Prise en charge des complications de la chirurgie de l`obésité

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 10
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Prise en charge des complications de la
chirurgie de l’obésité
Organisateur : J. Gugenheim (Nice)
Modérateurs : J. Gugenheim (Nice), A. Cherif (Tunis)

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SOMMAIRE
Morbidité et mortalité après chirurgie bariatrique
J. Gugenheim (Nice)
Prise en charge des fistules après court circuit
gastrique et gastrectomie en manchon
M. Suter (Lausanne – Suisse)
Les complications de l’anneau gastrique
J.M Chevallier (Paris)
Les ulcères et les sténoses anastomotiques après
court circuit gastrique
S. Msika (Paris)
Prise en charge des douleurs abdominales après court
circuit gastrique
J.M Zimmermann (Marseille)
Les complications métaboliques et le dumping
syndrome
F. Pattou (Lille)

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MORBIDITE ET MORTALITE APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE
Jean Gugenheim
Service de Chirurgie Digestive
Centre de Transplantation Hépatique
Hôpital de l’Archet 2, 06200 Nice
[email protected]
L’obésité est devenue un problème de santé publique. En effet, sa fréquence augmente de
façon constante dans le monde. L’obésité morbide définie par un indice de masse corporelle
(IMC) supérieur à 40 kg/m2 est associée à de nombreuses maladies (diabète, dyslipidémie,
hypertension artérielle, infarctus, syndrome d’apnée du sommeil) responsables de morbidité et
de mortalité. Environ 5% des Américains et presque 1% des Européens présentent une obésité
morbide.
Le développement de la laparoscopie a conduit à une multiplication des interventions de
chirurgie bariatrique. Environ 20 000 interventions pour obésité ont été réalisées en 2007 en
France. Ces interventions sont efficaces en ce qui concerne la perte de poids, la diminution ou
la disparition des co-morbidités et plus globalement l’augmentation de l’espérance de vie.
Cette efficacité doit cependant être mise en balance avec le risque opératoire (mortalité
d’environ 1%, taux de complication de 13%). En effet, les complications de la chirurgie
bariatrique sont nombreuses aussi bien à court terme (pendant l’opération ou en post-
opératoire immédiat) qu’à moyen ou long terme. Comme pour toutes les interventions
chirurgicales, le risque opératoire dépend du patient (facteurs de risque propres au patient), du
chirurgien (expérience personnelle et expérience du centre) et du type d’intervention réalisée
(le risque augmente globalement en même temps que l’efficacité en ce qui concerne les
différents types d’intervention de chirurgie bariatrique).

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1/ LES COMPLICATIONS PRECOCES
La méta-analyse de Buchwald publiée en 2004 sur près de 29 000 patients retrouve une
mortalité post-opératoire de 0,1% pour les techniques restrictives, de 0,5% pour le gastric
bypass et de 1,1% pour le duodenal switch. En effet, les complications précoces sont de deux
types :
1. Les complications médicales : il s’agit essentiellement des infarctus du myocarde,
des embolies pulmonaires, des infections pulmonaires ou urinaires, de choc septique.
La mortalité liée à ces complications varie de 0,2 à 0,5%. Certains facteurs
préopératoires ont été décrits comme prédictifs : il s’agit de l’indice de masse
corporelle supérieur à 50 kg/m2, du sexe masculin, des antécédents d’hypertension
artérielle, des antécédents de facteurs de risque d’embolie pulmonaire, et d’un âge
supérieur à 45 ans.
2. Les complications chirurgicales :
- Certaines complications sont communes à toutes les interventions bariatriques :
accident de trocart, embolie gazeuse durant la création du pneumo-péritoine.
- Les autres complications dépendent du type d’intervention. En ce qui concerne
l’anneau, il a été décrit des cas de perforations gastriques ou oesophagiennes. En ce
qui concerne le court circuit gastrique et la sleeve gastrectomie, les deux principales
complications sont la fistule et l’hémorragie. Dans tous les types d’intervention
comportant des sections du tube digestif, estomac ou intestin, et des anastomoses, il
existe un risque de fistule au niveau de chaque suture réalisée. Le taux de fistule varie
entre 2 et 7% suivant les séries et suivant l’intervention (environ 2% après court
circuit gastrique et 4% après sleeve). La gravité de ces fistules dépend essentiellement
de la rapidité de la prise en charge et des facteurs de risque du patient. En ce qui
concerne les hémorragies, la fréquence de ces hémorragies nécessitant soit un arrêt des

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anti-coagulants, soit une transfusion, soit une réintervention, est difficile à préciser
suivant les articles (autour de 1%).
II/ LES COMPLICATIONS SECONDAIRES
Les complications pariétales (éventration sur orifice de trocart) ont une fréquence d’environ
2% après chirurgie bariatrique laparoscopique.
1/ Après anneau gastrique : Les complications rencontrées sont la dilatation de la poche
gastrique (environ 5% des cas) avec le risque de glissement de l’anneau, voire de perforation
gastrique. La dilatation de l’œsophage avec intolérance alimentaire invalidante a été
rencontrée dans 13% des cas. Les autres complications sont représentées par la migration
intragastrique de l’anneau (2 à 8%). Les complications liées au catheter et au réservoir sous
cutané sont très fréquentes, mais faciles à traiter.
2/ Après gastric bypass : Il s’agit essentiellement des ulcères (2% des cas), des sténoses
anastomotiques (6% des cas), et des occlusions secondaires dont la fréquence est d’environ
3% (hernie interne, adhérences, occlusion au niveau du pied de l’anse ou des orifices de
trocarts). Il existe par ailleurs un risque de lithiase vésiculaire chez les patients qui présentent
un amaigrissement rapide. Ce risque de lithiase vésiculaire est de 3% au cours des deux
premières années qui suivent l’intervention.
3/ Après sleeve gastrectomie, les complications secondaires sont représentées par les
sténoses gastriques et le reflux gastro-oesophagien dont la fréquence dans la série de Nocca
est d’environ 12%.
III/ LES COMPLICATIONS TARDIVES