirmières s’installent de chaque côté du lit et procèdent à la palpation des bras du
patient, dans le but de trouver une veine pouvant convenir au prélèvement. C’est alors que je
m’adresse au patient (afin de détendre l’atmosphère) et lui dit combien il est chanceux d’être
entouré de femmes qui lui massent les bras. J’obtiens un léger sourire mais son visage laisse
transparaitre une certaine angoisse à l’idée de la prise de sang qu’il s’apprête à subir.
Afin que son esprit soit moins fixé sur l’acte, et que les infirmières puissent se concentrer, je
continue de discuter avec Mr D., bien que son attention soit difficile à détourner.
La première infirmière exécute un premier essai de prélèvement sur la main droite du patient,
se dernier se contractant et fermant les yeux. Durant ce temps, la seconde infirmière et moimême continuons de chercher à capter son attention afin de l’aider à se détendre.
Ce premier essai étant un échec, les infirmières demandent l’autorisation au patient pour une
seconde tentative car celui-ci les avait autorisé un unique essai, et s’excusent de la difficulté
d’effectuer le prélèvement prescrit par le médecin. Mr D. accepte donc, mais son visage et son
souffle nous font comprendre que le second essai sera le dernier qu’il acceptera.
C’est alors que la seconde infirmière tente un prélèvement sur le dos de la main gauche du
patient. Mais rapidement, elle se heurte à de nouvelles difficultés, rendant le prélèvement
impossible. Elle s’arrête donc et s’excuse à nouveau auprès du patient pour ce nouvel échec.
Le patient dit alors qu’il en a assez et refuse un nouvel essai. C’est donc avec compréhension
mais frustration que nous emportons le matériel de prélèvement, quittons la chambre et
laissons le patient se reposer.
Une fois sorties de la chambre, l’une des infirmières appelle le médecin prescripteur pour lui
annoncer que le prélèvement n’a pas pu être réalisé. Ce dernier lui répond de laisser le patient
se remettre mais qu’il faudra retenter un nouvel essai un peu plus tard dans l’après-midi car
les résultats attendus sont importants.
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Observations, étonnements :
1) Je fus surprise par la présence des deux infirmières pour effectuer un acte unique, telle
qu'une prise de sang qui généralement ne dure que quelques minutes et ne présente pas de
difficulté particulière. Je n'avais pas à charge le patient en question, et ignorais donc les
difficultés que pouvait engendrer un prélèvement veineux sur ce dernier.
La prise de sang est un prélèvement sanguin généralement demandé et prescrit par le médecin.
Elle est l’un des examens médicaux le plus courant permettant d’obtenir des informations
précises sur l’état de santé d’un patient. Un médecin peut prescrire des analyses de sang dans
le cadre d'un simple bilan de santé ou dans un cadre de diagnostic complémentaire afin de
dépister une éventuelle maladie ou comprendre un déficit quelconque.
Suivant l'article 4311-7, alinéa 35, de par son rôle sur prescription médicale ou protocole
écrit, qualitatif et quantitatif, daté et signé par un médecin, l'infirmière est habilitée à pratiquer
des prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux.
Pour la plupart des gens, rapide et relativement indolore, le prélèvement sanguin n'est pas un
problème. Pour certains, l'état de leurs veines rend le procédé plus difficile, car elles peuvent
être endolories par les injections intraveineuses de médicaments, ou juste difficiles à trouver
et à prélever. D'autres peuvent se sentir anxieux, peuvent vivre mal le fait de devoir subir un
prélèvement sanguin et ainsi se montrer angoissés, agressifs voire opposants.
L'anxiété est un état psychologique et physiologique caractérisé par des composants
somatiques, émotionnels, cognitifs et comportementaux. Elle peut générer des sentiments de
peur, d'inquiétude, de difficulté et de crainte. Ses effets peuvent être physiques (nausée,
dyspnée, douleur thoracique, céphalée…) ou émotionnels (trouble de la concentration, trouble
de la tension, irritabilité, agitation).
Il peut arriver qu'un soignant ne se sente pas à l'aise face à un patient opposant, anxieux ou
difficile, alors il peut passer le relais à un confrère. Le métier d'infirmière est avant tout un
travail d'équipe. D'où la présence des deux infirmières dans la situation décrite ci-dessus.
Parfois, un soignant peut être mieux accepté qu'un autre, par le patient.
2) J'ai été étonnée que le patient refuse le 3ième essai de prélèvement veineux, car cet acte était
demandé dans le but de contrôler sa santé, afin de lui administrer un traitement adéquat,
donc de le soigner. Malgré les explications qui lui ont été données par le médecin avant notre
arrivée dans sa chambre, le patient reste sur sa position d'opposition face aux soignants. Je
me suis alors demandé, jusqu'où un patient pouvait il refuser un acte médical ? Le personnel
soignant ne peut il agir pour le bien du patient que si ce dernier l'accepte ?
La liberté du malade de refuser de se soigner est un principe fondamental du droit médical.
Selon l'article L1111-4 alinéa 2 et 3 du code de la santé publique : "Aucun acte médical ni
aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et
ce consentement peut être retiré à tout moment" (se référer à l'article ci-joint parut dans la
Documentation Française du 08/09/2003, "L'information et le consentement du patient")
Un acte médical n'est pas toujours vu, par les patients, comme un acte de soin ayant pour but
de leur donner du bien-être. Bon nombre d'entre eux sont opposants, angoissés voire agressifs
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face à aux soignants qui les prennent en charge. C'est que qui rend les individus unique.
Chacun ayant des personnalités différentes, que ce soit physiologique, psychologique,
économique, sociale et culturelle. Le patient répond à des droits et des libertés qui doivent être
respectés. Il est acteur de sa vie et de sa santé. Son consentement est obligatoire pour réaliser
des soins. Recueillir le consentement d'une personne est une obligation dans le domaine de la
santé qui engage la responsabilité du soignant mais également de l'ensemble de l'équipe
soignante : on peut parler de coresponsabilité. De même que le patient est en droit d'accepter
ou non un soin, le soignant se doit de respecter la volonté de son patient.
Dans certains cas, il arrive qu'un patient soit dans l'incapacité d'accepter ou de refuser des
soins, comme par exemple une personne atteinte de troubles cognitifs et/ou psychiatriques ou
encore de démences (se référer à l'article n°1 ci-joint, parut dans la Documentation Française
du 08 septembre 2003, intitulé "L'information et le consentement du patient"). Dans le cadre
particulier de la psychiatrie, la loi du 05 juillet 2011 a pour objectif de promouvoir la sécurité
du patient, mettant le médecin décisionnaire de l'hospitalisation du patient et des soins à lui
administrer. Mais cette dernière remet en cause le concept de liberté individuelle défendue par
l'article L1111-4 alinéa 2 et 3 du code de la santé publique.
Face aux difficultés que les soignants rencontrent régulièrement auprès de patients opposants
et/ou montrant une certaine agressivité verbale, il arrive régulièrement que la cadre de santé
du service ou le médecin interviennent auprès des patients se montrant difficiles avec l'équipe
soignante, afin de faire comprendre au patient le but des actes et soins qui lui sont prodigués,
même si certains sont plus ou moins invasifs, ils sont toujours pratiqués dans son intérêt.
L'infirmière a pour rôle de prodiguer des soins pour le bien être des patients, alors face à un
obstacle, elle cherchera à détourner la situation pour convaincre son patient à consentir aux
soins. Dans la situation, le fait que les infirmières se soient présentées à deux, et que chacune
se soient positionnées de chaque côté du lit, leur a permis d'entourer le patient durant le soin,
dans le but de le mettre en confiance, ce qui a rendu possible le second essai de prélèvement.
3) Je me suis sentie désarmée face à ce patient anxieux et opposant aux soins. Je n'avais pas
encore été confronté à l'opposition et à l'angoisse d'un patient face à un acte tel qu'une prise
de sang. Je me suis questionnée sur comment appréhender un soin invasif sur une personne
angoissée ? Quelles sont les différentes méthodes de travail qui peuvent être appliquée dans
le but de détendre le patient ?
Un soin invasif est un soin comportant une effraction, macroscopique ou microscopique, de la
peau ou d'une muqueuse. La prise de sang, de par le geste de pénétration cutanée, fait parti
des actes appelés "invasifs".
Lors d'un soin, la relation soignant/soigné est primordiale, elle fait partie intégrante du soin.
Elle doit se faire suivant une approche sociologique, psychologique et philosophique du
patient. Au cœur du soin, le soignant doit s'adapter à son interlocuteur, selon sa culture, sa
capacité de compréhension, ses attitudes et ses réactions.
Avant de pratiquer un soin invasif sur un patient angoissé, il est fondamental d'établir un lien
de confiance entre lui et le soignant, permettant ainsi de le rassurer dans le but de faciliter le
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soin. Pour cela, une bonne connaissance de l'individu est essentielle. L'infirmière a un rôle
d'écoute, de disponibilité, elle ne juge pas et accompagne le patient.
Dans la situation, les deux infirmières font appel à la négociation afin d'effectuer le second
essai de prélèvement. Elles font participer le patient dans son soin en lui demandant son
accord, le rendant acteur de sa santé.
Lorsqu'un patient refuse un soin, l'infirmière ne peut l'y contraindre sauf s'il s'agit d'une
urgence vitale. Alors, elle doit essayer de discuter avec le patient, de négocier avec lui, de lui
expliquer le but du soin et de le rassurer. Selon une étude réalisée par un service d'imagerie
interventionnelle américain, les mots prononcés par le soignant durant un soin invasif peuvent
engendrer une douleur plus forte et une anxiété plus importante (se référer à l'article n°2 cijoint, parut sur le site internet du Centre National de ressources de lutte contre la douleur, du 3
juin 2014, intitulé "Les mots peuvent-ils faire mal ? Interactions patient-soignant durant les
soins invasifs").
Il faut dans un premier temps, avant le soin, mettre en œuvre des moyens d'encadrer le soin
pour limiter l'anxiété et l'appréhension du patient, en écoutant son vécu, la représentation que
le patient se fait du geste (ce qu'il a entendu par son entourage et des autres patients). Il faut
observer les comportements, les attitudes et réactions avant les soins, et rechercher la
collaboration du patient. Puis, organiser et anticiper le soin en regroupant, fractionnant ou
décalant dans le temps les soins. Penser à l'installation et planifier l'approche médicamenteuse
en utilisant, sur prescription médicale, patch ou crème EMLA, anesthésie locales, MEOPA…
Dans un second temps, au niveau du patient, il faut prévenir pendant le soin, rendre
l'environnement plus agréable, satisfaire les besoins fondamentaux avant de commencer le
soin (uriner, boire un verre d'eau) et entrer en contact avec le patient. Privilégier l'action en
binôme avec un soignant centré sur le contact, la détente, la relaxation, l'autre sur le
prélèvement veineux (approche utilisée dans la situation décrite ci-dessus). Evaluer l'anxiété
du patient, faire une pause, voire arrêter le soin si cela semble trop difficile. Au niveau du
soignant, il faut être confortablement installé, ne pas hésiter à faire une pause entre les
prélèvements si le premier a été un échec. Transmettre ce qui à permis de réaliser le soin dans
les bonnes conditions et les éléments qui ont rendu difficile le soin.
Difficultés et points à approfondir :
Stagiaire de deuxième année depuis peu, je n'ai pas eu l'occasion de pratiquer d'actes
techniques durant ma première année. En effet, les différents lieux de stage dans lesquels j'ai
pu évoluer l'année passée, seuls les soins de confort et d'hygiène m'étaient autorisés. A mon
arrivée dans le service de soins de suite et de réadaptation, j'ai tout de suite été dirigée vers les
infirmières et donc vers des soins techniques que je n'avais pas eu l'occasion de pratiquer.
Au moment de la situation, je n'avais que deux uniques expériences dans la pratique du
prélèvement veineux et les patients choisis présentaient des veines très marquées et donc
facile à repérer. Je n'avais pas encore été confrontée à un patient dont le capital veineux était
difficile à piquer. C'est pourquoi, j'ai souhaité être présente durant ce soin, afin de m'instruire
sur les différentes manières de procéder à un prélèvement veineux.
Alors que les infirmières cherchaient un site de prélèvement, je me suis questionnée sur la
réaction dont je pourrai faire preuve moi-même face à une situation similaire. Mal à l'aise face
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à ce patient angoissé à l'idée d'être prélevé, je n'avais encore jamais envisagé que tant de
difficultés pouvaient exister dans l'exécution d'un acte aussi commun dans le milieu infirmier.
J'avais toujours imaginé que le prélèvement veineux était un acte basique et simple pour
toutes infirmières mais j'ai compris lors de cette situation que même les infirmières habituées
à prélever pouvaient se retrouver impuissantes face à un patient dont le capital veineux est
difficile.
Etant moi-même une personne facile à piquer et habituée au don du sang, j'ai eu la naïveté de
croire que c'était aussi facile pour les autres que pour moi. Erreur eu été de constater que
j'avais beaucoup à apprendre de la diversité des personnes et de leur vécu en tant que patient.
Durant le soin, il m'est parue évident que l'expérience me manquait terriblement et que seul
les années et la pratique me permettront de mieux appréhender les actes invasifs à effectuer
sur les futurs patients dont j'aurai la charge. Je sais également que même l'expérience ne
suffira pas toujours à faire face à ce genre situation.
L'expérience de ce soin m'a fait me reporter sur mes cours, tel que la médiation dans le soin,
les théories de la communication et les mécanismes de défense. Le lien que j'ai fait entre ces
différents cours m'ont permis de mieux comprendre la réaction du patient, son comportement,
ainsi que la posture des infirmières, leur technique de médiation, l'importance de la
communication durant le soin, la compréhension et la frustration des soignants face aux
difficultés rencontrées. J'ai appris l'importance de la vision globale du patient (son expérience,
son caractère, ses angoisses, sa réticence face aux soignants) et du soin (son côté invasif, la
violence du geste, la douleur et la peur qu'il peut engendrer)
Vous sentez-vous suffisamment autonome sur l'ensemble de ces activités pour l'assurer
seul ?
Plus qu'un simple prélèvement veineux, la situation m'a permis de me poser des questions et
de m'aider à me positionner en tant que soignant ainsi que l'importance de mon comportement
durant un soin invasif. Mon manque d'expérience et ma position d'étudiante de deuxième
année ne me permettent pas, à ce jour, de me sentir suffisamment autonome lors d'un
prélèvement veineux sur un patient opposant et difficile à piquer.
Il me faudra travailler ma dextérité, mon aisance lors d'un prélèvement sanguin afin de
renvoyer aux patients dont j'aurai la charge, de la confiance et donc moins d'angoisse de leur
part.
Je compte, durant les prochains stages, travailler mon assurance et moins hésiter à demander
d'effectuer des soins auprès de patients dont la prise en charge est difficile. Je sais aujourd'hui
que le métier d'infirmière exige de la force de caractère face à des situations complexes mais
aussi de la compréhension, de l'écoute, face à l'angoisse d'un patient. Comme une personne ne
fait pas une autre, un soin n'est pas vécu de la même manière pour chacun.
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