Actualités au VIe Congrès de l`European Federation of IASP

CONGRÈS
RÉUNION
Actualités au VIe Congrès de l’European
Federation of IASP* Chapters
sur la douleur cancéreuse
F. André-David 1
Lisbonne, 9-12 septembre 2009
Introduction
Dr Philippe Poulain◆
Centre Claudius-Régaud, Toulouse et polyclinique de l’Ormeau, Tarbes.
La douleur du patient cancéreux a été largement abordée cette année au congrès
de l’European Federation of IASP Chapters (EFIC). Trois points importants méritent
d’être soulignés :
▸ la composante neuropathique de la douleur en oncologie est aujourd’hui mieux
reconnue : cela permet de faire progresser et de mieux cibler le traitement de ce type
de douleur ;
▸ l’imperfection du traitement conventionnel et régulier est avérée et souligne l’importance de l’autonomie du patient dans la gestion de sa douleur : il reste encore
beaucoup à faire en ce domaine. Les nouvelles formes galéniques du fentanyl sont
particulièrement intéressantes dans la prise en charge des accès douloureux paroxystiques et apportent un gain à la fois dans la rapidité de la réponse antalgique et de
l’autonomie pour le patient ;
▸ enfin, des travaux approfondis sur l’hyperalgie induite par les opiacés font ressortir
tout l’intérêt d’associer plusieurs classes d’antalgiques : anti-NMDA, anticonvulsivants,
antidépresseurs, voire anesthésiques locaux.
L
1 Paris.
* International Association for the
Study of Pain.
a douleur est présente chez 70 à 90 % des
patients cancéreux aux stades avancés de leur
maladie (1). Ce symptôme est l’un des plus
redoutés par les patients, mais sa prise en charge
reste insuffisante en 2009 pour bon nombre d’entre
eux. Le VIe congrès de l’EFIC a permis de mettre à
jour les connaissances en ce domaine sur le plan de
l’épidémiologie de la douleur en oncologie, de ses
mécanismes physiopathologiques et enfin sur la prise
en charge spécifique et adaptée qu’elle requiert. Plus
de 40 communications dédiées à cette problématique ont été présentées à ce congrès.
582 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009
Épidémiologie de la douleur
chez le patient
atteint d’un cancer
On connaît de longue date les 2 grandes manifestations cliniques des douleurs survenant chez le
patient atteint de cancer : sur un fond douloureux
permanent couvrant le nycthémère surviennent
des accès douloureux paroxystiques (ADP) [2, 3].
Ces ADP retiennent aujourd’hui l’attention, car
leur incidence est élevée et ils répondent mal au
traitement du fond douloureux par la morphine
orale (3). La reconnaissance par les cliniciens de la
douleur, et particulièrement de la douleur spécifique
aux tumeurs malignes, est encore imparfaite en
France (4). L’enquête européenne “European Pain
in Cancer” de 2007 a bien souligné le sous-traitement des douleurs cancéreuses (5). Les résultats
d’un travail rétrospectif réalisé sur 500 patients
hospitalisés pour cancer dans 11 services russes ont
été présentés à ce congrès (6). Les évaluations de
la douleur réalisées par les médecins sur la base
du questionnaire du MD Anderson Cancer Center
et par les patients sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 n’étaient concordantes que dans
64,2 % des cas (68 % pour les douleurs faibles,
34 % pour les douleurs modérées et 53 % pour
les douleurs sévères). Seuls 15 % des patients
avec douleurs modérées recevaient des opioïdes
faibles, et 8 % de ceux avec douleurs sévères, des
opioïdes forts (6). Les premiers résultats de l’enquête européenne sur les ADP dans le domaine du
cancer présentés à l’EFIC 2009 montrent, sur les
200 premiers patients évalués souffrant d’au moins
3 ADP par jour, que ces paroxysmes douloureux
sont spontanés dans 41 % des cas, déclenchés dans
CONGRÈS
RÉUNION
46 % des cas et mixtes dans 14 % des cas (7). Dans
45 % des cas, ces douleurs sont modérées, mais
elles sont sévères chez 51 % des patients. L’impact
sur la vie des patients au quotidien est important,
avec des scores d’interférence de 6 sur une échelle
de 10 pour le sommeil, l’humeur, la locomotion et
la relation avec les autres, de 7/10 pour les activités
et le plaisir au quotidien et de 8/10 pour le domaine
professionnel. Les traitements administrés dits de
“secours” sont la morphine par voie orale dans 46 %
des cas et l’oxycodone par voie orale dans 41 % des
cas. Seuls 6 % des patients reçoivent du fentanyl par
voie orale transmuqueuse. Ces chiffres expliquent
sans doute pourquoi le délai ressenti jusqu’au début
de l’action du traitement de “secours” est de 20 mn
(durée médiane). Cette enquête européenne met
aussi en évidence le désir des patients de changer
de voie d’administration pour une meilleure prise
en charge des ADP : leur préférence va vers la voie
orale transmuqueuse (n = 147), la voie sous-cutanée
(n = 130) et les voies nasale ou intra-pulmonaire
(n = 112 pour chacune). Il est intéressant de noter
que les patients évoquent différentes raisons pour
refuser la voie intra-nasale : problèmes de nez
(5 %), doutes sur l’efficacité ou la tolérance (1,5 %),
problèmes antérieurs avec cette voie d’administration (1 %), peur de l’addiction (0,5 %), mais avant
tout un sentiment de ne pas aimer l’idée de se traiter
par la voie nasale (8,5 %).
Physiopathologie
de la douleur en oncologie
Un séminaire entier a été dédié aux mécanismes de
la douleur du patient cancéreux : le Pr H.G. Kress
(Vienne, Autriche) a souligné dans son introduction
le caractère intriqué de ces douleurs, qui peuvent être
liées à la tumeur elle-même (61 % des cas) ou aux
traitements spécifiques (plus de 20 % des cas), ces
derniers étant de plus en plus agressifs (8). En outre,
la survie des patients est de plus en plus longue, et
bon nombre d’entre eux vivent avec des douleurs
chroniques.
En ce qui concerne les mécanismes sous-jacents :
il existe des douleurs de type neuropathique en
relation avec la compression de plexus nerveux,
l’envahissement de la moelle épinière, ou liées à la
radiothérapie/chimiothérapie. Le Pr A. Dickenson
(Londres, Grande-Bretagne) a présenté les résultats
précliniques d’un modèle expérimental de tumeur
mammaire humaine (MRW1) inoculée dans l’os de la
patte du rat : l’envahissement tumoral de l’os animal
va impliquer bien entendu les cellules osseuses
(ostéoblastes et ostéoclastes) mais va également
provoquer une distension du périoste impliquant
ainsi la composante nerveuse, et permettre la libération de multiples chémokines sécrétées par les
cellules tumorales (8). Ce type de modèle expérimental permet de tester différents agents bloquant
telle ou telle voie neurobiologique spécifique. La
composante nociceptive est importante dans les
tumeurs osseuses primitives et les métastases
osseuses mais aussi dès qu’il existe des dommages
tissulaires avec inflammation. Des facteurs d’ordre
psychosocial viennent, de plus, moduler l’expression
de ces douleurs.
Le Pr M. Fallon (Édimbourg, Écosse) a centré son
exposé sur la douleur des métastases osseuses.
Ces dernières ne présentent pas de spécificité
clinique mais, sur le plan thérapeutique, 2 types
de traitement tels la radiothérapie antalgique et
les biphosphonates peuvent être utilisés dans un
premier temps avec les opioïdes, car leurs délais
d’action sont relativement longs. En ce qui concerne
l’évaluation de la douleur en cas de métastases
osseuses, le Pr Fallon rappelle la publication de
K. Harris et al. en 2007, qui a montré que c’est
l’intensité de la douleur la plus intolérable (“worst
pain” de la Brief Pain Inventory) qui est la mieux
corrélée à la réponse thérapeutique des antalgiques (9). Pour lui, la “worst pain” correspond à
l’unique bonne question à poser au patient (9). Il
est intéressant de souligner que, dans cette étude,
75 % des patients présentaient des ADP dont la
majorité survenaient en moins de 5 mn et avaient
une durée inférieure à 15 mn. Dans 44 % des cas,
ces ADP étaient spontanés et imprévisibles. Deux
équipes françaises ont présenté à ce congrès la prise
en charge de douleurs particulières en oncologie,
comme celles liées à la mastectomie et celles des
métastases osseuses avec analgésie locorégionale
par mise en place d’un cathéter (10, 11).
Prise en charge des ADP
chez le patient cancéreux
Vers une définition commune
internationale des ADP
Le Pr S. Kaasa (Trondheim, Norvège) a introduit la
session réservée aux ADP en oncologie en rappelant
qu’il n’existe pas encore de consensus international
en ce qui concerne leur définition. Cela explique
pourquoi les incidences des ADP (de 40 à 80 %)
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009 | 583
CONGRÈS
RÉUNION
sont aussi variables d’une étude à l’autre (12, 13). Les
experts de l’European Association for Palliative Care
Research Network (EAPC RN) se sont mis d’accord
pour travailler sur une définition et une classification communes afin que les praticiens disposent
d’un outil standardisé utilisable en pratique comme
en recherche clinique. Quatre composantes de ces
douleurs paroxystiques cancéreuses sont prises en
compte : intensité, mécanismes, ADP et répercussions psychosociales. Une échelle à 11 points allant
de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur la plus intense
imaginable) a été acceptée par le panel (disponible sur www.eapcrn.org). Actuellement, c’est la
définition de R.K. Portenoy publiée en 1990 qui
fait référence (14) : un ADP est une “exacerbation
douloureuse transitoire survenant chez un patient
ayant un fond douloureux chronique bien contrôlé
par son traitement”. Les ADP typiques présentent
3 caractéristiques principales : intensité modérée
à sévère, atteinte de l’acmé douloureuse en 3 mn,
durée courte (médiane de 30 mn). Les ADP peuvent
être prévisibles ou non. Qu’ils surviennent spontanément ou qu’ils soient déclenchés, il est important
de différencier les ADP des douleurs de fin de dose
du traitement antalgique de fond, afin de pouvoir
proposer au patient un traitement spécifique.
Optimisation du traitement
de la douleur chez le patient cancéreux
L’intrication des phénomènes générant la douleur
en oncologie nécessite une prise en charge plurifactorielle : le Pr S. Mercadante (Palerme, Italie)
a rappelé que le traitement spécifique de la tumeur
faisait bien évidemment partie intégrante de cette
prise en charge, tout comme celui des métastases
osseuses par les biphosphonates ou encore la radiothérapie antalgique (15). L’adaptation du traitement
de fond ainsi que sa réévaluation constante sont un
autre aspect du traitement : cette démarche permet
l’augmentation des doses à un niveau compatible
avec une tolérance acceptable. Des traitements
pharmacologiques tels les antidépresseurs ou les
anticonvulsivants, actifs sur la composante neuropathique des douleurs cancéreuses, peuvent aussi être
utilisés. La prise en charge non pharmacologique
de la composante psychologique est également
importante.
En ce qui concerne les ADP, le traitement opioïde
idéal doit avoir une action rapide, une durée courte,
présenter peu d’effets secondaires et s’administrer
de manière non invasive. La morphine orale n’est
584 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009
pas adaptée aux ADP spontanés, imprévisibles en
raison de son long délai d’action de 30 à 40 mn : elle
peut en revanche être utile pour les ADP prévisibles
liés aux mouvements. La morphine i.v. en bolus met
5 mn à agir mais nécessite une voie d’administration
invasive.
Le fentanyl par voie orale
transmuqueuse : une réelle amélioration
dans le traitement des ADP
Le fentanyl est un puissant opiacé synthétique de
niveau III, agoniste des récepteurs µ cérébraux, où
il se distribue rapidement. En raison d’un effet de
premier passage hépatique, sa biodisponibilité après
administration orale n’est pas optimale. Cependant,
la lipophilie du fentanyl permet une absorption
via les muqueuses orales ou nasales richement
vascularisées. Cela évite l’effet de premier passage
hépatique, facilite son absorption et augmente sa
biodisponibilité ainsi que sa rapidité d’action. L’effet
antalgique est rapidement obtenu, en 10 à 15 mn,
avec les différentes galéniques telles que le bâtonnet
oral transmuqueux, le comprimé oral OraVescent®
ou le spray nasal.
Plusieurs études de phase III randomisées en double
aveugle versus placebo ou ouvertes versus une autre
forme transmuqueuse de fentanyl ont évalué l’efficacité et la tolérance de ces nouvelles formes galéniques (16-18).
Ces formes galéniques de fentanyl en administration
orale transmuqueuse remplissent bien les principaux
critères requis face à la survenue inopinée d’un ADP :
rapidité d’action, intensité du soulagement, courte
durée d’action et administration autonome par le
patient.
En ce qui concerne la tolérance générale des ces
galéniques, on retrouve le profil d’effets indésirables
commun à la classe des opioïdes.
Le Pr S. Mercadante (Palerme, Italie) a aussi abordé
le problème de la corrélation entre les doses du traitement de fond et celles requises pour les ADP : il est
recommandé, avec les traitements transmuqueux
oraux, de démarrer par de faibles doses, quelles
que soient les posologies du traitement de fond, et
d’augmenter progressivement par paliers en fonction
de la réponse du patient. Il semblerait que, pour
le spray nasal de fentanyl, les patients sous traitement de fond à faibles doses soient soulagés par le
spray nasal à 50 µg, ceux nécessitant une dose de
200 µg étant ceux qui reçoivent de fortes doses de
traitement de fond (8).
CONGRÈS
RÉUNION
Spécificité des douleurs et des ADP
chez le sujet âgé
La prise en charge de ces douleurs est rendue
d’emblée plus difficile en raison de comorbidités
associées, dont fait partie la perte ou la diminution des fonctions cognitives : le sujet âgé exprime
moins ses douleurs de façon verbale ou a du mal à
les caractériser. Une session consacrée à ce sujet a
regroupé des experts de l’évaluation de la douleur
dans ce type de population (20). Le Pr S. Lautenbacher (Bamberg, Allemagne) a présenté différentes
échelles d’évaluation de la douleur se fondant sur
l’expression faciale et les plaintes vocales. Il semble
que l’évaluation de l’expression faciale, bien que
non optimale, soit meilleure qu’une échelle de
cotation verbale, notamment chez le sujet âgé
dément. Il reste encore de gros progrès à réaliser
dans le diagnostic de la douleur chez le sujet âgé
ou intellectuellement diminué, celle-ci étant de ce
fait sous-estimée, sous-rapportée et donc souvent
non prise en compte.
Sur le plan thérapeutique (Pr S. Mercadante,
Palerme, Italie), d’autres problèmes surgissent en
raison de l’âge : risque d’interactions médicamenteuses, risque de non-adhérence au traitement ou
de surdosage. Les opioïdes sont encore controversés
dans les recommandations relatives au traitement
antalgique du sujet âgé, sauf en cas de cancer. Les
doses globales requises de morphine chez le sujet
âgé en cas d’ADP sont les mêmes que chez le patient
plus jeune (21). En revanche, la titration de départ
doit être réalisée à dose plus faible et adaptée en
fonction de l’âge (22). Le fentanyl est un principe
actif intéressant chez le sujet âgé, car il est utilisable même à doses réduites en cas d’altérations
de la fonction rénale, ce qui n’est pas le cas de la
morphine et de l’oxycodone. Il ne présente pas de
contre-indication cardiaque et ne présente que peu
d’interactions médicamenteuses, à la différence de
la méthadone. Les différentes voies d’administration
du fentanyl permettent d’améliorer la compliance
du patient âgé.
Conclusion
La prise en charge de la douleur en oncologie est
un domaine spécifique, au même titre que celle
de la tumeur : elle reste néanmoins non optimale,
pour des raisons psychosociales dépendantes du
patient lui-même, de son entourage et du manque
d’information des professionnels de santé. Il existe
cependant des moyens thérapeutiques capables
de soulager les douleurs chroniques et les ADP du
patient cancéreux. Les différentes galéniques du
fentanyl sont, dans ce domaine, des outils précieux
qui permettent d’établir un traitement adapté au
cas par cas, avec la collaboration du patient et de
son entourage. Les équipes de prise en charge de
la douleur qui travaillent de pair avec les services
d’oncologie, à l’hôpital comme en ambulatoire, sont
les chevilles ouvrières de ce combat au quotidien,
difficile, mais combien utile.
■
Références bibliographiques
1. Schrijvers D. Pain control in cancer patients: recent
findings and trends. Ann Oncol 2007;18(Suppl. 9):S37-42.
2. Ferrell BR, Juarez G, Borneman T. Use of routine and
breakthrough analgesia in home care. Oncol Nurs Forum
1999;26:1655-61.
3. Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management.
Eur J Cancer Pain 2009;18:331-7.
4. Breivik H, Collett B et al. Survey of chronic pain in Europe:
prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain
2006;10:287-333.
5. EPIC study: www.paineurope.com/files/France-epic.ppt
6. Novik A, Ioova T, Kalyadina S et al. Cancer patients with
moderate and severe pain are in a risk of under treatment
due to poor assessment. 6th Congress of EFIC. Lisbon,
Portugal, Sept. 9-12, 2009. Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1):
abstr. 475 (poster).
7. Davies A, Zeppetella G, Andersen S et al. European survey
of breakthrough cancer pain. 6th Congress of EFIC. Lisbon,
Portugal, Sept. 9-12, 2009. Eur J Pain 2009;13(suppl. 1):
abstr. 679 (poster).
8. Kress HG, Dickenson AH, Fallon M. Mechanisms of cancer
related pain. 6th Congress of EFIC. Lisbon, Portugal, Sept.
9-12, 2009. Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1): abstr. 8 (topical
seminar, oral presentation).
9. Harris K, Li K, Flynn C, Chow E. Worst, average or current
pain in the Brief Pain Inventory: which should be used to
calculate the response to palliative radiotherapy in patients
17. Kress H, Oronska A, Kaczmarek K et al. Efficacy and
with bone metastases? Clin Oncol 2007;19(7):523-7.
tolerability of intra-nasal fentanyl spray 50 to 200 µg for
breakthrough pain in patients with cancer: a phase III double10. Labreze L, Dixmerias F, Monnin D, Lakdja F. Post mastecblind, multinational, randomized placebo-controlled, crosstomy pain syndrome (PMPS): evidence based recommanover trial with 10-month open-label extension treatment
dations and decision trees. Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1):
period. Clin Ther 2009;31:1177-91.
abstr. 564 (poster).
11. Izard P, Pouymayou J, Chaminade B, Pierre S, Rougé P. 18. Mercadante S, Radbruch L, Popper L, Korsholm L, Davies
A. Efficacy of intranasal fentanyl spray (INFS) versus oral
Long lasting locoregional anaesthesia through indwelling
catheter connected to subcutaneous port for chronic cancer transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for breakthrough
cancer pain: open label cross over study. Eur J Pain
relief. Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1): abstr. 868 (poster).
12. Kaasa S. Epidemiology, assessment and classification 2009;13(Suppl. 1): abstr. 1316 (poster).
19. Kress HG, Colberg T. Titration of intranasal fentanyl spray
of breakthrough pain (BTP). Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1):
(INFS) for breakthrough pain in cancer patients: evidence for
abstr. 56 (topical seminar, oral communication).
13. Hagen NA, Fisher K, Victorino C, Farrar JT. A titration dose correlation between titrated INFS dose and background
analgesia. Eur J Pain 2009;13(Suppl. 1): abstr. 1502 (poster).
strategy is needed to manage breakthrough cancer pain
effectively: observations from data pooled from three clinical 20. Pickering GP, Scherder E, Lautenbacher S, Mercatrials. J Palliat Med 2007;10(1):47-55.
dante S. Pain in the elderly and dementia. Eur J Pain
2009;13(Suppl. 1): abstr. 47 (topical seminar, oral commu14. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition,
nication).
prevalence and characteristics. Pain 1990;41(3):273-81.
21. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, Riina
15. Mercadante S. Treatment of BTP in cancer patients: a
S, Mangione S. Intravenous morphine for breakthrough
systematic update on relevant treatment strategies. Eur
(episodic-) pain in an acute palliative care unit: a confirJ Pain 2009;13(Suppl. 1): abstr. 57 (topical seminar, oral
matory study. J Pain Symptom Manage 2008;35(3):307-13.
communication).
22. Keïta H, Tubach F, Maalouli J, Desmonts JM, Mantz J.
16. Slatkin NE, Xie F, Messina J, Segal TH. Fentanyl buccal
Age-adapted morphine titration produces equivalent
tablet for relief of breakhthrough pain in opioid-tolerant
analgesia and adverse effects in younger and older patients.
patients with cancer-related chronic pain. J Support Oncol
La Lettre du Cancérologue
XVIII - n° 10 - décembre 2009 | 585
2007;5:327-34.
Eur J Anaesthesiol
• Vol.2008;25(5):352-6.