15_Douleur - Médecine AMIENS

15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya
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DO U L E U R
Item 142
La douleur est une expérience :
- Personnelle.
- Familiale.
- Culturelle.
- Spirituelle.
I. Définition
« Expérience sensorielle et émoonnelle désagréable, associée à une lésion ssulaire réelle ou potenelle, ou décrite dans des
termes évoquant une telle lésion ».
- Pluridimensionnelle.
- Subjecve.
- Traitement plurimodal et interdisciplinaire.
Douleur et sourance : la douleur est considérée comme une sourance parmi d’autre, c’est la sourance du corps.
Douleur et émoon.
Douleur et nocicepon.
Intensité douloureuse et lésion ssulaire : diérence radio-clinique.
Prol évoluf :
- Douleur aigue : signal d’alarme.
- Douleur chronique : douleur maladie.
4 dimensions ou composantes :
- Sensori-discriminave.
- Aecvo-émoonnelle.
- Cognive.
- Comportementale.
4 mécanismes :
- Nocicepf.
- Neuropathique.
- Psychogène.
- Idiopathique ou dysfonconnel.
II. Évaluer la douleur (ANAES-HAS 1999)
Prol évoluf
- Début :
o « Depuis combien de temps ? »
o « Apparion brutale ou progressive ».
- Évoluon : permanente ou paroxysque ? Aigue ou
chronique ?
Localisaon : « Montrez avec votre main, doigt ».
- Irradiaons : « Vers où va la douleur ? ».
Intensité : évaluaon EN, EVA, Algoplus.
Type : détermine le mécanisme DN4, QDSA, brulure,
serrement, torsion, etc.
Composantes QDSA, HAD.
Retenssements : travail, loisirs, marche, sommeil, humeur,
relaon avec les autres.
Facteurs déclenchants aggravants ou facteurs
d’amélioraon.
Prise antalgique ? Autres moyens thérapeuques ?

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III. Évaluation de l’intensité
Obligatoire répétée, suivi de la prescripon.
Échelles auto-évaluaon :
- EVS.
- END.
- EVA.
Si non communicant : échelles d’hétéroévaluaon.
- Doloplus 2.
- ECPA.
- Algoplus.
- Etc.
Donnez une note à votre douleur :
- 0 ---------------------------- 10.
- 0 : absence de douleur.
- 10 : douleur la plus forte imaginable
IV. Évaluation des mécanismes
4 mécanismes :
- Excès de nocicepon : infecon, traumasme, cancer.
- Neuropathique ou Neurogène (par désaérentaon) : douleur post-zostérienne, douleur des neuropathies
diabéques, cicatrices, membre fantôme, sclérose en plaques, etc. cancer DN4.
- Psychogène : diagnosc psychiatrique : trouble anxieux, trouble dépressif, trouble somatoforme (hystérie,
hypochondrie) HAD.
- Dysfonconnelle (idiopathique) : bromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonconnelle.
Évaluaon : clinique, par quesonnaires.
V. Douleurs neuropathiques
Dénion : Douleurs liées à une lésion nerveuse ou à un dysfonconnement du système nerveux périphérique ou central.

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V.A. Clinique
Composantes spontanées :
- Connue (brulure, étau, broiement, froid douloureux)
- Paroxysque (décharges électriques)
Composante provoquée
- Allodynie : Douleur causée par un smulus qui
n’entraine normalement pas de douleur
- Hyperalgésie : réponse exagérée à smulaon
- Hypoesthésie au tact, à la piqure
Dysesthésies (fourmillements, picotements, engourdissements,
démangeaisons)
V.B. DN4
Oul d’aide au diagnosc des Douleurs Neuropathiques
- Bouhassira D., Aal N. et al Comparison of neuropathic and non-neuropathic pain and development of a new diagnosc quesonnaire (DN4).NeuPSIG
Congress, Diagnosc assesment, May 2004 (Madrid)
Si score ≥ 4/10 : Test posif
- Sensibilité : 83%
- Spécicité : 90%
V.C. Douleur neuropathie et Cancer : Étiologie
Liées à la tumeur :
- Par compression directe (sciaque, névralgie faciale, Pancoast-Tobias, épidurites)
- Par méningite carcinomateuse
- Par syndrome paranéoplasique
Liées au traitement :
- Post chirurgie (SDPM-syndrome douloureux post mastectomie)
- Post radiothérapie (plexite radique)
- Post chimiothérapie (sels de plane, taxanes, vinca-alcaloïdes), DPZ
VI. Douleur et Cancer
VI.A. Épidémiologie
7 millions de nouveaux cas de cancer
5 millions de décès
14 millions de personnes vivent avec un cancer
4 millions pas ou mal soulagées
320 000 nouveaux cas en France
180 000 hommes
140 000 femmes
VI.B. Clinique
Douleur présente :
- 30 à 45% Phase iniale
- 60 à 90% Phase évoluée (M+)
o 30 à 45% douleurs modérées à sévères
o 25 à 30% douleurs très fortes
o Qualité de vie : index de Karnofsky sur
Acvité et autonomie physique
Et après le cancer ? Douleurs séquellaires
Douleurs neuropathiques : 30 à 40%
- Formes mixtes
VI.C. Causes douleurs Cancers
Dues à la tumeur (85%)
Dues aux traitements (17%)
Sans rapport avec le cancer (9%)
Causes mulples : Lésions osseuses, aeintes
vasculonerveuses, douleurs viscérales ou muqueuses,
douleurs iatrogènes : post-chimio, radio, chirurgie
VI.D. Conséquences des douleurs cancéreuses
VI.D.1. Physiques
Capacités fonconnelles : marche, acvités professionnelles,
acvités domesques, acvités de loisir
Sommeil
Sexualité
VI.D.2. Psychologiques
Inquiétude, anxiété, peur dans la douleur aigüe et
désintérêt, tristesse, dépression dans la douleur chronique
La douleur marqueur de l’évoluon du cancer

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VI.D.3. Sociales
Relaons interpersonnelles
Aptudes professionnelles
Dépendance
VI.D.4. Spirituelles
Perte du sens donné à la vie avec augmentaon de la
sourance
Réévaluaon des croyances religieuses
VI.E. Douleurs liées aux soins
Nombreux actes diagnosques et thérapeuques douloureux
Douleurs prévisibles
Mise en route d’un traitement prévenf
VI.E.1. Placebo et eet placebo
Procédure placebo = procédure sans eet thérapeuque spécique
Eet placebo = eet non spécique de tout traitement c’est la diérence entre l’eet pharmacologique et l’eet thérapeuque
VI.E.1.a. Facteurs de l’eet placebo
- Aentes du paent
- Convicon du médecin : savoir ce que l’on fait et le dire
- Empathie : disponibilité et chaleur
- Réputaon du traitement
VII. Traitement douleurs nociceptives
VII.A. Classification des antalgiques
VII.B. Traitement douleurs nociceptives
Favoriser voie orale ou la meilleure galénique
Suivre paliers OMS en foncon de l’intensité douloureuse
Favoriser traitements acon courte
Délivrance systémaque, en connu, pas à la demande…sauf accès
douloureux paroxysques ADP
VII.B.1. Traitement opioïdes fort
Mere en route le traitement : traon
Gérer les eets 2nd (conspaon…) traitement, éducaon thérapeuque
Associer opioïdes LP et LI, avec traitement des eets 2nd.
VII.B.1.a. Douleurs cancéreuse
SOR Traitements antalgiques des douleurs cancéreuses par excès de nocicepon chez l’adulte 2003
Morphine orale en première intenon
Oxycodone alternave morphinothérapie ou en cas de résistance ou intolérance à la morphine
PATCHS FENTANYL si :
- Voie orale impossible
- Malabsorpon orale
- Insusance rénale chronique modérée
- Poly médicaon orale
Hydromorphone : résistance ou intolérance à la morphine
VII.B.2. Iniaon du traitement
VII.B.2.a. Titraon
Débuter par pete doses : 10 mg de morphine toutes les 4 heures, 5 mg chez l’âgé
↑ progressive
Aeindre zone thérapeuque (EVA < 30 mm)
Éviter dosage et intolérance aux opioïdes (dose dépendant…)

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VII.B.2.b. Par voie orale
Débuter par 10 à 30mg SULFATE MORPHINE LP ou
5 à 15mg OXYCODONE LP toutes les 12 heures
Ajouter interdoses à LN toutes les 4 à 6 heures si besoin (1/6 à 1/10 de la dose quodienne)
Chez sujets âgés ou fragiles :
- débuter par LN 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures
- Risque accumulaon
VII.B.2.c. Adaptaon des doses
- Réévaluaon à H24
- Calcul consommaon opioïde → (dose totale=dose LP+dose LN)
- Diviser dose totale en 2 à réparr man et soir
- Toujours ajouter une forme LN si besoin
- Augmenter la posologie si nécessaire de 30 à 50%
VII.B.3. Eets secondaires
Conspaon ++++
- Quasi obligatoire
- Persistante
- À prévenir
Nausées vomissements
- Début traitement (7 à 10 jours)
- Fréquente (30%)
- Peut réapparaitre à l’augmentaon des doses
Somnolence
- dee sommeil
- surdosage (troubles conscience + bradypnée)
Troubles neuropsychiques
- sujets âgés
- Hallucinaon, délire
- Euphorie
- Addicon
Prurit
Troubles urinaires
- Dysurie, rétenon
VII.B.3.a. Geson des eets 2nd
Traitement prophylacque : conspaon, nausées, vomissements…
Suspendre le traitement et appeler le médecin traitant si somnolence trop importante
Éducaon du paent et de la famille sur les risques de surdosage (Somnolence)
Anciper le renouvèlement et ne jamais interrompre le traitement (risque de syndrome de sevrage)
VII.B.4. Co-prescripons
VII.B.4.a. Formes
- Libéraon prolongé (LP) morphine, oxycodone, fentanyl
- Libéraon immédiate (LI) = libéraon normale (LN) (morphine, oxycodone) ou libéraon rapide (LR) → fentanyl
VII.B.4.b. Traitements correcteurs
- Lue contre conspaon : régime, acvité, movicol 1 à 2/j
- Anéméque : primpéran 10mg/x2 1 h avant les repas
VII.B.4.c. Associaon palier I
- Acon périphérique
- Paracétamol
- AINS
VII.B.4.d. Co-analgésique
- Corcoïde, biphosphonate, andépresseurs, anxiolyque, anspasmodique myorelaxant.)
VII.B.5. Rotaon des opioïdes
Dénion : Changement d’un opioïde pour un autre
En raison de la survenue d’eets indésirables rebelles malgré un traitement symptomaque adéquat
Ou en raison d’un phénomène de résistance aux opioïdes
Rotaon entre Agonistes purs : Morphine, Fentanyl, Hydromorphone, Oxycodone, Méthadone