Gestion des maladies chroniques Aide

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Gestion des maladies chroniques
Aide-mémoire de la trousse de
changements
Compétences personnelles et aide à l’autogestion
Aide à la prise de décisions des fournisseurs
Les malades chroniques établissent leur plan d’action personnel,
prennent des décisions sur leurs soins et acquièrent des
compétences en résolution de problèmes qui les aident à atteindre
leurs objectifs et à contrôler leur maladie, de concert avec l’équipe
de soins.
Les fournisseurs de soins de santé utilisent des outils pour déterminer
les meilleurs traitements pour les patients ou comme aide-mémoire
pour la prévention et la gestion.
Idées de changement

Créer un plan de soins de concert avec le patient qui est un
partenaire et joue un rôle de premier plan dans la prévention
et la gestion de sa maladie.

Donner aux patients un double de leur feuille de soins, de
l’histogramme, etc. à chaque visite.

Revoir et adapter les documents d’information des patients en
fonction de leur niveau de littératie.
Idées de changement

Établir un système de rappel à l’intention des fournisseurs pour
signaler les patients qui ne contrôlent pas leur maladie ou qui ne
prennent pas les bons médicaments.

Utiliser les lignes directrices fondées sur des données probantes
pour la prestation des soins.

Utiliser les feuilles de soins, les alertes et les outils de dépistage.

Utiliser les DME/DSE pour alerter l’équipe sur les interactions
médicamenteuses.

Collaborer avec des spécialistes pour diriger les patients dans les
meilleurs délais (p. ex., formulaires et processus de consultation).

Se préparer à la visite des patients en examinant leur état de
santé actuel, leurs buts, leurs jalons, leurs réalisations et leur
admissibilité à des soins préventifs.
Score ACIC ___ /11
Score ACIC ___ /11
Conception du système de prestation
Systèmes d’information
Les soins des patients sont élaborés avant la visite pour faire en
sorte que leurs problèmes soient examinés systématiquement et
régulièrement. Les visites se déroulent de manière structurée et
rien n’est laissé au hasard.
Les systèmes d’information indiquent aux fournisseurs de soins de
santé qui sont leurs patients ayant une maladie chronique et la qualité
des soins qu’ils reçoivent à n’importe quel moment. Avec ces
renseignements, les fournisseurs peuvent avoir immédiatement une
idée de leur rendement et déterminer facilement quels aspects de
leur travail ils peuvent améliorer.
Idées de changement

Concevoir la prestation des soins en pensant aux patients
(réduire le gaspillage du point de vue des patients).

Tenir des caucus quotidiens.

Intégrer les soins fondés sur des données probantes.

Déterminer qui fournit les soins et comment ils sont
dispensés en définissant bien les rôles et maximisant la
capacité des membres de l’équipe dans leur champ de
compétence.
Score ACIC ___ /11
Idées de changement

Utiliser un DME/DSE pour :
o établir des registres sur les patients comprenant des
entrées normalisées;
o établir des rappels et des messages-guides pour les
suivis à l’intention des fournisseurs et des malades
chroniques;
o utiliser les alertes pour élaborer un plan de soins
proactif.

Faire le suivi du rendement en fonction des lignes directrices sur
la pratique clinique.

Imprimer des renseignements pertinents et les remettre aux
patients pour améliorer l’autogestion.
Score ACIC___ /11
Organismes de soins de santé
Action communautaire
Le rôle des organismes de soins de santé consiste à défendre le
changement par un solide leadership, en alignant les ressources et
les incitatifs, en s’engagent envers l’amélioration de la qualité (AQ)
et en assumant la responsabilité des résultats pour passer d’un
système réactif de soins actifs épisodiques à un système proactif de
prévention et de gestion des maladies chroniques.
Par l’entremise de partenariats intersectoriels, les collectivités
collaborent pour accroître les connaissances, les compétences et les
ressources dans le but de mieux contrôler les enjeux qui influent sur la
santé des patients. Les collectivités où des mesures efficaces sont
prises pour régler les problèmes et améliorer la santé de la population
sont plus saines.
Idées de changement

Inclure l’amélioration des soins aux malades chroniques dans la
vision, la mission, les buts et les plans d’amélioration de la
qualité de l’organisme.

Établir des objectifs mesurables pour les soins aux malades
chroniques dans le plan d’activités et faire le point
régulièrement sur l’AQ aux réunions du conseil
d’administration.

Souligner les principes de l’organisme et l’importance des soins
axés sur le patient dans les offres d’emploi, les descriptions des
nouveaux postes et les évaluations du rendement.
Idées de changement

Établir des liens ou des partenariats avec les organismes
communautaires pour soutenir ou élaborer des programmes
destinés aux malades chroniques.

Encourager les patients à participer à des programmes, à des
cours d’information communautaire et à des groupes de soutien
efficaces qui leur seraient profitables.

Fournir un document d’information, un calendrier d’événements
et une liste de ressources aux patients et à leur famille (p. ex.,
programmes d’abandon du tabagisme de la santé publique,
CASC, centres de loisirs locaux, réadaptation, physiothérapie,
etc.)
Score ACIC ___ /11
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Milieux favorables
Politique publique sur la santé
Les milieux favorables s’entendent des conditions de vie et de
travail qui favorisent la santé et préviennent les maladies
chroniques en étant stables, sûrs, stimulants, satisfaisants et
agréables. La création de ces conditions permet aux particuliers de
faire des choix sains.
Une politique publique comprend les lois, les règlements ainsi que les
politiques administratives et organisationnelles. L’élaboration et la
promotion d’une politique publique sur la santé est une responsabilité
que se partagent les particuliers, les collectivités, le secteur privé et
les gouvernements.
Idées de changement

Demander aux clients de parler de leurs conditions de vie (p.
ex., isolement, transport, logement, revenu et questions
multiculturelles) en utilisant des outils comme les feuilles de
soins adaptées.

Au besoin, diriger les patients vers des programmes et des
services destinés aux groupes marginalisés (p. ex., boîte verte,
cuisines collectives ou programmes multiculturels destinés aux
personnes âgées).

Offrir des locaux au centre local d’information sur le diabète
pour lui permettre d’apporter du soutien aux diabétiques sur
place.
Idées de changement

Inviter un conférencier à une réunion de l’équipe ou du conseil
d’administration pour sensibiliser davantage les membres aux
déterminants sociaux de la santé et aux iniquités en matière de
santé.

Vérifier que tous les programmes et services sont offerts
gratuitement aux patients et aux clients.

Élaborer et mettre en œuvre des politiques organisationnelles
pour favoriser un lieu de travail sain pour le personnel et des
programmes et services réellement accessibles aux patients et
aux clients.
Score ACIC ___ /11
2
Score ACIC___ /11
Qualité des services de santé Ontario
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