UROLOGIE

UROLOGIE
Étudiants pharmacie 4e année
Année 2009-2010
COLIQUE NEPHRETIQUE
CLINIQUE
Due à l’obstruction aiguë de l’uretère
• Douleurs +++
Lombo-abdominales
Brutales, intenses et violentes
Par paroxysmes
Irradiant vers les organes génitaux externes et la
racine des cuisses
Souvent déclenchées par un trajet en voiture
CLINIQUE
• Agitation
• Signes digestifs: nausées, vomissements
• Signes vésicaux: besoin impérieux d’uriner,
mais « quelques gouttes brûlantes,
hématuriques »
• Absence de fièvre, sauf si complication
CAUSES
• Lithiases: 2/3 des cas
calciques +++
uriques
phospho-ammoniaco-magnésiennes
• Malformations congénitales
• Sténose de l’uretère
tuberculose, bilharziose
compression extrinsèque
• Tumeurs (rares)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Bandelette urinaire: recherche d’hématurie
• ASP: calcul visible si radio-opaque
• Écho. abdominale: dilatation du haut appareil
calcul parfois visible
• U.I.V.: localisation du calcul
retentissement sur voie excrétrice d’amont
• Scanner abdomino-pelvien: Dc ≠ tumeur /
lithiase
• Si lithiase: analyse du calcul
ECBU
bilan phosphocalcique et uraturie
COMPLICATIONS
• Infection
pyélonéphrite, phlegmon péri-néphrétique
 tableau fébrile
• Anurie
si rein unique ou lithiases bilatérales
TRAITEMENT
•
•
•
•
•
•
•
Repos au lit
Restriction hydrique pendant la crise
Antalgiques parfois morphiniques
AINS
Antispasmodiques
Traitement de la cause
Tamisage des urines
ADENOME DE PROSTATE
GENERALITES
• Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) qui
va constituer un obstacle sur la filière cervicourétrale
• Hormonodépendance (androgènes)
• Homme > 60 ans
sur série autopsique: 50% après 60 ans
75% après 75 ans
SIGNES CLINIQUES
1. POLLAKIURIE (nocturne)
PROSTATISME
2.
•
•
•
•
•
•
DYSURIE
Diminution de force du jet
Effort de poussée
Retard de début de miction
Gouttes retardataires
Sensation de vidange incomplète
Miction par regorgement, pseudo-incontinence urinaire
 Risque de rétention urinaire aiguë (= globe vésical) ou
chronique
SIGNES CLINIQUES
3.
•
•
•
•
•
AUTRES SIGNES
Infections génito-urinaires
Douleurs sus-pubiennes
Hématurie
Calculs vésicaux
Insuffisance rénale
SIGNES CLINIQUES
4. TOUCHER RECTAL
Prostate:
• Augmentée de volume
• Indolore
• Lisse
• Souple
• Respect du sillon médian
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE TRANSRECTALE
2. ECHOGRAPHIE VESICALE avec recherche de
résidu post-mictionnel et d’une vessie de
lutte
3. ECHOGRAPHIE RENALE ou U.I.V. pour
rechercher un retentissement sur les voies
excrétrices (dilatation?)
4. BIOLOGIE: créatinine plasmatique
PSA
TRAITEMENT
1. Traitement hygiéno-diététique
Eviter épices, alcool
Eviter station assise prolongée (longs trajets en
voiture)
2. Traitement médical
a) Plantes
pygeum africanum: Tadénan®
serenoa repens: Permixon®
Pas d’effet secondaire
TRAITEMENT
2. Traitement médical (suite)
b) Alpha-bloquants (récepteurs du trigone vésical, col
vésical et capsule prostatique)
alfusozine: Xatral®
tamsulosine: Omix®, Josir®
térazosine: Hytrine®
Effets secondaires: hypoTA orthostatique, sécheresse
buccale, céphalées
c) Inhibiteurs de la 5 α réductase (testo  DHT active)
finastéride: Chibroproscar®
Effets secondaires:  libido, impuissance
TRAITEMENT
3. Traitement endoscopique
Résection trans-urétrale prostatique (RTUP) sous
A.G ou A. Locorégionale
4. Traitement chirurgical
Adénomectomie par voie abdominale
5. « Prostatron »
Hyperthermie trans-urétrale
CANCER DE LA PROSTATE
GENERALITES
• 2ème cancer de l’homme (1er = cancer
pulmonaire)
• Homme > 50 ans
• Un adénome prostatique ne cancérise jamais
mais peut coexister avec un foyer cancéreux
HISTOLOGIE, CLASSIFICATION
• Adénocarcinome
• Cancer hormonodépendant (androgènes
stimulent la prolifération tumorale)
• Grade déterminé par le degré de
différenciation (score de Gleason)
• Stade déterminé par le volume et l’extension
de la tumeur (classification TNM)
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Troubles urologiques souvent tardifs
• Mais prostatisme d’installation rapide
• 1er épisode de prostatite chez un homme > 50
ans
TOUCHER RECTAL
• Métastases: * osseuses
* pulmonaires
• Découverte fortuite au TR ou sur pièce de
résection endoscopique ou chirurgicale
TOUCHER RECTAL
• Nodule ± dur
• Prostate asymétrique
• Perte du sillon médian
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• PONCTION-BIOPSIE par voie transrectale
Examen anatomopathologique  diagnostic positif
• BILAN D’EXTENSION
1. PSA (intérêt diagnostique et de surveillance)
2. Scintigraphie osseuse
3. Radio pulmonaire
4. TDM abdomino-pelvien
5. Echographie hépatique
6. Scanner cérébral si signes d’appel neurologiques
TRAITEMENT
1. Tumeur localisée et état général favorable
 Prostatectomie radicale
risques: impuissance, éjaculation rétrograde,
incontinence
ou
 Radiothérapie externe de la prostate et des
aires ganglionnaires (atteinte ganglionnaire)
risque: impuissance, incontinence, sténose
urétrale, rectite / cystite radique
TRAITEMENT
2. Tumeur localisée et état général défavorable ou tumeur
métastatique  traitement palliatif
 Castration chirurgicale (-)
ou
 Castration médicale
• Œstrogènes (-)
• Antiandrogènes: Androcur®
Anandron®
Eulexine®
• Analogues de la LH-RH: Décapeptyl®
Enantone®
Zoladex®
en injections mensuelles ou trimestrielles
TRAITEMENT
Chimiothérapie si échappement hormonal
Radiothérapie externe des métastases
osseuses douloureuses
INFECTIONS URINAIRES
GENERALITES
= 1ère des maladies infectieuses non épidémiques
touche nouveau-né  vieillard
• Femme:  au début de l’activité génitale et > 60
ans
• Homme: > 60 ans (obstacle prostatique)
- infection basse (urètre + vessie)
- infection haute avec atteinte rénale
=pyélonéphrite
INFECTIONS URINAIRES BASSES
GERMES RENCONTRES
Urines normalement stériles
• E. Coli +++
• Klebsielle (post-sonde)
• Proteus mirabilis
Homme: > 104/ml
Femme: > 105/ml
Leucocytes > 5000/ml
FORMES CLINIQUES
•
•
•
Asymptomatique (sujet âgé, diabétique)
Symptomatique:
Brûlures mictionnelles
Pollakiurie
Douleurs pelviennes (cystite)
Urines ± troubles (=pyurie), malodorantes
Absence de fièvre
± hématurie macro ou microscopique
Aiguë ou chronique
MECANISMES DE CONTAMINATION
• Voie ascendante
- Naturelle
femme: réservoir péri-urétral de germes
d’origine intestinale
(homme protégé par la longueur de l’urètre et
les sécrétions prostatiques acides)
- Iatrogène
MECANISMES DE CONTAMINATION
• Voie hématogène
foyer septique prostatique
geste endoscopique
• Voie lymphatique
• Voie extrinsèque
fistule entre tube digestif et voies urinaires
TRAITEMENT
• ANTIBIOTHERAPIE
• Adaptée à l’antibiogramme
• Durée: 5 à 7 jours ou monodose
PYELONEPHRITE AIGUE
DEFINITION
• Inflammation bactérienne du parenchyme
rénal et de ses voies excrétrices
GERMES
•
•
•
•
cf. infection urinaire basse
Enterobacter
Proteus serratia
Pseudomonas aeruginosa (=pyocyanique)
CLINIQUE
•
•
•
•
Syndrome infectieux sévère et brutal
Hyperthermie à 39-40°
Malaise général, sueurs, frissons
Signes urinaires parfois absents (cf infection
basse)
• Lombalgies ± irradiations descendantes
± douleurs à la palpation lombaire
BILAN
•
•
•
•
•
ECBU + antibiogramme
Hémocultures
NFS (polynucléose)
VS, CRP (syndrome inflammatoire)
Échographie rénale ± U.I.V. à la recherche d’une
dilatation des voies excrétrices, témoin d’un
obstacle, de lésions du parenchyme rénal (abcès,
phlegmon)
• Scanner : meilleur examen pour visualiser les
lésions du parenchyme rénal
TRAITEMENT
• Antibiothérapie adaptée pendant 21 jours
• Traitement d’une complication ou de la cause
favorisante éventuelle
• Contrôle des urines à distance
CANCER DU REIN
GENERALITES
• 2% des cancers de l’adulte
• Adénocarcinome dans 97% des cas
• Autres tumeurs: sarcome et chez l’enfant (1-5
ans), tumeur de Wilms ou néphroblastome
• Extension:
- Locale (destruction de la capsule rénale)
- Veineuse
- Lymphatique
- Métastatique: poumon, os
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1. Signes urologiques
• HEMATURIE indolore, isolée, d’abondance
variable = 80% des cas
• DOULEURS LOMBAIRES = 50% des cas
• TUMEFACTION LOMBAIRE = 30% des cas
• VARICOCELE
- gauche par envahissement de la veine rénale
gauche
- droite (rare) par envahissement de la veine cave
inférieure
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
2.
•
•
•
Signes généraux
Altération de l’état général
FIEVRE AU LONG COURS: 20% des cas
Signes révélateurs de métastases
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
3. Signes biologiques
• Vitesse de sédimentation 
• Anémie inflammatoire ou parfois
polyglobulie
• Taux de prothrombine 
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
4. Examens paracliniques
à visée diagnostique et bilan d’extension
• ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
• U.I.V.
• SCANNER ABDOMINAL (UROSCANNER)
• IRM
• Radio thoracique
• Scintigraphie osseuse
TRAITEMENT
• CHIRURGIE = traitement de choix
Néphrectomie élargie + curage ganglionnaire
60% de survie à 5 ans si tumeur localisée au rein
<25% si métastases ganglionnaires
<10% si métastases à distance
• Radiothérapie et chimiothérapie peu actives
FIN