Tomographie par émission de positons et cancers digestifs

Tomographie par émission de positons et cancers digestifs
Points essentiels
En cancérologie digestive, l’indication la plus fréquente dans notre expérience et la plus
rapportée dans la littérature de la tomographie par émission de positons (TEP) au
fluorodésoxyglucose-(18F) ou FDG est la recherche de récidive des cancers colorectaux.
Cet examen d’imagerie médicale moléculaire a également un intérêt clinique dans la stadification
des cancers colorectaux avant résection chirurgicale, dans les cancers de l’œsophage, de
l’estomac, du pancréas, des voies biliaires et du foie.
Nous rapportons également le développement actuel de la TEP dans les cas particuliers du
carcinome hépatocellulaire, où d’autres traceurs comme la fluorométhylcholine-(18F) sont en
cours d’évaluation, et des tumeurs endocrines digestives, indication de l’AMM récente de la
TEP à la fluorodopa-(18F) et cible potentielle des analogues de la somatostatine radiomarqués
pour la TEP.
Utilité clinique de la TEP au FDG dans les cancers digestifs
Cancer de l’œsophage
Stadification initiale
Tumeur primitive
Invasion ganglionnaire
Atteinte métastatique à distance
Valeur pronostique avant traitement
Modification du champ d’irradiation
Détection d’un second cancer
Suivi
Conclusion
Cancer de l’estomac
Stadification
Détection des récidives
Conclusion
Tumeurs stromales gastro-intestinales
Cancer colorectal
Diagnostic du cancer colorectal
Stadification initiale du cancer colorectal
Suivi thérapeutique du cancer colorectal
Détection des récidives du cancer colorectal
Restadification d’une récidive authentifiée avant résection à visée curative
Caractérisation d’images douteuses en imagerie conventionnelle
Détection des récidives occultes
Conclusion
Cancer du canal anal
Cancers du foie et des voies biliaires
Caractérisation des masses hépatiques
TEP au FDG dans le carcinome hépatocellulaire
Stadification et valeur prédictive
Détection des récidives
Impact
TEP au FDG dans les cancers des voies biliaires
Stadification
Suivi, impact
Conclusion
Cancers du pancréas
Caractérisation, diagnostic différentiel avec la pancréatite chronique
Stadification
Évaluation thérapeutique
Détection des récidives
Conclusion
Tumeurs endocrines digestives
Autres radiopharmaceutiques pour la TEP dans les cancers digestifs
Carcinome hépatocellulaire
Tumeurs endocrines digestives
Conclusion

Cancer de l’œsophage
Le cancer de l’œsophage est responsable de 6 % des décès par cancer. Son incidence
augmente, en particulier celle de l’adénocarcinome du tiers inférieur de l’œsophage. Le
diagnostic et la stadification préopératoire reposent actuellement sur l’endoscopie, l’échographie
endoscopique et la TDM. L’attitude thérapeutique dépend du stade : chirurgie à visée curatrice
dans les stades I et II, radiochimiothérapie dans le stade III et thérapie palliative dans le stade
IV.
Stadification initiale
Tumeur primitive
Les adénocarcinomes fixent aussi intensément le FDG que les carcinomes épidermoïdes
œsophagiens, seules certaines tumeurs T1 (infracentimétriques ou superficielles) ne sont pas
visualisées par la TEP au FDG. À l’inverse, les reflux gastro-œsophagiens ou les candidoses
œsophagiennes sévères sont des causes connues de faux positifs. Pour l’évaluation de
l’extension locale, l’association TDM-échoendoscopie apparaît plus performante que la TEP au
FDG mais l’échoendoscopie n’est pas toujours réalisable, en particulier en cas de tumeur
primitive très sténosante, empêchant le passage de l’endoscope.
Invasion ganglionnaire
La détermination exacte du stade N a un impact important sur la décision thérapeutique. La TEP
au FDG, tout comme la TDM, l’IRM (imagerie par résonance magnétique) et l’échoendoscopie,
a une sensibilité limitée pour déceler les métastases ganglionnaires proches de la tumeur
cancéreuse.
Atteinte métastatique à distance
TEP au FDG est supérieure aux autres modalités d’imagerie pour la détection de l’atteinte
métastatique à distance, y compris les atteintes ganglionnaires sus-claviculaires ou cœliaques
classées M+, notamment par rapport à la TDM.
La TEP au FDG permet ainsi d’éviter une chirurgie lourde aux patients ayant une atteinte non
résécable de façon curative, en raison d’une extension à distance méconnue par les techniques
conventionnelles.
Valeur pronostique avant traitement
En utilisant le nombre de ganglions et la longueur de la tumeur primitive fixant le FDG, la TEP
apporte une information pronostique indépendante.
Modification du champ d’irradiation
la fusion des images TEP et TDM permet de changer le volume cible de radiothérapie.
Détection d’un second cancer

La fréquence d’un second cancer est une notion bien connue pour les cancers de l’œsophage,
tout comme dans les dans les néoplasies ORL.
Suivi
Lors du suivi, la TEP au FDG est performante pour évaluer la réponse au traitement, soit dès le
14e jour après le début de la chimiothérapie, soit en fin de traitement par radiochimiothérapie,
sans pouvoir bien entendu exclure une maladie résiduelle microscopique qui peut représenter 18
% des cas. L’évaluation précoce de la réponse par TEP au FDG peut même prédire le pronostic
à long terme
Cette absence de réponse métabolique précoce était le seul facteur prédictif de récidive en cas
de résection tumorale complète.
La TEP au FDG peut également détecter les récidives. Il faut signaler que le diagnostic étiologique
des sténoses anastomotiques ou après radiothérapie peut être difficile et que la TEP au FDG est
une aide précieuse, il faut cependant garder à l’esprit, en particulier en cas de fixation modérée,
que les phénomènes inflammatoires peuvent être source de résultats faussement positifs.
Conclusion
La TEP au FDG est indiquée dans les SOR (Standards, options et recommandations) publiés en
2003 et confirmés en 2006 à titre de “standard” en complément de la TDM et de
l’échoendoscopie pour l’évaluation préthérapeutique des cancers de l’œsophage.
De plus, la version des SOR révisée en 2006 propose la TEP au FDG en “option” dans
l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique.
CANCERS
DIGESTIFS
Standards
Options
Indications à
confirmer dans le
cadre de protocoles
évalués
Situations pour
lesquelles la
TEP-FDG est
contre-indiquée
Oesophage
Évaluation préthérapeutique du
statut ganglionnaire et
métastatique en complément du
scanner et de l’écho-endoscopie
(niveau de preuve B2)
l’examen TEP peut être proposé
dans l’évaluation des traitements,
pour l’évaluation de la réponse à la
radiochimiothérapie et comme
facteur pronostique (quantification
par SUV préconisée).
Cancer de l’estomac
Sa fréquence est actuellement en diminution mais il représente encore au niveau mondial une des
toutes premières causes de décès par cancer. La survie à 5 ans n’est que de 3 à 15 %. La
chirurgie est potentiellement curative mais l’évaluation du stade préopératoire est difficile par les
techniques classiques. Un tiers des patients considérés comme atteints d’une maladie résécable a
en fait des métastases occultes découvertes au moment de la chirurgie.
Stadification
La TEP au FDG a dans ce contexte un rôle pour l’évaluation de l’atteinte néoplasique
métastatique mais son intérêt est plus limité pour l’évaluation du stade locorégional, même si sa
sensibilité à 40 % pour la détection des métastases ganglionnaires est supérieure à celle de la
TDM, et si elle a une excellente spécificité à 95 % . Il faut cependant signaler l’importance de

connaître le type histologique précis de la tumeur cancéreuse. En effet, le risque de résultat
faussement négatif est important en cas de tumeur à forte composante en mucine : la sensibilité
de détection n’est que de 33 % pour les tumeurs à cellules indépendantes à mucine et de 15 %
pour les tumeurs à cellules en bague à chaton, la plus faible des divers types histologiques. C’est
également le cas pour les lymphomes de bas grade de type MALT (Mucosa Associated
Lymphoid Tissue).
À l’inverse, les tumeurs stromales (GIST) fixent habituellement le FDG de façon intense.
La TEP/TDM l’emporte nettement sur la TDM diagnostique hélicoïdale multidétecteur pour déceler
la carcinose péritonéale en cas de cancer gastrique : sensibilité 74 %, spécificité 93 %, contre
respectivement 39 et 94 % pour la TDM.
Détection des récidives
Lorsqu’un examen TEP au FDG de référence, réalisé lors du bilan initial, montre que la tumeur
primitive fixe significativement le FDG, l’examen peut être répété pour la recherche des récidives,
tout en sachant que les métastases de ces cancers sont peu accessibles aux traitements.
Conclusion
Des études récentes montrent l’utilité clinique de la TEP au FDG dans des indications ciblées ;
cependant, les SOR ne recommandaient en 2003 son usage que dans le cadre de protocoles et
n’ont pas été modifiés lors de la révision de 2006.
CANCERS DIGESTIFS
Standards
Options
Indications à confirmer
dans le cadre de protocoles
évalués
Situations pour lesquelles
la TEP-FDG est contre-
indiquée
Estomac
2003 2006
Prise en charge des patients
atteints d’un cancer de
l’estomac, hors protocoles
évalués
Tumeurs stromales gastro-intestinales
Les tumeurs stromales sont des tumeurs rares (< 3 % des tumeurs digestives). Elles se
développent à partir de l’estomac (70 % cas) ou de l’intestin grêle.
À l’inverse des autres cancers de l’estomac, les tumeurs stromales fixent habituellement
intensément le FDG et la TEP au FDG initiale est indispensable pour la stadification et comme
référence pour le suivi thérapeutique.
L’intérêt de la TEP au FDG lors du suivi du traitement par inhibiteur de la tyrosine-kinase
(Glivec®) des tumeurs GIST a été bien documenté. Ceci s’applique aux tumeurs stromales de
tout le tube digestif.
Les SOR ne mentionnent pas cette
Cancer colorectal
C’est le second cancer par ordre de fréquence dans les 2 sexes ; il touche 4 à 5 % de la
population après 70 ans. Un dépistage de masse est mis en place, fondé sur la recherche de
saignement occulte ou l’endoscopie dans les populations à risque, la résection de polypes

précancéreux étant un moyen efficace de prévention. La fréquence relative est de 60 %
d’adénocarcinome colique et 40 % d’adénocarcinome rectal ; dans le cancer du rectum, les
récidives locorégionales sont fréquentes et les métastases pulmonaires peuvent être isolées.
La survie moyenne à 5 ans n’est que de 40 % mais ce cancer peut être guéri s’il est réséqué à
un stade précoce. La chirurgie est pratiquée dans une intention curatrice dans 70 à 80 % des cas.
Diagnostic du cancer colorectal
Il n’est pas rare de découvrir un foyer de fixation localisé au niveau du côlon ou du rectum chez
un patient adressé en TEP/TDM pour une autre indication. Cette observation “accidentelle” est un
signe d’alerte qui mérite d’être pris en compte.
Même si la TEP au FDG ne permet pas de distinguer certains polypes bénins des lésions
précancéreuses et des cancers, tout foyer colique ou rectal de découverte fortuite doit inciter à
la réalisation d’une coloscopie, la fusion TEP/TDM étant utile pour éliminer une stase stercorale.
l’adénocarcinome mucineux a une moindre fixation du FDG, ce qui conduit à une sensibilité
réduite dans cette forme particulière (58 % contre 92 % pour les autres formes).
Tout récemment, il a été proposé d’améliorer les performances de la colonoscopie virtuelle par
TDM grâce à la fusion avec la TEP au FDG afin de repérer et de caractériser métaboliquement
les lésions.
Stadification initiale du cancer colorectal
Quand la tumeur maligne primitive est en place, la sensibilité de la TEP au FDG n’est pas
supérieure à celle de la TDM pour mettre en évidence les métastases ganglionnaires.
Cependant, elle est supérieure (à spécificité comparable) pour la détection des métastases
hépatiques.
l’intensité de la fixation initiale de la tumeur primitive est prédictive de la survie.
Suivi thérapeutique du cancer colorectal
L’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques n’est pas une indication actuellement reconnue
comme un “standard” mais la TEP au FDG a certainement une place importante, à condition de
respecter des délais par rapport à la chimiothérapie (3 semaines) ou à la radiochimiothérapie (1
mois dans les études récentes).
La réponse appréciée en TEP au FDG sur la variation de la SUV est corrélée avec la survie
ultérieure sans récidive.
En dehors du contexte néoadjuvant, elle permet également d’apprécier l’efficacité des traitements
des métastases hépatiques par radiofréquence.
La TEP et la TEP/TDM sont supérieures aux examens anatomiques qui sont gênés par une
prise de contraste en périphérie de la lésion traitée. L’efficacité thérapeutique est objectivée en
TEP par une lacune centrale et un pourtour homogène sans zone d’hyperfixation.
Détection des récidives du cancer colorectal