Tomographie par émission de positons et cancers digestifs

Tomographie par émission de positons et cancers digestifs
Points essentiels
En cancérologie digestive, l’indication la plus fréquente dans notre expérience et la plus
rapportée dans la littérature de la tomographie par émission de positons (TEP) au
fluorodésoxyglucose-(18F) ou FDG est la recherche de récidive des cancers colorectaux.
Cet examen d’imagerie médicale moléculaire a également un intérêt clinique dans la stadification
des cancers colorectaux avant résection chirurgicale, dans les cancers de l’œsophage, de
l’estomac, du pancréas, des voies biliaires et du foie.
Nous rapportons également le développement actuel de la TEP dans les cas particuliers du
carcinome hépatocellulaire, où d’autres traceurs comme la fluorométhylcholine-(18F) sont en
cours d’évaluation, et des tumeurs endocrines digestives, indication de l’AMM récente de la
TEP à la fluorodopa-(18F) et cible potentielle des analogues de la somatostatine radiomarqués
pour la TEP.
Utilité clinique de la TEP au FDG dans les cancers digestifs
Cancer de l’œsophage
Stadification initiale
Tumeur primitive
Invasion ganglionnaire
Atteinte métastatique à distance
Valeur pronostique avant traitement
Modification du champ d’irradiation
Détection d’un second cancer
Suivi
Conclusion
Cancer de l’estomac
Stadification
Détection des récidives
Conclusion
Tumeurs stromales gastro-intestinales
Cancer colorectal
Diagnostic du cancer colorectal
Stadification initiale du cancer colorectal
Suivi thérapeutique du cancer colorectal
Détection des récidives du cancer colorectal
Restadification d’une récidive authentifiée avant résection à visée curative
Caractérisation d’images douteuses en imagerie conventionnelle
Détection des récidives occultes
Conclusion
Cancer du canal anal
Cancers du foie et des voies biliaires
Caractérisation des masses hépatiques
TEP au FDG dans le carcinome hépatocellulaire
Stadification et valeur prédictive
Détection des récidives
Impact
TEP au FDG dans les cancers des voies biliaires
Stadification
Suivi, impact
Conclusion
Cancers du pancréas
Caractérisation, diagnostic différentiel avec la pancréatite chronique
Stadification
Évaluation thérapeutique
Détection des récidives
Conclusion
Tumeurs endocrines digestives
Autres radiopharmaceutiques pour la TEP dans les cancers digestifs
Carcinome hépatocellulaire
Tumeurs endocrines digestives
Conclusion
Cancer de l’œsophage
Le cancer de l’œsophage est responsable de 6 % des décès par cancer. Son incidence
augmente, en particulier celle de l’adénocarcinome du tiers inférieur de l’œsophage. Le
diagnostic et la stadification préopératoire reposent actuellement sur l’endoscopie, l’échographie
endoscopique et la TDM. L’attitude thérapeutique dépend du stade : chirurgie à visée curatrice
dans les stades I et II, radiochimiothérapie dans le stade III et thérapie palliative dans le stade
IV.
Stadification initiale
Tumeur primitive
Les adénocarcinomes fixent aussi intensément le FDG que les carcinomes épidermoïdes
œsophagiens, seules certaines tumeurs T1 (infracentimétriques ou superficielles) ne sont pas
visualisées par la TEP au FDG. À l’inverse, les reflux gastro-œsophagiens ou les candidoses
œsophagiennes sévères sont des causes connues de faux positifs. Pour l’évaluation de
l’extension locale, l’association TDM-échoendoscopie apparaît plus performante que la TEP au
FDG mais l’échoendoscopie n’est pas toujours réalisable, en particulier en cas de tumeur
primitive très sténosante, empêchant le passage de l’endoscope.
Invasion ganglionnaire
La détermination exacte du stade N a un impact important sur la décision thérapeutique. La TEP
au FDG, tout comme la TDM, l’IRM (imagerie par résonance magnétique) et l’échoendoscopie,
a une sensibilité limitée pour déceler les métastases ganglionnaires proches de la tumeur
cancéreuse.
Atteinte métastatique à distance
TEP au FDG est supérieure aux autres modalités d’imagerie pour la détection de l’atteinte
métastatique à distance, y compris les atteintes ganglionnaires sus-claviculaires ou cœliaques
classées M+, notamment par rapport à la TDM.
La TEP au FDG permet ainsi d’éviter une chirurgie lourde aux patients ayant une atteinte non
résécable de façon curative, en raison d’une extension à distance méconnue par les techniques
conventionnelles.
Valeur pronostique avant traitement
En utilisant le nombre de ganglions et la longueur de la tumeur primitive fixant le FDG, la TEP
apporte une information pronostique indépendante.
Modification du champ d’irradiation
la fusion des images TEP et TDM permet de changer le volume cible de radiothérapie.
Détection d’un second cancer
La fréquence d’un second cancer est une notion bien connue pour les cancers de l’œsophage,
tout comme dans les dans les néoplasies ORL.
Suivi
Lors du suivi, la TEP au FDG est performante pour évaluer la réponse au traitement, soit dès le
14e jour après le début de la chimiothérapie, soit en fin de traitement par radiochimiothérapie,
sans pouvoir bien entendu exclure une maladie résiduelle microscopique qui peut représenter 18
% des cas. L’évaluation précoce de la réponse par TEP au FDG peut même prédire le pronostic
à long terme
Cette absence de réponse métabolique précoce était le seul facteur prédictif de récidive en cas
de résection tumorale complète.
La TEP au FDG peut également détecter les récidives. Il faut signaler que le diagnostic étiologique
des sténoses anastomotiques ou après radiothérapie peut être difficile et que la TEP au FDG est
une aide précieuse, il faut cependant garder à l’esprit, en particulier en cas de fixation modérée,
que les phénomènes inflammatoires peuvent être source de résultats faussement positifs.
Conclusion
La TEP au FDG est indiquée dans les SOR (Standards, options et recommandations) publiés en
2003 et confirmés en 2006 à titre de “standard” en complément de la TDM et de
l’échoendoscopie pour l’évaluation préthérapeutique des cancers de l’œsophage.
De plus, la version des SOR révisée en 2006 propose la TEP au FDG en “option” dans
l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique.
CANCERS
DIGESTIFS
Standards
Options
Oesophage
Évaluation préthérapeutique du
statut ganglionnaire et
métastatique en complément du
scanner et de l’écho-endoscopie
(niveau de preuve B2)
l’examen TEP peut être proposé
dans l’évaluation des traitements,
pour l’évaluation de la réponse à la
radiochimiothérapie et comme
facteur pronostique (quantification
par SUV préconisée).
Indications à
confirmer dans le
cadre de protocoles
évalués
Situations pour
lesquelles la
TEP-FDG est
contre-indiquée
Cancer de l’estomac
Sa fréquence est actuellement en diminution mais il représente encore au niveau mondial une des
toutes premières causes de décès par cancer. La survie à 5 ans n’est que de 3 à 15 %. La
chirurgie est potentiellement curative mais l’évaluation du stade préopératoire est difficile par les
techniques classiques. Un tiers des patients considérés comme atteints d’une maladie résécable a
en fait des métastases occultes découvertes au moment de la chirurgie.
Stadification
La TEP au FDG a dans ce contexte un rôle pour l’évaluation de l’atteinte néoplasique
métastatique mais son intérêt est plus limité pour l’évaluation du stade locorégional, même si sa
sensibilité à 40 % pour la détection des métastases ganglionnaires est supérieure à celle de la
TDM, et si elle a une excellente spécificité à 95 % . Il faut cependant signaler l’importance de
connaître le type histologique précis de la tumeur cancéreuse. En effet, le risque de résultat
faussement négatif est important en cas de tumeur à forte composante en mucine : la sensibilité
de détection n’est que de 33 % pour les tumeurs à cellules indépendantes à mucine et de 15 %
pour les tumeurs à cellules en bague à chaton, la plus faible des divers types histologiques. C’est
également le cas pour les lymphomes de bas grade de type MALT (Mucosa Associated
Lymphoid Tissue).
À l’inverse, les tumeurs stromales (GIST) fixent habituellement le FDG de façon intense.
La TEP/TDM l’emporte nettement sur la TDM diagnostique hélicoïdale multidétecteur pour déceler
la carcinose péritonéale en cas de cancer gastrique : sensibilité 74 %, spécificité 93 %, contre
respectivement 39 et 94 % pour la TDM.
Détection des récidives
Lorsqu’un examen TEP au FDG de référence, réalisé lors du bilan initial, montre que la tumeur
primitive fixe significativement le FDG, l’examen peut être répété pour la recherche des récidives,
tout en sachant que les métastases de ces cancers sont peu accessibles aux traitements.
Conclusion
Des études récentes montrent l’utilité clinique de la TEP au FDG dans des indications ciblées ;
cependant, les SOR ne recommandaient en 2003 son usage que dans le cadre de protocoles et
n’ont pas été modifiés lors de la révision de 2006.
CANCERS DIGESTIFS
Standards
Options
Estomac
2003 2006
Indications à confirmer
dans le cadre de protocoles
évalués
Situations pour lesquelles
la TEP-FDG est contreindiquée
Prise en charge des patients
atteints d’un cancer de
l’estomac, hors protocoles
évalués
Tumeurs stromales gastro-intestinales
Les tumeurs stromales sont des tumeurs rares (< 3 % des tumeurs digestives). Elles se
développent à partir de l’estomac (70 % cas) ou de l’intestin grêle.
À l’inverse des autres cancers de l’estomac, les tumeurs stromales fixent habituellement
intensément le FDG et la TEP au FDG initiale est indispensable pour la stadification et comme
référence pour le suivi thérapeutique.
L’intérêt de la TEP au FDG lors du suivi du traitement par inhibiteur de la tyrosine-kinase
(Glivec®) des tumeurs GIST a été bien documenté. Ceci s’applique aux tumeurs stromales de
tout le tube digestif.
Les SOR ne mentionnent pas cette
Cancer colorectal
C’est le second cancer par ordre de fréquence dans les 2 sexes ; il touche 4 à 5 % de la
population après 70 ans. Un dépistage de masse est mis en place, fondé sur la recherche de
saignement occulte ou l’endoscopie dans les populations à risque, la résection de polypes
précancéreux étant un moyen efficace de prévention. La fréquence relative est de 60 %
d’adénocarcinome colique et 40 % d’adénocarcinome rectal ; dans le cancer du rectum, les
récidives locorégionales sont fréquentes et les métastases pulmonaires peuvent être isolées.
La survie moyenne à 5 ans n’est que de 40 % mais ce cancer peut être guéri s’il est réséqué à
un stade précoce. La chirurgie est pratiquée dans une intention curatrice dans 70 à 80 % des cas.
Diagnostic du cancer colorectal
Il n’est pas rare de découvrir un foyer de fixation localisé au niveau du côlon ou du rectum chez
un patient adressé en TEP/TDM pour une autre indication. Cette observation “accidentelle” est un
signe d’alerte qui mérite d’être pris en compte.
Même si la TEP au FDG ne permet pas de distinguer certains polypes bénins des lésions
précancéreuses et des cancers, tout foyer colique ou rectal de découverte fortuite doit inciter à
la réalisation d’une coloscopie, la fusion TEP/TDM étant utile pour éliminer une stase stercorale.
l’adénocarcinome mucineux a une moindre fixation du FDG, ce qui conduit à une sensibilité
réduite dans cette forme particulière (58 % contre 92 % pour les autres formes).
Tout récemment, il a été proposé d’améliorer les performances de la colonoscopie virtuelle par
TDM grâce à la fusion avec la TEP au FDG afin de repérer et de caractériser métaboliquement
les lésions.
Stadification initiale du cancer colorectal
Quand la tumeur maligne primitive est en place, la sensibilité de la TEP au FDG n’est pas
supérieure à celle de la TDM pour mettre en évidence les métastases ganglionnaires.
Cependant, elle est supérieure (à spécificité comparable) pour la détection des métastases
hépatiques.
l’intensité de la fixation initiale de la tumeur primitive est prédictive de la survie.
Suivi thérapeutique du cancer colorectal
L’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques n’est pas une indication actuellement reconnue
comme un “standard” mais la TEP au FDG a certainement une place importante, à condition de
respecter des délais par rapport à la chimiothérapie (3 semaines) ou à la radiochimiothérapie (1
mois dans les études récentes).
La réponse appréciée en TEP au FDG sur la variation de la SUV est corrélée avec la survie
ultérieure sans récidive.
En dehors du contexte néoadjuvant, elle permet également d’apprécier l’efficacité des traitements
des métastases hépatiques par radiofréquence.
La TEP et la TEP/TDM sont supérieures aux examens anatomiques qui sont gênés par une
prise de contraste en périphérie de la lésion traitée. L’efficacité thérapeutique est objectivée en
TEP par une lacune centrale et un pourtour homogène sans zone d’hyperfixation.
Détection des récidives du cancer colorectal
Malgré les améliorations récentes des techniques chirurgicales et la mise en œuvre de
radiothérapie adjuvante en cas de cancer du rectum, les patients récidivent dans plus d’un tiers
des cas, localement ou sous forme de métastases, dans les 2 premières années après chirurgie
curative de la tumeur primitive colique ou rectale.
La TEP au FDG doit donc permettre une détection précoce, afin de sélectionner les patients
pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical à visée curative de la récidive locale ou
métastatique. Il s’agit d’un objectif d’autant plus important que le bénéfice en termes de survie
de la résection des métastases hépatiques a été démontré.
Le rôle de la TEP au FDG est ainsi de permettre la réalisation des interventions curatives en
évitant les chirurgies inutiles, coûteuses en termes économiques et de confort pour le patient et
associées à une mortalité de 2 à 7 %.
Il faut cependant rappeler l’importance de connaître l’histologie précise de la tumeur primitive,
en raison de la moindre sensibilité s’il existe des contingents colloïdes muqueux au sein de
l’adénocarcinome lieberkhünien.
Cette indication de recherche de récidive regroupe 3 circonstances cliniques :
Restadification d’une récidive authentifiée avant résection à visée curative
Le contexte le plus fréquent est la détermination de l’opérabilité et du caractère isolé de
métastases hépatiques. La TEP/TDM permet aussi de guider la réalisation des interventions
curatives en montrant les lésions fixant le FDG et leurs rapports anatomiques sur les images de
fusion.
La TEP au FDG s’est révélée, dans cette indication, plus performante que la TDM, à la fois pour le
diagnostic de l’atteinte extra-hépatique et pour la détermination de l’étendue de l’atteinte
hépatique elle-même.
la TEP/TDM est très performante pour la détection des récidives locales, en particulier les
récidives présacrées dans le cancer du rectum (figure 8), sa sensibilité est de 95 % contre
Caractérisation d’images douteuses en imagerie conventionnelle
La TEP au FDG se révèle efficace pour la caractérisation de lésions hépatiques dont l’origine
angiomateuse ou secondaire est parfois impossible à déterminer sur les données de la TDM ou
même de l’IRM. En effet, aucune fixation significative du FDG n’est visualisée en cas d’angiome
hépatique. En cas de masses résiduelles pour lesquelles il est impossible, sur les données de
l’imagerie conventionnelle, de faire la part entre tissu cicatriciel et récidive, l’approche
métabolique de la TEP au FDG permet de préciser la persistance de tissu tumoral viable et de
mieux cerner les zones de nécrose.
Parmi ces indications fréquentes figurent le diagnostic différentiel entre récidive et cicatrice
fibreuse après amputation abdominopérinéale, la caractérisation d’anomalies morphologiques
après traitement par radiofréquence, et la caractérisation de nodules pulmonaires découverts
durant le suivi de ces cancers colorectaux.
Il n’est pas exceptionnel qu’une récidive non soupçonnée chez un patient aux antécédents de
cancer colorectal soit découverte à l’occasion d’une TEP demandée pour une image douteuse de
topographie toute différente ou pour une autre indication.
Détection des récidives occultes
La TEP au FDG a un important impact dans ce contexte d’élévation isolée de la concentration
circulante de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE), sans anomalie affirmable sur les examens
morphologiques.
Conclusion
Le rôle de la TEP au FDG dans la stadification primaire du cancer colorectal est considéré
comme “à évaluer” dans les SOR de 2003 révisés en 2006
La détection des récidives et la restadification étaient considérées comme “standard” dans les
SOR de 2003 confirmés en 2006, en cas de suspicion de récidive occulte, pour caractériser
des anomalies morphologiques douteuses (en particulier pour différencier les fibroses
postopératoires des récidives après amputation abdominopérinéale) et en préopératoire de
récidive(s) locale(s) et/ ou métastatique(s) considérée(s) comme a priori opérable(s).
CANCERS
DIGESTIFS
Standards
Côlon et
rectum
Diagnostic de
récidive en cas
d’élévation
confirmée de
l’ACE (niveau de
preuve B2)
2003
2006
Options
Indications à
confirmer dans
le cadre de
protocoles
évalués
Situations
pour
lesquelles la
TEP-FDG est
contreindiquée
Bilan initial
préopératoire
(niveau de
preuve C)
Bilan
préopératoire
des récidives
locales et
métastatiques
(niveau de
preuve B2)
Cancer du canal anal
en accord avec la version 2006 des SOR, la TEP n’est pas actuellement à recommander en
routine dans l’exploration des tumeurs du canal anal ; elle pourrait être utile dans les cancers
indifférenciés, où elle pourrait évaluer l’extension avant traitement par chimiothérapie, et dans
les suspicions motivées de récidive.
Cancers du foie et des voies biliaires
Les cancers primitifs du foie sont bien moins fréquents que les métastases hépatiques, bien que
leur fréquence soit actuellement en augmentation. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le plus
fréquent des cancers primitifs du foie, il représente 90 % des tumeurs épithéliales. Les examens
d’imagerie de référence sont la TDM hélicoïdale avec triple acquisition (artérielle,
parenchymateuse et portale) et l’IRM. Cependant, il peut être difficile de distinguer un nodule
carcinomateux d’un nodule de régénération si son caractère hypervasculaire n’est pas typique,
en particulier en cas de petite taille (< 20 mm).
Le cholangiocarcinome dérive des cellules biliaires et représente environ 10 % des tumeurs
épithéliales. Dans environ 20 % des cas, on retrouve une maladie prédisposante : cholangite
sclérosante primitive, lithiase intrahépatique, kyste du cholédoque, cirrhose colite ulcéreuse ou
maladie de Caroli. Environ un quart de ces tumeurs primitives sont intra-hépatiques et la moitié
sont hilaires.
Caractérisation des masses hépatiques
La TEP au FDG est indiquée pour différencier lésion(s) bénigne(s) et maligne(s) en cas de
lésion(s) hépatique(s) isolée(s). Malheureusement, les CHC, lorsqu’ils sont bien différenciés et de
bas grade, comportent une activité cellulaire importante de glucose-6-phosphatase, permettant la
déphosphorylation du FDG-6-phosphate et la diffusion rapide du FDG hors de l’hépatocyte
néoplasique.
la sensibilité de la TEP au FDG est de 59 % pour la détection du CHC.
Si le contexte est peu évocateur de malignité et si la lésion est supracentimétrique, l’absence
de fixation du FDG est un argument supplémentaire significatif en faveur de la bénignité
(angiome, hyperplasie nodulaire focale). En revanche, en présence de facteurs de risque de
CHC, une absence de fixation du FDG ne permet pas d’éliminer un nodule de CHC, en
particulier chez le cirrhotique.
En cas de fixation du FDG, une lésion néoplasique doit être fortement suspectée ; elle peut
correspondre à une métastase, à un CHC peu ou pas différencié ou à un cholangiocarcinome.
Un intérêt potentiel de la TEP au FDG pourrait également être la surveillance des patients
atteints de cholangite sclérosante, principale lésion prédisposant au cholangiocarcinome.
L’acquisition tardive d’images TEP au FDG (100 min au lieu de 60 min) et la quantification par
détermination de la SUV pourraient permettre d’améliorer la spécificité dans cette indication.
TEP au FDG dans le carcinome hépatocellulaire
Même si les CHC les mieux différenciés ne fixent pas le FDG et s’il vaut mieux recourir à d’autres
traceurs pour déceler ces lésions, la TEP au FDG peut avoir un intérêt dans les formes moins
différenciées ou aider à caractériser les lésions les moins différenciées en cas de foyers
multiples.
Stadification et valeur prédictive
Les CHC peu différenciés fixent davantage le FDG que les formes bien différenciées, la SUV est
inversement corrélée à l’expression de la glycoprotéine P et est un facteur indépendant de
prédiction de la récidive après chirurgie et de moindre survie globale. La durée moyenne de
survie est corrélée inversement au rapport d’activité cancer/ tissu sain les CHC non décelables en
TEP au FDG correspondent à un taux de survie sans récidive à 2 ans de 85 % contre 46 %
pour ceux qui fixent le FDG.
La TEP au FDG a un intérêt pour la sélection des patients qui répondent aux critères de Milan
afin de recevoir un greffon hépatique : outre d’éventuelles lésions extra-hépatiques, sa positivité
met en évidence les patients à risque de récidive.
Détection des récidives
Lorsque les examens conventionnels sont normaux et que la concentration circulante
d’alphafœtoprotéine est élevée, soit une récidive occulte, il est légitime de recourir à la TEP au
FDG.
Impact
La modification de la prise en charge des patients atteints de CHC dont la TEP au FDG est
réalisée soit lors de la stadification initiale, soit pour une suspicion de récidive.
TEP au FDG dans les cancers des voies biliaires
Stadification
La TEP au FDG permet de détecter les métastases ganglionnaires locorégionales et les
métastases à distance de cholangiocarcinome.
Suivi, impact
La TEP au FDG pourrait être utile pour le suivi, en particulier pour évaluer l’efficacité des
traitements non chirurgicaux (chimiothérapie, etc.), mais les résultats proviennent actuellement de
séries hétérogènes quant aux indications et où les tumeurs biliaires sont très minoritaires.
Conclusion
La caractérisation de la malignité d’une masse hépatique isolée est considérée comme un
“standard” dans les SOR, versions 2003 et 2006.
Dans la stadification d’un carcinome hépatocellulaire, la TEP au FDG est considérée dans les
SOR comme une “option”.
Le diagnostic précoce de cholangiocarcinome en cas de cholangite sclérosante et la
stadification du cholangiocarcinome sont toujours considérés dans les SOR comme “à confirmer
dans le cadre de protocoles”.
Cancers du pancréas
Le cancer du pancréas est la 5e cause de mort par cancer dans les pays développés. Il s’agit,
dans plus de 90 % des cas, d’un adénocarcinome canalaire et, dans moins de 10 % des cas,
d’un cancer endocrine. La survie à 5 ans reste très basse, 5 % environ ; cependant, une
détection précoce laisse espérer un meilleur pronostic, 58 % de survie globale à 5 ans.
Caractérisation, diagnostic différentiel avec la pancréatite chronique
Les cancers non endocrines du pancréas présentent les caractéristiques tumorales nécessaires
pour pouvoir être efficacement détectés en TEP au FDG : augmentation des transporteurs
membranaires du glucose et de l’activité enzymatique glycolytique intracellulaire. Néanmoins, la
capacité de détection de la tumeur primitive par la TEP au FDG apparaît moins bonne que
dans d’autres pathologies néoplasiques et des résultats faussement négatifs ou faussement
positifs peuvent être observés. Plusieurs éléments peuvent expliquer les résultats faussement
négatifs : la situation profonde du pancréas dans l’abdomen, la fréquence de l’hyperglycémie (le
glucose endogène entrant alors en compétition avec l’analogue radioactif du glucose), la cellularité
tumorale parfois faible (tumeurs malignes mucineuses, squirrheuses ou kystiques). À l’inverse,
des résultats faussement positifs sont décrits : hyperfixation pancréatique franche, diffuse ou en
foyer, en cas de poussée inflammatoire d’une pancréatite chronique (alors même que les signes
cliniques ou biologiques de cette poussée inflammatoire peuvent être absents), ou bien
pancréatite auto-immune ou infectieuse.
La caractérisation des tumeurs pancréatiques est maintenant reconnue comme une indication
délicate de la TEP au FDG, avec des valeurs de sensibilité et de spécificité très variables
selon les études (sensibilité rapportée entre 71 et 96 % et spécificité entre 61 et 88 %).
Grâce à leurs progrès récents, la TDM diagnostique et l’IRM permettent actuellement de
caractériser efficacement la majorité des tumeurs pancréatiques. La différenciation entre cancer
et pancréatite chronique pseudotumorale, la caractérisation des petites tumeurs et la recherche
d’un composant tumoral au sein des TIPMP (tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses)
restent néanmoins des indications difficiles pour la TDM et l’IRM. La TEP trouverait dans ces
contextes sa meilleure indication en caractérisation tumorale, en deuxième intention, lorsque les
examens morphologiques ne permettent pas de conclure. Dans les cas où la TDM et/ ou l’IRM
ne mettent en évidence que des signes indirects de tumeur (sténose canalaire avec dilatation en
amont sans masse visible), la TEP/TDM peut également être utile au diagnostic. La méthode de
référence pour le diagnostic reste l’échoendoscopie avec biopsie, réalisée en cas de petite
tumeur et lorsque l’échographie et la TDM ne montrent pas de signes évidents de nonrésécabilité.
Stadification
La stadification primaire est d’une importance considérable pour identifier les patients qui vont
bénéficier d’une intervention chirurgicale radicale. C’est l’indication principale de la TEP au FDG
chez les patients atteints d’adénocarcinome pancréatique.
La TEP au FDG n’est pas plus performante que la TDM pour l’évaluation de l’atteinte
ganglionnaire péripancréatique (exactitude de 63 % pour la TDM et de 56 % pour la TEP au
FDG) mais se révèle plus performante que la TDM pour la détection des métastases à distance,
en particulier hépatiques.
Évaluation thérapeutique
capacité de la TEP au FDG à identifier les répondeurs qui bénéficiaient d’une survie
significativement plus longue.
Détection des récidives
Peu de données sont disponibles dans le contexte de détection des récidives, compte tenu du
mauvais pronostic de ces cancers et d’une courte période de suivi. Néanmoins, la TEP au
FDG se révèle efficace pour la détection de la ou des récidive(s) en cas d’élévation inexpliquée
de la concentration circulante du CA ( cancer antigène) 19-9 ou pour caractériser des anomalies
morphologiques douteuses, pouvant être difficiles à interpréter en raison des traitements réalisés
(chirurgie et/ ou radiothérapie).
Conclusion
Le diagnostic différentiel du cancer du pancréas (inflammation ou malignité) grâce à la TEP au
FDG a été considéré “standard” dans les SOR 2003 confirmés en 2006, à condition que la
glycémie soit normale.
Ces 3 indications, diagnostic positif, stadification initiale et recherche de récidive du cancer du
pancréas sont listées dans l’AMM européenne du FDG, datant de 2005.
Tumeurs endocrines digestives
Depuis plus d’une décennie, la scintigraphie au pentétréotide-(111In), commercialisé sous le nom
d’Octreoscan®, est considérée comme l’examen d’imagerie moléculaire de référence pour
réaliser en routine, grâce à l’approche fonctionnelle, le bilan d’extension ou la recherche de
récidives des tumeurs endocrines gastroentéropancréatiques. Elle met en évidence une densité
accrue de récepteurs de la somatostatine (sous-types 2 et 5) au niveau du tissu tumoral. Cet
examen présente cependant plusieurs faiblesses. La résolution en scintigraphie, y compris la
TEMP (tomoscintigraphie d’émission monophotonique) plus facile à comparer à la TDM ou l’IRM,
ne dépasse pas le centimètre et ne permet pas de visualiser les petits foyers tumoraux. Il existe
une forte fixation physiologique du foie, de la rate et des reins et une élimination intestinale qui
gênent la détection des lésions abdominales. Il n’est pas possible de réaliser une acquisition
tomoscintigraphique du corps entier pendant une durée d’examen raisonnable, compatible avec
l’immobilité du patient ; la préparation du patient est fastidieuse. Enfin le coût du
radiopharmaceutique est élevé, plus de 2 fois supérieur à celui du FDG. En ce qui concerne la
TEP, les tumeurs endocrines entéropancréatiques bien différenciées ont malheureusement une
faible avidité pour le FDG, en raison d’une faible activité proliférative démontrée par la faible
expression de l’antigène Ki-67 sur les prélèvements de tissus tumoraux. La sensibilité de la
TEP au FDG est donc mauvaise pour déceler le tissu neuroendocrine bien différencié.
La positivité de l’examen TEP au FDG lors du bilan d’une tumeur endocrine digestive fait évoquer
l’agressivité tumorale (parfois de certains contingents seulement).
Sur cet argumentaire, les SOR, versions 2003 et 2006, considèrent comme un “standard”
l’indication de la TEP au FDG pour le diagnostic et le bilan d’extension des tumeurs
neuroendocrines digestives uniquement si la scintigraphie au pentétréotide-(111In) est normale.
Autres radiopharmaceutiques pour la TEP dans les cancers digestifs
Les autres radiopharmaceutiques pour la TEP dont l’intérêt clinique est prévisible sont ceux qui
visent à pallier les principales faiblesses du FDG. Dans les indications de cet article, il s’agit
principalement de la mauvaise sensibilité dans le carcinome hépatocellulaire et dans les
tumeurs endocrines différenciées.
Carcinome hépatocellulaire
Les performances diagnostiques de l’imagerie conventionnelle (TDM, IRM) dans le diagnostic
des lésions hépatiques de petite taille et dans le bilan d’extension intra-hépatique ou à distance
sont insuffisantes (sensibilité < 70 %), et ce manque de sensibilité est source d’erreurs dans le
choix thérapeutique. Des malades peuvent ainsi être opérés à tort, la découverte en peropératoire
d’une dissémination intra-hépatique diffuse du CHC (10 à 20 % des cas) contre-indiquant une
hépatectomie partielle.
Ces limitations des méthodes d’imagerie conventionnelle, qui visent à mettre en évidence des
modifications morphologiques, expliquent l’intérêt pour l’imagerie fonctionnelle qui visualise les
foyers néoplasiques grâce à leurs caractéristiques biologiques tissulaires.
la sensibilité de la TEP au FDG est bien plus faible pour la détection du CHC (50–70 %) que pour
d’autres cancers, et que ce sont surtout les CHC peu différenciés qui fixent le FDG. C’est
pourquoi d’autres traceurs TEP ont été proposés, notamment l’acétate-(11C) dont le mécanisme
d’accumulation est complexe mais fait intervenir essentiellement la synthèse des acides gras. La
TEP à l’acétate-(11C) a montré une sensibilité pour le diagnostic de CHC de 87 %, permettant
en particulier la détection des CHC de grade bas ou intermédiaire, très supérieure à celle de la
TEP au FDG (47 % dans cette étude). En combinant les 2 traceurs, les auteurs ont constaté que
34 % des lésions les fixent tous les 2, qu’une fixation de l’acétate-(11C) seul correspond à un
CHC de grade bas ou intermédiaire car ni le cholangiocarcinome ni les métastases ne fixent
l’acétate-(11C) et qu’une fixation modérée de l’acétate-(11C) est observée dans l’hyperplasie
nodulaire et focale.
Le problème est que l’utilisation en routine clinique des traceurs marqués au carbone-11 est en
pratique très difficile du fait de la courte période physique de ce radionucléide (20 min) qui
impose la présence d’un cyclotron sur le site.
la TEP a été proposé à la fluorométhylcholine (FCH), traceur du métabolisme des phospholipides
marqué au fluor-18. Les premiers résultats sont très encourageants : le taux de détection du
CHC avec la FCH est supérieur à celui du FDG et comparable à celui de l’acétate-(11C).
Tumeurs endocrines digestives
Pour faire le diagnostic des tumeurs carcinoïdes gastriques et intestinales, l’endoscopie et
l’échoendoscopie sont des méthodes sensibles. Pour localiser la tumeur pancréatique primitive,
l’échographie, la TDM et l’IRM sont peu sensibles. L’échoendoscopie et l’échographie
peropératoire ont une meilleure sensibilité mais, au moins en ce qui concerne cette dernière, la
localisation tumorale probable n’est pas connue avant intervention.
Pour la détection des carcinoïdes digestives et des tumeurs endocrines pancréatiques, la
scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (SRS) avec le radiopharmaceutique
pentétréotide-(111In) a des résultats (sensibilité 67 % et spécificité 90 %) très supérieurs à ceux
de la scintigraphie à la MIBG (méta-iodobenzylguanidine). Elle a cependant des points faibles qui
ont été résumés ci-dessus. La TEP au FDG est, elle, peu sensible en cas de tumeur bien
différenciée.
Puisque la synthèse de sérotonine est à la base du syndrome carcinoïde, on a proposé le 5hydroxytryptophane (5HTP) marqué au carbone-11 pour déceler ce tissu en TEP. Il est en effet
fortement concentré dans les tumeurs carcinoïdes, en comparaison avec les organes non atteints,
foie inclus, et a permis de déceler plus de lésions que la SRS.
Comme l’emploi de ce radiopharmaceutique marqué au carbone-11 n’est pas aisé en routine, on
a également évalué un traceur fluoré, la fluorodihydroxyphénylalanine-(18F) ou Fdopa. Les
cellules endocrines sont capables de capter et de décarboxyler des acides aminés tels que la
dopa dont la Fdopa est l’analogue et de stocker la dopamine dans des granules de sécrétion.
La distribution physiologique de la Fdopa est très différente de celle du FDG. Au niveau
cérébral, seuls les noyaux gris centraux sont visibles. Au niveau thoracique, aucune activité
physiologique n’est visible (en particulier au niveau du myocarde). Au niveau abdominopelvien,
l’interprétation peut être gênée par la visualisation de l’activité urinaire et surtout biliodigestive.
Le pancréas lui-même fixe également la Fdopa de façon généralement diffuse. Les 2 examens
TEP utilisant le FDG et la Fdopa se révèlent donc complémentaires pour la détection des lésions
endocrines digestives, permettant en théorie de détecter l’ensemble des contingents tumoraux,
bien différenciés (Fdopa) ou peu différenciés (FDG), l’association des 2 contingents étant possible
chez un même patient, compte tenu de l’hétérogénéité de ces tumeurs.
L’insulinome est une tumeur endocrine digestive généralement bénigne pour laquelle la sensibilité
de la SRS est mauvaise. On manque actuellement de données en ce qui concerne sa détection
chez l’adulte grâce à la TEP à la Fdopa, mais plusieurs articles récents et concordants ont
montré son utilité dans l’hyperinsulisme de la première enfance, révélé par des hypoglycémies
profondes et récidivantes. Il est en effet primordial de savoir s’il existe une tumeur pancréatique
résécable ou si la prolifération des îlots est diffuse dans le pancréas.
Conclusion
Les applications en oncologie digestive des radiopharmaceutiques pour la TEP autres que le FDG
concernent actuellement avant tout les cancers primitifs du foie et les tumeurs endocrines
digestives. Pour la pratique de routine et la prescription par le clinicien, on distinguera la Fdopa
dont une préparation, Iasodopa®, dispose d’une AMM depuis novembre 2006 et les autres
radiopharmaceutiques qui sont soit en évaluation dans le cadre de protocoles comme la
fluorométhylcholine-(18F) dans le carcinome hépatocellulaire ou les analogues de l’octréotide
marqués au gallium-68 dans les tumeurs endocrines, soit limités à une production et une
utilisation locales comme l’acétate-(11C).
Parmi les indications retenues dans l’AMM de la Fdopa, voici celles qui concernent les tumeurs
digestives :
« La TEP avec IASOdopa, parmi les examens d’imagerie, permet une approche fonctionnelle des
pathologies, organes ou tissus dans lesquels une augmentation du transport intracellulaire et de
la décarboxylation de l’acide aminé dihydroxyphénylalanine est recherchée.
Les indications suivantes ont été plus particulièrement documentées :
• diagnostic : diagnostic et localisation d’un insulinome en cas d’hyperinsulinisme chez le
nourrisson et l’enfant ;
• détection des récidives ou de la maladie résiduelle : tumeurs carcinoïdes bien différenciées du
tube digestif ; autres tumeurs endocrines digestives quand la scintigraphie des récepteurs de la
somatostatine est négative. »
TEP cancers du poumon
La TEP au [18F]-FDG trouve ici l’une de ses indications les mieux validées, très explicitement
énoncée dans les Standards Options Recommandations (SOR) publiés en 2002 et régulièrement
réactualisés : « Une lésion pulmonaire tissulaire isolée de plus de 1 cm, sans critère définitif de
bénignité en imagerie (calcifications), justifie une exploration en TEP-FDG (niveau de preuve A),
bien que certaines lésions inflammatoires (tuberculose, histoplasmose en particulier) puissent être
à l’origine de faux positifs et que les cancers bronchiolo-alvéolaires et les tumeurs carcinoïdes
malignes puissent être à l’origine de faux négatifs. » Lorsque le nodule pulmonaire isolé
asymptomatique n’est pas caractérisable sur son aspect radiographique ou tomodensitométrique,
la TEP au FDG, dénuée de tout effet secondaire, en dehors de ceux (aléatoires) dus à
l’irradiation, et non invasive, permet de déceler les nodules cancéreux supracentimétriques avec
une très bonne sensibilité. Elle est a fortiori indiquée lorsque la biopsie est impossible ou non
contributive.
Lorsque le diamètre de la lésion est > 10 mm, la fréquence des faux négatifs est faible (< 5 %).
Ceux-ci correspondent essentiellement aux tumeurs carcinoïdes ou à la forme bronchioloalvéolaire pure de l’adénocarcinome.
Lorsque la taille de la tumeur est infracentrimétrique, la fixation du FDG est sous-estimée, en
raison d’un effet de volume partiel et la lésion risque d’être considérée à tort comme bénigne, voire
de ne pas être détectée. Il est important, pour une tumeur de petite taille, d’examiner attentivement
les images non corrigées de l’atténuation.
Les faux positifs sont, quant à eux, liés à une hyperconsommation de glucose par des processus
infectieux ou inflammatoires : granulome tuberculeux, histoplasmose, aspergillose, coccidiomycose, blastomycose, anthracose, silicose, etc… Cette possibilité de faux positifs explique qu’il
faille relativiser la valeur prédictive positive de l’examen, et qu’une vérification histologique reste
indispensable pour un diagnostic définitif de malignité.
Indications TEP
La TEP-FDG est indiquée pour la détermination de l’extension locorégionale (envahissement
ganglionnaire médiastinal, bien que certaines adénopathies inflammatoires — sarcoïdose,
anthracose en particulier — puissent être à l’origine de faux positifs), et de l’extension à distance,
notamment surrénalienne. En revanche, elle n’est pas indiquée dans la recherche des métastases
cérébrales.
Recherche de l’atteinte ganglionnaire (stade N)
Dans le bilan d’extension du cancer du poumon, la TEP au FDG est un apport indéniable, compte
tenu des limites des méthodes d’imagerie morphologiques d’une part (le critère de taille étant
reconnu comme insuffisant), et du fait du caractère invasif de la médiastinoscopie d’autre part, qui
empêche sa pratique systématique (elle n’a pas de plus une sensibilité de 100 %).
La fusion TEP/TDM est plus performante que la TEP seule.
La TEP est en revanche peu performante dans la détection du stade N1, en particulier de
l’envahissement des ganglions N1 proches qui sont réséqués avec la tumeur.
Les performances de la TEP/TDM pour la détection des métastases ganglionnaires médiastinales
sont comparables à celles de la médiastinoscopie. Celle-ci n’est donc plus indiquée si la tumeur
primitive a une fixation faible du FDG, sans foyer médiastinal. En revanche, la médiastinoscopie
reste impérative pour confirmer l’atteinte ganglionnaire en cas de foyer médiastinal en TEP, avant
de contre indiquer l’intervention chirurgicale, afin d’éviter de faire perdre au malade la chance
d’une résection curative en cas de faux positif.
l’erreur en FDG étant induite par une atélectasie au contact du médiastin, perturbant l’analyse de
celui-ci. Le plus important semble donc la possibilité d’une exploitation coordonnée des
informations d’imagerie, quel que soit le mode de visualisation des images.
L’extension à distance
La TEP au FDG permet la mise en évidence, chez au moins 10 % des patients, de métastases
extrathoraciques non suspectées sur les examens conventionnels. L’examen TEP au FDG modifie
le stade M dans environ 20 % des cas, le plus souvent en l’augmentant, ce qui permet, après
confrontation à d’autres méthodes (biopsie, autre modalité d’imagerie), d’éviter des thoracotomies
inutiles.
L’influence de la technique TEP sur la connaissance de l’extension est corrélée au stade retenu
avant sa réalisation. En effet, plus celui-ci est élevé avant sa réalisation, plus la probabilité de mise
en évidence d’une localisation distante augmente.
Les métastases intrapulmonaires, soit ipsilatérales, soit controlatérales, peuvent être suspectées
en TEP au FDG, et caractérisées de façon bien plus efficace en TEP/TDM. L’enjeu est important,
car un deuxième foyer pulmonaire de fixation du FDG correspond à un stade T4, s’il est situé dans
le même lobe que la tumeur primitive, mais M1 s’il est localisé dans un autre lobe, indiquant donc
un cancer non résécable. La TEP/TDM est irremplaçable pour s’assurer qu’un foyer de fixation du
FDG est parenchymateux et pour en préciser la localisation anatomique. Le diagnostic par
imagerie de stade M1 pulmonaire reste délicat et la présence d’un foyer de fixation du FDG est un
signe d’alarme de grande valeur. La TEP est également utile pour caractériser comme non
maligne une anomalie controlatérale visible en TDM.
Le cas du cerveau, site fréquent de localisations secondaires du cancer bronchopulmonaire, est
particulier. Le FDG ne peut déceler avec une sensibilité suffisante les localisations cérébrales, du
fait de la forte consommation physiologique cérébrale de glucose, même si certaines métastases
cérébrales peuvent être vues.
C’est certainement, comme clairement édicté dans les SOR, pour la détection des métastases
surrénaliennes, que la TEP au FDG est la plus performante. Les anomalies surrénaliennes
fréquemment retrouvées en TDM, très suspectes dans le contexte, peuvent être caractérisées
grâce à la TEP au FDG comme malignes (donc probablement métastatiques) ou non. La TEPFDG permet de résoudre nombre de difficultés diagnostiques rencontrées en imagerie
radiologique, en éliminant la malignité de certaines masses surrénaliennes découvertes
fortuitement au cours du bilan d’extension tomodensitométrique et en mettant en évidence le
caractère malin de petites lésions non suspectes en TDM.
L’absence de fixation du FDG par la tumeur surrénalienne est fréquente et rassurante.
La détection des métastases osseuses grâce au FDG est excellente, supérieure aux
performances de la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates technétiés, dont l’intérêt est très
limité, une fois que la TEP au FDG a été pratiquée.
En résumé, dans le bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, les
performances diagnostiques de la TEP- FDG sont complémentaires de celles de la TDM, en
apportant un gain de sensibilité et de spécificité. L’examen TEP-FDG est notamment performant
pour réaliser le bilan de l’extension médiastinale, en particulier pour le diagnostic différentiel entre
les cancers bronchiques non à petites cellules de stades N2 ou N3 et l’orientation de leur prise en
charge thérapeutique. Ces performances diagnostiques comportent une forte valeur prédictive
négative. L’absence de fixation médiastinale anormale du FDG, quelle que soit la taille des
ganglions en TDM, permet d’éviter une médiastinoscopie préopératoire et de proposer d’emblée
une chirurgie curative.
Le risque de faux positif médiastinal, lié à de multiples étiologies non malignes, impose en
revanche une vérification histologique préopératoire, afin de ne pas méconnaître une telle origine
et de ne pas contre indiquer à tort un traitement curatif. L’indication d’une médiastinoscopie reste
donc licite en cas de fixation discordante du FDG au niveau médiastinal, afin d’obtenir une
confirmation histologique lorsqu’un (ou des) ganglion(s) médiastinal(ux) est (sont) positif(s) en
FDG, chez un patient considéré comme opérable par le bilan d’imagerie conventionnelle.
Suivi thérapeutique FDG-TEP
En ce qui concerne la réponse à la chimiothérapie, la TEP permet d’identifier un groupe de
patients mauvais répondeurs, qui étaient considérés comme répondeurs selon les critères fondés
sur la TDM.
La TEP au FDG permet également de dépister les récidives, en particulier en cas d’apparition
d’une image douteuse sur les examens d’imagerie morphologique, ou devant la survenue de
douleurs.
La TEP au FDG a également un impact reconnu sur la détermination des volumes de référence en
radiothérapie, et la TEP/ TDM fusionnée devrait permettre de l’augmenter encore. Elle permet
d’exclure du champ d’irradiation une simple atélectasie en aval de la tumeur ou d’y inclure des
ganglions envahis, que la TDM n’avait pas permis de déceler en raison de leur taille normale.
Cancer du sein TEP
Indications validées par la majorité des experts
1. Evaluation initiale des tumeurs du sein “à risque métastatique élevé”
Les tumeurs du sein localement avan- cées présentent un risque élevé d’enva- hissement
ganglionnaire régional et de métastases à distance. La TEP-TDM est un “examen corps entier”
performant pour réaliser le bilan d’extension initial de ces tumeurs.
● Evaluation locorégionale
La TEP-TDM est complémentaire de l’IRM pour montrer l’étendue en profondeur (muscles
pectoraux) et en superficie (atteinte du mamelon, sein inflammatoire) d’une tumeur mammaire.
Elle permet de rechercher un envahissement ganglionnaire si le processus tumoral présente une
dimension supérieure à la résolution spatiale de la TEP, soit habituellement au-dessus de 5-6
mm.
Pour ces volumes tumoraux, la TEP- TDM permet de rechercher une atteinte des aires
ganglionnaires axillaires et des aires “extra-axillaires” . Les aires ganglionnaires extra-axillaires,
régions sus-claviculaires, chaîne mammaire interne) et la partie haute du creux axillaire (étage 3
de Berg) ne sont habituellement pas explorées chirurgicalement. La mise en évidence d’un
hypermétabolisme pathologique au niveau de ces aires ganglionnaires est une information
importante susceptible de guider la thérapeutique locale et notamment d’estimer le contourage du
volume cible de radiothérapie.
● Recherche de métastases à distance en cas de tumeur localement avancée
En cas de cancer du sein localement avancé, le risque de métastases à distance est important.
La TEP-TDM est un examen très efficace pour montrer une atteinte ganglionnaire
médiastinale, cervicale ou sous-diaphragmatique, pour rechercher un envahissement pleural,
pour mettre en évidence une atteinte d’un viscère abdominal (foie, rate, surré- nales…). Elle est
plus performante que la TDM ou la scintigraphie osseuse pour rechercher des métastases
osseuses de forme lytique ou mixte et pour montrer un envahissement ostéomédullaire.
Par contre, de nombreux auteurs ont souligné l’absence de fixation signifi- cative du 18F-FDG
au niveau des métastases ostéocondensantes et recommandent donc de compléter
l’examen 18F-FDG TEP par une scinti- graphie osseuse aux bisphosphonates- Tc 99m.
Ce manque de sensibilité de la 18F-FDG TEP doit toutefois être relati- visé, car bien que
non hypermétaboli- ques, les métastases osseuses ostéocondensantes peuvent être
visibles sur les données TDM de l’examen TEP-TDM.
Par ailleurs, il est probable que les métastases condensantes sans activité significative
du 18F-FDG soient en fait peu évolutives. Enfin, rappelons la forte sensibilité de la
TEP au 18FNa pour la mise en évidence des métastases osseuses. Concernant les
métastases pulmonaires, la 18F-FDG TEP est performante pour détecter les nodules
supracentimétriques, mais elle manque de sensibilité pour les petits nodules. Ces petits
nodules peuvent parfois être mis en évidence sur les données TDM de l’examen TEPTDM, même si le parenchyme n’est pas aussi bien analysable qu’en TDM diagnostique
standard. Finalement, le grand écueil de la 18F-FDG TEP-TDM est la recherche de
localisations secondaires cérébrales.
Au total, en conformité avec les recommandations des SOR, l’examen par 18F-FDG
TEP permet de faire le bilan de l’invasion locorégionale et métastatique des tumeurs
avancées lors du bilan initial d’un cancer du sein (Option, niveau de preuve B2).
2. Recherche de récidive
Réalisée en raison de l’augmentation d’un marqueur (CA 15.3 et/ou ACE) ou à cause d’un signe
d’appel clinique ou radioclinique, la 18F-FDG TEP-TDM est un examen très performant pour
mettre en évidence la récidive d’un cancer du sein.
La TEP-TDM est performante pour mettre en évidence les récidives loco- régionales au sein de la
paroi thoracique (notamment au niveau des muscles pectoraux), à hauteur du creux axillaire et
au niveau des aires ganglionnaires extra-axillaires.
A distance, les performances de la 18F- FDG TEP-TDM sont similaires à celles décrites pour la
recherche de métastases lors du bilan initial des tumeurs localement avancées.
Ainsi, en conformité avec les recommandations actuelles établies par les experts des SOR,
l’examen par 18FDG TEP doit être proposé en cas de suspicion de récidives locales ou métastatiques (Option, niveau de preuve A).
Indications potentielles
1. Evaluation thérapeutique
● Evaluation d’une chimiothérapie néoadjuvante
Afin d’éviter une toxicité sans bénéfice, il est indispensable de pouvoir évaluer précocement la
réponse thérapeutique à une chimiothérapie néoadjuvante.
Plus la tumeur est fixante et présente une activité proliférative importante, plus la valeur de son
SUV est élevée.
Une diminution du SUV entre l’examen TEP préthérapeutique et un second examen effectué en
cours de traitement, lorsqu’elle atteint un seuil significatif, est en faveur d’une bonne efficacité
thérapeutique. Ainsi, plusieurs équipes ont démontré qu’il était possible de prédire l’efficacité (ou
au contraire l’inefficacité) du traitement dès la fin de la première cure de chi- miothérapie.
Les valeurs seuils de variation de SUV proposées pour séparer au mieux les répondeurs des non
répondeurs, n’étaient toutefois pas les mêmes.
Le délai idéal pour effectuer l’évaluation thérapeutique et les valeurs seuils de variation de SUV ne
sont pas clairement établies.
En outre, pour pouvoir mesurer la diminution du SUV en cours de traite- ment, il est nécessaire
que la fixation tumorale préthérapeutique soit élevée, ce qui limite l’intérêt de cette technique
pour les tumeurs initialement peu fixantes.
Pour toutes ces raisons, malgré les résultats encourageants, en accord avec les dernières
recommandations des SOR, l’utilisation de la 18F-FDG TEP pour évaluer la thérapeutique
néoadju- vante du cancer du sein ne constitue toujours pas actuellement un standard.
● Evaluation d’une thérapeutique en phase métastatique
En phase métastatique, l’évaluation de l’efficacité de la chimiothérapie par les méthodes
d’imagerie conventionnelle repose sur la mesure du volume de “cibles” tumorales, une diminution
significative des dimensions entre l’examen initial et l’examen d’évaluation étant en faveur d’une
réponse favorable. Ces techniques fondées sur des mesures sont difficilement applicables
lorsqu’il s’agit d’évaluer la réponse au niveau de certains tissus, comme les métastases pleurales,
cutanées et osseuses. La 18F-FDG TEP-TDM semble plus performante que le scanner pour
apprécier la réponse thérapeutique au niveau de ces tissus, une diminution significative de la
fixation du 18F-FDG en cours de chimiothérapie étant synonyme d’une bonne réponse
thérapeutique.
Les examens TEP-TDM permettent, de plus, de corréler l’information morphologique fournie par
la TDM (par exemple, mesure de la densité du tissu osseux en unités Hounsfield) et
l’information métabolique fournie par la 18FDG TEP (mesure du SUVmax).
Concernant les métastases des tissus mous (métastases ganglionnaires, métastases
hépatiques…), les modifications architecturales en cas de réponse favorable ne surviennent que
secondairement aux modifications du métabolisme de la cellule cancéreuse. Cela est encore plus
marqué lorsqu’il s’agit d’évaluer l’efficacité d’une thérapeutique ciblée, car ce type de traitement
peut entraîner une inactivité des cibles tumorales sans engendrer pour autant de modification
significative de leur taille.
Puisqu’elle fournit une information métabolique, la 18F-FDG TEP est plus utile que les
techniques d’imagerie conventionnelle pour apprécier la réponse thérapeutique à un traitement
ciblé. A l’instar de l’évaluation de la chimiothérapie néoadjuvante, il est possible en phase
métastatique de prédire précocement la réponse thérapeutique grâce au 18F-FDG.
en accord avec les experts des SOR, si la F18-FDG TEP est certainement un examen
prometteur dans l’évaluation précoce de la chimiothérapie en phase métastatique, il ne nous est
toute fois pas possible de la recommander actuellement en routine clinique.
2. Intérêt pronostique
Que ce soit en situation néoadjuvante ou en phase métastatique, plusieurs auteurs ont
souligné que le pronostic est inversement corrélé au taux de fixation du 18F-FDG par le tissu
tumoral. La place éventuelle que pourrait prendre l’examen 18F-FDG TEP comme facteur
pronostique nécessite toutefois d’être mieux évaluée.
Non indications
1. Diagnostic positif du cancer du sein
La taille tumorale constitue le principal facteur limitant la sensibilité de la technique ;
d’autres facteurs comme le type histologique lobulaire ou la présence de protéines
MDR peuvent également intervenir. La spécificité n’est pas non plus absolue
puisqu’une captation du 18F-FDG par les fibroadénomes, bien que rare, a déjà été
décrite dans la littérature.
Les experts des SOR recommandent de ne pas utiliser la 18FDG TEP pour le
diagnostic de malignité des tumeurs mammaires (Standard, niveau de preuve A).
2. Evaluation du statut axillaire d’une tumeur de petite taille traitée par chirurgie
première
Les performances de la TEP sont limitées par sa résolution spatiale. L’examen ne
permet pas de mettre en évidence les micrométastases et les métastases
ganglionnaires de petite taille.
Les experts des SOR concluent que la TEP-FDG ne permet pas la détection de la maladie
microscopique ganglionnaire (Standard, niveau de preuve B2). La TEP ne peut pas se substituer
à l’étude du ganglion sentinelle et/ou au curage chirurgical.
Toutefois, en dehors d’un contexte infectieux, un hypermétabolisme au niveau d’un ganglion
axillaire est hautement spécifique de malignité. Pour cette raison, si en dehors des
recommandations officielles, la TEP est réalisée pour le bilan d’extension initial d’une tumeur
mammaire de petite taille (cT1 cN0) et qu’elle montre un hypermétabolisme au niveau d’un
ganglion axillaire, il a été proposé de surseoir à l’étude du ganglion sentinelle et de programmer
d’emblée un curage axillaire.
Tomographie par émission de positons dans la prise en charge des cancers du col de
l’utérus
Depuis son introduction dans la pratique clinique dans les années 1990, la tomographie par émission de positons ( TEP) au fluorodésoxyglucose
(18F-FDG) est devenue un examen incontournable pour la prise en charge d’un grand nombre d’affections néoplasiques. En raison de ses
performances supérieures à la tomodensitométrie seule (TDM) et de son impact majeur sur la prise en charge thérapeutique en carcinologie
gynécologique, son emploi est devenu un standard du bilan d’extension des cancers évolués du col de l’utérus lors de leur prise en charge initiale
ou de leurs récidives. La dimension métabolique de la technique lui permet de fournir des informations pronostiques complémentaires. Le
développement d’appareillages hybrides, forme aboutie de la technique désormais disponible partout en France, associant TEP et
tomodensitométrie de dernière génération permet d’envisager un bilan complet, métabolique et anatomique de la maladie en une seule procédure
d’imagerie médicale. Au-delà de ces indications désormais admises, ces nouveaux équipements dynamisent d’autres applications telles que
l’optimisation des techniques de radiothérapie ou l’évaluation de l’efficacité thérapeutique. D’un point de vue métabolique, afin de dépasser les
limites du 18F-FDG, de nouveaux traceurs sont appelés à étendre la palette du médecin nucléaire pour améliorer encore les performances de la
TEP et ainsi optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patientes.
Introduction
2. Bilan d’extension initial
2.1. Bilan d’extension tumoral
2.2. Bilan d’extension ganglionnaire dans les cancers localisés
2.3. Bilan d’extension ganglionnaire dans les stades avancés
2.4. Valeur pronostique préthérapeutique
3. Optimisation des traitements
3.1. Définition des champs de radiothérapie.
3.2. Curiethérapie
4. Surveillance du traitement
4.1. Évaluation précoce de la réponse au traitement
4.2. Suivi à long terme et dépistage des récidives (Fig. 4)
5. Impact clinique
6. Conclusion
1. Introduction
Les cancers du col utérin viennent au second rang des cancers les plus fréquents chez la
femme et représentent une cause importante de décès. Environ 85 à 90 % d’entre eux sont des
carcinomes épidermoïdes, les autres étant des adénocarcinomes. La prise en charge
thérapeutique des cancers du col utérin et le pronostic des patientes dépendent en partie de la
classification de l’International federation of gynecology and obstetrics (FIGO), du type
histologique, de la profondeur de l’invasion et du statut ganglionnaire. Les métastases
ganglionnaires para-aortiques surviennent dans environ un tiers des cas de cancer localement
évolué (stades IIB–IVA selon la FIGO). L’exploration chirurgicale préliminaire de ces patientes est
donc la règle, afin d’estimer au mieux le statut ganglionnaire. L’aire para-aortique est le premier
site de dissémination extrapelvienne et est atteinte dans 12 à 25 % des cas. La détermination de
l’extension ganglionnaire est capitale pour pouvoir proposer le traitement le plus efficace. Si le
cancer est limité au col ou à la partie adjacente du vagin, la chirurgie seule ou la curiethérapie
seule permettent d’obtenir des taux de survie équivalents. En revanche, s’il existe une
dissémination régionale ou si la tumeur est volumineuse (> 4 cm), un traitement multimodal est
rendu nécessaire. Ainsi, dans les cancers du col utérin localement évolués, le statut des
ganglions pelviens et lombo-aortiques est d’une importance déterminante, à la fois pour le
pronostic et pour guider le plan de traitement. S’il existe une atteinte ganglionnaire lombo-aortique,
les volumes irradiés (classiquement pelviens) seront étendus aux chaînes rétropéritonéales [50].
La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent des
informations essentiellement morphologiques concernant le volume tumoral de la lésion primitive,
l’invasion de la graisse péricervicale pour l’IRM et l’exploration des ganglions pelviens et lomboaortiques pour la TDM. Cependant, quelle que soit la résolution spatiale atteinte, les techniques
radiologiques, purement morphologiques, trouvent leur limite dans la caractérisation de la nature
des lésions mises en évidence. En effet, les lésions malignes ne présentent pas de texture
particulière en TDM. De ce fait, la malignité d’une lésion ne peut être affirmée que par son
augmentation de volume au cours du temps. De même, lors du bilan d’extension, seule
l’augmentation de taille et les modifications morphologiques d’un ganglion permettent d’indiquer
son envahissement par le processus malin.
Une technique d’imagerie alternative basée sur la reconnaissance de caractères biochimiques ou
moléculaires des cellules composant les tumeurs est donc essentielle pour la caractérisation des
lésions. Ce domaine est celui de la tomographie par émission de positons ( TEP) . Le
fluorodésoxyglucoses (18F-FDG), marqueur du métabolisme glucidique, constitue le
radiopharmaceutique le plus utilisé à l’heure actuelle et celui qui a fait la preuve, depuis plus de 20
ans et au travers de très nombreuses études, de son impact majeur dans la prise en charge des
affections néoplasiques. Cependant, la technique est très évolutive tant du point de vue des
appareillages que des traceurs. Ces changements doivent être intégrés dans la pratique puisque
la TEP, désormais systématiquement couplée à la tomodensitométrie ( TEP -TDM), est amenée
à migrer du statut d’examen complémentaire à la TDM seule à celui d’examen de substitution
dans de nombreuses situations cliniques. De même, le 18F-FDG n’est plus le seul traceur
disponible en pratique clinique et, dans les années à venir, en fonction de la question clinique
posée, le 18F-FDG sera lui-même substitué par des traceurs plus spécifiques.
2. Bilan d’extension initial
2.1. Bilan d’extension tumoral
Le taux d’exactitude diagnostique des techniques radiologiques est estimée de 63 à 69 % pour la
TDM et de 77 à 90 % pour l’IRM. Par rapport à la classification clinique et à la TDM, l’IRM
présente une supériorité nette dans sa capacité à effectuer des mesures plus précises de taille et
surtout à évaluer l’envahissement paramétrial ainsi que l’extension locorégionale de la maladie. La
TEP -FDG a été évaluée dans le bilan d’extension tumoral des cancers du col et présente une
sensibilité globale de 97 % pour la détection des tumeurs primitives, ces dernières présentant un
hypermétabolisme franc quel que soit leur type histologique (carcinome épidermoïde ou
adénocarcinome).
Cependant, comme la TDM, elle trouve ses limites dans son incapacité à détecter l’extension au
paramètre et aux organes de voisinage et peut même dans certains cas méconnaître la tumeur
primitive, notamment, dans les petits cancers de stades IA et IB. Par ailleurs, la forte
accumulation du 18F-FDG dans la vessie et les fréquents artéfacts de fixation digestifs peuvent
gêner l’interprétation de la fixation du col. Ce désagrément est désormais surmonté grâce aux
appareillages hybrides TEP –TDM et également du fait de l’utilisation fréquente de diurétiques de
type furosémide dans le cadre de la prémédication de l’examen. En pratique, ces éventuels
artéfacts urinaires disparaissent ou sont considérablement atténués avec l’injection par voie
intraveineuse de 20 mg de furosémide 30 à 40 minutes avant l’acquisition des images, ce qui
permet de diluer l’activité vésicale, et en commençant l’enregistrement des images de la racine
des cuisses vers la tête. L’acquisition d’un plan centré sur le pelvis peut également constituer une
aide utile. Cependant, l’IRM pelvienne reste à ce jour l’examen de référence pour le bilan
d’extension tumorale centropelvienne.
2.2. Bilan d’extension ganglionnaire dans les cancers localisés
Le cancer du col se propage habituellement et graduellement de la tumeur primitive cervicale aux
ganglions pelviens, puis lombo-aortiques et sus-claviculaires et enfin à d’éventuelles métastases à
distances. L’évaluation du statut ganglionnaire est difficile par imagerie radiologique. En effet, les
critères anatomiques de TDM ou d’IRM reposent essentiellement sur la taille et la morphologie des
ganglions, or, seulement 10 % des ganglions métastatiques sont augmentés de taille. L’atteinte
ganglionnaire étant l’un des facteurs pronostiques les plus importants, bien que non prise en
compte dans la classification de la FIGO, la détection de ces métastases, notamment lomboaortiques, est capitale car elle conditionne la prise en charge thérapeutique. En prenant une taille
limite de 10 mm pour classer les ganglions comme pathologiques, les performances diagnostiques
de l’IRM sont de 38 à 89 % en termes de sensibilité et de 78 à 99 % en termes de spécificité, ces
résultats n’étant pas modifiés par l’injection de produits de contraste.
les relatives faibles valeurs de sensibilité de la TEP -FDG dans cette catégorie de patientes font
que son rôle s’avère être limité pour les cancers de stade ≤ IB1 selon la FIGO et ne permet pas
de remplacer le curage ganglionnaire.
2.3. Bilan d’extension ganglionnaire dans les stades avancés
Chez les patientes atteintes d’un cancer plus évolué (de stade ≥ IB2 selon la FIGO), la TEP FDG prend tout son intérêt du fait de la fréquence de l’extension extrapelvienne estimée de 15 à
30 % des cas. Bien que la lymphadénectomie demeure le gold standard,
Du fait de sa spécificité élevée, notamment pour le dépistage des adénopathies lombo-aortiques,
la TEP -FDG peut guider l’acte chirurgical en déterminant la hauteur du curage dans les cancers
les plus évolués ou guider la radiothérapie chez des patientes inopérables. La lymphadénectomie
para-aortique pourrait être réservée aux patientes atteintes de cancer de stade IB ou II dont la
TEP est normale.
De plus, la TEP est plus performante que l’imagerie radiologique classique pour l’appréciation de
l’extension plus à distance. Elle permet, dans un même temps d’examen, la détection de
métastases ganglionnaires sus-claviculaires dans 7,5 à 8 % des cas, induisant une modification de
la prise en charge thérapeutique. Bien qu’elle ait quelques limitations en rapport avec la taille des
lésions, la TEP -FDG a une haute sensibilité et une haute spécificité pour la détection des lésions
métastatique pulmonaires, hépatiques, médiastinales, ossseuses, surrénaliennes, péritonéales,
etc. et ce, de manière plus performante que l’imagerie radiologique. La TEP -FDG devrait donc
être la technique de choix pour la détection des adénopathies lombo-aortiques et des métastases
à distance dans les cancers du col évolués.
2.4. Valeur pronostique préthérapeutique
L’amélioration de la connaissance de l’extension de la maladie permise par la TEP -FDG par
rapport à la TDM présente en soi une valeur pronostique importante. l’intrication entre les
différentes informations fournies par le 18F-FDG telles que l’activité métabolique, l’activité
proliférative ou la viabilité tumorale, permet d’expliquer ses performances concernant la valeur
pronostique mais également ses limites puisque l’on mesure l’activité métabolique de très
nombreuses cellules constituantes de la tumeur (cellules malignes, inflammatoires et de soutien).
De nombreuses études se sont intéressées à l’impact pronostique de la TEP -FDG dans les
cancers du col en utilisant, le plus souvent, la valeur maximale du Standardized uptake value
(SUVmax) comme outil quantitatif [21]. Nous rappelons ici, que compte tenu des limites du SUV, il
est très difficile d’établir des valeurs seuil de SUV. Ces valeurs sont à prendre avec beaucoup de
circonspection sachant que comparer des SUV obtenus entre différentes études n’a de sens que
si les acquisitions sont réalisées dans les mêmes conditions [6].
Le SUVmax, représentatif de l’intensité de fixation du traceur, s’avérait être un facteur pronostique
puissant en termes de survie et de prédiction de l’efficacité thérapeutique.
Plus que les valeurs absolues de SUVmax, l’intensité de fixation de la tumeur primitive et des
adénopathies lors d’une TEP -FDG préthérapeutique devraient être prises en compte dans une
approche multifactorielle incluant le stade selon la FIGO et le résultat du bilan d’extension.
L’association de tous ces éléments constitue probablement le meilleur facteur pronostique.
En complément du 18F-FDG, l’imagerie de l’hypoxie présente un grand intérêt en radiothérapie et
de nouveaux traceurs utilisés pour la TEP tentent de trouver leur place dans ce domaine dans le
cadre de protocoles de recherche. L’hypoxie est un facteur de radiorésistance et, par conséquent,
de mauvaise réponse thérapeutique.
60Cu-diacétyl-bis(N(4)-méthylthiosemicarbazone (60Cu-ATSM)
La TEP au 60Cu-ATSM réalisée lors de l’évaluation initiale du cancer du col pourrait ainsi
fournir des informations prédictives pour le devenir des patientes. À l’avenir, cet examen
permettrait peut-être de moduler les doses de radiothérapie en fonction du degré d’oxygénation de
la tumeur.
3. Optimisation des traitements
3.1. Définition des champs de radiothérapie.
La survie des patientes ayant une atteinte ganglionnaire lombo-aortique est médiocre. L’irradiation
des chaînes lombo-aortiques (à raison de 45 Gy) permet cependant de l’accroître. Compte tenu
des performances de la TEP -FDG pour le diagnostic de l’atteinte ganglionnaire lombo-aortique,
de plus en plus d’équipes utilisent les résultats de cet examen pour étendre les volumes irradiés à
la région lombo-aortique en cas de fixation du FDG à ce niveau.
La réalisation de TEP séquentielles en cours d’irradiation présente un intérêt en cas de
radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI). Ces techniques associées
permettent une escalade de doses dans la région lombo-aortique, tout en maintenant un niveau
d’irradiation acceptable sur les tissus sains avoisinants
Alors que la TDM, grâce à son excellente résolution spatiale, fournit les informations habituelles
pour la délinéation morphologique des lésions cibles, la TEP -FDG met en évidence les lésions
les plus actives d’un point de vue métabolique qui méritent une escalade de dose.
3.2. Curiethérapie
La plupart des procédures de curiethérapie continuent à être basées sur les données des
radiographies standard. L’IRM et la TDM ont été utilisées pour une meilleure définition des plans
de traitement dans les trois plans de l’espace et une meilleure distribution des doses dans le
volume de traitement.
4. Surveillance du traitement
4.1. Évaluation précoce de la réponse au traitement
L’identification précoce de l’inefficacité d’un traitement de chimiothérapie ou radiothérapie est
fondamentale en cancérologie, à double titre : limiter les effets secondaires des traitements
inefficaces, d’une part, éviter des coûts inutiles, d’autre part. À l’inverse, la mise en évidence de
manière précoce de l’efficacité d’un traitement fournit des informations pronostiques importantes.
La TEP est la seule technique d’imagerie qui permette d’évaluer in vivo et de manière non
invasive la modification du métabolisme des cellules néoplasiques sous l’influence d’un traitement.
La majorité des récidives surviennent dans les deux ou trois années suivant la fin du traitement. La
régression de la tumeur sous-radiothérapie est un important facteur prédictif pour la récidive locale
et de la survie. La particularité de la TEP -FDG, désormais systématiquement TEP –TDM, est de
permettre, en une seule procédure d’examen, l’évaluation morphologique des lésions selon les
classiques critères Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) mais aussi d’apprécier
leur activité métabolique qui, d’un point de vue physiologique et moléculaire, rend compte plus
précisément et plus précocement de l’efficacité ou non d’un traitement.
En ce qui concerne l’évaluation de l’efficacité de la chimiothérapie, la TEP -FDG permet
également une meilleure appréciation de la réponse que la simple imagerie radiologique, qu’il
s’agisse de la lésion primitive ou des métastases. Notons cependant que cette évaluation par
TEP -FDG requiert une méthodologie rigoureuse afin de s’assurer de la fiabilité et de la
reproductibilité des données de quantification par SUV. Elle nécessite d’intégrer dans
l’interprétation les éventuelles fixations induites par les phénomènes inflammatoires induits par les
traitements, notamment, la radiothérapie. Enfin, pour la chimiothérapie, un délai d’au moins 15
jours doit être respecté entre réalisation de l’examen et dernière administration de produit
cytotoxique afin d’éviter d’être exposé au phénomène de sidération cellulaire par la
chimiothérapie, pourvoyeur de réponses faussement négatives.
4.2. Suivi à long terme et dépistage des récidives :
Dans les cancers du col, les récidives surviennent dans 70 % des cas sous la forme de
métastases à distance ou d’une association de récidive locale et à distance. Ces récidives sont en
soi un facteur de pronostic défavorable. Ainsi, leur détection précoce joue un rôle certain en
termes d’efficacité du traitement entrepris et de survie, particulièrement lorsqu’une chirurgie de
rattrapage est encore possible. Les techniques d’imagerie radiologique apparaissent comme sousoptimales pour différencier une authentique récidive tumorale des remaniements fibreux postthérapeutiques ou d’une simple hyperplasie réactionnelle. Concernant les ganglions, nous avons
déjà abordé le problème du simple critère de taille pourvoyeur de résultats à la fois faussement
positifs ou négatifs. La TEP -FDG présente d’excellentes performances diagnostiques dans la
détection des récidives avec des valeurs de sensibilité variant de 75 à 100 % et de spécificité de
57 à 100 % selon les séries.
5. Impact clinique
Lors de la prise en charge initiale, la découverte d’adénopathies méconnues, notamment lomboaortiques, mais également de métastases à distance, modifie la prise en charge thérapeutique des
patientes en termes de faisceaux de radiothérapie mais également de séquence de traitement.
L’inclusion des données métaboliques dans le volume tumoral macroscopique initial, définissant
ainsi le BTV, même si elle est encore du domaine de la recherche clinique, est amenée à modifier
également le plan de traitement. En ce qui concerne l’évaluation de l’efficacité des traitements,
l’adjonction de l’information métabolique aux traditionnels critères morphologiques est susceptible
de modifier la prise en charge des patientes. Dans le cadre de la surveillance, la découverte plus
précoce d’une récidive au sein d’un bilan d’extension plus exhaustif explique également l’impact
clinique de la technique.
6. Conclusion
L’introduction de la TEP -FDG représente une véritable avancée dans la prise en charge des
patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus. Elle réalise un meilleur bilan de l’extension
régionale et à distance des cancers du col localement évolués et permet un diagnostic plus
précoce des récidives. Elle offre une prise en charge thérapeutique mieux adaptée, avec la
possibilité d’optimiser les volumes irradiés, d’évaluer précocement la réponse aux traitements mis
en œuvre, en rejetant les traitements inefficaces, et avec pour corollaire un bénéfice en termes de
coût de la prise en charge.
Aujourd’hui, cette technique est encore évolutive et son évolutivité est incontestablement plus
rapide que les habitudes et les pratiques cliniques. Sur le plan des appareillages, la TEP est
désormais systématiquement couplée avec la TDM et probablement bientôt avec l’IRM. Il est
désormais établi qu’elle est un outil majeur de la prise en charge des cancers du col en
complément de l’imagerie radiologique, mais l’avènement des ces appareillages hybrides pose le
problème de sa place exacte, dans certaines conditions, non pas en supplément du
tomodensitomètre mais bien en remplacement de ce dernier. Non seulement ces appareillages
son appelés à modifier les pratiques cliniques mais également au sein même de la communauté
de médecine nucléaire et de l’imagerie en général, ils nécessitent un véritable effort de formation
des praticiens afin d’acquérir une double compétence de réalisation et d’interprétation de ces
examens.
Par ailleurs, il va devenir bientôt obsolète de ne considérer la TEP uniquement par le biais du
FDG. D’autres traceurs émetteurs de positons sont disponibles dans certains pays, d’autres
encore sont en cours de mise au point. Les potentialités de la technique en termes de nouveaux
traceurs sont immenses.
La TEP porte ainsi le germe d’une évolution majeure de l’imagerie médicale, en associant en une
seule procédure d’acquisition la caractérisation tissulaire et la résolution anatomique, dont la
finalité est représentée par le concept d’imagerie oncologique, associant l’ensemble des
paramètres fondamentaux sur la prise en charge des patients cancéreux.
Cancer de l’ovaire
Caractérisation tumorale
Fixations physiologiques du FDG
L'augmentation de la fixation du FDG par les ovaires signe en général la malignité
chez les femmes ménopausées. En préménopause, une hyperfixation ovarienne
peut être d'origine maligne ou fonctionnelle. Dans l'étude de Lerman et al., la fixation
ovarienne était augmentée en phase ovulatoire ou en cas d'oligoménorrhée.
L'intensité de fixation était cependant significativement différente de celle des
lésions ovariennes, SUV moyen égal à 5,7 ± 1,5 pour les fixations physiologiques
contre 9,1 ± 4 pour les fixations pathologiques.
Fixations pathologiques du FDG
la fixation du FDG dans les tumeurs épithéliales de l'ovaire était corrélée avec la
prolifération cellulaire, le grade histologique mais surtout avec l'expression des Glut1. La fixation du FDG et l'expression des Glut-1 étaient croissantes entre les
tumeurs de malignité réduite, les tumeurs invasives bien et peu différenciées. Les
adénocarcinomes mucineux avaient une fixation modérée, qui serait corrélée à une
faible expression des Glut-1.
Parmi les causes de faux-positifs, on retrouve la salpingite, comme toute infection
aiguë, certains cystadénomes et kystes du corps jaune et certaines lésions
d’endométriose ; parmi celles de faux-négatifs, les cancers de faible malignité et
l’adénocarcinome mucineux
Bilan d'extension
Même si l'association TDM et TEP–FDG augmente les performances de détection
des lésions abdominopelviennes, la chirurgie reste le meilleur moyen d'effectuer le
bilan d'extension locorégional. L'intérêt de la TEP serait principalement la recherche
de métastases à distance.
La pratique de la chirurgie de second regard reste l'objet de controverses. Trentecinq pour cent des patientes sans lésion macroscopique ou microscopique
retrouvée lors de la laparotomie de réévaluation ont développé une récidive dans
l'année suivant le geste chirurgical.
En fait, lors de cette intervention, l'évaluation exacte de la maladie résiduelle peut
être difficile du fait des remaniements secondaires à la première intervention
chirurgicale, et des lésions de petite taille non visibles par le chirurgien peuvent être
laissées en place. De plus, elle ne permet pas l'évaluation des métastases à
distance.
la TEP–FDG permet de détecter les lésions supracentimétriques avec une
sensibilité élevée. Elle peut de ce fait orienter le geste chirurgical en précisant la
localisation des lésions, mais ne permet pas d'évaluer la maladie résiduelle
microscopique.
Détection de la récidive
Le traitement optimal des récidives du cancer ovarien nécessite leur détection
précoce. Or, dans de nombreux cas, la récidive peut correspondre à des lésions
multiples et de petites tailles. L'interprétation des images TDM ou IRM
abdominopelviennes peut être difficile du fait des remaniements postchirurgicaux et
l'augmentation isolée de la concentration sérique du CA125, bien que relativement
sensible, ne permet pas de localiser le site de récidive et par conséquent de
proposer une thérapie ciblée. De nombreuses études ont évalué les performances
de la TEP–FDG en cas d'augmentation de la concentration du CA125 sérique.
La TEP au FDG est utile dans le bilan tumoral résiduel post-thérapeutique, étant
donné la faible sensibilité de l’imagerie traditionnelle (TDM, IRM et échographie) du
fait en particulier des remaniements post chirurgicaux au niveau du pelvis et de
l’abdomen. L’examen clinique est souvent peu contributif et l’élévation de la
concentration sanguine de CA125 inconstante. La TEP au FDG, par sa valeur
prédictive positive élevée, devrait s’avérer utile avant la laparotomie exploratrice
post-thérapeutique, soit en évitant les gestes opératoires inutiles chez les patientes
se présentant à un stade avancé, soit en guidant le chirurgien dans les autres cas.
Elle est également utile dans le suivi, lors de toute suspicion de récidive. Le rôle
favorable sur la survie de la chirurgie de cytoréduction est désormais mis en avant,
ce qui implique une méthode sensible et fiable d’imagerie pour en diminuer les
risques
Tomographie par émission de positons et cancer de la prostate
La tomographie par émission de positons (TEP) est devenue une modalité d’imagerie primordiale
en oncologie. Cependant, la TEP au fluorodésoxyglucose (FDG) s’est révélée globalement
décevante pour la mise en évidence du cancer de la prostate, aussi bien en stadification initiale que
pour la recherche de récidive. Le développement de nouveaux radiopharmaceutiques pourrait
permettre d’améliorer les performances de la TEP dans ces indications. Les traceurs du
métabolisme lipidique, tels que la choline et ses analogues marqués par le fluor 18, semblent
particulièrement prometteurs. L’impact thérapeutique de ces examens reste à évaluer, en tenant
compte des nouvelles stratégies thérapeutiques, notamment la possibilité de traitement ciblé en cas
de récidive locale isolée.
1. Introduction
2. TEP au fluorodésoxyglucose-(18F)
3. TEP au fluorure-(18F) de sodium
4. TEP à la choline (choline-(11C) et fluorométhylcholine-(18F))
4.1. Métabolisme de la choline
4.2. Recherche des lésions cancéreuses primitives
4.3. Stadification locale
4.4. Détection des métastases ganglionnaires
4.5. Détection des métastases osseuses
4.6. Recherche de récidive
4.7. Évaluation thérapeutique
4.8. Non-spécificité
5. Acétate-(11C)
6. Conclusion
1. Introduction
Le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquent chez l’homme et la troisième
cause de décès par cancer dans les pays développés. Son diagnostic est de plus en plus précoce,
notamment grâce au dépistage par dosage de la concentration sérique de l’antigène prostatique
spécifique (PSA). À coté de la chirurgie et de la radiothérapie, de nouveaux traitements se
développent, tels que la curiethérapie et les ultrasons focalisés de haute intensité. Malgré les
performances des traitements actuels, environ 40 % des patients présentent une réélévation de la
concentration du PSA après un traitement initial d’intention curative. Les techniques d’imagerie
anatomique — échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique — ont des
performances limitées pour l’évaluation du statut ganglionnaire avant premier traitement et pour la
recherche de récidive. La tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose(18F) (FDG) s’est également révélée décevante dans ces indications, le cancer de la prostate étant
une source de faux négatifs de cet examen. La TEP pourrait, cependant, jouer un rôle dans la prise
en charge du cancer de la prostate grâce au fluorure-(18F) de sodium (NaF), d’une part, plus
sensible pour la détection des métastases osseuses et, d’autre part, aux nouveaux traceurs du
métabolisme des lipides, en particulier la fluorométhylcholine-(18F) (FCh).
2. TEP au fluorodésoxyglucose-(18F)
La TEP au fluorodésoxyglucose-(18F) (FDG) présente des performances limitées pour le
diagnostic, la stadification initiale et la recherche de récidive du cancer de la prostate. Les facteurs
expliquant le défaut de sensibilité de la TEP FDG dans ces indications sont la faible activité
glycolytique des cellules d’adénocarcinome prostatique et la petite taille des foyers cancéreux ; le
manque de spécificité étant expliqué par la fixation du FDG au niveau de pathologies prostatiques
bénignes (hypertrophie, prostatite). Enfin, l’élimination urinaire du traceur gêne l’interprétation des
images pelviennes ; cependant, l’utilisation de diurétiques ou d’un sondage urinaire ne permettent
pas d’améliorer la sensibilité de l’examen au niveau pelvien.
une accumulation du FDG est possible en cas de prostatite infectieuse ou d’hypertrophie bénigne
de la prostate.
Peu d’études ont évalué les performances de la TEP au FDG pour la détection des métastases
ganglionnaires lors de la stadification initiale. Sanz et al. ont retrouvé une sensibilité nulle de la TEP
au FDG chez 11 patients N+. Sur une série de 17 patients, dont six N+, Heicappell et al. ont
rapporté une sensibilité de 67 %, la plus petite métastase ganglionnaire détectée mesurant 9 mm.
Pour l’évaluation de l’atteinte osseuse, en stadification initiale comme dans le cadre des
recherches de récidives, la TEP au FDG est moins sensible que la scintigraphie du squelette.
Dans la recherche de récidive, les performances de la TEP au FDG restent médiocres.
3. TEP au fluorure-(18F) de sodium
La TEP au fluorure-(18F) de sodium présente une meilleure sensibilité que la scintigraphie du
squelette pour le diagnostic de localisations osseuses secondaires. Elle combine, d’une part, la
meilleure sensibilité et résolution spatiale de la TEP par rapport à la scintigraphie conventionnelle et
à la TEMP et, d’autre part, un meilleur rapport lésion–tissu sain du fait de la fixation intense du
fluorure qui permet, de plus, de raccourcir le temps d’attente du patient entre l’injection et l’examen
(Fig. 1). Cependant, la fixation du fluorure reflète l’activité ostéoblastique, sans plus de spécificité
que la fixation des biphosphonates. L’analyse combinée des données TEP et TDM améliore la
spécificité de l’examen par rapport à la TEMP seule. Le développement de l’imagerie hybride
TEMP–TDM pourrait améliorer également la spécificité de la scintigraphie osseuse conventionnelle,
la supériorité de la TEP–TDM au NaF-(18F) sur la TEMP–TDM restant à évaluer.
4. TEP à la choline (choline-(11C) et fluorométhylcholine-(18F))
4.1. Métabolisme de la choline
La choline est un précurseur de la biosynthèse des phospholipides, composants essentiels des
membranes cellulaires. Elle est issue de l’hydrolyse des lécithines d’origine alimentaire et entre
dans la cellule par diffusion passive ou transport facilité (transporteurs de haute ou de faible
affinité). Elle peut être ensuite utilisée dans trois voies métaboliques différentes : oxydation
(aboutissant à la production de bétaïne, principalement au niveau rénal et hépatique), acétylation
(production d’un neurotransmetteur, l’acétylcholine) et phosphorylation (production de
phosphorylcholine, précurseur de la sphingomyéline).
L’activité de cette dernière voie métabolique est augmentée dans un grand nombre de tumeurs
malignes humaines (notamment prostate, sein, ovaire, côlon, poumon) aboutissant à une
augmentation de la concentration intracellulaire de choline et de ses dérivés, comme en témoignent
les études de spectroscopie par résonance magnétique. Les mécanismes précis aboutissant à
l’augmentation de l’activité de cette voie sont imparfaitement connus, mais ils impliqueraient à la
fois le transport intracellulaire de la choline et l’activation de la choline kinase. L’existence d’une
corrélation entre la concentration intracellulaire de la choline et la prolifération cellulaire reste
discutée.
Plus récemment, le développement d’analogues de la choline marqués au fluor-18 a permis une
utilisation plus facile de la technique, avec des performances également satisfaisantes.
Parmi les différents radiopharmaceutiques testés, la fluorométhylcholine (FCh) est celui qui
présente, in vitro, la plus grande similitude avec la choline-(14C) du point de vue de son
métabolisme cellulaire. In vitro, après incorporation dans les cellules d’adénocarcinome prostatique,
la choline-(14C) et la FCh sont majoritairement des substrats de la voie de la phosphorylation et
retrouvées sous forme de phosphocholine. À l’opposé, l’oxydation de la choline par les cellules
d’adénocarcinome prostatique est négligeable (absence de 14C- ou de 18F-bétaïne détectable).
La biodistribution physiologique de la choline comprend une fixation au niveau des glandes
salivaires, du foie, de la rate, du pancréas, et, de façon inconstante, au niveau de l’hypophyse et de
l’intestin grêle. La différence majeure entre choline et FCh est liée à l’élimination urinaire de cette
dernière, principalement sous forme de fluorobétaïne. Cependant, Sutinen et al. ont montré que la
fixation de la choline au niveau des foyers cancéreux débutait immédiatement après injection, alors
que l’élimination de la FCh dans les voies urinaires commence vers la quatrième minute environ.
L’acquisition d’images dynamiques précoces (immédiatement après injection) permet donc une
analyse de la région pelvienne avant l’apparition de l’urine radioactive.
4.2. Recherche des lésions cancéreuses primitives
La TEP à la choline-(11C) a montré son intérêt potentiel pour la recherche de lésions primitives
devant une élévation de la concentration sérique du PSA.
Cependant, la fixation prostatique de la choline-(11C) n’est pas spécifique de l’adénocarcinome
prostatique. Il existe en effet une accumulation de la choline au niveau de remaniements
prostatiques bénins (prostatite, hypertrophie bénigne). Ces foyers bénins présentent une intensité
de fixation inférieure en moyenne à celle des foyers cancéreux, mais il existe un large
recouvrement des valeurs des SUV mesurées au niveau des deux types de lésions.
4.3. Stadification locale
Les performances de la TEP à la choline-(11C) semblent également limitées pour l’évaluation de
l’extension locale (atteinte de la capsule, des vésicules séminales, du col vésical)
la sensibilité de la TEP à la choline-(11C) est limitée pour la détection des extensions
extraprostatiques locales, nettement inférieure à celle de l’IRM (22 % pour la TEP/TDM contre 63 %
pour l’IRM).
4.4. Détection des métastases ganglionnaires
les performances de la TEP à la fluorocholine-(18F) ne permettent pas d’éliminer une atteinte
ganglionnaire micrométastatique.
4.5. Détection des métastases osseuses
La TEP/TDM à la FCh est également capable de mettre en évidence les métastases osseuses du
cancer de la prostate.
4.6. Recherche de récidive
4.7. Évaluation thérapeutique
Il n’y a pas, à notre connaissance, de série publiée concernant l’intérêt de la TEP à la choline
(choline-(11C) ou fluorométhylcholine) pour l’évaluation thérapeutique des cancers de prostate.
4.8. Non-spécificité
L’augmentation de la concentration intracellulaire de la choline et de ses dérivés n’est pas
spécifique de l’adénocarcinome prostatique. La TEP à la choline-(11C) ou à la FCh peut donc
mettre en évidence des cancers d’autre origine (carcinome hépatocellulaire, cancer du côlon,
cancer pulmonaire, etc.), mais également des lésions bénignes telles que tuberculose, granulome,
synovite. Certains foyers d’hyperfixation de la choline peuvent donc nécessiter une documentation
histologique.
5. Acétate-(11C)
L’acétate-(11C) est un traceur du métabolisme aérobie myocardique. Son accumulation au sein
des cellules cancéreuses serait liée au métabolisme lipidique. Plusieurs études ont mis en évidence
le rôle potentiel de l’acétate-(11C) pour l’imagerie du cancer de la prostate. L’acétate-(11C)
s’accumule dans les cellules d’adénocarcinome prostatique, mais également au niveau des
hypertrophies bénignes.
Comme pour la choline, la TEP à l’acétate-(11C) semble manquer de sensibilité lorsque la
concentration sérique du PSA est basse.
6. Conclusion
L’utilisation actuelle de la TEP dans le cancer de la prostate reste limitée, du fait des performances
insuffisantes du FDG, seul radiopharmaceutique disponible en pratique courante. Le
développement de la TEP à la choline — choline-(11C) mais surtout fluorométhylcholine-(18F) —
pourrait trouver sa place à différentes étapes de la prise en charge du cancer de la prostate, en
particulier dans le cas des recherches de récidives et avant traitement local de rattrapage. Si la
capacité à mettre en évidence des sites de récidive semble réelle, l’impact thérapeutique reste à
évaluer, ainsi que la pertinence à plus long terme des choix thérapeutiques faits en fonction des
résultats de la TEP à la choline ou son analogue fluoré.