Feuille d`information relative à l`utilisation ultérieure des données

Feuille d’information relative à l’utilisation ultérieure des données
patient pour la recherche
Chère patiente, cher patient,
Les avancées de la médecine reposent sur la recherche. Au cours des dernières années, de
grands progrès ont été réalisés dans le dépistage et le traitement des maladies, ce qui
n’aurait pas été possible sans la recherche. Notre hôpital souhaite offrir des prestations
médicales de haute qualité, d’une part comme centre de soins, et d’autre part dans le cadre
de la recherche – pour le bien des patients.
Selon la loi suisse, nous pouvons utiliser les données sur votre maladie à des fins de
recherche, à condition d’avoir votre consentement écrit. C'est ce qui nous amène à solliciter
votre aide.
Comment pouvez-vous aider la recherche?
Les données de votre dossier médical recueillies durant le traitement sont
précieuses pour la recherche. Avec votre consentement, ces informations
pourraient être utilisées pour la recherche médicale. Votre consentement est
volontaire. Votre décision n’aura aucune influence sur les soins médicaux qui vous
seront prodigués dans notre hôpital. Vous pouvez retirer votre consentement à
tout moment et sans en indiquer le motif.
Comment la protection et la sécurité des données sont-elles réglées?
Vos données seront traitées de manière strictement confidentielle conformément
aux lois suisses. Seules les personnes dûment autorisées de notre hôpital ont le
droit de consulter vos données. Nous ne pouvons transmettre les données
génétiques que de manière anonymisée et cryptée. Anonyme signifie que
personne ne peut plus remonter jusqu’à vous au vu de ces données. Lors du
cryptage, nous remplaçons certaines informations, telles que le nom et l’adresse,
par un code. Nous ne transmettons ce code qu’aux chercheurs. La clé (adéquation
du nom avec le code) reste dans notre hôpital. Vos données peuvent être
transmises à l’étranger sous forme non cryptée et vos données génétiques sous
forme cryptée pour la recherche, mais uniquement si le niveau de protection de
vos données à cet endroit est au moins égal à celui en vigueur en Suisse.
Qui autorise et contrôle les projets de recherche?
L’utilisation de vos données pour la recherche n’est possible que si une
commission cantonale d’éthique, y a consenti. Nous ne mettons à disposition de
données que pour des projets validés.
Souhaitez-vous obtenir des informations plus détaillées?
Vous trouverez de plus amples informations dans notre brochure informative sur
l’utilisation ultérieure de vos données patient. Elle est disponible au guichet
information de l’entrée principale ou auprès de votre médecin traitant ou encore
sur www.ksw.ch.
Veuillez nous faire part de votre décision dans le formulaire suivant.
Nous vous remercions chaleureusement de l’intérêt que vous portez à ce sujet!
GC KSW_Kurzinformation_Version7_bewilligt_fr_cor.doc
Déclaration de consentement relative à l’utilisation ultérieure des
données patient pour la recherche
Patient
Nom
____________________________
Prénom
____________________________
Rue/n°
______________________________________________________________
Date de naissance
_______________
NPA/Localité______________________________________________________________
J'accepte
-
que des données de santé non génétiques me concernant et provenant d’un
traitement médical ou autre, puissent être utilisées, actuellement et après mon décès,
sous forme cryptée ou non, à des fins de recherche.
-
que les données génétiques existantes me concernant puissent être utilisées de
manière cryptée pour la recherche.
OUI □
NON □
Je souhaite être informé(e) des résultats d’un projet de recherche s'ils sont importants pour
ma santé et si les données permettent de remonter jusqu’à mon identité:
OUI □
NON□
Je confirme
- avoir reçu la feuille d’information relative à cette déclaration de consentement et sur
demande la brochure d’information détaillée;
- avoir été informé(e) que mon consentement est volontaire;
- avoir été suffisamment informé(e) sur l’utilisation des données de santé génétiques
pour la recherche;
- savoir que je peux retirer mon consentement à tout moment sans en indiquer le motif;
- savoir que mes données sont protégées;
- savoir qu'en donnant mon consentement, mes données peuvent être transmises à
des tiers à des fins de recherche.
Lieu, date:
Signature
(Patiente/Patient ou représentant légal):
________________________________
______________________________________
GC KSW_Einwilligungserklarung_Version7_bewilligt_fr_cor.doc