Comment améliorer les performances de l’angioplastie pri-
maire ? Le développement du stent constitue un progrès théra-
peutique majeur en matière de cardiologie interventionnelle. Dans
l’étude STENTIM 1, la mise en place d’un stent à réduit le risque
d’occlusion aiguë à moins de 3 % (ce chiffre étant de 10 à 15 %
sous ballon seul). L’étude ZWOLLE a démontré le bénéfice d’une
politique de mise en place systématique d’un stent, en termes de
diminution du risque de nouvelle vascularisation, de décès et de
récidive d’IDM.
L’angioplastie reste limitée par deux problèmes : d’une part la
resténose, d’autre part le “no-reflow” (absence ou ralentissement
du flux coronaire malgré la levée de l’obstacle). Ce phénomène,
vraisemblablement lié à des lésions microcirculatoires, a conduit
au développement de nouvelles stratégies thérapeutiques, en par-
ticulier les anti-GPIIb/IIIa. Dans l’étude RAPPORT, l’abciximab
associé à l’angioplastie primaire a diminué le nombre de décès,
de récidives d’infarctus et de revascularisations en urgence. Ce
résultat ne s’est cependant pas maintenu à six mois.
Le choix des stratégies thérapeutiques chez le coronarien
(hors infarctus)
(Pr Danchin, Nancy)
Dans l’angor stable
Chirurgie ou traitement médical ? Plusieurs essais regroupés
dans la méta-analyse de Yussuf ont montré que la revascularisa-
tion chirurgicale, comparée au traitement médical, améliorait le
pronostic chez les patients tritronculaires
ou présentant une sténose du tronc com-
mun et ayant une dysfonction ventriculaire
gauche. Ce bénéfice n’a cependant pas été
retrouvé chez les autres catégories de
patients à “faible risque”. En outre, dans
l’étude de la Veterans’ Administration, la
chirurgie ne s’est pas révélée supérieure au
traitement médical à partir de la onzième
année en termes de symptomatologie et de
mortalité.
Angioplastie ou traitement médical ?
Dans l’étude ACME, l’angioplastie n’a pas
modifié l’incidence des décès et infarctus
à six mois par rapport au traitement médi-
cal, mais a amélioré la symptomatologie
fonctionnelle. Dans une autre étude, RITA
2, l’angioplastie a augmenté le risque de décès ou d’infarctus, en
améliorant toutefois la symptomatologie.
Chirurgie ou angioplastie ? Dans différentes études, les deux
techniques ont donné des résultats comparables en termes de mor-
talité et de survenue d’un infarctus non mortel. En revanche, la
chirurgie s’est montrée supérieure concernant la diminution de
l’angor.
Dans l’angor instable
La stratégie invasive précoce. La pratique d’une coronarogra-
phie systématique et d’une revascularisation par angioplastie ou
chirurgie n’améliore pas le pronostic par rapport à une stratégie
conservatrice. Ainsi, dans l’étude TIMI 3B, l’incidence des décès
et infarctus a été identique dans les deux groupes et la revascu-
larisation n’a pas modifié la fréquence ni la sévérité de l’angor.
En revanche, elle a diminué le nombre de réhospitalisations. Dans
l’étude VANQWISH, la stratégie invasive précoce s’est même
avérée délétère par rapport à la stratégie conservatrice, en aug-
mentant la mortalité.
Angioplastie ou chirurgie ? Différentes études ont montré l’ab-
sence de différence entre angioplastie et chirurgie en termes de
mortalité, de décès et d’infarctus non mortels. En revanche, le
taux de revascularisation et la fréquence de l’angor se sont révé-
lés plus importants dans le groupe angioplastie.
Discussion. Les résultats de ces différentes études sont très cri-
ticables. D’une part, la procédure en double aveugle est impos-
sible, et la sélection des patients est également très discutable.
D’autre part, ces différentes études, menées il y a plusieurs années,
ne prennent pas en considération les progrès accomplis en matière
de cardiologie interventionnelle.
DONNÉES ACTUELLES DE LA SCIENCE POUR PRÉVENIR LES
ACCIDENTS CORONARIENS
(séance présidée par le Pr Puel,
Toulouse)
Chez le diabétique
(Pr Charbonnel, Nantes)
Un facteur de risque majeur. Le diabète représente un facteur
de risque cardiovasculaire majeur. Chez le
coronarien avec un diabète de type 2, la
mortalité cardiovasculaire se situe entre 1
et 2 % par an. Dans l’étude KCON-
TROLE, menée sur sept ans, le risque car-
diovasculaire d’un diabétique n’ayant pas
fait d’infarctus du myocarde s’est révélé
identique à celui d’un sujet non diabétique
ayant fait un infarctus. Les diabétiques
représentent 20 % des patients hospitali-
sés en USIC. Ils cumulent très souvent plu-
sieurs facteurs de risque, 70 % d’entre eux
présentant une hypertension artérielle ou
une dyslipidémie.
Prise en charge de l’infarctus. Dans
l’étude DIGAMI, la perfusion d’insuline
intraveineuse associée au traitement
conventionnel a diminué la mortalité cardiaque en post-infarc-
tus chez les diabétiques de type 2.
L’étude UKPDS. Cette étude a inclus plus de 7 000 diabétiques
de type 2, dont 4 209 ont été éligibles. Un groupe de 1 138 patients
a été traité par la diététique seule, avec un objectif glycémique
inférieur à 2,7 g/l. Un autre groupe de 2 729 sujets a été traité
avec un objectif glycémique strict, inférieur à 1,1 g/l, par anti-
diabétiques oraux ou par insuline. L’hémoglobine glycosylée
obtenue a été de 9 % dans le premier groupe et de 8 % dans l’autre,
soit une différence peu importante, mais significative, en faveur
du groupe “traitement intensif”. En dépit de la faible différence
dans l’équilibre glycémique, les résultats sont meilleurs dans le
groupe traitement intensif : diminution de 25 % des complica-
tions de microangiopathie et de 16 % du taux d’infarctus du myo-
La Lettre du Cardiologue - n° 315 - juin 1999
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