Le Pelvis
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SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS Corinne Barrucand Hôpital Jean VERDIER INTRODUCTION Nous étudierons successivement • Le bas appareil urinaire • La prostate et le testicule • L’appareil génital féminin Aspect normal et pathologique LE BAS APPAREIL URINAIRE Méthodes d ’exploration Aspect normal LE BAS APPAREIL URINAIRE: MÉTHODES D’EXPLORATION I- Radiologie conventionnelle • Cliché sans préparation • UIV II- Échographie vésicale III- Tomodensitométrie IV- IRM LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION • Peu d’intérêt • Recherche de calcifications - Calcul vésical - Bilharziose LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION Calcul vésical LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION Bilharziose LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE Étude de la vessie aux différents temps de remplissage : • 15 - 30 - 45 mn (anomalie pariétale) • Pré-mictionnel (capacité vésicale) • Per-mictionnel (étude de l’urètre) • Post-mictionnel (résidu post-miction) LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE 15 min après IV Face 15 min après IV ¾ droit et gauche PRE MICTION FACE PER MICTION DE 3/4 POST MICTION FACE LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE • Examen de première intention • Vessie pleine ++ • Paroi fine et régulière (< 3 mm) • Contenu anéchogène • Visualisation de méats urétéraux • Mesure du résidu post-mictionnel LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE Coupe échographique axiale de la vessie LE BAS APPAREIL URINAIRE: SCANNER Permet un bilan d’extension loco-régional d’une atteinte vésicale (cancer) • Envahissement des organes adjacents • Recherche d’adénopathies Coupes TDM axiales sans IV Coupes TDM axiales avec IV LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM • Eau : Hypersignal T2 Hyposignal T1 • Précise le degré d’atteinte de la vessie et des organes adjacents dans le cadre tumoral. LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1 LE BAS APPAREIL URINAIRE Aspect pathologique 1-SYNDRÔME OBSTRUCTIF Obstacle sur le col vésical ou l’urètre. • 1 Rétention aiguë d’urine. • 2 Obstruction chronique. Objectifs de l’imagerie • Préciser la nature de l’obstacle et le siège de l’obstruction • Étudier le retentissement sur la vessie et les reins 11-Syndrome obstructif aigu Rétention aiguë d ’urine = globe vésical Diagnostic clinique • ASP : Opacité sphérique, de tonalité hydrique. • Echo : confirme le diagnostic : vessie en réplétion. 12-Syndrome obstructif chronique Association de plusieurs signes = • Vessie de lutte • Résidu post-mictionnel • Retentissement sur le haut appareil Vessie de lutte • Épaississement et irrégularité de la paroi vésicale • Apparition d’ images d’addition péri-vésicale = le diverticule Diverticules vésicaux Résidu post mictionnel • Évalué sur le dernier cliché d ’UIV • Mesuré par écho (N < 30 cc) Retentissement sur le haut appareil urinaire Dilatation des CPC du haut appareil 2- CANCER DE LA VESSIE • UIV, Cystographie : Lacune irrégulière de la paroi vésicale Lacune intra-vésicale echographie • écho : Masse échogène attachée à la paroi, faisant saillie dans le la lumière et vascularisée en doppler TDM TDM Masse intra vésicale qui apparaît comme une lacune à un temps tardif Coupe axiale TDM après IV tardif IRM 3-REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL • Reflux d ’urine de la vessie dans l ’uretère voire dans le rein • Passif (remplissage) ou actif (miction) • Responsable de pyélonéphrites. REFLUX VÉSICOURÉTÉRAL • Étiologies : • Immaturité du sphincter (enfants) • Après chirurgie urétérale • Vessie de lutte REFLUX VÉSICOURÉTÉRAL Echographie Recherche de malformations rénales ou de dilatation des cavités pyélocalicielles Recherche de foyers de pyélonéphrites REFLUX VÉSICOURÉTÉRAL • Cystographie rétrograde • Sondage de la vessie et opacification par produit de contraste ( 3 remplissages) • étude lors du remplissage et de la miction RVU gauche grade I RVU bilatéral grade III droit et V gauche 4 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE • Clichés per-mictionnelle • Rétrécissement de la lumière avec dilatation sus-jacente RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE • Causes : -Valves congénitales de l ’urètre postérieure -Traumatisme -Infection -Tumeur RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE LA PROSTATE Méthode d ’exploration Aspect normal MÉTHODE D ’EXPLORATION • I- UIV : peu d ’intérêt • II- Échographie • III- Scanner • IV- IRM Échographie prostatique Par voie sus-pubienne (réplétion vésicale) • Volume et poids (N 20 g) • Résidu post-mictionnel • Étude des reins et de la vessie Échographie prostatique Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE SUS-PUBIENNE Échographie prostatique Par voie endo-rectale (vessie vide) • Volume prostatique • Recherche d ’anomalies parenchyme • réalisation de biopsies Échographie prostatique Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE ENDO-RECTALE SCANNER ET IRM • Scanner : bilan d ’extension à distance (adénopathies, foie, os) • IRM : bilan d ’extension local (capsule, vésicules séminales) LA PROSTATE Aspect pathologique HYPERTROPHIE PROSTATIQUE • Définition : Poids prostatique > 20 g • Hypertrophie adénomateuse de la zone transitionnelle >> cancer de la prostate périphérique Hypertrophie de la prostate • UIV : surélévation du bord inf de la vessie, lobe médian Hypertrophie de la prostate • Écho : volume , • résidu post-mictionnel, • vessie de lutte si obstruction importante NODULE PROSTATIQUE • Adénome : dans la zone transitionnelle hétérogène calcifications++ NODULE PROSTATIQUE • Cancer : dans la zone périphérique latéralisé, nodule hypoéchogène, hypervascularisé ADENOME PROSTATIQUE Coupe échographique axiale Adénome prostatique CANCER PROSTATIQUE Coupe échographique axiale Cancer de la prostate PROSTATITE • Prostatite : plage hypoéchogène, hypervascularisation diagnostic clinique Le testicule • Aspect normal et pathologique Le testicule • Échographie Échographie • Testicules = écho structure tissulaire homogène. • Epididyme =postéro latéral avec tête de l’épididyme hypo échogène. hydrocèle • Collection liquidienne intra scrotale. Tumeurs testiculaires • Nodule solide. • Echo structure hétérogène hypo-échogène avec zones anéchogènes de nécrose . Orchi épididymite Inflammation du contenu scrotal. • Augmentation de volume . • Hypo échogène. • Hyper vascularisation vue au doppler. traumatisme • Hématome = zone hypo échogène. • Epanchement intra scrotal. Torsion du cordon spermatique • Tour de spire visible dans canal inguinal. • Augmentation de volume de épididyme. • Hypo vascularisation du testicule. Conclusion • Exploration du testicule = échographie. APPAREIL GÉNITAL FÉMININ Méthodes d ’exploration Aspects normaux MÉTHODES D’EXPLORATION • I- ASP • II- Hystérosalpingographie • III- Échographie • IV- Scanner • V- IRM ASP Peu d’intérêt Recherche de calcifications pelviennes • Utérus : fibrome calcifié • Ovaires : Kyste dermoïde Fibrome calcifié Kyste dermoïde HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE • Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé • Risque infectieux : couverture ATB HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Indications : - Bilan de stérilité I aire et II aire - Fausses couches à répétition -Hémorragies utérines CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE • Opacification de l ’utérus • Antéversé, antéflechi (80% cas) • 3 portions : endocol, isthme et cavité utérine HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE • Opacification des trompes : 4 segments • Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm) • isthmique (5 cm, fin et sinueux) • ampullaire (plus large, plissement) • le pavillon (mal vu) HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE 1-Col utérin 2-Isthme utérin 3-Corps utérin 4-Fond utérin 5-Corne utérine 6-Trompe : segment interstitiel 7-Trompe : segment isthmique 8-Trompe : segment ampullaire 9-Trompe : pavillon 10-Passage péritonéal ÉCHOGRAPHIE • Examen de 1ère intention • Indications : • Douleurs pelviennes • Méno-métrorragies • Aménorrhées I aire ou II aire • Masses pelviennes ÉCHOGRAPHIE • Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des lésions volumineuses ÉCHOGRAPHIE • Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes CI chez la femme vierge ÉCHOGRAPHIE Myomètre • Hypoéchogène homogène Endomètre • Aspect et épaisseur variable durant le cycle • J5-J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène • J14-J28 Phase secrétoire : épais, hyperéchogène ÉCHOGRAPHIE J5 J12 J14 J17 J21 J25 Aspect échographique de l ’endomètre selon le cycle ÉCHOGRAPHIE Ovaires • Ovoïdes, hypoéchogènes • 30-40 mm de long et 15-20 mm de large • sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm SCANNER • Peu d ’intérêt • Bilan d’extension local et à distance dans le cadre de pathologies malignes SCANNER IRM • Pas en 1ère intention • Indications • Bilan d ’extension loco-régional des cancers pelviens • Exploration des ovaires • Endométriose IRM Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1+Gado APPAREIL GÉNITAL FÉMININ Aspects pathologiques FIBROMYOME • Tumeur bénigne du myomètre • T. conjonctivo-musculaire, homogène hormono-dépendante • 20-30 % des femmes après 35 ans FIBROMYOME • Responsable de ménométrorragies et de stérilité • 3 topographies : sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel FIBROMYOME FIBROMYOME • Hystérosalpingographie • lacune à bords réguliers FIBROMYOME Hystérographie • Échographie • Hypoéchogène, hétérogène FIBROMYOME • IRM : Hypo signal en T2, Iso signal enT1 ENDOMÈTRE Adénomyose • Invagination de la muqueuse endométriale dans le myomètre • Responsable de méno-métrorragies et de douleurs pelviennes ENDOMÈTRE • Hystérographie : images d’addition à type de diverticules de la cavité utérine ADÉNOMYOSE Hystérosalpingographie ADÉNOMYOSE • IRM : Épaississement de la zone jonctionnelle Hypersignaux punctiformes en T1 ADÉNOMYOSE Sagittale T2 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE • Cancer de la femme ménopausée • Responsable de métrorragies hystérographie • Lacune irrégulière de l ’utérus CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Hystérosalpingographie echographie • Écho : Épaississement de l’endomètre • limites irrégulières de l ’endomètre CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Échographie CANCER DE L ’ENDOMÈTRE • IRM : masse endométriale se rehaussant peu après injection de Gadolinium CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Sagittale T1 + Gado CANCER DU COL • Diagnostic clinique + biopsie • Imagerie : Bilan d ’extension (IRM++) PATHOLOGIE OVARIENNE Étude par échographie endovaginale++ • torsion ovarienne • Kyste fonctionnel • Kyste organique Torsion ovaire • Douleurs brutales et intenses • survient sur ovaires pathologiques • augmentation de volume ovaire • augmentation des résistances artérielles Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel (trouble hormonal) : arrondi, paroi fine • anéchogène avec renforcement postérieur • Varie d ’un cycle à l ’autre KYSTE FONCTIONNEL Échographie endovaginale Kyste organique • Kyste organique (tumeur épithéliale) : aspect très variable non modifié par le cycle Kyste dermoïde Kyste séro-papillaire Kyste endométriosique CANCER DE L ’OVAIRE • Rare : 6 ème Cancer de la femme • 60-70 ans • Tumeur épithéliale souvent mixte, tissulaire et kystique • Symptôme tardifs et pauvres • Marqueur tumoral : CA-125 CANCER DE L ’OVAIRE Aspect radiologique : • Masse tissulaire • Kyste multiloculaire hétérogène avec cloison épaisse et composante solide • Végétation endokystique • Vascularisation en doppler CANCER DE L ’OVAIRE ascite scite Cas clinique • Femme âgée de 70 ans présente des métrorragies depuis plusieurs mois Question 1 • Que recherchez vous à l’examen clinique? R1 • à l ’interrogatoire= THS? • Examen gynécologiques= recherche de lésions cervicales • examen général= signe d ’anémie Question 2 • L ’examen clinique est normal, que demandez vous comme examen radiologique en premier intention? • que recherchez vous? R2 • Une échographie pelvienne • recherche d ’une tumeur endométriale • épaississement et irrégularité endomètre QUESTION 3 • L ’échographie est positive, quel examen autre complémentaire demandez vous et pourquoi? R3 • Une IRM pelvienne • stade de la tumeur • extension au col, myomètre...
