Pathologie de l`appareil urinaire
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Pathologie de l’appareil urinaire Dr Vasseur Haut appareil urinaire • Syndrome obstructif – Conséquences fonctionnelles et morphologiques de la présence sur la voie excrétrice, c'est-àdire en un point quelconque entre le calice et le méat urétral, d'un obstacle à l'évacuation de l'urine – Selon le siège de l'obstacle, les conséquences porteront : • Sur l'appareil urinaire supérieur : voie excrétrice supérieure et rein (calcul urétéral) • Sur l'appareil urinaire inférieur : vessie et parfois en cas d'obstacle sévère, il y a répercussion simultanée sur le haut et le bas appareil urinaire (adénome prostatique) • Conséquences – Évacuation incomplète de l’urine – Stagnation en amont de l’obstacle – => Douleur • Surtout si phénomène aiguë Ù colique néphrétique – => Insuffisance rénale +++ • Surtout si chronique Ù adénome prostatique, tumeur vésicale ou urétérale – => Risque d’infection urinaire • Dans les deux cas • Méthodes d’exploration – Ultrasons : débrouillage +++ • Echographie – Injection d’IODE • UIV : Urographie Intra Veineuse • Uroscanner – Isotopes : fonction rénale • Scintigraphie – Autre : IRM • En cas de CI à l’injection d’Iode / Étude de la fonction rénale • Syndrome de reflux : reflux vésico-urétéral – Retour permanent ou intermittent de l'urine de la vessie vers les reins. C'est la conséquence d'un défaut de la valve anti-reflux physiologique assurée en temps normal par la jonction de l'uretère sur la vessie (jonction urétéro-vésicale) – Cause inconnue (défaut anatomique) – Enfant +++ : 5 filles / 1 garçon – Infection urinaire +++ – Imagerie : CYSTOGRAPHIE RETROGRADE +++ – Traitement : médical ou chirurgical • Pathologie infectieuse rénale : pyélonéphrite – Infection bactérienne du bassinet (pyélite) et du parenchyme rénal (néphrite) – Clinique • Début brutal précédé de troubles mictionnels Lombalgie unilatérale Syndrome infectieux sévère (0° > 38,5, frissons) Urines troubles Fosse lombaire douloureuse – Imagerie • • • • Objectif = éliminer un obstacle Si obstacle : pyélonéphrite compliquée => risque de septicémie +++ ASP et échographie suffisent +++ + ECBU Si pyélonéphrite compliquée ou terrain à risque de complication ou d’abcès (diabètique, rein unique ou malformatif), uropathie obstructif, polykystose rénale… – => Uroscanner, UIV – Traitement : antibiottt +++ ± éliminer l’obstacle • Pathologie rénale traumatique – Rarement isolée – En cas de traumatisme abdominal ou de lésion du bassin, les reins sont touchés dans 35% des cas – Enfants +++ – AVP, traumatismes sportifs, plaies à l’arme blanche – Plusieurs types de lésions : contusion => rupture rénale avec hématome sous capsulaire / rétro péritonéal => arrachement du pédicule vasculaire – Symptomatologie : douleur abdominale, hématurie – Imagerie : échographie de dépistage, scanner +++ – Ttt : médical ou chirurgical (urgence) • Pathologie tumorale rénale – – – – 1 à 2% des cancers de l'adulte Homme entre 50 et 60 ans Facteur de risque : tabagisme +++ Découverte : hématurie micro ou macroscopique, douleurs, AEG, fortuite (écho ou scanner) – Imagerie : échographie, UIV, SCANNER +++ – Ttt : chirurgical = néphrectomie totale élargie ± chimiothérapie si métastases Bas appareil urinaire Uretères, vessie • Lithiase urinaire – Présence d'un ou de plusieurs calculs dans les voies urinaires – Maladie très fréquente (1 à 2% de la population est touchée en France) – Entre 30 et 50 ans – Incidence de la lithiase liée aux habitudes alimentaires – Facteurs favorisants : • Élévation de la concentration urinaire d'un constituant du calcul (calcium, oxalate, urate, cystine) – Soit par augmentation de son élimination – Soit par diminution de la quantité d'urines (par manque de boissons ou par déshydratation) • Un obstacle de la voie urinaire entraînant une stagnation de l'urine • Une anomalie de l'acidité de l'urine • Facteurs de risque – – – – – Déshydratation Maladies métaboliques (hyper uricémie) Obstacle (adénome prostatique) Infection chronique des urines Idiopathique • Symptômes – Douleurs : colique néphrétique – Hématurie • Imagerie – – – – Rx standard Échographie UIV Scanner ± injecté • Évolution – Évacuation spontané du calcul – Si obstacle unilatéral : infection urinaire +++ – Si bilatéral : insuffisance rénale • Traitement – Médical par antalgiques – Règles hygiéno-diététiques – Si obstacle persistant : traitement chirurgical • Pathologie infectieuse vésicale : cystite – Femme +++ – 1 femme sur 2 – Infection urinaire sans fièvre : • Brûlures mictionnelles • Douleurs pelviennes – Pas d’imagerie nécessaire sauf récidives – Traitement • Médical • Règles hygiéno-diététiques (hydratation ++) • Pathologie tumorale (vessie et uretères) – Cancer urothéliaux, « polypes » vésicaux – Facteurs de risque : • Tabagisme +++ • Irritation chronique : calcul, bilharzioze, sonde urinaire – Mode de révélation le plus fréquent : • Hématurie chez un patient tabagique ou ancien tabagique – Méthodes diagnostiques • • • • Échographie de dépistage : vessie UIV : uretères Uroscanner et IRM : bilan d’extension Endoscopie : biopsies +++ – Traitement chirurgical, radio-chimiothérapie Pathologie urétrale et prostatique • Pathologie infectieuse urétrale : urétrite – Inflammation de l'urètre qui est causée par diverses bactéries – Homme +++ – Contact sexuel (gonocoque, chlamydia ++) : MST – Symptômes • • • • écoulement liquide ou muqueux du pénis brûlure ou démangeaisons sur le bout du pénis douleurs ou sensation de brûlure en urinant écoulement le matin ou sous-vêtements tachés – Risque • Propagation aux testicules et à la prostate => risque de STERILITE + sténose urétrale – Traitement • Antibiotiques pour les 2 partenaires au moins 7 jours • Pas de rapport pendant la durée du traitement • Préservatifs +++ • Pathologie infectieuse prostatique : prostatite – Atteint 1 homme sur 11 et augmente avec l’âge – MST – Symptômes : • Forme aiguë : – Syndrome septique avec fièvre, frissons – Douleur pelvienne et des OGE – Difficultés de miction • Forme chronique : – ± asymptomatique – Imagerie • Échographie : – Recherche d’un abcès dans formes résistantes au traitement et chez sujets fragiles (SIDA) – Formes chroniques – Après 40 ans : éliminer un cancer de prostate – Traitement : • Antibiotiques ± au long cours (formes chroniques) • Pathologie tumorale prostatique bénigne : adénome prostatique – Hypertrophie bénigne de prostate – Homme > 50 ans +++ • Symptômes – Dysurie (difficultés pour uriner, le patient devant "pousser" pour uriner) – Pollakiurie (mictions fréquentes et de faible abondance) survenant d'abord la nuit puis la nuit et le jour – Une faiblesse du jet – Des envies urgentes d'uriner • Examen clinique – Toucher rectal +++ • Glande augmentée de régulière et élastique • Globe vésical? volume, indolore, souple, • Examens complémentaires – Débitmètrie – Échographie rénale et prostatique • Volume de la prostate • Retentissement sur les reins et les cavités excrétrices • Résidu post-mictionnel – Dosage des hormones prostatiques • PSA : si fortement augmentées => cancer associé? • Traitement – Médical ++ – Chirurgical • Prostate trop volumineuse ou handicap fonctionnel important • Traitement non efficace • Pathologie prostatique tumorale maligne : adénocarcinome – Cancer le plus fréquent chez l’homme – Deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme – Augmentation +++ dans les PVD Ù dépistage – Homme > 45 ans, augmente avec l’âge, quasi constant à 100 ans – Facteurs de risques : ? • Facteurs ethniques : noirs américains • Facteurs génétiques • Facteurs environnementaux • Symptômes – ± ø, contrairement à l’adénome de prostate • => développement au niveau de la prostate périphérique, à distance de l’urètre – Tardifs, quand envahissement loco-régional ou métastases osseuses • Douleurs du rectum ou de l’anus • Coliques néphrétiques • Douleurs osseuses • Examen clinique – Toucher rectal +++ • Un ou plusieurs nodules durs, dont les contours sont irréguliers – Dosage des PSA +++ • Si très élevées : cancer ± métastases – Échographie guidées prostatique avec biopsies • Si cancer prouvé : bilan d ’extension – IRM pelvis – Scanner corps entier – Scintigraphie osseuse écho- • Traitement – Prostatectomie radicale – Radiothérapie externe – Brachythérapie • Implantation directement dans la prostate d’électrodes radioactives – Hormonothérapie = castration chimique • Métastases • Antiandrogènes
