Fayol CRFTC 18 Juin 2009 Tr psy def [Mode de compatibilité]

Neuropsychiatric
complications of
traumatic brain
injury: a critical
review of the
literature
(a report by the
ANPA Committee
on Research)
Les principaux
troubles psychiatriques
après une lésion cérébrale.
Docteur Patrick FAYOL
Service de Psycho-Réhabilitation
CH Esquirol Limoges
Kim E et al.
Journées d'Études et de Formation CRFTC : 18 et 19 Juin 2009
Blessure cérébrale et psychopathologie : des pathologies frontières.
Quelle prise en charge ?
Revue de la littérature :
J Neuropsychiatry
Clin Neurosci. 2007
Spring;19(2):10627.
Revue de la littérature :
Les psychoses post-traumatiques
- 66 articles de 1978 à 2006
- pas de "test diagnostique" considéré comme
indiscutable (Gold Standard) pour la pathologie
psychiatrique dans les troubles neurologiques
- au mieux Classe III :
études rétrospectives
en aveugle
- Classe IV :
série de cas sans contrôles
opinion d’un expert seul
Pathologie Résultats
posttraumatique
Psychose
Nosologie Délire paranoïde, hallucinations
auditives dans 55% des cas (4)
Épidémio- Incidence 20% (5)
logie
Prévalence inconnue
Facteurs Traumatisme avant l'adolescence (6, 8)
de
Lésion temporale Gauche (4)
risque
Traumatismes plus sévères (4)
Traumatismes moins sévères (6)
Troubles cognitifs plus importants (4, 7)
Classe
de
données
III
IV
La schizophrénie post-traumatique :
- Manque de critères opérationnels clairs de définition.
- Aucune conclusion en ce qui concerne l’incidence et
la prévalence.
- Difficultés à distinguer la psychose post-traumatique
d’une psychose « idiopathique » avec antécédents de
TC.
IV
- "A partir des données publiées disponibles, on doit
conclure qu'il est improbable qu'un TC soit la cause
d’une schizophrénie." David SA, Prince M. Psychosis following head
injury: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76 Suppl 1:i53-60.
1
DSM IV-TR : Critères d'un épisode dépressif majeur
Au moins cinq des symptômes suivants et
au moins un des symptômes est soit 1) soit 2) :
1) Humeur dépressive
2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir
3) Perte ou gain de poids
4) Insomnie ou hypersomnie
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur
6) Fatigue ou perte d'énergie
7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer
ou indécision
9) Pensées de mort, idées suicidaires ou TS
Revue de la littérature :
Les dépressions post-traumatiques
Dépression post-traumatique
Nosologie
Classe III
* TC Déprimés / TC non déprimés (13) :
Humeur dépressive, perte d'énergie, sentiment de
dévalorisation et idées suicidaires
* - associés avec la dépression selon le DSM-IV (14) :
fatigue, frustration, difficulté de concentration, ennui et
distractibilité (Items du Neurobehavioral Functionning Inventory);
- non associés : se sentir triste ou cafardeux
Dépression post-traumatique
Classe
Épidémio Incidence : 15,3 à 33% (16, 17)
III
logie
Prévalence : 18,5% à 61% (14, 18-29)
IV
Facteurs Stress psychosocial (30, 32, 33)
de risque Lésion hémisph ant g (dépr majeure)
(27)
Lésion hémisph dte (dépr anxieuse) (27) IV
IV
Localisation latérale versus médiane
* - davantage prédictifs d’une dépression (15) :
diminution de la libido et de l’appétit, anhédonie,
manque de confiance (Items du NFI) ;
- moins importants : agressivité verbale et physique,
oubli, fatigue
Revue de la littérature :
Les dépressions post-traumatiques :
Complication habituelle du TC mais avec
prévalence variable :
- possible diagnostic par excès de la dépression
chez les TC du fait
de la fatigue
des difficultés de concentration
des troubles du sommeil
- pas de définition d’un seuil d’identification
d’un syndrome dépressif "cliniquement
significatif "
IV
IV
(34)
III
Age élevé (20, 31)
Chômage/peur de perdre son travail (29, IV
32)
En conclusion, cette revue de la littérature :
- retient
la fréquence des troubles
leur polymorphisme
l'impuissance séméiologique à
distinguer une pathologie après un TC
d'une pathologie due à un TC
leur impact délétère sur la récupération
et le fonctionnement post-traumatique
- recommande un effort prospectif pour clarifier
nosologie, facteurs de risque et évolution clinique
des séquelles neuropsychiatriques des TC dans le
cadre d'études multicentriques en réseau
- mais n'aborde pas la spécificité des patients
2
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
"La décision d'exclure de cette revue une étude
centrée sur les déficits cognitifs posttraumatiques a été prise devant le fait que les
perturbations cognitives, comme les syndromes
dysexécutifs, les amnésies, les troubles de la
perception, peuvent contribuer, imiter ou
modifier la présentation clinique des troubles
psychiatriques."
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
Le syndrome psycho-organique : BLEULER (1916)
"L’ensemble des troubles psychiques en rapport avec
des lésions cérébrales chroniques et diffuses" :
un syndrome commun : amnésie, trouble du jugement
et du sens critique, labilité affective (sensiblerie,
incontinence émotionnelle), rétrécissement des intérêts
et des sentiments éthiques, suggestibilité, faiblesse de
l'attention, perturbation de l'orientation;
divers troubles accessoires : accès de confusion, de
dépression, d'excitation, idées délirantes, hallucinations,
fabulations compensatoires
DSM IV (1994) → (2012)
Modification de la personnalité due à … (indiquer
l'affection médicale générale)
A. Perturbation de la personnalité représentant un chgt
B. Étiologie somatique
C. Pas mieux expliqué par un autre trouble mental
D. Exclure un delirium ou une démence
E. Altération du fonctionnement social, professionnel
Spécifier le type
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
Troubles neuropsychologiques
+
Symptômes psychiatriques
=
Syndrome psycho-organique
DSM III (1980) → (1994)
Le psycho-syndrome organique (organic personnality syndrome)
Changement net dans le comportement ou la
personnalité impliquant au moins :
1) Labilité émotionnelle par ex. accès de colère
explosifs ou crises de pleurs
2) Altération du contrôle des pulsions par ex.
altération du sens des valeurs sociales, délits sexuels,
vol à l'étalage
3) Apathie marquée et indifférence par ex. absence
d'intérêt pour les passe-temps habituels
4) Méfiance ou mode de pensée persécutoire
DSM IV (1994) → (2012)
Modification de la personnalité due à … (indiquer
l'affection médicale générale)
Spécifier le type
Labile : labilité affective
Désinhibé : faible contrôle des impulsions
(par ex. conduites sexuelles inconsidérées)
Agressif : comportement agressif
Apathique : apathie marquée et indifférence
Paranoïaque : méfiance ou idéation paranoïaque
Autre
Combiné
Non spécifié
3
La nosologie : CIM : Troubles mentaux organiques
F 07.0 Trouble organique de la personnalité
Au moins deux des caractéristiques suivantes :
- réduction de la capacité à mener à bien des
activités dirigées vers un but labilité émotionnelle
- modifications émotionnelles euphorie inappropriée
irritabilité, accès de colère
- désinhibition
apathie
- troubles cognitifs (méfiance, mode de pensée
persécutoire, monoïdéisme abstrait, manichéisme)
- altération marquée du débit et de la fluidité
verbale
- altération du comportement sexuel
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
Le syndrome psycho-organique
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
Le syndrome psycho-organique : un fourre-tout ?
des troubles neuro-psychologiques
des réactions psychiques :
- anxieuses
- dépressives
du coping :
- surcompensation (physique ou psychique)
- projection de la responsabilité sur les autres
des mécanismes de défense :
- déni
- exacerbation de certains traits de personnalité,
- sensitivité, voire paranoïa
Approche des programmes
holistiques de la rééducation cognitive
Prigatano G.P.
Principles of neuropsychological rehabilitation.
Oxford University Press, 1999, 356 p.
Voie finale commune
- de l’expression des troubles neuro-psychologiques
- de la réaction aux échecs qu’ils impliquent
- des stratégies psychiques pour les prévenir
- de la personnalité antérieure.
Établir une alliance thérapeutique
Favoriser
la prise de conscience des déficits et de leurs csq
l’utilisation des ressources et atouts du blessé
le développement de l’estime de soi
⇒ UEROS
Approche systémique
Destaillats J.-M., Mazaux J.-M. et al.
L’approche neuro-systémique des troubles du comportement.
– du symptôme au symbole : la construction du sens.
In Azouvi P., Mazaux J.-M., Pradat-Diehl P. Comportement et lésions cérébrales: Actes
des 19e Entretiens de la Fondation Garches. Editions Frison –Roche ; 2006, p 165-82.)
Le symptôme comme tentative de symbolisation
d’une souffrance familiale et individuelle
Recherche d’informations à trois niveaux différents :
- institutionnel
- familial
- individuel :
la dimension neurologique et séquellaire
la dimension neuropsychologique de la cognition
le parcours de vie antérieur
Approche psychodynamique
Fayada C.
Repères pour une psychothérapie psychanalytique en
psychopathologie neurologique.
Neuropsy News 2006, 5, 3, 104-9
"Si le thérapeute connaît les effets des troubles
neurologiques et neuropsychologiques sur la vie
psychique
et s'il aménage le dispositif thérapeutique,
la psychothérapie peut être utile et efficace sur le
plan psychique et même sur le plan cognitif."
4
Cas clinique
Ouss-Ryngaert L.
Impact des neurosciences sur la pratique psychanalytique :
la double lecture comme clinique "neuropsychanalytique".
Rev Franç Psychanal 2007, 2, 419-36
Lecture double : au niveau neuropsychologique et
au niveau psychodynamique
Mr A. 30 ans
Le 19/11/2003 : AVP en scooter sans casque
GCS = 10 → 7
APT : 20 jours
Scanner initial :
Trois principes pour une "grille de lecture" :
- lire les symptômes dans un ou l'autre des domaines
- ce qui entraîne une intervention différente
en fonction du domaine de lecture adopté
hématome sous-dural fronto-temporal gauche
fracture pariétale droite
pétéchies intra-parenchymateuses droites
hématome extra-dural pariétal droit opéré
- double lecture non simultanée mais se complémentant
Mr A. Imagerie Scanner (à 3 semaines) :
séquelle de contusion pariétale droite
Mr A.
J 12 : désorienté dans le temps et l'espace, mais très
compliant.
Propos plus ou moins cohérents : fait des rêves, se
sent parfois manipulé, se sent incapable de vivre
avec une femme, quelque chose ne va pas bien dans
sa tête.
Les jours suivants : Amélioration de l'orientation,
Opposition : pense être manipulé, entend des gens à
la radio qui parlent de lui, se sent agressé par le
bilan orthophonique, refuse le traitement, refuse de
manger. "Laissez moi tranquille".
Confusion de l'éveil → Psychose post-traumatique ?
Mr A. Anamnèse :
Mr A.
Pour les parents il n'a jamais posé de problème :
Une psychose ordinaire
suppléance à la forclusion du Nom-du-Père
branchement sur l'idéal d'un proche
Échec au bac,
Mais depuis un travail stable.
5 mois au Maroc.
Récupéré par ses parents fin septembre : il avait tout
perdu : voiture, argent, appareil photo.
Ses parents le trouve "déprimé, fermé, dans son
monde", mais sans idées bizarres : "Il s'est toujours
posé beaucoup de questions existentielles".
Évolution :
Hospitalisé 13 jours en HDT
Très discrètement délirant mais calme et coopérant.
Sortie chez lui le 24/12/2003.
Parents non convaincus de la pathologie
psychiatrique.
5
Mr A.
Évolution :
Mr A.
- Mi-janvier part de chez ses parents
- Décembre 2004 :
- 4 jours plus tard en détention provisoire à Fresnes
pour vol avec violence. Expertise : irresponsable
Bilan neuropsychologique et ergothérapique :
Difficultés attentionnelles
- HO : 2 Fugues de l'HP.
Fatigabilité
- Mi-mars 2004 : 2 tentatives de vol de voiture avec
violence sur les propriétaires.
Expertise : irresponsable. HO.
Ralentissement
Inadaptation à certaines convenances sociales
- Transfert dans sa région. Nouvelle fugue en
Espagne : fracture du cubitus.
Mr A. Évolution :
Mr A.
- Novembre 2005 : 4 mois d'essai en centre de
réadaptation : refusé pour "difficultés aux ateliers
préprofessionnels et consommation importante de
cannabis".
08/12/2007 : Un accident
"Au changement de train , j'ai ressenti une grande
fatigue, puis des malaises et j'ai dû perdre
conscience et l'équilibre au bord du quai. Je suis
alors tombé sur les rails du train qui, en repartant,
m'a écrasé le bas de la jambe droite."
- 23/04 au 28/04/2006 : mise en situation dans son
ancien métier
- Août 2006 : CDD d'un mois dans un contexte
protégé sur le plan relationnel avec une équipe
réduite.
- 22/12/2006 au 22/04/2007 : CDD dans son ancien
métier avec RQTH.
Mr A.
A retenir :
Les interrogations des psychiatres
- "Est-ce à rapporter à un syndrome frontal ou à
une forme indifférenciée de schizophrénie
précédent les troubles ?"
- Possibilité de "trancher entre des séquelles d'un
TC et une décompensation psychique autonome ?"
Psychose ordinaire
Évolution :
02/06/2009 :
Présente une discordance très discrète.
Vit chez ses parents.
Envisage une reconversion professionnelle quand
ses problèmes de moignon seront réglés.
Cas clinique
Mr B. 44 ans
Le 19/07/2006 : Chute de 3 m d'une échelle
GCS = 9
APT : 11 jours
Scanner initial :
contusions frontales et temporales gauches,
hématome sous-dural bilatéral minime,
fracture pariétale droite avec pneumocéphalie
Phénomènes de corps dans les psychoses
6
Cas clinique
Cas clinique
Mr B. Imagerie
Scanner à 3 semaines : atrophie cortico-sous-corticale
avec augmentation du volume ventriculaire
Mr B. Imagerie
IRM à 6 mois : dilacérations axonales frontale droite
et du pédoncule cérébral droit
Mr B.
Bilan neuropsychologique (à 10 mois) :
Mr B.
Motif de consultation (à 2 ans): il entend des voix
Perturbation de la mémoire antérograde verbale et
visuelle.
Ses plaintes : "j'oublie, je suis ralenti"
Son histoire :
Entrepreneur plomberie-chauffage (3 salariés)
Syndrome dysexécutif avec tr de la mémoire de
travail, de la flexibilité mentale, de la
planification de l'action. Ralentissement de la
vitesse de traitement de l'information et
difficultés en double tache. Manque du mot et
paraphasie sémantiques.
Mr B. Les voix ?
Lutte intérieure : il faut se battre / ça ne sert à rien
J'ai deux cerveaux : mon cerveau d'avant qui me dit
que je peux fonctionner comme avant et un nouveau
cerveau
Les voix lui disent :
il ne peut pas fonctionner comme avant
sa femme l'a poussé
son fils fouille dans ses comptes professionnels
on se mêle de ses affaires.
Avant :bureau + chantiers + dépannages
Maintenant : que bureau
"J’ai toujours travaillé, je me suis fait tout seul" :
Père cultivateur retraité quand il a 8 ans,
aide à la ferme, puis apprentissage de
plombier, armée dans les chars, ouvrier
pendant 5 ans, puis s'installe à son compte
Mr B. Intervention :
Ne pas remettre en cause sa façon d'expliquer
l'inexplicable.
Revenir sur l'Amnésie Post-Traumatique.
Encourager son "travail" sur les fonctions supérieures
et le suivi par l'équipe d'accompagnement à la
réinsertion professionnelle.
Proposer une aide médicamenteuse s'il en ressent le
besoin
Évolution : 1 an après, 3 ans après le TC : commence à
saisir que ça ne sera plus comme avant. Parallèlement,
les "voix" se font moins présentes.
7
Cas clinique
Mr B.
A retenir :
Difficulté diagnostique
séméiologie ?
personnalité ?
Mme C. 74 ans
Le 10/08/2006 : AVP
"Traumatisme crânio-cervical sans perte de
connaissance initiale"
La prudence
En fait :
Le temps
Radio : fracture comminutive du corps de C2
GCS = 14
APT = 30 mn
Scanner initial : Aucun
Sortie après 5 jours d'hospitalisation avec minerve et
traitement antalgique
Mme C.
Dans les suites immédiates : fatigue, céphalées,
oublis liés à des difficultés attentionnelles,
irritabilité, troubles de l'équilibre
→ Syndrome Post-Commotionnel
Dans les suites différées : cauchemars, reviviscence
fréquente de l'accident associés à des
manifestations anxieuses, trouble du sommeil,
repli sur soi, évitement, restriction d'activités
→ État de Stress Post-Traumatique
Mme C.
Imagerie
Le signifiant quelconque du transfert :
Mme C.
Bilan neuropsychologique (22 mois après l'accident) :
- fatigabilité,
- difficultés en mémoire antérograde épisodique
verbale (stockage et récupération de l'information),
- fluctuations attentionnelles,
- syndrome dysexécutif (trouble planification et
de la flexibilité mentale),
- ralentissement de la vitesse de traitement de
l'information
Mme C. Motif de consultation (2 ans après
l'accident) : elle est dépressive
Ses plaintes :
"Je ne suis plus bonne à rien, je ne peux plus
conduire, je ne sors plus".
Céphalées, cauchemars.
Circonstances de l'accident : conduite par une amie
sur la route des vacances, un fourgon fait demi-tour
en haut d'une côte. Lui il n'a rien eu, mon amie non
plus, c'est moi qui ai tout pris.
"Le neurochirurgien ne veut plus que je conduise, il
m'oblige à porter un collier cervical en voiture."
8
Mme C.
Intervention :
Souligner la fatalité de l'événement traumatique.
La conduite automobile ?
faire préciser les dires du neurochirurgien
proposer un bilan de la conduite
Proposer une aide médicamenteuse tout en
allégeant son traitement
Encourager la prise en charge en hôpital de jour.
Mme C.
Évolution :
- 15 jours plus tard : Pleure moins, dort mieux.
Commence à intégrer son AVP dans son histoire.
- un mois plus tard : transformée, a d'avantage
d'envie, a pris RDV pour une leçon de conduite.
Toujours ses maux de tête mais le prend mieux.
- Aujourd'hui : dans l'ensemble beaucoup mieux :
Les vertiges ont disparu. Le traitement s'est allégé.
Les céphalées et les cauchemars sont toujours là.
Accepte de ne plus pouvoir conduire. Actuellement
est en voyage avec un ami comme avant.
Cas clinique
Mme C.
Mme D. 63 ans
A retenir :
Une clinique sous transfert
La réappropriation de son histoire par le sujet
Le 30/07/2005 : AVP : GCS = 13
Fracture du bassin avec lésions artérielles
→ choc hémorragique, CIVD
Puis hydrocéphalie majeure puis méningite.
Au total 7 interventions
Hospi : 1,5 mois en réa et 5 mois en neurochirurgie
APT = 8 mois
Mme D. Imagerie
Scanner initial : hyperdensité médiane du tronc
cérébral (→ strabisme) et hémorragie méningée
au niveau du IV ème ventricule
Scanner à 1 an: atrophie corticale bifrontale
Mme D.
Imagerie : IRM à 3 ans
remaniements hémorragiques intra-parenchymateux
sur le trajet des anciennes dérivations + séquelles
hémorragiques intra-ventriculaires
9
Mme D. Bilan neuropsychologique à 3 ans :
- syndrome dysexécutif majeur :
perturbation des stratégies de récupération en
mémoire antérograde épisodique verbale,
trouble de la mémoire de travail
difficultés de planification et de flexibilité mentale
- difficultés d'attention sélective et soutenue
- ralentissement de la vitesse de traitement de
l'information
Pas de conscience de ses troubles cognitifs.
Mme D. Motif de consultation (août 2008) :
dépressive depuis mars 2008, refuse un traitement
Sa présentation : une femme coquette
Ses plaintes :
"Je ne suis plus la même personne
J'étais dynamique, sportive, …
Le regard des autres me gêne : je me trouve trop
diminuée. Je ne suis bien que quand je suis seule.
Ma sœur jumelle s’est installée en permanence à la
maison."
Refus des médicaments parce que perte du contrôle
de soi : "on me sortait comme une chose, là où je
n'avais pas ma place."
Mme D.
Mme D.
Donc : pas vraiment d'état dépressif
un état de dépossession d'elle-même
Évolution :
"nous avons noté de gros progrès"
- a repris la gym
- sa sœur a déménagé
Intervention :
Solliciter ses réponses.
Ne pas abonder dans le sens de la plainte.
Souligner les choses qu'elle aime faire et
dans lesquelles elle est active.
Questionner la possibilité d'une reprise
en main de sa vie :
ses activités antérieures ?
sa sœur ?
.
Mme D.
A retenir :
A chacun son traumatisme
Le traumatisme comme cause
mais peu de choses ont bougé :
Fixation par identification du sujet à une pseudocause, l'accident.
"une blessure interne que personne ne pourra enlever"
En conclusion
Intérêt d'une étude au cas par cas
• Une expression identique
pour des histoires différentes
• Avoir un Traumatisme Crânien ou
être un Traumatisé Crânien
Une clinique sous transfert
La neuropsychologie
"S'en passer à condition de s'en servir"
10
Caroline DOUCET
Le psychologue en service de médecine : les mots du corps
Masson (23 janvier 2008)
Bibliographie
- Kim E et al. Neuropsychiatric complications of traumatic brain injury: a critical
review of the literature (a report by the ANPA Committee on Research)
J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007 Spring;19(2):106-27.
- David SA, Prince M. Psychosis following head injury: a critical review.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76 Suppl 1:i53-60.
- Prigatano G.P. Principles of neuropsychological rehabilitation.
Oxford University Press, 1999, 356 p.
- Destaillats J.-M., Mazaux J.-M. et al. L’approche neuro-systémique des troubles
du comportement. – du symptôme au symbole : la construction du sens. In Azouvi
P., Mazaux J.-M., Pradat-Diehl P. Comportement et lésions cérébrales: Actes des
19e Entretiens de la Fondation Garches. Editions Frison-Roche, 2006, p 165-82.
- Fayada C. Repères pour une psychothérapie psychanalytique en
psychopathologie neurologique. Neuropsy News 2006, 5, 3, 104-9.
- Ouss-Ryngaert L. Impact des neurosciences sur la pratique psychanalytique : la
double lecture comme clinique "neuropsychanalytique".
Rev Franç Psychanal 2007, 2, 419-36.
- Doucet C. Le psychologue en service de médecine : les mots du corps.
Masson, 2008, 166 p.
11