Fayol CRFTC 18 Juin 2009 Tr psy def [Mode de compatibilité]

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Les principaux
troubles psychiatriques
après une lésion cérébrale.
Docteur Patrick FAYOL
Service de Psycho-Réhabilitation
CH Esquirol Limoges
Journées d'Études et de Formation CRFTC : 18 et 19 Juin 2009
Blessure cérébrale et psychopathologie : des pathologies frontières.
Quelle prise en charge ?
Neuropsychiatric
complications of
traumatic brain
injury: a critical
review of the
literature
(a report by the
ANPA Committee
on Research)
Kim E et al.
J Neuropsychiatry
Clin Neurosci. 2007
Spring;19(2):106-
27.
- 66 articles de 1978 à 2006
- pas de "test diagnostique" considéré comme
indiscutable (Gold Standard) pour la pathologie
psychiatrique dans les troubles neurologiques
Revue de la littérature :
- au mieux Classe III :
études rétrospectives
en aveugle
- Classe IV :
série de cas sans contrôles
opinion d’un expert seul
Revue de la littérature :
Les psychoses post-traumatiques
Pathologie
post-
traumatique
Résultats Classe
de
données
Psychose
Nosologie Délire paranoïde, hallucinations
auditives dans 55% des cas (4) III
Épidémio-
logie Incidence 20% (5)
Prévalence inconnue IV
Facteurs
de
risque
Traumatisme avant l'adolescence (6, 8)
Lésion temporale Gauche (4)
Traumatismes plus sévères (4)
Traumatismes moins sévères (6)
Troubles cognitifs plus importants (4, 7)
IV
La schizophrénie post-traumatique :
- Manque de critères opérationnels clairs de définition.
- Aucune conclusion en ce qui concerne l’incidence et
la prévalence.
- Difficultés à distinguer la psychose post-traumatique
d’une psychose « idiopathique » avec antécédents de
TC.
- "A partir des données publiées disponibles, on doit
conclure qu'il est improbable qu'un TC soit la cause
d’une schizophrénie." David SA, Prince M. Psychosis following head
injury: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76 Suppl 1:i53-60.

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Revue de la littérature :
Les dépressions post-traumatiques
DSM IV-TR : Critères d'un épisode dépressif majeur
Au moins cinq des symptômes suivants et
au moins un des symptômes est soit 1) soit 2) :
1) Humeur dépressive
2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir
3) Perte ou gain de poids
4) Insomnie ou hypersomnie
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur
6) Fatigue ou perte d'énergie
7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer
ou indécision
9) Pensées de mort, idées suicidaires ou TS
Dépression post-traumatique Nosologie Classe III
* TC Déprimés / TC non déprimés (13) :
Humeur dépressive, perte d'énergie, sentiment de
dévalorisation et idées suicidaires
* - associés avec la dépression selon le DSM-IV (14) :
fatigue, frustration, difficulté de concentration, ennui et
distractibilité (Items du Neurobehavioral Functionning Inventory);
- non associés : se sentir triste ou cafardeux
* - davantage prédictifs d’une dépression (15) :
diminution de la libido et de l’appétit, anhédonie,
manque de confiance (Items du NFI) ;
- moins importants : agressivité verbale et physique,
oubli, fatigue
Dépression post-traumatique Classe
Épidémio
logie Incidence : 15,3 à 33%(16, 17)
Prévalence : 18,5% à 61%(14, 18-29)
III
IV
Facteurs
de risque Stress psychosocial(30, 32, 33) Lésion hémisph ant g (dépr majeure)
(27)
Lésion hémisph dte (dépr anxieuse)(27)
Localisation latérale versus médiane
(34)
Age élevé(20, 31)
Chômage/peur de perdre son travail (29,
32)
IV
IV
IV
IV
III
IV
Revue de la littérature :
Les dépressions post-traumatiques :
Complication habituelle du TC mais avec
prévalence variable :
- possible diagnostic par excès de la dépression
chez les TC du fait
de la fatigue
des difficultés de concentration
des troubles du sommeil
- pas de définition d’un seuil d’identification
d’un syndrome dépressif "cliniquement
significatif "
- retient la fréquence des troubles
leur polymorphisme
l'impuissance séméiologique à
distinguer une pathologie après un TC
d'une pathologie due à un TC
leur impact délétère sur la récupération
et le fonctionnement post-traumatique
- recommande un effort prospectif pour clarifier
nosologie, facteurs de risque et évolution clinique
des séquelles neuropsychiatriques des TC dans le
cadre d'études multicentriques en réseau
- mais n'aborde pas la spécificité des patients
En conclusion, cette revue de la littérature :

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A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
"La décision d'exclure de cette revue une étude
centrée sur les déficits cognitifs post-
traumatiques a été prise devant le fait que les
perturbations cognitives, comme les syndromes
dysexécutifs, les amnésies, les troubles de la
perception, peuvent contribuer, imiter ou
modifier la présentation clinique des troubles
psychiatriques." Syndrome psycho-organique
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
Troubles neuropsychologiques
+
Symptômes psychiatriques
=
Le syndrome psycho-organique : BLEULER (1916)
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
un syndrome commun : amnésie, trouble du jugement
et du sens critique, labilité affective (sensiblerie,
incontinence émotionnelle), rétrécissement des intérêts
et des sentiments éthiques, suggestibilité, faiblesse de
l'attention, perturbation de l'orientation;
divers troubles accessoires : accès de confusion, de
dépression, d'excitation, idées délirantes, hallucinations,
fabulations compensatoires
"L’ensemble des troubles psychiques en rapport avec
des lésions cérébrales chroniques et diffuses" :
Le psycho-syndrome organique (organic personnality syndrome)
Changement net dans le comportement ou la
personnalité impliquant au moins :
1) Labilité émotionnelle par ex. accès de colère
explosifs ou crises de pleurs
2) Altération du contrôle des pulsions par ex.
altération du sens des valeurs sociales, délits sexuels,
vol à l'étalage
3) Apathie marquée et indifférence par ex. absence
d'intérêt pour les passe-temps habituels
4) Méfiance ou mode de pensée persécutoire
DSM III (1980) →(1994)
DSM IV (1994) →(2012)
Modification de la personnalité due à … (indiquer
l'affection médicale générale)
A. Perturbation de la personnalité représentant un chgt
B. Étiologie somatique
C. Pas mieux expliqué par un autre trouble mental
D. Exclure un delirium ou une démence
E. Altération du fonctionnement social, professionnel
Spécifier le type
Modification de la personnalité due à … (indiquer
l'affection médicale générale)
Spécifier le type
Labile : labilité affective
Désinhibé
: faible contrôle des impulsions
(par ex. conduites sexuelles inconsidérées)
Agressif : comportement agressif
Apathique : apathie marquée et indifférence
Paranoïaque: méfiance ou idéation paranoïaque
Autre Combiné Non spécifié
DSM IV (1994) →(2012)

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- désinhibition
- troubles cognitifs (méfiance, mode de pensée
persécutoire, monoïdéisme abstrait, manichéisme)
- altération marquée du débit et de la fluidité
verbale
- altération du comportement sexuel
La nosologie : CIM : Troubles mentaux organiques
F 07.0 Trouble organique de la personnalité
Au moins deux des caractéristiques suivantes :
- réduction de la capacité à mener à bien des
activités dirigées vers un but labilité émotionnelle
euphorie inappropriée
irritabilité, accès de colère
apathie
- modifications émotionnelles
Le syndrome psycho-organique : un fourre-tout ?
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien
des troubles neuro-psychologiques
des réactions psychiques :
- anxieuses
- dépressives
du coping :
- surcompensation (physique ou psychique)
- projection de la responsabilité sur les autres
des mécanismes de défense :
- déni
- exacerbation de certains traits de personnalité,
- sensitivité, voire paranoïa
Le syndrome psycho-organique
Voie finale commune
- de l’expression des troubles neuro-psychologiques
- de la réaction aux échecs qu’ils impliquent
- des stratégies psychiques pour les prévenir
- de la personnalité antérieure.
A la recherche de la spécificité perdue du
Traumatisme Crânien Approche des programmes
holistiques de la rééducation cognitive
Prigatano G.P.
Principles of neuropsychological rehabilitation.
Oxford University Press, 1999, 356 p.
Établir une alliance thérapeutique
Favoriser
la prise de conscience des déficits et de leurs csq
l’utilisation des ressources et atouts du blessé
le développement de l’estime de soi
⇒UEROS
Approche systémique
Destaillats J.-M., Mazaux J.-M. et al.
L’approche neuro-systémique des troubles du comportement.
– du symptôme au symbole : la construction du sens.
In Azouvi P., Mazaux J.-M., Pradat-Diehl P. Comportement et lésions cérébrales: Actes
des 19e Entretiens de la Fondation Garches. Editions Frison –Roche ; 2006, p 165-82.)
Le symptôme comme tentative de symbolisation
d’une souffrance familiale et individuelle
Recherche d’informations à trois niveaux différents :
- institutionnel
- familial
- individuel :
la dimension neurologique et séquellaire
la dimension neuropsychologique de la cognition
le parcours de vie antérieur
Fayada C.
Repères pour une psychothérapie psychanalytique en
psychopathologie neurologique.
Neuropsy News 2006, 5, 3, 104-9
"Si le thérapeute connaît les effets des troubles
neurologiques et neuropsychologiques sur la vie
psychique
et s'il aménage le dispositif thérapeutique,
la psychothérapie peut être utile et efficace sur le
plan psychique et même sur le plan cognitif."
Approche psychodynamique

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Lecture double : au niveau neuropsychologique et
au niveau psychodynamique
Trois principes pour une "grille de lecture" :
- lire les symptômes dans un ou l'autre des domaines
- ce qui entraîne une intervention différente
en fonction du domaine de lecture adopté
-
double lecture non simultanée mais se complémentant
Ouss-Ryngaert L.
Impact des neurosciences sur la pratique psychanalytique :
la double lecture comme clinique "neuropsychanalytique".
Rev Franç Psychanal 2007, 2, 419-36
Cas clinique
Mr A. 30 ans
Le 19/11/2003 : AVP en scooter sans casque
GCS = 10 →7 APT : 20 jours
Scanner initial :
hématome sous-dural fronto-temporal gauche
fracture pariétale droite
pétéchies intra-parenchymateuses droites
hématome extra-dural pariétal droit opéré
Mr A. Imagerie Scanner (à 3 semaines) :
séquelle de contusion pariétale droite
Confusion de l'éveil → Psychose post-traumatique ?
Mr A.
J 12 : désorienté dans le temps et l'espace, mais très
compliant.
Propos plus ou moins cohérents : fait des rêves, se
sent parfois manipulé, se sent incapable de vivre
avec une femme, quelque chose ne va pas bien dans
sa tête.
Les jours suivants : Amélioration de l'orientation,
Opposition : pense être manipulé, entend des gens à
la radio qui parlent de lui, se sent agressé par le
bilan orthophonique, refuse le traitement, refuse de
manger. "Laissez moi tranquille".
Mr A. Anamnèse :
Pour les parents il n'a jamais posé de problème :
Échec au bac,
Mais depuis un travail stable.
5 mois au Maroc.
Récupéré par ses parents fin septembre : il avait tout
perdu : voiture, argent, appareil photo.
Ses parents le trouve "déprimé, fermé, dans son
monde", mais sans idées bizarres : "Il s'est toujours
posé beaucoup de questions existentielles".
Mr A.
Évolution :
Hospitalisé 13 jours en HDT
Très discrètement délirant mais calme et coopérant.
Sortie chez lui le 24/12/2003.
Parents non convaincus de la pathologie
psychiatrique.
Une psychose ordinaire
suppléance à la forclusion du Nom-du-Père
branchement sur l'idéal d'un proche