P2-UE6-Dr MILLON-CHARREL-L`interrogatoire d`un patient

UE6 – Sémiologie générale
SEMIOLOGIE MEDICALE
L’INTERROGATOIRE D’UN PATIENT
Plan du cours
I. Définition
II. Interrogatoire
III. Principe de base de la communication
IV. Le déroulement de l’anamnèse
1. Le DEBUT : prise de contact
2. 1er : Motif de la consultation
3. 2ème : ATCD personnels et familiaux
A) Les antécédents personnels
B) Les antécédents familiaux
C) Les antécédents exemples
4. 3ème : Traitements
5. 4ème : Habitudes de vie (mode de vie et habitudes toxiques)
6. 5ème : Histoire de la maladie (HdM)
V. Conclusion
VI. Quizz…
Date : 29/08/2016
Promo : DFGSM2 2016/2017
Ronéoiste : GAMBLIN Pierre-Louis / LEMEE Audrenn
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant: Dr MILLON-CHARREL

I. Définition :
SÉMIOLOGIE MÉDICALE : étude des symptômes, des signes et la façon de les relever et de les présenter afin de
poser un diagnostic.
Le but de l’interrogatoire médical n’est pas seulement d’être curieux devant le patient. C’est avant tout de savoir ce
qui va ou ne va pas, de les traduire en termes médicaux. On nous demande de savoir rédiger une observation. Poser un
diagnostic arrivera plus tard avec les connaissances médicales. Le but est d’essayer de s’orienter pour savoir quel
examen faire, qu’est-ce qu’il faut chercher, qu’est-ce qui ne va pas.
ANAMNÈSE: correspond à l’interrogatoire médical. Elle consiste en un interrogatoire mené pour retracer à la fois les
antécédents médicaux de son patient et l'historique de la pathologie actuelle. Première étape du diagnostic, l'anamnèse
repose sur des questions précises allant des motifs de la consultation aux habitudes de vie. Ca aboutit à une
observation médicale. rédigée par un médecin utile pour la construction du diagnostic, l'élaboration de la prise en
charge du patient et la transmission de l'information. (= la base du dossier médical).
80 % des diagnostics aux urgences sont possibles sur le seul interrogatoire et examen clinique (D’après Reilly BM.
Lancet 2003). On est dans une médecine actuellement où on est amené à faire beaucoup d’examens complémentaires.
On voit des patients qui vont aux urgences, qui ont déjà eu le scan, l’IRM, l’écho, la radio. D’abord interroger le
patient, voir ce que sait avant de faire tous les examens complémentaires, les bilans biologiques.
Anecdote : Aux urgences, quelqu’un vient dans un service en gériatrie dans le CHU et il avait une paraplégie des
membres inférieurs mais l’examen clinique et l’interrogatoire n’a pas été fait correctement. Du coup l’urgentiste n’a
pas bien examiné le patient et il a demandé un scanner très localisé en L4-L5 sauf que l’anesthésiste était au niveau de
T10. Du coup le premier examen complémentaire n’a servi à rien. Si il avait bien faire l’examen clinique du patient, il
aurait bien ciblé et il aurait fait le bon diagnostic. C’est pour dire que l’interrogatoire de l’examen clinique est très
important.
II. INTERROGATOIRE :
= LA BASE, l’élément primordial, il permet de poser un diagnostic : "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic »
Sir William Osler (1849-1919)
Il faut se présenter, avoir un contact. Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit
prendre pour interroger un patient. Le 1er temps de la prise en charge d’un patient permet d’établir une relation de
confiance avec son patient. La qualité des soins dépend aussi beaucoup de la qualité de l’interrogatoire.
Objectifs:
Recueillir les informations nécessaires au diagnostic :
-motif de la consultation (Pourquoi il est venu ?),
-contexte (antécédent, mode de vie) : dans quelles circonstances ? Comment les symptômes sont arrivés ?,
-histoire de la maladie
-adaptation du patient a sa pathologie
Contribuer à l'interprétation de l'examen clinique et des examens complémentaires.
Contribuer à la qualité de la relation médecin-malade ! Une grande partie des soins passe par l’empathie. Des fois, ne
serait-ce qu’écouter les gens permet de les soigner. Prenez le temps.
Pour le malade : il préférera le médecin qui a pris le temps de l'écouter et de l'interroger. Un entretien attentif peut
même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique.
Pour le médecin : la qualité de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à votre épanouissement
professionnel ! (rien de pire qu'un médecin blasé qui s'ennui !!)

Interrogatoire : trucs et astuces
Particularités:
Etre SYSTEMATIQUE
Il faut aborder les sujets « sensibles » (sexualité, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinité…) avec tact et
respect, mais de manière directe, avec un discours explicite et sans jugement.
Ex : Une personne qui arrive complètement bourré, il faut lui poser la question : « Est-ce que vous buvez de
l’alcool ? ». Il va dire oui puis lui demander combien de fois boit-il de l’alcool, s’il prend des drogues…Ne pas hésiter
à aborder tous les autres sujets comme l’homosexualité, les gens clandestins. Comme un patient psychotique, il faut
lui demander s’il a des hallucinations, s’il voit d’autres personnes dans la pièce.
Certaines situations cliniques rendent l’interrogatoire impossible (coma, démence, troubles de l’élocution). Il faut
alors chercher à réunir les éléments de l’anamnèse en interrogeant l’entourage et/ou le médecin traitant.
Attention ! Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne
pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai oublié de lui demander »... ! Il faut du coup guider
l’interrogatoire, pourquoi il est venu ? Qu’est-ce qui ne va pas ?
Préambule :
Soyez présentable : propre et souriant ! Présentez-vous, vouvoyer le patient (A la Réunion on tutoie le plus souvent,
c’est en métropole où l’on vouvoie). Appelez les personnes par Mr, Me + leur nom
Ex : « Bonjour, Monsieur X, je suis étudiant en médecine (ne pas dire externe, les patients ne connaissent pas trop).
Préparez vos instruments avant de rentrer pour éviter de rentrer et sortir sans arrêt de la chambre :
-Stylo, papier.
-Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue.
-Montre (avec une trotteuse: mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire)
-Selon les besoins : mono filament, gants, otoscope, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban...

Il faut au minimum un stéthoscope et un marteau à réflexe. Après le reste ça dépendra. En neuro, on peut avoir besoin
du diapason. En gastro on fait des touchers, il faut des gants.
Lavez-vous les mains, avant et après l'examen : SHA si mains non souillées (et n'hésitez pas à le faire devant le
patient!).
Vérifier toujours l'identité de votre patient (question, bracelet d’identification…).
Respecter la confidentialité et intimité des patients (cf: visiteur: à faire sortir, chambre double: tirer le rideau…).
Soyez à l’aise (aide si patient difficilement mobilisable, lit à bonne hauteur…)… Durée environ 1 heure au début :
laisser le patient s’exprimer mais savoir orienter l’interrogatoire en fonction du temps imparti.
III. PRINCIPE DE BASE DE LA COMMUNICATION :
Faire un BON interrogatoire = savoir bien communiquer.
EMPATHIE +++
Mettre en confiance le patient : se mettre à hauteur du patient, chambre éclairée, éviter contre jour, sur une chaise…
Créer une atmosphère d’ouverture (vos GSM : off!).
Jouer sur les intonations de la voix (ton chaud et doux est apaisant et facilite la communication).
Utiliser le toucher (serrer la main, prendre la main, mains sur épaule), sans être intrusif.
N’oubliez pas l’influence des facteurs sociaux, économique, culturels sur la présentation de la maladie.
Utilisez des questions faciles à comprendre, un discours très simple (= compréhensible), reformuler si vous avez peur
de mal avoir compris.
Si le patient parle une autre langue, il faudra un interprète médical.
A l’interrogatoire, il faut être poli, respectueux, attentif, être patient, compatissant, compréhensif des inquiétudes et
appréhensions du malade.
Le médecin doit savoir écouter, laisser parler avec leurs propres mots, relancer, revenir sur certains points pour les
préciser, les détailler et être le plus exhaustif possible.
Prenez en compte le langage non verbal (expression du visage, mouvement du corps).
Il ne faut prendre en compte que les faits (-> s’attacher à les faire décrire par le patient)
Pas de jugement de valeur, ne pas imposer ses propres conceptions morales ou autre, pas de place à l’interprétation
("le malade a dit que…, j’en ai conclu que…").
Important, médico-légal :
Dans les dossiers médicaux, TOUJOURS écrire :
-Date
-Heure
-Nom
-Rôle (ex: externe…)
RAPPEL: Vous êtes soumis au SECRET MEDICAL.
C’est mieux d’être au même niveau que les patients.

IV. Le déroulement de l’anamnèse :
1. Le DEBUT : prise de contact
Présentez-vous simplement : « étudiants en médecine, Mr Me X »! Saluer le patient, serrer la main du patient, Et
exposer le but de votre visite (pour ne pas effrayer les patients).
Le début de l’interrogatoire : prise de contact par des questions simples : recueil de l’état civil : Prénom – Nom, Date
de naissance (NB: la prévalence des pathologies est influencée par l’âge) , Nom du MT (Médecin Traitant) et autres
spécialistes qui suivent le patient, Nom du médecin qui adresse le patient (si différent). Ayez une appréciation de l’état
général du patient.
2. 1er : motif de la consultation
Consultation pour QUEL(S) SYMPTOME(S) = motif de recours aux soins (PAS de diagnostic), plainte, ce qui gêne le
patient, ce qu'il souhaite que le médecin solutionne (que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui
expliquez pas le motif de votre venue ?!).
Doit être retranscrit selon les dires du patient tout en l’aidant à les caractériser. Le patient décrit des « impressions »
que vous devez essayer de traduire en symptômes (ex : « aux efforts, j’ai le souffle coupé » ce qui en langage médical
se définit par une dyspnée d’effort).
Monologue du patient, permet de montrer au patient que vous êtes à son écoute
Cela conditionne tout le raisonnement clinique.
Le syndrome du bocal :
Le patient arrive avec une étiquette (diagnostic et non le motif de recours aux soins).
Les médecins n’identifient pas les éléments négatifs ou discordants de la présentation du patient
-> Le diagnostic est validé et non critiqué.
D’après Hatala R. JGIM 1999
Ex :
Motif de recours aux soins : Monsieur Pierre B., 92 ans, adressé aux urgences par le médecin de sa maison de retraite :
Pour phlébite du membre inférieur gauche et érysipèle.
NB : Chirurgie récente sur l’artère fémorale. Transfert en gériatrie pour le même motif avec un traitement par
héparine.
En gériatrie, on réexamine le patient : Signe généraux: hyperthermie à 39,3°c + Hématome de la face postérieure et
latérale interne de la cuisse + Douleur à la palpation + Pas de signe objectif de phlébite. On trouve ça bizarre, du coup
on fait des examens complémentaires: Echographie de ville : pas de critère diagnostique de phlébite. Finalement on
fait un scanner :
Exemple de rédaction : Mr X , né le 20/08/1956, est hospitalisé dans le service de gastro-entérologie du CHU FG,
depuis le 24/08/2016, à la demande de son médecin traitant pour des douleurs abdominales.
DIAGNOSTIC : Hématome infecté
S’il n’y avait pas eu un nouvel examen, on l’aura préparé par héparine. Son
hématome aurait continué à saigner. Il aurait eu des douleurs.
C’est important de ne pas arriver avec des étiquettes.