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Réseau rénal de l’Ontario ACO
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Vidéo de formation sur l’évaluation et le cathétérisme
au chevet du patient
Toutes les infirmières en hémodialyse souhaitent dispenser les meilleurs soins possibles à leurs patients.
Une partie importante de ces soins font appel à l’évaluation de au cathétérisme des fistules et des greffes.
Ces accès constituent un lien essentiel pour le patient. Il est donc facile à comprendre que le patient et
l’infirmière puissent considérer particulièrement angoissante cette composante des soins. En améliorant
vos connaissances théoriques et pratiques de l’évaluation et du cathétérisme des fistules et des greffes,
vous pouvez réduire le stress pour vous-même et votre patient. Nous espérons qu’en améliorant votre
confiance en vous-même dans ces domaines, vous pourrez jouer un rôle positif dans l’expérience de la
dialyse de vos patients.
À chacune des étapes du traitement de sa maladie rénale, le patient peut effectuer des transitions entre
diverses modalités de traitement. Son expérience oriente ses connaissances et ses perspectives sur la façon
dont il considère son traitement de dialyse. En accordant au patient la possibilité de donner son point de
vue et de collaborer à la planification de ses soins, il a de meilleures chances de succès. Assurez-vous que
vous-même et votre patient ont suffisamment de temps pour discuter des succès et des difficultés
entourant son expérience antérieure avec sa fistule ou sa greffe.
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Lavez-vous les mains :
Avant :
*Le premier contact avec chaque patient.
*Toute technique aseptique
Après :
*Un risque d’exposition à un liquide corporel
*Tout contact avec un patient ou son milieu
Il est essentiel de vous laver les mains pour prodiguer des soins en toute sécurité à un patient.
Vous devriez toujours respecter les quatre principes de l’hygiène des mains.
Lavez-vous les mains avant le premier contact avec chaque patient.
Lavez-vous les mains avant toute technique aseptique.
Lavez-vous les mains après un risque d’exposition à un liquide corporel.
Lavez-vous les mains après tout contact avec un patient ou son milieu.
Il importe également de s’assurer que les patients se lavent les mains avant l’évaluation de leur accès
corporel. Dans toute la mesure du possible, vous devriez inciter le patient à se laver le bras qui comporte
son accès corporel.
Le recours à des techniques appropriées pour l’évaluation physique peut permettre de déceler rapidement
les causes d’une maturation retardée dans la fistule. Idéalement, une fistule AV est mature et prête au
cathétérisme conformément à la règle des 6. La fistule :
Pas plus de 0,6 cm de profondeur
Au moins 0,6 cm de diamètre
Un écoulement sanguin d’au moins 600 mL/min
Au moins 6 cm de longueur
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Avez-vous constaté des changements dans votre fistule AV?
Diminution du sifflement de la fistule?
Douleurs?
Sensibilité?
Rougeur?
Avez-vous éprouvé un inconfort dans la main du même côté que votre fistule AV,
par exemple :
Insensibilisation?
Picotements?
Modification de la sensation?
Diminution de la force?
Gonflement?
Décoloration?
Douleurs?
Vous devriez poser les questions suivantes pour mieux évaluer l’état de la fistule AV.
1. Avez-vous constaté des changements dans votre fistule AV, par exemple, y a-t-il eu une
diminution du sifflement dans votre fistule, avez-vous constaté des douleurs, une sensibilité ou
une rougeur sur la fistule AV depuis votre dernier traitement?
2. Avez-vous éprouvé un inconfort dans la main du même côté que votre fistule AV, par exemple
insensibilisation, des picotements, une modification de la sensation, une diminution de la force, un
gonflement, une décoloration ou des douleurs?
Si le patient signale l’un ou l’autre de ces symptômes, il est important de lui demander d’en dire
davantage à ce sujet. Par exemple, si le patient indique qu’il éprouve des douleurs, demandez-lui
d’évaluer la gravité des douleurs et de décrire comment elles nuisent à ses activités quotidiennes.
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Pour évaluer une fistule AV et une greffe AV, l’infirmière doit intégrer dans son
évaluation les trois principes suivants : observer, écouter et palper.
Pour évaluer une fistule AV et une greffe AV, l’infirmière doit intégrer dans son évaluation les trois
principes suivants : observer, écouter et palper.
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OBSERVER
La première étape consiste à OBSERVER la fistule AV et la greffe AV.
L’infirmière place le bras du patient de façon à pouvoir observer complètement toute la longueur de la
fistule AV. Au besoin, elle demandera au patient de rouler sa manche pour exposer le plus possible son
bras. N’oubliez pas qu’il importe que le patient s’installe lui-même sur la chaise pour être confortable
pendant toute la durée de l’évaluation et, à la limite, pendant toute la durée de la séance de dialyse.
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Portez attention aux points suivants :
Diamètre
Dilatations aneurysmales ou pseudoanévrismes
Sites de cathétérisme non cicatrisés ou présence de croutes
Perte de l’intégrité de la peau
Indices de scarification qui apparaissent comme des plaques blanches sur la fistule
à l’endroit des cathétérismes précédents
Quand vous observez la fistule AV, il importe de mettre l’accent sur les points suivants :
1. Diamètre et longueur du vaisseau
2. Présence de dilatations aneurysmales ou de pseudoanévrismes
3. Présence de sites de cathétérisme non cicatrisé ou de croutes
4. Perte de l’intégrité de la peau (qui peut apparaître comme une région brillante ou amincie sur la
fistule AV)
5. Indices de scarification qui apparaissent comme des plaques blanchâtres sur la fistule AV à
l’endroit des cathétérismes précédents
Pendant la discussion avec le patient et l’inspection visuelle de la fistule, il importe d’observer les sites les
plus récents de cathétérisme pour voir si le vaisseau et sinueux.
Vous devez toujours observer la main du patient du même côté que sa fistule AV pour déceler des signes
de syndrome d’hémodétournement. Le syndrome d’hémodétournement se manifeste par une décoloration
de la main. La main peut sembler empourprée, présenter une teinte bleuâtre ou être de couleur pâle.
Recherchez également les régions ouvertes non cicatrisées et les indices d’ischémie tissulaire sur les
mains et les doigts.
Il ne faut pas oublier que cette information s’applique entièrement à l’évaluation des fistules AV et des
greffes AV. De plus, au moment d’évaluer les greffes AV, il importe de rechercher les signes suivants :
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1
Rougeur
Érythème
Parties exposées de la greffe
2
Gonflement sur la région de la greffe… et dans les tissus avoisinants
Signes de sténose de la veine centrale
3
Région comportant une croute plus importante qu’un site d’injection
1.
Présence de signes d’infection qui se manifestent par une rougeur, un érythème ou le matériel de la
greffe qui est exposé.
2.
Signes d’inflammation ou présence d’infection, qui peut apparaître comme un gonflement sur la
greffe et les tissus avoisinants. Il importe également d’inspecter la main et l’ensemble du bras afin de
déceler un gonflement qui peut indiquer une sténose de la veine centrale.
3.
Rechercher des régions recouvertes d’une croute plus grosses qu’une ponction d’aiguille. Cette
région doit être notée et observée étroitement étant donné qu’une perte de l’intégrité de la peau peut
exposer le patient à un risque d’hémorragie prolongée ou spontanée si la croute est délogée.
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ÉCOUTER
La deuxième étape consiste à ÉCOUTER la fistule AV et la greffe AV :
L’infirmière doit se servir d’un stéthoscope pour ausculter toute la longueur de la fistule AV, en
commençant par l’anastomose artérielle à l’extrémité de la fistule AV. L’infirmière doit pouvoir entendre
un bruit audible qui est plus prononcé que l’anastomose artérielle (insert strong bruit). Le bruit peut être
quelque peu diminué le long de la fistule, mais il doit toujours être facilement audible (insert faint bruit).
Tout changement dans le bruit doit être noté étant donné que la présence d’un sifflement à haute tonalité
peut indiquer une région de sténose significative.
Pour écouter le greffon AV, on doit placer le stéthoscope sur toute la longueur de la greffe. Le bruit doit
être audible partout sur la greffe. Tout changement dans le bruit doit être noté. La présence d’un
sifflement de haute tonalité peut indiquer une région de sténose significative et doit être signalée au
néphrologiste responsable du patient. Des examens ultérieurs peuvent être nécessaires, notamment
l’évaluation de l’irrigation sanguine de l’accès.
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PALPER
La troisième étape consiste à PALPER la fistule AV ou la greffe AV :
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Il importe de :
*Définir la paroi du vaisseau
*Placer l’aiguille au centre du vaisseau
L’infirmière doit palper la fistule AV dans toute sa longueur et s’assurer qu’elle offre une profondeur et
un diamètre suffisants pour permettre le cathétérisme. Il importe de définir les parois du vaisseau pour
assurer le bon positionnement de l’aiguille, qui doit être au centre du vaisseau.
Pour évaluer les greffes en boucle et rectilignes, on doit pouvoir palper le sifflement sur toute la longueur
de la greffe AV.
Cette partie de l’évaluation devrait également comprendre l’examen de la main du patient pour s’assurer
qu’il n’y a aucun signe de syndrome d’hémodétournement. L’infirmière doit évaluer le remplissage
capillaire en appuyant sur l’extrémité des doigts du patient et palper ses mains à la recherche d’une
variation de la température ou de la force. Il faut s’assurer que la main comportant la fistule AV n’est pas
plus froide ou plus faible que l’autre main.
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Force réduite
Insensibilisation
Picotements
Difficultés avec les activités quotidiennes
La détermination de la présence d’un pouls radial est un élément essentiel. Si le pouls radial est absent ou
réduit, l’infirmière doit demander au patient s’il présente d’autres symptômes de syndrome
d’hémodétournement, notamment une force réduite, une insensibilisation, des picotements ou l’incapacité
à réaliser ses activités quotidiennes.
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Fréquence de l’occurrence
Réveil provoqué par la douleur
Façon dont la douleur est traitée
N’oubliez pas de demander au patient s’il éprouve des douleurs dans la main correspondant à son accès.
La douleur peut être plus prononcée la nuit ou pendant la dialyse. Il importe de poser d’autres questions,
notamment sur la fréquence des occurrences, pour savoir si la douleur le réveille pendant son sommeil et
comment la douleur est traitée.
La douleur peut par exemple être traitée par la prise d’analgésiques ou par des mesures de confort,
notamment si le patient essaie de soulager son inconfort dans la main en la laissant pendre sur le côté du
lit ou en la réchauffant. Si le patient indique qu’il a des douleurs significatives, il importe d’en informer le
néphrologiste responsable du patient. Une évaluation plus poussée par un chirurgien vasculaire pourra être
nécessaire.
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TECHNIQUES DE CATÉTHÉRISME
Techniques de cathétérisme :
Cathétérisme en échelle de corde
Cathétérisme en boutonnière
Il y a deux techniques de cathétérisme qu’il importe de connaître : le cathétérisme en échelle de corde et
le cathétérisme en boutonnière. La technique de l’échelle de corde est recommandée comme technique
standard pour la majorité des patients. Avec cette technique, les sites de canulation suivent une rotation
qui se fait le plus possible sur la plus grande partie de la longueur totale de l’accès. Le fait de changer le
site de cathétérisme permet au site précédent de se cicatriser, ce qui contribue à prévenir la formation
d’anévrismes. Idéalement, l’infirmière devrait choisir un site situé à environ 4 cm du site de cathétérisme
précédent. Le cathétérisme en boutonnière est surtout utilisé pour l’auto-cathétérisme. Avec cette
technique, l’aiguille est insérée au même endroit, au même angle et à la même profondeur pour chaque
traitement de dialyse.
Ici, l’infirmière réalise la technique en échelle de corde.
Le matériel est préparé après un examen approfondi du dossier du patient, ce qui comprend les notes sur
les évaluations précédentes décrivant les résultats des tentatives précédentes de cathétérisme. Il importe de
discuter du plan de cathétérisme, notamment des sites prévus d’insertion des aiguilles artérielle et
veineuse, des changements dans le type ou la taille des aiguilles et du cathétérisme de nouveaux sites le
long de l’accès. En faisant participer le patient aux discussions à propos du plan de canulation, celui-ci
peut mieux connaître le processus et a la possibilité de donner son avis. On peut ainsi réduire les craintes
et l’anxiété que peut éprouver le patient.
Les aiguilles d’hémodialyse sont offertes en divers formats, soit un calibre de 14 à 17 et une longueur de
15 à 25 mm. Les aiguilles plus longues sont utilisées pour faciliter le cathétérisme dans les vaisseaux
profonds et doivent toujours être utilisées avec prudence pour ne pas endommager la paroi arrière du
vaisseau pendant l’insertion. Des aiguilles en téflon peuvent également être utilisées, surtout pour les
fistules AV. Une fois installées dans la bonne position, ces aiguilles permettent de ne laisser en place
qu’un cathéter en plastique pendant le traitement d’hémodialyse. Elles peuvent constituer un choix
approprié pour les patients dont les vaisseaux sanguins sont fragiles ou qui sont plus ou moins agités
pendant leur traitement d’hémodialyse.
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Recours à la technologie pour améliorer votre évaluation
Au moment d’évaluer une fistule AV ou une greffe AV, n’oubliez pas les trois principes qui consistent à
observer, écouter et palper avant d’utiliser la technologie d’écographie.
Le recours à la technologie d’écographie dans votre unité pour l’évaluation et le cathétérisme des fistules
AV et des greffes est une autre façon d’améliorer les résultats du cathétérisme. L’infirmière peut avoir
recours à l’écographie pour l’évaluation de toutes les nouvelles fistules ou greffes AV et dans les cas où
l’évaluation de l’accès AV est difficile. En pouvant observer le vaisseau, l’infirmière se sentira davantage
en confiance avant d’effectuer le cathétérisme.
On doit appliquer le gel de transmission de l’écographie sur toute la longueur de la fistule AV. Le gel agit
comme lubrifiant et permet de déplacer facilement la sonde à ultrasons sur la fistule AV et de mieux
transmettre les ondes sonores dans l’organisme. Consultez le guide de votre unité sur les méthodes de
lutte contre les infections pour l’utilisation du gel d’écographie.
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Laver la sonde d’écographie ainsi que vos mains.
Avant d’utiliser l’appareil d’écographie au chevet du patient, vous devez vous assurer qu’il a été bien
nettoyé conformément à la politique de votre unité.
Placez la sonde de façon à pouvoir observer à l’écran une vue en coupe de la fistule AV. Assurez-vous
que vous placez la sonde de façon à ce que l’encoche soit du côté gauche du patient afin de pouvoir
observer l’encoche à l’écran.
Établissez un point de repère en plaçant la sonde sur la fistule AV le plus près possible de la ligne
d’incision originale. Déplacez ensuite la sonde lentement en remontant sur la fistule AV pour réaliser une
évaluation longitudinale sur toute sa longueur. Il peut être difficile d’aligner les points verts avec le centre
de la fistule AV. En déplaçant la sonde lentement, vous pourrez garder la ligne verticale au milieu des
points verts et vous assurer qu’elle est centrée sur la fistule AV. Vous pouvez visualiser toutes les
structures qui traversent de façon latérale au-dessus ou au-dessous de la fistule AV. Déplacez la sonde le
long de la fistule AV pour évaluer la profondeur et les divers segments du vaisseau. Chaque point à
l’écran illustre une nouvelle structure. L’écographie vous permet de visualiser les changements de
profondeur le long du vaisseau.
Faites tourner la sonde pour observer une vue en coupe du vaisseau. Vous pouvez ainsi observer les
diverses structures de la fistule AV et noter la présence d’un hématome. En appliquant une légère pression
sur la sonde et en la libérant sur l’accès, vous pouvez voir que la fistule est ouverte et qu’il n’y a pas de
caillot visible. En passant de la vue en coupe à la vue longitudinale, vous pouvez évaluer l’accès, ce qui
est nécessaire pour choisir le site d’installation de l’aiguille. Il importe également de maintenir la sonde
bien en place en passant d’une vue à l’autre.
Selon les résultats de cette évaluation, vous pourrez déterminer l’endroit le plus approprié pour installer
les aiguilles artérielle et veineuse. L’écographie permet de déceler la présence de structures qui pourraient
nuire au cathétérisme, notamment la présence de valves, de régions sténosées ou rétrécies, d’hématomes
ou d’embranchements dans le vaisseau.
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La visualisation de l’ensemble de la veine permet de s’assurer que l’aiguille peut
être positionnée dans le vaisseau.
L’évaluation de la profondeur de la veine offre l’information nécessaire pour
déterminer la longueur appropriée de l’aiguille à utiliser et évaluer si le
cathétérisme est possible sur toute la longueur du vaisseau ou si seulement de petits
segments du vaisseau peuvent être utilisés.
La visualisation de l’ensemble de la veine permet de s’assurer que l’aiguille peut être positionnée dans le
vaisseau. L’évaluation de la profondeur de la veine offre l’information nécessaire pour déterminer la
longueur appropriée de l’aiguille à utiliser et évaluer si le cathétérisme est possible sur toute la longueur
du vaisseau ou si seulement de petits segments du vaisseau peuvent être utilisés.
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Cathétérisme d’une fistule AV ou d’une greffe AV avec écographie
Lorsque l’infirmière se sert d’un écran d’écographie pour guider la mise en place du cathéter, elle insère
l’aiguille selon un angle de 30 degrés en tenant la sonde de l’autre main. Elle insère lentement l’aiguille
puis retire le stylet métallique pour laisser la canule en plastique en place dans la fistule.
L’infirmière referme ensuite la pince et fixe l’aiguille conformément à la politique de l’unité. Il importe
de s’assurer que l’aiguille est bien fixée pendant le traitement de dialyse pour éviter qu’elle se déplace.
L’aiguille est ensuite rincée à l’aide de 10 cm3 de solution saline normale pendant qu’on observe la fistule
pour déceler tout signe de gonflement au même moment, et qu’on demande au patient s’il éprouve un
inconfort ou des douleurs pouvant indiquer que l’aiguille a perforé la paroi du vaisseau pendant sa mise
en place.
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Les conversations avec les patients doivent être documentées
Les infirmières peuvent jouer un rôle utile
Les conversations avec le patient doivent être documentées pour permettre aux infirmières de connaître
les succès ou les difficultés antérieurs au moment du cathétérisme d’une fistule AV ou d’une greffe AV.
Pour aider à préparer le prochain traitement du patient, l’infirmière peut indiquer quelques conseils utiles
touchant le processus de cathétérisme pour que le patient les partage avec l’infirmière responsable de ses
soins.
Quand le patient est branché à l’appareil d’hémodialyse, il importe de rester avec lui et d’observer les
sites artériel et veineux pour déceler les signes suivants :
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Noter toutes les occurrences de :
Gonflement
Douleurs ou sensibilité
Inconfort dans la main du patient
Gonflement et douleurs ou sensibilité à l’endroit où une aiguille est insérée ou à tout point le long de
l’accès.
Inconfort dans la main quand le patient est branché à l’appareil de dialyse.
Si l’infirmière constate un signe de gonflement ou que le patient se plaint de douleurs à l’endroit où une
aiguille a été insérée, on doit interrompre la dialyse et envisager de retirer l’aiguille du site en cause. Si
l’aiguille doit être retirée, elle doit l’être conformément au protocole de l’unité, puis on doit répéter les
étapes décrites pour la mise en place initiale de l’aiguille.
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Interrompre la dialyse!
Retirer l’aiguille
Suivre le protocole de l’unité
Si le patient déclare éprouver un inconfort important dans la main, l’infirmière peut réduire l’écoulement
sanguin pour déterminer si la douleur est soulagée. Des mesures de confort comme des serviettes chaudes
appliquées sur la main peuvent également soulager l’inconfort. On doit alors indiquer au néphrologiste du
patient que ce dernier pourrait devoir être réévalué par un chirurgien vasculaire. Ces symptômes peuvent
s’expliquer par un syndrome d’hémodétournement.
Une fois le patient branché avec succès à l’appareil de dialyse, vous devez également vous assurer qu’il
est confortable et que vous avez répondu à toutes ses questions et préoccupations à propos du
cathétérisme.
Nous pouvons jouer un rôle positif dans l’expérience de nos patients en prenant le temps de comprendre
leurs besoins en matière de cathétérisme et en nous assurant de dispenser des soins individualisés à
chacun de nos patients.
Le cathétérisme est contraignant pour bien des patients, mais nous pouvons les aider à rendre leurs
expériences plus agréables en prenant le temps d’observer, d’écouter et de palper, et en le faisant avec un
sourire.
Infirmière : Nous ne devrions pas considérer le premier cathétérisme comme une intervention, mais
plutôt comme une cérémonie.
Patient 01 : Mon expérience de la dialyse a été positive. Ils font un travail magnifique. J’ai eu le bonheur
de pouvoir compter sur un personnel infirmier compétent, et je comprends bien que cela peut également
être stressant de leur point de vue.
Patient 02: Elles nous demandent constamment si nous éprouvons des douleurs et nous regardent
dans les yeux pour voir si tout va bien. Elles sont attentives et s’assurent que l’aiguille est à la bonne
place et que je n’éprouve pas trop de douleur pendant l’intervention.
Patient 01 : Merci non seulement d’avoir écouté cette vidéo, mais merci également pour vos soins
et tout ce que vous faites pour comprendre le stress que nous vivons quotidiennement et qui aide
les patients en dialyse à vivre une vie plus heureuse en meilleure santé.
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Réseau rénal de l’Ontario ACO