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Article original
Facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas.
Analyse multifactorielle et score prédictif de survie
B. Trigui
1
, A. Barrier
1
, A. Flahault
2
, M. Huguier
1
* et les associations universitaires de recherche
en chirurgie
1
Service de chirurgie digestive, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France ;
2
unité de biostatistiques, hôpital Tenon,
4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
RE
´SUME ´
But de l’étude : Identifier les facteurs pronostiques des
cancers avancés du pancréas exocrine et établir un score
prédictif de survie.
Patients et méthode : Cette étude multicentrique a porté
sur 166 malades ayant un cancer du pancréas exocrine
confirmé par un examen anatomopathologique et a
consisté en un recueil prospectif de 17 covariables. Les
covariables associées à la survie (p<0,10) ont été inclu-
ses dans un modèle de Cox.
Résultats : Quatre facteurs pronostiques ont été identifiés
par l’analyse multivariée : la présence de douleurs (risque
relatif de 1,5 ; intervalle de confiance : 1,1–2,0), d’une
ascite (risque relatif de 1,7 ; intervalle de confiance :
1,0–2,9), d’un amaigrissement de plus de 10 kg (risque
relatif de 1,4 ; intervalle de confiance : 1,0–2,0), et de
métastases (risque relatif de 2,3 : intervalle de confiance
1,6–3,2). Un score prédictif a pu être proposé en attribuant
1 à la présence de douleur, d’ascite et d’amaigrissement et
2 à la présence de métastases. Pour un score supérieur à
deux, la médiane de survie était de deux mois (écart type :
0,5) ; pour un score égal ou inférieur à deux, la médiane
de survie était de six mois (écart type : 0,6) (Log rank
p<0,0001).
Conclusion : Le calcul de ce score chez ces patients
devrait permettre d’apporter des éléments dans la décision
thérapeutique, concernant l’indication opératoire, la chi-
miothérapie palliative et/ou la radiothérapie. L’utilité pro-
nostique de ce score demande encore une validation sur
une série indépendante. © 2000 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS
cancer du pancréas / chirurgie / chimiothérapie /
radiothérapie / traitement
ABSTRACT
Prognostic factors in advanced pancreatic carcinoma.
Multivariate analysis and predictive score of survival.
Study aim: To identify prognostic factors in advanced pan-
creatic cancer and to define a predictive score.
Patients and method: One hundred and sixty six patients
were included in this multicentre study. Seventeen covari-
ables were prospectively collected for each patient. Cova-
riables associated with survival (p<0.10) were analysed
by a stepwise Cox model.
Results: Four prognostic factors were selected on multi-
variate analysis: pain (RR 1.5; CI: 1.1-2.0), ascites (RR
1.7; CI: 1.0-2.9), weight loss >10 kg (RR 1.4; CI: 1.0-2.0),
and metastases (RR 2.3: CI: 1.6-3.2).Ascore was defined
by attributing a value of one for pain, ascites and weight
loss, and two for metastases. Patients with a score >2 had
a median survival of 2 months (SE: 0.5), and patients with
a score <2 had a median survival of 6 months (SE: 0.6)
(Logrank p<0.0001).
Conclusion: The proposed score may be helpful in thera-
peutic decisions concerning surgery, palliative chemo-
therapy and/or radiotherapy. However, this score must be
validated on an independent series of patients. © 2000
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
chemotherapy / pancreatic neoplasms / radiotherapy /
surgery / therapy
Reçu le 2 mai 2000 ; accepté le 20 juin 2000.
*Correspondance et tirés à part.
Ann Chir 2000 ; 125 : 625-30
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
S0003394400002522/FLA

La plupart des études sur les facteurs pronostiques
des cancers du pancréas exocrine concernent les
malades dont le cancer a étéréséqué, qui sont en
minorité[1-3]. En effet, près de 30 % des malades
ne sont pas opérés et parmi les opérés, 55 à70 %
n’ont pas de résection de leur tumeur [4-7].
En l’absence d’exérèse du cancer, la survie des
malades est trèsbrève, de l’ordre de huit mois après
chirurgie palliative [5, 8]. Dans ces cas, la connais-
sance des facteurs pronostiques chez des malades
qui n’ont pas de facteurs de risque opératoire mais
une probabilitéde survie particulièrement brève,
permettrait de ne pas obérer cette survie par une
intervention chirurgicale et l’hospitalisation qu’elle
nécessite. De plus, dans une préoccupation similaire,
l’indication ou le choix des traitements complémen-
taires, chimiothérapie, radiothérapie ou association
des deux, devrait tenir compte de la durée de survie
prévisible des malades.
Le but de cette étude était de chercher, chez des
malades qui avaient un cancer du pancréas exocrine
et qui n’ont pas eu d’exérèse àvisée curative, les
variables indépendamment liées àleur pronostic et
de proposer un score prédictif de survie.
PATIENTS ET MÉTHODE
Cette étude prospective, multicentrique a étéréali-
sée par 25 équipes hospitalières françaises. Elle a
reposésur les données recueillies chez 166 malades
qui avaient étéinclus de novembre 1987 àdécembre
1988 dans un essai randomisésur l’hormonothéra-
pie [9].
Tous les malades avaient un adénocarcinome du
pancréas confirmépar une biopsie chirurgicale ou
transcutanée de la tumeur (93 cas, soit 56 %) ou de
métastase hépatique (38 cas, soit 23 %) ou de nodu-
le(s) de carcinose péritonéale (35 cas, soit 21 %)
et/ou d’adénopathie (28 cas, soit 17 %). Les tumeurs
endocrines, les ampullomes et les cholangiocarcino-
mes ont étéexclus. Seuls ont étéinclus des malades
qui n’ont pas eu d’exérèse àvisée curative.
Il y avait 104 hommes (63 %) et 62 femmes
(37 %). Leur âge moyen était de 65 ans (extrêmes :
26–84 ans). La tumeur siégeait le plus souvent dans
la tête du pancréas (98 cas, soit 59 %), plus rarement
dans l’isthme ou le corps (25 cas, soit 15 %) ou dans
la queue du pancréas (9 cas, soit 5 %). Elle intéres-
sait deux segments du pancréas chez 31 malades
(19 %) et était diffuse chez trois malades (2 %). Elle
mesurait en moyenne 4,3 cm (extrêmes : 2–16 cm).
Il existait des métastases chez 89 malades (54 %), le
plus souvent hépatiques (58 cas, soit 35 %), plus
rarement péritonéales (15 cas, soit 9 %), ou les deux
(16 cas, soit 10 %).
Dix malades (6 %) n’ont pas étéopérés. Les autres
ont eu des dérivations biliaires et/ou digestives (115
cas, soit 69 %), une splanchnicectomie isolée (19
cas, soit 12 %), une laparotomie simple (13 cas, soit
8 %), ou une exérèse palliative (9 cas, soit 5 %).
Dix-sept covariables ont étéétudiées (tableau I).Il
s’agissait de huit covariables cliniques : le sexe,
l’âge, les antécédents de diabète (39 patients, soit
24 %), l’existence de douleurs (83 patients, soit
50 %), d’un ictère (82 patients, soit 51 %), d’une
ascite (17 patients, soit 10 %), d’un amaigrissement
inférieur ou supérieur à10 kg (amaigrissement
moyen de 12,5 kg ; extrêmes de 0 à46 kg), de
l’indice de Karnofsky (<1 chez 128 patients, soit
77 %, et de 1 à4 chez 38 patients, soit 23 %). Les
quatre covariables liées àl’extension du cancer étu-
diées ont étéla taille de la tumeur (≤4 cm chez 100
patients, soit 60 %), la localisation du cancer, l’exis-
tence de métastases (89 patients, soit 54 %), et
d’adénopathies (97 patients, soit 58 %). Les cinq
covariables biologiques étudiées ont étéla protéiné-
mie (supérieure ou non à64 g/L), la créatininémie
(supérieure ou non à76 mmol/L), la bilirubinémie
(supérieure ou non à83 mmol/L), le CA 19-9 (supé-
rieur ou non à442 UI/L), le Ca 125 (supérieur ou
non à120 UI/L). Les covariables quantitatives (âge,
taille de la tumeur, et covariables biologiques), ont
étédiscrétisées en retenant comme seuil les valeurs
médianes.
Les liens entre les covariables et la survie de
Kaplan-Meier ont étéétudiés par le test du Log rank.
Les covariables associées àla survie (p≤0,10) ont
ensuite étéincluses dans une analyse multivariée
pas-à-pas descendante en utilisant le modèle de Cox.
Les résultats ont étéexprimés en risques relatifs avec
leurs intervalles de confiance à95 %. Enfin, un score
pronostique a étéproposéen utilisant la valeur
arrondie la plus proche du rapport des coefficients
de la régression du modèle de Cox, divisépar leur
écart type.
RÉSULTATS
Le tableau I montre les résultats de l’étude univa-
riée. Sur les 17 covariables étudiées, sept étaient de
626 B. Trigui et al.

mauvais pronostic (p<0,05). Il s’agissait, par ordre
décroissant de signification : des métastases, d’une
localisation non céphalique de la tumeur, de l’ascite,
des douleurs, des adénopathies, d’un ictère, et de
l’élévation du CA 19-9. Deux autres covariables
l’amaigrissement, et la bilirubinémie (p= 0,10) ont
étéincluses dans le modèle de Cox.
Le tableau II montre les résultats de l’étude mul-
tivariée. Quatre covariables étaient liées (p<0,05) à
un mauvais pronostic : un amaigrissement supérieur
à10 kg, des douleurs, une ascite, et des métastases.
Les durées médianes de survie étaient de deux mois
en cas d’ascite, et de trois mois en présence de l’une
ou l’autre des trois autres covariables.
Le score pronostique obtenu était le suivant, en
affectant la valeur 0 en l’absence du signe et de 1 en
sa présence :
Score = [2,2 ×amaigrissement] + [2,3 ×douleur] +
[2,1 ×ascite] + [4,8 ×métastases]
Ce score a étésimplifié en divisant par deux le
coefficient affectéàchaque variable, et en arrondis-
sant ce coefficient àla valeur entière la plus proche.
La valeur médiane du score des 166 malades était de
2. Elle a étéchoisie comme valeur seuil pour la dis-
crétisation. La figure 1 montre la courbe de survie
des malades qui avaient un score égal ou inférieur à
2(médiane de survie : six mois ; écart type : 0,6) et
Tableau I.Résultats de l’étude univariée.
Nombre de malades Survie P (log rank)
Médiane (mois) Écart type (95 %)
Sexe Masculin 62 4 0,6 0,84
Féminin 104 4 0,5
Âge (ans) <65 83 4 0,5 0,63
≥65 83 4 0,6
Diabète Non 127 4 0,6 0,85
Oui 39 4 0,4
Douleur Non 83 5 0,7 0,01
Oui 83 3 0,5
Ictère Non 84 3 0,5 0,02
Oui 82 5 0,8
Ascite Non 149 4 0,4 <0,01
Oui 17 2 1,4
Amaigrissement (Kg) <10 86 5 0,5 0,10
≥10 80 3 0,8
Karnofsky ≤1 128 4 0,4 0,48
>1 38 2 1,0
Localisation du cancer Tête 96 5 0,7 <0,01
Autre 70 3 0,7
Adénopathies Non 69 5 0,7 0,012
Oui 97 4 0,4
Taille de la tumeur ≤4 100 5 0,5 0,31
(cm) >4 66 3 0,5
Métastases Non 77 6 0,6 <0,0001
Oui 89 3 0,5
Protéinémie (g/l) <64 87 4 0,5 0,28
≥64 79 4 0,6
Créatinémie (mmol/l) <76 86 4 0,5 0,75
≥76 80 4 0,5
Bilirubinémie <83 83 4 0,5 0,10
(mmol/l) ≥83 83 4 0,5
Ca 19-9(U/ml <442 82 5 0,6 0,02
≥442 84 3 0,2
Ca 125 (U/ml) <120 83 5 0,6 0,28
≥120 83 3 0,6
Pronostic des cancers avancés du pancréas 627

celle des malades qui avaient un score supérieur à2
(médiane de survie : deux mois, écart type : 0,5).
DISCUSSION
Cette étude, concernant 166 malades qui avaient un
cancer du pancréas exocrine prouvépar un examen
anatomopathologique et qui n’ont pas eu de résec-
tion àvisée curative, a permis d’élaborer un score
pronostique de survie reposant sur quatre paramè-
tres : l’amaigrissement, la présence de douleurs,
d’une ascite, et de métastases.
Dans les études sur le cancer du pancréas exocrine,
il est nécessaire de disposer d’une confirmation ana-
tomopathologique ou àdéfaut de données évoluti-
ves, compte tenu de la difficultéqu’il peut y avoir à
différencier un cancer du pancréas d’une pancréatite
chronique ou d’un autre type de tumeur maligne
pancréatique même si, en pratique, le problème ne
se pose que rarement [10].
Dans cette étude prospective multicentrique, n’ont
étéretenues que des covariables qui pouvaient être
facilement recueillies. Cela explique l’absence de
données manquantes. Pour les covariables quantita-
tives, le choix comme valeur seuil de la valeur
médiane de l’ensemble de la population étudiée est
habituel et pragmatique : il permet de proposer des
scores d’expression simple. Une seule variable, le
CA19-9 statistiquement liéeàla survie en étude uni-
variée(p= 0,02) n’était pas significative en étude
multivariée. Réciproquement, l’étude multivariéea
montréque l’amaigrissement de plus de 10 kg était
un facteur de mauvais pronostic indépendant alors
que son degréde significativitédans l’étude univa-
riéeétait de 0,10. Les variables indépendantes de
mauvais pronostic qui ont ététrouvées, sont médi-
calement cohérentes, qu’il s’agisse des métastases,
de l’ascite, ou de l’amaigrissement. Le caractère
péjoratif des douleurs a étéobservédans une autre
étude multivariée [11]. Lorsqu’elles ont une irradia-
tion postérieure, elles traduisent l’extension locoré-
gionale du cancer, ce qui diffère d’une irradiation
vers l’hypocondre gauche qui peut évoquer une pan-
créatite en amont d’un cancer. Dans le questionnaire
qui a servi de base de données àcette étude, il n’y
avait pas d’élément permettant de faire cette distinc-
tion, parfois difficile àétablir.
Parmi les classifications des cancers du pancréas
exocrine, la classification TNM qui aboutit àdes sta-
des, a l’avantage d’être relativement simple, mais
elle est empirique [12]. Elle ne tient compte que de
trois variables : la taille (T) de la tumeur qui est sou-
vent difficile àmesurer de façon précise dans ces
cancers, l’existence de métastases ganglionnaires
(N) qui sont difficiles àaffirmer si les malades ne
sont pas opérés, et les métastases viscérales (M). De
plus, ces trois variables sont dépendantes les unes
des autres.Ainsi, dans notre étude univariée, la taille
de la tumeur n’était pas liée au pronostic, et dans
l’analyse multivariée les métastases ganglionnaires
n’étaient pas retenues. Seule, des trois covariables
de la classification TNM, la présence de métastases
viscérales était de mauvais pronostic. Réciproque-
ment, la classification TNM ne tient pas compte
d’autres variables, notamment cliniques ou biologi-
ques. Or, trois des quatre covariables sélectionnées
par le modèle de Cox ne sont pas prises en compte
par la classification TNM : l’amaigrissement, les
douleurs, l’ascite. Cet exemple montre les limites
des classifications empiriques qui reposent sur quel-
ques variables sélectionnées a priori et l’intérêt des
Tableau II.Résultats de l’étude multivariée (modèle de Cox, pas à
pas descendant).
Risque
relatif Intervalle de confiance
(95 %)
p
Amaigrissement >10 kg 1,4 1,0–2,0 0,03
Douleur 1,5 1,1–2,0 0,02
Ascite 1,7 1,0–2,9 0,05
Métastases 2,3 1,6–3,2 <0,0001
Figure 1. Courbes de survie des malades en fonction de la valeur
du score calculé(p<0,0001).
628 B. Trigui et al.

études multifactorielles pour établir une classifica-
tion basée sur un score pronostique. Encore est-il
souhaitable que celles-ci soient faites avec des cova-
riables relativement faciles àrecueillir si l’on veut
que le modèle proposépuisse être facilement et donc
largement adopté. Dans ce même but, il est souhai-
table de proposer des scores prédictifs simples ou
simplifiésafin que le gain en précision par rapport
aux modèles empiriques ne soit pas contrebalancé
par une trop grande complexité. Il se trouve que le
score auquel cette étude a abouti, est simple àcal-
culer.
La connaissance des facteurs de pronostic et l’éla-
boration de scores sont surtout intéressantes si elles
ont un impact décisionnel, ce qui est le cas chez les
malades qui ont un cancer du pancréas exocrine. En
effet, une fois le diagnostic fait, la connaissance des
probabilités de survie contribue àmieux identifier
les malades qui tireront àpriori bénéfice d’une inter-
vention chirurgicale [13]. Cela implique que les
covariables qui ont une valeur pronostique puissent
être appréciées avant toute intervention chirurgicale.
Cela est le cas de trois des quatre covariables de
notre étude : la notion d’un amaigrissement récent
au moment du diagnostic, les douleurs, et l’ascite au
moment de l’examen clinique. En revanche, les
métastases peuvent être plus difficiles àdétecter par
les examens morphologiques préopératoires, notam-
ment de petites métastases hépatiques, et des métas-
tases péritonéales en l’absence d’ascite. L’impor-
tance décisionnelle de leur dépistage justifie de faire
systématiquement une laparoscopie àtous les mala-
des chez lesquels les examens morphologiques n’ont
pas dépistéde métastases [14-17]. La probabilité
d’une survie trèsbrève observée chez les malades
ayant un score supérieur à2, apparaît comme une
contre-indication opératoire, au même titre qu’un
âge trop avancéou qu’une défaillance viscérale [2,
5, 6]. Chez les autres malades, une intervention
paraît indiquée pour trois raisons. Lorsqu’elle per-
met l’exérèse du cancer àvisée curative, elle donne
au malade des chances de guérison qui sont globa-
lement de l’ordre de 10 % àcinq ans, mais qui attei-
gnent 20 à30%enl’absence de métastase ganglion-
naire dans des séries européennes [2, 13]. Si le
cancer n’est pas résécable, des essais randomisés ont
clairement montréque les dérivations palliatives chi-
rurgicales donnaient de meilleurs résultats àdistance
que les traitements palliatifs non chirurgicaux, à
condition de n’opérer que les malades qui n’ont pas
de facteurs de risque opératoire [18-21]. Enfin,
compte tenu des résultats encore très limitésdela
chimiothérapie [22-25], il paraît souhaitable de ne la
proposer qu’à des malades ayant une espérance de
vie suffisante, en les incluant dans des essais pros-
pectifs.
CONCLUSION
Cette étude multifactorielle des facteurs pronosti-
ques des cancers du pancréas exocrine permet de
proposer un score prédicitif de la survie qui repose
sur des covariables faciles àrecueillir avant toute
exploration chirurgicale. Il serait souhaitable de le
valider sur une population différente de celle qui a
servi àl’établir. Ce score devrait permettre, en iden-
tifiant les malades dont la probabilitéde duréede
survie est suffisante, de mieux préciser les indica-
tions du traitement chirurgical, de la chimiothérapie
et de la radiothérapie.
Coordinateur de l’étude : M. Huguier ; recueil et
enregistrement des données : B. Trigui ; analyse sta-
tistique : A. Flahault. Participants : M. Gignoux, P.
Segol, J. Maurel, G. Samama (Caen) ; J. Testart, P.T.
Ténière, F. Michot (Rouen) ; E. Dazza, J. Nassar
(Paris) ; M. Huguier, F. Lacaine, S. Houry (Paris) ;
P. Boissel, A. Vidrequin (Nancy) ; J. Escat, G. Four-
tanier, S. Ross (Toulouse) ; D. Jaeck, F. Paris (Stras-
bourg) ; G. Mantion, M. Gillet (Besançon) ; J.P.
Favre (Dijon) ; P. de Mestier du Bourg (Paris) ; T.
Montariol, P. Marre (Saint-Germain-en-Laye) ; M.
Veyrières (Pontoise) ; J. Chipponi, P. Lointier
(Clermont-Ferrand) ; F. Gayral, B. Millat (Clamart) ;
A. El Hadad, D. Brassier (Aulnay-sous-Bois) ; P.L.
Fagniez, N. Rotmann (Créteil) ; J.C. Paquet, Y. Fla-
mant, J.M. Hay (Colombes) ; C. Letoublon (Greno-
ble) ; X. Pouliquen, B. Vacher (Argenteuil) ; Y. Sou-
lier, F. Khayat (Montmorency) ; A. Fingerhut, P.
Oberlin (Poissy) ; P. Bloch (Neuilly) ; B. Descottes
(Limoges) ; J.P. Algraves, J.L. Pailler (Paris) ; A.
Gainant, P. Cubertafond (Limoges) ; F. Rouffet
(Juvisy).
RE
´FE ´RENCES
1 Geer RJ, Brennan MF. Prognostic indicators for survival after
resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg 1993 ; 163 :
68-72.
2 Huguier M, Baumel, Manderscheid JC. Cancer of the exocrine
pancreas. A plea for resection. Hepato-Gastroenteroly 1996 ;
43 : 721-9.
Pronostic des cancers avancés du pancréas 629