Politique QSE - Clinique Saint-Jean

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DOC STRAT-PIL-15
2014-2018
[P PO OL LI IT TI IQ QU UE E Q QU UA AL LI IT TE E, ,
G GE ES ST TI IO ON N D DE ES S R RI IS SQ QU UE ES S, ,
S SE EC CU UR RI IT TE E D DE ES S S SO OI IN NS S, ,
E EN NV VI IR RO ON NN NE EM ME EN NT T]
CLINIQUE
SAINT-JEAN

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ENGAGEMENTS
QUALITÉ, SÉCURITÉ, GESTION DES RISQUES ET ENVIRONNEMENT
Depuis sa création en 1956, la Clinique Saint-Jean est engagée dans une démarche continue d’amélioration de la
qualité des soins et prestations offerts. Nous mettons tout en œuvre afin d’apporter à nos patients les meilleurs
soins possibles tout en assurant une prise en charge dans des conditions optimales de sécurité et de confort. La
satisfaction de nos patients et de leurs accompagnants est notre principal objectif.
Nos missions de professionnels de santé nous obligent à une plus grande responsabilité et un devoir
d’exemplarité (« D’abord ne pas nuire, ensuite soigner »). La Clinique Saint-Jean a donc fait le choix stratégique
de s’engager dans une démarche novatrice conciliant trois dimensions essentielles : une gestion économique
efficiente, un établissement socialement intégré et un établissement de santé écologiquement respectueux.
Cette stratégie de développement durable s’appuie sur une démarche qualité et sécurité structurée,
directement liée à notre démarche de gestion des risques, et un système de gestion environnementale, en
cohérence avec notre projet d’établissement et les orientations stratégiques du groupe Cap Santé.
AFIN DE CONCRETISER CETTE POLITIQUE, LA DIRECTION DE LA CLINIQUE S’ENGAGE A :
1. Répondre aux besoins du territoire de santé et conduire des missions de santé publique,
2. Participer à la permanence des soins et à la formation des futurs médecins,
3. Garantir une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en impliquant les usagers,
4. Créer une véritable dynamique dans l’évaluation et l’amélioration de nos pratiques professionnelles,
5. Encourager et développer les programmes de Développement Professionnel Continu,
6. Construire une gestion des risques accès sur la prévention et garantir le plus haut niveau de sécurité à
nos patients,
7. Faire du retour d’expérience le socle de notre culture de qualité et de sécurité des soins,
8. S’appuyer sur la pluriprofessionnalité et l’expérience des équipes pour développer la culture sécurité,
9. Garantir le strict respect des mesures d’hygiène et prévenir les infections nosocomiales/ Infections
Liées aux Soins
10. Promouvoir la bientraitance et offrir des soins personnalisés au plus près des attentes des patients,
11. Garantir le bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux,
12. Être à l’écoute de nos patients et de leur entourage, en assurant le respect de leurs droits,
13. Mettre en place les moyens techniques, humains, financiers et organisationnels permettant une
amélioration continue de la qualité des soins,
14. Offrir une qualité de travail et des conditions permettant au personnel d’être au plus près des patients
et d’exprimer au mieux ses compétences.
15. Prendre en compte les impacts environnementaux et prévenir les pollutions environnementales
potentielles pouvant découler de nos activités,
16. Se conformer aux exigences légales et réglementaires, contractuelles ou autres identifiées,
Pour la Clinique Saint-Jean, fidéliser son personnel revêt une grande importance. La Direction considère que
l’excellence dans le travail accompli est intimement liée au respect dans le management et à la promotion de la
qualité de vie au travail. Ces valeurs sociales, qui se retrouvent dans les objectifs de la présente politique, sont
également exprimées dans le projet social de l’établissement.
Déclinée en objectifs sur cinq ans, les plans d’actions élaborés et le suivi des indicateurs permettent d’évaluer la
mise en œuvre de cette politique. Gage d’une véritable culture d’établissement basée sur la recherche
permanente du progrès, cette stratégie doit être comprise, partagée et mise en œuvre au quotidien par tous
afin de garantir son succès.
Fait à Montpellier, le 20 janvier 2014
Laurent RAMON Dr. Jacques TEISSIER
Directeur Président de CME

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Version 1 : création et intégration au projet d’établissement
Décembre 2009
Version 2 : actualisation
Décembre 2010
Version 3 : intégration de la politique CAP SANTE
Septembre 2011
Version 4 : actualisation suite à la visite de suivi V10
Décembre 2011
Version 5 : actualisation suite au changement de direction et de
présidence de CME
Février 2013
Version 6 : actualisation pour nouvelle déclinaison sur 5 ans
(participation de la CRU à la révision)
janvier 2014
Version 7 : Actualisation pour le changement de RAQ, nomination d’une
RAQ du groupe et la nouvelle organisation des COQUAL
Janvier 2015
REDACTION
VERIFICATION
APPROBATION
Fonction : Responsable qualité
Fonction : RAQ du groupe
Fonction : Directeur
Président de CME
Nom : Anne MURGUET
Nom : Hélène CASTEL
Nom : Laurent RAMON
Jacques TEISSIER
Date : 08/01/2015
Date : 08/01/2015
Date : 08/01/2015
Signature :
Signature :
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Table des matières
1 HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE ……………………………………………………………………………………… 5
2 ORGANIGRAMME ………………………………………………………………………………………………………………………. 10
3 ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE ………………………………………………………………………………. 11
4 APPROCHE PROCESSUS ET SYSTÈME DE GESTION DOCUMENTAIRE ………………………………………….… 14
4.1 Approche processus …………………………………………………………………………………………….… 14
4.2 Gestion documentaire …………………………………………………………………………………………… 17
5 AXES PRIOTAIRES D’AMELIORATION CONTINUE …………………………………………………………………….…… 19
5.1 Axe Qualité ………………………………………………………………………………………….………………… 19
5.2 Axe Gestion des risques …………………………………………………………………………….………….. 19
5.3 Axe Droits du patient …………………………………………………………………………………..………… 19
5.4 Axe Innovations, nouvelles prises en charge et développement des compétences .. 20
5.5 Axe Santé, sécurité et qualité de vie au travail ………………………………………………….…… 20
5.6 Axe Développement durable …………………………………………………………………………….….. 20
6 PROGRAMME D’AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS ………………………… 21
6.1 Le PAQSS ………………………………………………………………………………………………………………. 21
6.2 Le Compte Qualité ………………………………………………………………………………………………... 22
DEFINITIONS ………………………………………………………………………………………………………………………. 27

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1 HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE
Depuis sa création en 1956, la Clinique Saint-Jean s’est inscrite dans une culture de
qualité et de sécurité des soins, la satisfaction des patients étant au cœur de ses
préoccupations.
Les années 1980 : La culture qualité s’installe
Cet engagement s’est traduit par la création, dès les années 80, de « cercles qualités »
et par la mise en place des Évaluations Post-Universitaires ou EPU (prémisse des
Évaluations des pratiques professionnelles ou EPP) au début des années 1990. Ces
évaluations des pratiques professionnelles étaient entièrement médicales.
L’évaluation de la satisfaction patient est mise en place.
Les années 1990 : La démarche qualité se structure
« Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui
assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science
médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa
plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins » (OMS, 1992, définition de la qualité).
Le premier Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a été créé en
1992.
Le développement des EPU au cours des années 1990 s’est trouvé renforcé par
l’ordonnance de 1996 instaurant la procédure de certification des établissements de
santé. Dès lors, la démarche qualité se structura pour devenir un modèle reconnu par
les experts visiteurs lors de la première visite de certification en 2000.
Rachetée par le groupe Médi-Partenaires en 2000, la démarche qualité implantée
servira d’exemples aux autres cliniques du groupe qui viendront régulièrement sur site
étudier le système qualité mis en place.
1998-2000 : Entrée dans la procédure d’accréditation
- Création du Comité de Pilotage
- Mise en place des Plans qualité
- Participation aux audits/enquêtes
- Mise en place de formations ciblées
- Création des fiches de poste et référentiels
- Création de comités (comité de pilotage, cellule qualité, etc.)