Interrogatoire en sémiologie respiratoire

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UE respiratoire.
Sémiologie.
21.02.2012.
Pr Jounieaux.
Interrogatoire en sémiologie respiratoire
Le plan de l’observation clinique
-
Long : 45mn (la moyenne d’une consultation médicale générale est pourtant de
14mn).
1. Motif de consultation.
2. Antécédents familiaux
3. Antécédents médicaux.
4. Antécédents chirurgicaux.
5. Habitus.
6. Médicaments.
7. Histoire de la maladie.
8. Signes généraux.
9. Signes fonctionnels.
10. Signes physiques (palpation, inspection,
auscultation et percussion).
11. Examens complémentaires.
De 1 => 9 : interrogatoire.
Les examens complémentaires sont à faire une fois le diagnostic fait grâce à l’observation, il
n’y a pas d’examen à 100% d’efficacité, il faut toujours se concentrer sur le malade.
Les conditions de l’interrogatoire :
 Variables en fonction du lieu d’exercice : cabinet médical, hospitalisation.
 Règles à respecter dans tous les cas :
- Le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et
sa fonction. Dire bonjour !
- Respecter la confidentialité (lorsque l’interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est
indispensable de demander aux visiteurs (même famille) de sortir et s’assurer de ne pas
être dérangé pendant la durée de l’examen).
- La tenue du médecin doit être correcte (pas de paquets de cigarette qui dépasse de la
blouse…).
- Le patient doit être confortablement installé.
Les techniques de l’interrogatoire :
- Le début de l’interrogatoire : prise de contact par des questions simples (recueil de
l’état civil…).
- Motif de consultation : monologue du patient, il faut savoir encadrer le patient.
Savoir écouter tout en ayant les réponses à ses questions.
- Interrogatoire à proprement dit : dialogue entre le patient et le médecin.
- Le médecin doit diriger l’interrogatoire.
Typeurs : Alexandre Carpentier, Pierre Sauton / Correctrice : Gwendoline Buissart
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Les données de l’état civil :
 L’interrogatoire précise le nom et les prénoms du patient, ce qui permet d’éviter les
erreurs d’homonymie et les erreurs d’attribution d’examens complémentaires
(examens d’imagerie en particulier).
 La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l’âge.
 Sujets jeunes : pathologies infectieuses ou génétiques plus fréquentes.
 Sujets âgés : pathologies dégénératives ou tumorales plus fréquentes.
1. Le motif de la consultation ou de l’hospitalisation

Première étape de l’interrogatoire qui permet de montrer au patient que le médecin
est à son écoute et qu’il va prendre en compte ses doléances.

-
Il est recommandé de commencer par une question ouverte :
« Pourquoi vous a-t-on amené aux urgences ? »
« Pourquoi consultez-vous ? »

Si l’interrogatoire est impossible (coma, démence, troubles de l’élocution) :
interrogatoire de l’entourage et/ou du médecin traitant.


Motifs de consultation :
Apparition récente de signes généraux (fièvre, AEG…)
Symptôme (signe fonctionnel).
Parfois, découverte d’une image radiologique anormale.
Elaboration des hypothèses précoces.
Signes fonctionnels respiratoires :
 Toux
 Expectoration
 Hémoptysie
 Douleur thoracique
 Dyspnée : d’effort ou de décubitus.
Il faut toujours les évoquer.
Attention : un patient qui dit avoir une hémoptysie ne fait peut être pas attention à sa dyspnée.
Le médecin ne doit pas s’arrêter uniquement à ce que dit le patient il doit rechercher tous ces
signes.
Motifs particuliers de consultation :
Découverte d’une image radiologique anormale :
Dans ce cas il faut alors préciser :
 L’ancienneté de l’image anormale (analyse des documents antérieurs => évolutivité
de l’image).
 Les symptômes d’accompagnement (thoraciques ou extrathoraciques). Bien
souvent, l’image anormale est asymptomatique.
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Consultation pour dépistage dans l’entourage d’un malade atteint de tuberculose :
Dans ce cas il faut rechercher des symptômes évocateurs d’une tuberculose.
2. Les antécédents familiaux :
Il est indispensable d’intégrer l’histoire médicale du patient dans on histoire familiale :
- Parents et autres ascendants.
- Frères et sœurs
- Enfants.
Trois axes majeurs :
 Recherche de maladies contagieuse => tuberculose (contamination par la famille).
 Recherche d’antécédents familiaux atopiques = eczéma,urticaire, rhinite
allergique, œdème de Quincke, asthme.
 Recherche d’une affection génétique familiale :
 Doit être suspectée lorsque la maladie touche des sujets jeunes et entrainent
un handicap fonctionnel précoce (ou le décès précoce d’un membre de la
famille).
 Le diagnostic sera évoqué par l’interrogatoire dans plus de ¾ des cas mais
nécessitera une confirmation par des tests génétiques puis une enquête
familiale.
Pathologies génétiques en pneumologie:
 Mucoviscidose :
 Dépistage systématique à la naissance.
 Liée à une anomalie du récepteur transmembranaire du canal chlore (CFTR) =>
hyperviscosité des sécrétions des glandes exocrines qui deviennent épaisses.
 Atteinte pancréatique et dilatation des bronches.
 Déficit en alpha 1 antitrypsine :
 α1-AT est une protéine qui neutralise l’élastase libérée par les polynucléaires
neutrophiles et protège ainsi les fibres élastiques du poumon.
 Quand on fume, la fumée de tabac favorise l’afflux de polynucléaires. Les sécrétions
d’élastaste qui digère les protéines de la MEC du poumon donnent de l’emphysème
pulmonaire. Heureusement α1-AT inhibe la destruction du poumon par l’élastase
(elle retarde la destruction du poumon à cause du tabac).
 Si déficit en α1 AT il y a une digestion des protéines de la matrice extracellulaire du
poumon qui entraine un emphysème pulmonaire rapide (risque de greffe
pulmonaire).
 Certains déficits de la coagulation :
 Provoquent des thromboses veineuses itératives(répétées) et des embolies
pulmonaires (MTE).
 A évoquer devant MTE chez un sujet de moins de 45 ans ou d’antécédents familiaux
de MTE.
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Les antécédents personnels :
Il est indispensable d’intégrer le symptôme dans l’histoire médicale du patient :
 Symptômes en rapport avec l’évolution d‘une infection connue : dyspnée révélant
des métastases pulmonaire chez un patient ayant un antécédent de cancer du colon
réséqué chirurgicalement.
 Symptômes en rapport avec des séquelles d’une maladie guérie : dyspnée
révélant une insuffisance respiratoire séquellaire d’une tuberculose pulmonaire
correctement traitée et guérie.
 Symptômes en rapport avec des complications iatrogènes (dues aux
médicaments) : dyspnée révélant une fibrose pulmonaire secondaire à une
irradiation thoracique.
3. Les antécédents médicaux :



Nécessité d’explorer les antécédents médicaux organe par organe :
« Avez vous eu d’autres maladies ? Du cœur, des articulations, de l’estomac ou de
l’intestin ? »
« Etes vous suivi par un pneumologue ? Pour quelles raisons ? Quel traitement vous a-til prescrit ? »
L’interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques (symptômes allergènes
incriminés et traitement entrepris).
Si une allergie médicamenteuse (antibiotiques, anesthésiques…) est détectée, il faut
l’indiquer sur la page de garde du dossier médical.
Souvent des antécédents médicaux sont oubliés par le patient : intérêt de vérifier les
médicaments : Kardegic => coronaropathie, Plavix => stent coronaire.
L’examen des ordonnances contribue à l’exhaustivité du recueil des antécédents
médicaux.
4. Les antécédents chirurgicaux :

-
Faire préciser :
Le motif de l’intervention
La date de l’intervention.
Le type d’interventionchirurgicale.
Les complications post-opératoires éventuelles.

Se méfier des explications rassurantes (+++) :
« On m’a enlevé un kyste au poumon ».
« J’ai été opéré d’un polype aux intestins ».

Nécessité lors de l’examen clinique de vérifier les cicatrices pour s’assurer de la
pertinence de l’interrogatoire.
Nécessité de récupérer les comptes rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques.

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5. Habitus
L’habitus = informations concernant :
 La situation familiale : conjoint, enfants en bas âge.
 Le mode de vie.
 La précarité.
 La profession.
 Les facteurs de risques respiratoires : en particulier, la consommation de tabac.
 L’origine ethnique :populations exposées à la tuberculose (Afrique, Asie, Pays de
l’Est) :
 Préciser la date d’arrivée en France. Les sujets en France depuis moins de 5 ans sont
dits « transplantés » c’est à dire à plus haut risque pour développer une tuberculose.
 En Afrique, fréquence des co-infections Tuberculose-Sida.
 Dans les pays de l’Est, fréquence de la tuberculose multi-résistante.
 Les conditions socio-économiques du patient :
 La précarité favorise la tuberculose et la promiscuité favorise la contamination
interindividuelle d’agents infectieux.
Habitat :Il est important de savoir dans quelles conditions vit le patient.

-
Expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques :
IgE dépendantes (asthme, rhinite, toux allergique).
IgG dépendantes (pneumopathies d’hypersensibilité : maladie des éleveurs
d’oiseaux).

-
Rechercher +++ les éléments suivants :
Présence d’oiseaux au domicile (oiseaux d’agrément, oiseaux de basse-cour. . . ).
Gros animaux de la ferme (vache, porc, chevaux…).
Présence de moisissure (dans les pièces humides notamment, mal ventilées,
pauvres en lumières et riches en matières organiques telles que le bois, le papier et
les tentures).
Animaux domestiques à poils et à fourrure (chats, chiens, lapins, hamsters,
furets…).
Présence d’acariens (moquette et tapis, literie non traitée par accaricides).
-
Il peut aussi s’agir d’expositions de loisirs ou récréatives, par exemple, une course de
pigeons voyageurs, de la confection de mouches artificielles à base de plumés d’oiseaux
pour la pêche ^^ => interrogatoire policier.
Risques professionnels :
Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes.
Elles sont responsables de 20% des trois « grandes » maladies respiratoires chroniques que
sont :
- Cancer bronchique : du à l’amiante +++.
- Asthme
- BPCO
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Elles sont responsables de la quasi-totalité d’affections plus rares mains non
exceptionnelles :
- Pneumoconiose (silicose, asbestose)
- Pneumopathie d’hypersensibilité (poumon fermier).
- Mésothéliome (secondaire à l’exposition à l’amiante).
Maladies respiratoires :> 1/3 des tableaux des maladies professionnelles => le pneumologue
est quotidiennement confronté à la prise en charge médicale et médico-légale des
affections professionnelles.
L’interrogatoire professionnel a 2 objectifs :
 Apporter des arguments positifs souvent décisifs pour un diagnostic
étiologique(par exemple une pneumopathie interstitielleaccompagnée d’un
amaigrissement chez un fermier éleveur, non fumeur, est jusqu’à preuve du contraire
une maladie du poumon du fermier).
 Permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et la réparation (avec
des avantages sociaux importants) d’une maladie qui est en rapport avec une
exposition professionnelle. (Par exemple un patient porteur d’un cancer du poumon,
même s’il est fumeur, qui a été exposé à l’amiante dans sa profession de chauffagiste
est reconnue en maladie professionnelle et indemnisé si les critères d’exposition
répondent au libellé de maladie professionnelle en question).





L’interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier
professionnel(curriculum laboris) :
Date de début et date de fin.
Secteur d’activité.
Postes de travail occupés.
Produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé.
Exemple : de 1972 à 1980, le sujet interrogé a travaillé dans la construction automobile (secteur
d'activité) et était affecté à la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette
information est suffisante pour affirmer que le sujet a été exposé aux isocyanates pendant
toute cette période. Si son asthme a débuté pendant cette période, il y a une probabilité élevée
qu'il s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates.

Questionnaires spécifiques permettant aux non-spécialistes d'identifier les
principales substances à risque :
Exemple : questionnaire de repérage des carcinogènes respiratoires validé par la Société
dePneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Française de Médecine du
Travail(http://www.splf.org).
Typeurs : Alexandre Carpentier, Pierre Sauton / Correctrice : Gwendoline Buissart
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Métier
Mineur
Travail en fonderie
Prothésistes dentaires +++
Calorifugeage
Démolition
Mines amiante
Pulvérisation peintures
Usine plastique
Boulanger
Soudure
Fermier
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Agent
Silice (se dépose dans les
bronches)
Maladie
Silicose
Fibres amiante (peuvent
donner pneumopathies de
surcharge)
Fibres amiante
Fibres amiante
Isocyanates
Asbestose
Colophane
Actinomycetes
Cancer bronchique
Mésothéliome
Asthme
Asthme
AAE (Alvéolites
Asthmatiques Extrinséques)
Devant une question de pneumo toujours penser à une maladie professionnelle.
Facteur de risque : Tabagisme actif.
Petite parenthèse sur le tabac : il a fait 100 Millions de morts au 20ème siècle ( + qu’Hitler, Bush
et les accidents de voiture !!), 1 milliard de morts prévu au 21ème siècle.





Principal facteur de risque respiratoire.
Responsable de :
BPCO.
La quasi-totalité des cancers bronchiques.
25000 morts par an en France par cancers bronchiques.
 Faire préciser :
 Durée :le risque de cancer du poumon est plus lié à la durée de tabagisme que la
quantité de tabac fumé.
 Quantité : chiffrée en paquets/année. 1 paquet année correspond à la
consommation de 20grammes / jour pendant 1 an.
 1 cigarette = 1g tabac.
 1 paquet de tabac à rouler les cigarettes = 40g.
 Type de tabagisme : risque de cancer bronchique moins important chez les fumeurs
de pipe et de cigares, mais plus de cancers ORL…
 Exemple : Un patient X qui fume 1 paquet par jour pendant 20 ans et un patient Y qui
fume 2 paquets par jour pendant 10 ans : même quantités, mais le patient X a plus de
chance d’avoir un cancer bronchique car il a été exposé plus longtemps.
Typeurs : Alexandre Carpentier, Pierre Sauton / Correctrice : Gwendoline Buissart
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Tabac et cancer bronchique :



Risque = paquet x année4,5.
Doubler sa consommation => Risque x 2
Double la durée => risque x 245 = risque x 23.

L’amiante multiplie par 5 le risque de cancer
bronchique chez le fumeur et le non-fumeur.
Tabagisme passif :










Tabagisme de la femme enceinte :
Petit poids de naissance du nouveau-né.
Risque accru d’atopie et de maladies allergiques chez l’enfant.
Tabagisme passif des nouveau-nés et enfants :
Risque accru BPCO
Infectons respiratoires récidivantes
Risque accru asthme
Tabagisme passif des adultes => cancer bronchique :
4000 à 5000 morts en France par tabagisme passif.
Le cancer bronchique n’a pas de seuil d’exposition.
Remarques:
 Une personne non fumeuse mais vivant avec un fumeur, a un taux de tabagisme de
0 paquets/années mais pourtant il y a un risque un cancer bronchique quand même
 il n'y a pas de seuil d'exposition au cancer bronchique.
 Tout fumeur ne fait pas de cancer bronchique (c'est surement parce qu'ils ont de
meilleurs moyens de défense) Mais généralement une personne ayant un cancer
bronchique est soit fumeuse, soit elle a été exposée à l'amiante, soit elle vit avec un
fumeur.
 Anecdote : il y a quelques années, on n'avait pas de preuve du lien de tabagisme
passif/ cancer bronchique. On n'osait pas dire qu'il y avait un lien car on pensait qu'il
n'y avait pas de preuve scientifique mais en fait il y avait un block out des
informations par les cigarettiers (Ah les batards!).
6. Traitement et statut vaccinal.
 Vaccination par le BCG :
 Non obligatoire en France depuis 2007.
 La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est inscrite dans le carnet de santé
(diamètre compris entre 5 et 10mm).
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 Traitement en cours :
 Doivent être rapportés (sans oublier les médicaments par voie topique, oculaire,
inhalée et rectale).
 Donne des indications sur des antécédents, parfois oubliés par le patient…
Certains médicaments peuvent être convoyeurs d’affections respiratoires :
 Association tabagisme + pilule contraceptive = facteur de risque majeur de
thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Penser à l’embolie
pulmonaire devant une femme fumeuse prenant la pilule.
 Amiodarone (anti-arythmique très largement utilisé) => pneumopathies
interstitielles et alvéolaires parfois graves. Atteinte directe du poumon.
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (antihypertenseurs et anti-angineux
également très largement utilisés) => toux sèche, réversible à l’arrêt.Bien
demander au patient depuis combien de temps la toux est apparue.
 Il faut toujours se méfier des médicaments aux effets secondaires respiratoires.
Pas de médicaments anodins.
La liste complète des médicaments est disponible sur le site web http:/www.pneumotox.com.
7. Histoire de la maladie :

Etape la plus longue et la plus minutieuse.

Revenir plus précisément sur le motif de la consultation (identifié dans tous les cas
dès le stade initial de l’interrogatoire).On creuse plus.

Les symptômes sont parfois difficiles à décrire pour le patient :
 Reformulation : utilisation d’un langage adapté au patient :
 Dyspnée =>essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à
l’effort…
Expectoration => crachats, toux grasse, encombrement, râles…
 Douleur thoracique => brulure, pesanteur, coup de poignard, écrasement…





Hiérarchiser les symptômes :
En fonction de leur chronologie d’apparition.
En fonction de leur intensité.
En fonction de l’importance qu’ils revêtent pour le patient.
En fonction de l’organe auquel ils semblent se rapporter.
Les caractères du symptôme principal :


Caractère aigu ou chronique du symptôme => préciser sa date d’apparition pour
évaluer l’ancienneté du symptôme.
Caractère intermittent ou permanant du symptôme (une douleur thoracique peut
être chronique en raison de sa présence depuis plusieurs années mais intermittente
car ne survenant que lors d’un effort).
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





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Intensité du symptôme => utilisation des échelles d’intensité permettant d’évaluer
l’évolution du symptôme dans le temps ou sous l’effet de divers traitements (échelle
visuelle analogique ou scores validés).
Les modalités évolutives => aggravation, stabilité ou résolution du symptôme.
Les facteurs déclenchants ou aggravants du symptôme.
L’efficacité des traitements utilisés sur les symptômes.
Les autres symptômes thoraciques et extra-thoraciques et l’ordre chronologique de
leur apparition par rapport au symptôme principal.
Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre,
AEG.
Exemple échelle EVA :
On demande à un patient de situer sa douleur sur une réglette de 10cm sans graduation visible
(elles sont cachées pour ne pas que le patient les voie). On a seulement aux extrémités les
termes pas de douleur et douleur maximale imaginable. Ensuite le médecin peut voir à combien
de cm le patient a placé le repère. Une douleur à 3cm nécessite déjà une intervention
thérapeutique.
Permet de quantifier des symptômes non mesurables comme la dyspnée ou la douleur.
Points forts :
 Interrogatoire = premier temps de l’examen clinique.
 Interrogatoire bien mené => élaboration d’une hypothèse
diagnostique dans la majorité des cas.
 Principal facteur de risque = le tabac (actif ET passif).
 Principal facteur de risque professionnel : l’amiante
(responsable de cancers bronchiques, de mésothéliomes,
cancers de la plèvre).
Pour en savoir plus, www.cep-pneumo.org.
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