15_Douleur - Médecine AMIENS

15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12
Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya
DOULEUR
Item 142
La douleur est une expérience :
Personnelle.
Familiale.
Culturelle.
Spirituelle.
I. Défi nition
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des
termes évoquant une telle lésion ».
Pluridimensionnelle.
Subjective.
Traitement plurimodal et interdisciplinaire.
Douleur et souffrance : la douleur est considérée comme une souffrance parmi d’autre, c’est la souffrance du corps.
Douleur et émotion.
Douleur et nociception.
Intensité douloureuse et lésion tissulaire : différence radio-clinique.
Profil évolutif :
Douleur aigue : signal d’alarme.
Douleur chronique : douleur maladie.
4 mécanismes :
Nociceptif.
Neuropathique.
Psychogène.
Idiopathique ou dysfonctionnel.
4 dimensions ou composantes :
Sensori-discriminative.
Affectivo-émotionnelle.
Cognitive.
Comportementale.
II. Évaluer la douleur (ANAES -HAS 1999)
Profil évolutif
Début :
o « Depuis combien de temps ? »
o « Apparition brutale ou progressive ».
Évolution : permanente ou paroxystique ? Aigue ou
chronique ?
Type : détermine le mécanisme DN4, QDSA, brulure,
serrement, torsion, etc.
Composantes QDSA, HAD.
Retentissements : travail, loisirs, marche, sommeil, humeur,
relation avec les autres.
Facteurs déclenchants aggravants ou facteurs
d’amélioration.
Localisation : « Montrez avec votre main, doigt ».
Irradiations : « Vers où va la douleur ? ».
Prise antalgique ? Autres moyens thérapeutiques ?
Intensité : évaluation EN, EVA, Algoplus.
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15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12
Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya
III. Évaluation de l ’intens ité
Obligatoire répétée, suivi de la prescription.
Échelles auto-évaluation :
EVS.
END.
EVA.
Si non communicant : échelles d’hétéroévaluation.
Doloplus 2.
ECPA.
Algoplus.
Etc.
Donnez une note à votre douleur :
0 ---------------------------- 10.
0 : absence de douleur.
10 : douleur la plus forte imaginable
IV. Évaluation des mécanismes
4 mécanismes :
Excès de nociception : infection, traumatisme, cancer.
-
Neuropathique ou Neurogène (par désafférentation) : douleur post-zostérienne, douleur des neuropathies
diabétiques, cicatrices, membre fantôme, sclérose en plaques, etc. cancer DN4.
-
Psychogène : diagnostic psychiatrique : trouble anxieux, trouble dépressif, trouble somatoforme (hystérie,
hypochondrie) HAD.
-
Dysfonctionnelle (idiopathique) : fibromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonctionnelle.
Évaluation : clinique, par questionnaires.
V. Doul eurs neuropathiques
Définition : Douleurs liées à une lésion nerveuse ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central.
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Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya
V.A. Clinique
Composantes spontanées :
Continue (brulure, étau, broiement, froid douloureux)
Paroxystique (décharges électriques)
Composante provoquée
Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui
n’entraine normalement pas de douleur
Hyperalgésie : réponse exagérée à stimulation
Hypoesthésie au tact, à la piqure
Dysesthésies (fourmillements, picotements, engourdissements,
démangeaisons)
V.B. DN4
Outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques
Bouhassira D., Attal N. et al Comparison of neuropathic and non-neuropathic pain and development of a new diagnostic questionnaire (DN4).NeuPSIG
Congress, Diagnostic assesment, May 2004 (Madrid)
Si score ≥ 4/10 : Test positif
Sensibilité : 83%
Spécificité : 90%
V.C. Douleur neuropathie et Cancer : Étiologie
Liées à la tumeur :
Par compression directe (sciatique, névralgie faciale, Pancoast-Tobias, épidurites)
Par méningite carcinomateuse
Par syndrome paranéoplasique
Liées au traitement :
Post chirurgie (SDPM-syndrome douloureux post mastectomie)
Post radiothérapie (plexite radique)
Post chimiothérapie (sels de platine, taxanes, vinca-alcaloïdes), DPZ
VI. Doul eur et Cancer
VI.A. Épidémiologie
VI.B. Clinique
7 millions de nouveaux cas de cancer
320 000 nouveaux cas en France
Douleur présente :
30 à 45% Phase initiale
60 à 90% Phase évoluée (M+)
o 30 à 45% douleurs modérées à sévères
o 25 à 30% douleurs très fortes
o Qualité de vie : index de Karnofsky sur
Activité et autonomie physique
180 000 hommes
Et après le cancer ? Douleurs séquellaires
140 000 femmes
Douleurs neuropathiques : 30 à 40%
Formes mixtes
5 millions de décès
14 millions de personnes vivent avec un cancer
4 millions pas ou mal soulagées
VI.C. Causes douleurs Cancers
Dues à la tumeur (85%)
Causes multiples : Lésions osseuses, atteintes
vasculonerveuses, douleurs viscérales ou muqueuses,
douleurs iatrogènes : post-chimio, radio, chirurgie
Dues aux traitements (17%)
Sans rapport avec le cancer (9%)
VI.D. Conséquences des douleurs cancéreuses
VI.D.1. Physiques
VI.D.2. Psychologiques
Capacités fonctionnelles : marche, activités professionnelles,
activités domestiques, activités de loisir
Inquiétude, anxiété, peur dans la douleur aigüe et
désintérêt, tristesse, dépression dans la douleur chronique
Sommeil
La douleur marqueur de l’évolution du cancer
Sexualité
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VI.D.3. Sociales
VI.D.4. Spirituelles
Relations interpersonnelles
Aptitudes professionnelles
Perte du sens donné à la vie avec augmentation de la
souffrance
Dépendance
Réévaluation des croyances religieuses
VI.E. Douleurs liées aux soins
Nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques douloureux
Douleurs prévisibles
Mise en route d’un traitement préventif
VI.E.1. Placebo et effet placebo
Procédure placebo = procédure sans effet thérapeutique spécifique
Effet placebo = effet non spécifique de tout traitement c’est la différence entre l’effet pharmacologique et l’effet thérapeutique
VI.E.1.a. Facteurs de l’effet placebo
Attentes du patient
Conviction du médecin : savoir ce que l’on fait et le dire
Empathie : disponibilité et chaleur
Réputation du traitement
VII. Traitement douleurs nociceptives
VII.A. Classification des antalgiques
VII.B. Traitement douleurs nociceptives
Favoriser voie orale ou la meilleure galénique
Suivre paliers OMS en fonction de l’intensité douloureuse
Favoriser traitements action courte
Délivrance systématique, en continu, pas à la demande…sauf accès
douloureux paroxystiques ADP
VII.B.1. Traitement opioïdes fort
Mettre en route le traitement : titration
Gérer les effets 2nd (constipation…) traitement, éducation thérapeutique
Associer opioïdes LP et LI, avec traitement des effets 2nd.
VII.B.1.a. Douleurs cancéreuse
SOR Traitements antalgiques des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte 2003
Morphine orale en première intention
Oxycodone alternative morphinothérapie ou en cas de résistance ou intolérance à la morphine
PATCHS FENTANYL si :
Voie orale impossible
Malabsorption orale
Insuffisance rénale chronique modérée
Poly médication orale
Hydromorphone : résistance ou intolérance à la morphine
VII.B.2. Initiation du traitement
VII.B.2.a. Titration
Débuter par petite doses : 10 mg de morphine toutes les 4 heures, 5 mg chez l’âgé
↑ progressive
Atteindre zone thérapeutique (EVA < 30 mm)
Éviter dosage et intolérance aux opioïdes (dose dépendant…)
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VII.B.2.b. Par voie orale
Débuter par 10 à 30mg SULFATE MORPHINE LP ou
5 à 15mg OXYCODONE LP toutes les 12 heures
Ajouter interdoses à LN toutes les 4 à 6 heures si besoin (1/6 à 1/10 de la dose quotidienne)
Chez sujets âgés ou fragiles :
débuter par LN 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures
Risque accumulation
VII.B.2.c. Adaptation des doses
Réévaluation à H24
Calcul consommation opioïde → (dose totale=dose LP+dose LN)
Diviser dose totale en 2 à répartir matin et soir
Toujours ajouter une forme LN si besoin
Augmenter la posologie si nécessaire de 30 à 50%
VII.B.3. Effets secondaires
Constipation ++++
Quasi obligatoire
Persistante
À prévenir
Troubles neuropsychiques
sujets âgés
Hallucination, délire
Euphorie
Addiction
Nausées vomissements
Début traitement (7 à 10 jours)
Fréquente (30%)
Peut réapparaitre à l’augmentation des doses
Prurit
Troubles urinaires
Dysurie, rétention
Somnolence
dette sommeil
surdosage (troubles conscience + bradypnée)
VII.B.3.a. Gestion des effets 2nd
Traitement prophylactique : constipation, nausées, vomissements…
Suspendre le traitement et appeler le médecin traitant si somnolence trop importante
Éducation du patient et de la famille sur les risques de surdosage (Somnolence)
Anticiper le renouvèlement et ne jamais interrompre le traitement (risque de syndrome de sevrage)
VII.B.4. Co-prescriptions
VII.B.4.a. Formes
Libération prolongé (LP) morphine, oxycodone, fentanyl
Libération immédiate (LI) = libération normale (LN) (morphine, oxycodone) ou libération rapide (LR) → fentanyl
VII.B.4.b. Traitements correcteurs
Lutte contre constipation : régime, activité, movicol 1 à 2/j
Antiémétique : primpéran 10mg/x2 1 h avant les repas
VII.B.4.c. Association palier I
Action périphérique
Paracétamol
AINS
VII.B.4.d. Co-analgésique
Corticoïde, biphosphonate, antidépresseurs, anxiolytique, antispasmodique myorelaxant.)
VII.B.5. Rotation des opioïdes
Définition : Changement d’un opioïde pour un autre
En raison de la survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat
Ou en raison d’un phénomène de résistance aux opioïdes
Rotation entre Agonistes purs : Morphine, Fentanyl, Hydromorphone, Oxycodone, Méthadone
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VII.B.6. Accès douloureux paroxystique
Sur l’évolution habituelle de la douleur, sur une douleur de fond qui peut s’accroitre au cours de la journée, il peut apparaitre des
accès douloureux paroxystique qui dure moins de 30min et qui dure en quelque minutes. Si on donne au patient une morphine a
libération normale, on risque de traiter les douleurs après l’accès.
VII.C. Traitement douleurs neuropathique
Antidépresseurs (amitriptyline, clomipramine, duloxétine) et/ou Antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, carbamazépine) =
rapport bénéfices-inconvénients
Opioïdes : action variable
Favoriser tramadol, oxycodone
Compresses lidocaïne = indication(s)
Traitements neurochirurgicaux
Stimulation : TENS, médullaire, corticale
Perfusion intra thécale: opioïdes, ziconotide…
Techniques anesthésiques (blocs neurolytiques,…)
VII.C.1. Traitement non-médicamenteux
Traitements non médicamenteux
dans une prise en charge plurimodale et interdisciplinaire
nécessitent une adhésion du patient, une prescription précise et une évaluation de leur efficacité
VII.C.1.a. Méthodes physiques
Chaud/froid
Kinésithérapie, Rééducation
Balnéothérapie
Ergothérapie
Acupuncture
Neuro Stimulation TransCutanée TENS
Activités physiques : seul ou en groupe, adaptées
VII.C.1.b. Méthodes psychocorporelles :
Relaxation
Sophrologie
Hypnothérapie
VII.C.1.c. Traitements psychothérapiques et traitements
éducatifs :
Soutien psychologique, Relation d’aide
Éducation Thérapeutique du Patient
Thérapie Cognitive et Comportementale
Psychanalyse
VIII. Conclusion
Prise en charge interdisciplinaire
Reconnaitre et évaluer la douleur
Évaluer, réévaluer pour suivre l’efficacité des
traitements
Utiliser outils d’évaluation dont DN4
Soins de support
Douleur :
Douleur aigüe :
o Symptôme fréquent en cancérologie ;
Douleur Chronique : Syndrome
douloureux
Détérioration qualité de vie
Répercussions vie quotidienne (familiale, sociale,
professionnelle, psychologique)
Traitements plurimodaux
Médicamenteux
o Échelle OMS
o Opioïdes forts
o Traitements effets indésirables
o Traitement de la douleur Neuropathique
Non médicamenteux
o Une prescription sur ordonnance
o Une coordination des soins par le médecin
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