Ligaon Corentin et Touzé Romain

Ligaon Corentin et Touzé Romain
19 octobre 2010
Sémiologie, Douleur, défense et contracture, Dr Boudjema
Douleur, défense et contracture
Il faut pouvoir différencier ces trois signes car chacun a une signification particulière nous
permettant de nous orienter dans notre diagnostic.
I- La douleur
-Mode d’expression banal et très fréquent de toute pathologie digestive.
-On devra en préciser les caractéristiques par l’interrogatoire.
-On pourra la ou les déclencher par l’examen clinique.
A- Le début
Selon le type d’apparition de la douleur (brutal ou progressif) on pourra avoir une
orientation sur la gravité et la nature de la pathologie sous-jacente.
Ex : Occlusions intestinales (=obstruction, arrêt du transit) si la cause est mécanique, on peut avoir
deux origines :
-par obstruction : Tumeur maligne poussant dans la lumière intestinale jusqu’à l’obstruer.
Il y a une distension progressive des anses intestinales en amont de la tumeur à cause du bol
alimentaire. C’est donc un phénomène progressif car la tumeur croît progressivement. => Douleur
progressive sur plusieurs heures ou jours.
-par strangulation : Il s’agit d’une torsion de l’anse intestinale sur elle-même, cela aboutira
à une douleur vasculaire par plicature des vaisseaux. Donc début de douleur très brutal, on parle de
douleur en coup de poignard.
B-Mode de persistance/progression
- Douleurs continues : la douleur monte tout de suite en intensité de manière progressive
ou aigüe puis reste sur un plateau.
- Douleurs paroxystiques : Très intense puis diminution de l’intensité dans les heures ou
les minutes qui suivent. On peut avoir des périodes sans aucunes douleurs entre les
crises. Il s’agit d’une douleur ondulatoire, oscillante.
Ex : - Les douleurs d’occlusion intestinales par obstruction sont souvent
paroxystiques.
- Les douleurs de cholique néphrétique (distension brutal des voies
excrétrices urinaires) sont de début brutal ou progressif mais surtout paroxystiques.
- Les douleurs de la cholécystite aigüe (inflammation souvent d’origine
infectieuse de la vésicule) sont souvent continues.
C- Douleurs exacerbées par des comportements
- On doit toujours faire préciser aux patients les effets de l’inspiration et de l’expiration
sur leurs douleurs.
- Si une douleur s’accentue en inspiration profonde, elle est donc intra péritonéale.
- Si une douleur n’est pas modifié en intensité et dans son mode de progression lors de la
respiration, elle est alors plutôt retro-péritonéale.
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Ex :
-Lors d’une cholécystite aigüe : L’inspiration profonde exacerbe la douleur voir bloque totalement la
respiration tellement la douleur est insupportable. C’est une signe très évocateur surtout quand la douleur
siège en regarde le la vésicule biliaire.
-Lors des pancréatites aigües (inflammation aigüe du pancréas qui est essentiellement rétro-péritonéale)
ou des choliques néphrétiques, la respiration ne modifie pas les caractéristiques de la douleur.
D- Siège de la douleur
La douleur débute toujours quelque part, elle peut néanmoins ne pas rester au même
endroit, c'est-à-dire qu’elle peut irradier. En pratique clinique : « La douleur commence à l’origine du
mal ». Ex : La vésicule biliaire situé sous le foie, sous le rebord costal droit. Lors de la cholécystite aigüe
ou de cholique hépatique (distension aigüe de la vésicule à cause d’un calcul bloqué dans le canal
cystique) la douleur commencera dans l’hypochondre droit.
Hypochondre droit : plutôt hépatique ou biliaire
Flanc droit : rein droit, région duodéno-pancréatique
Fosse iliaque droite : appendicite
Fosse iliaque gauche : - Chez la femme : Ovaire gauche  torsion, kyste ovarien
- Colon sigmoïde  sigmoïdite diverticulaire
Hypochondre gauche : queue du pancréas  pancréatite aigüe
La douleur irradiera souvent hors de son siège initial et pourra même diffuser à la totalité de la cavité
abdominale.
Ex1 : Une douleur dans le creux épigastrique évoque souvent une pathologie de l’estomac et
notamment un ulcère. En cas de perforation d’un ulcère, la douleur ressentie est très intense, en coup de
poignard. Elle a lieux souvent en seconde partie de la nuit car les secrétions acides gastriques y sont très
importantes. Les patients sont souvent jeunes ; ils se souviendront exactement de l’heure de la crise et
décrieront précisément l’impression d’un coup de poignard. La sécrétion gastrique passe à travers
l’orifice de la paroi de l’estomac pour aller dans la cavité péritonéale dans l’étage sus-mésocolique (le
mésocolon transverse empêche le suc gastrique de dégouliner directement vers le bas et le passage vers la
gauche est bloqué par les paquets épiploïques), le suc gastrique passe donc par la droite via la gouttière
parièto-cholique jusqu’au cul de sac de Douglas. Les patients décriront une douleur atroce d’abord
localisé en regard de l’estomac puis qui descend progressivement le long du flanc droit. A la fin ils auront
mal partout. On peut également avoir une perforation en arrière de l’estomac ce qui provoquera des
douleurs dans le dos, on parlera de douleurs tansfictiantes.
Ex2 : La cholique hépatique (manifestation douloureuse de la lithiase vésiculaire). La bile peut
précipiter et former des calculs de cholestérol qui vont obstruer le canal cystique. La vésicule se distend
brutalement ce qui provoque une douleur caractéristique de la cholique hépatique :
- Débutant de manière rapidement progressive
- Localisé dans l’hypochondre droit
- Inhibe l’inspiration profonde car trop douloureuse
- Irradie en hémi-ceinture c'est-à-dire qu’elle va dans le dos en suivant bien le rebord
costal.
Remarque : on ne dit pas qu’on a des lithiases dans la vésicule, la lithiase est le fait de fabriquer
des calculs.
Ex3 : Appendicite aigüe : Rôle de l’appendice mal connue mais fonction importante dans
l’immunité primaire lors du passage des germes du bol alimentaire dans le sang. S’infecte lors
d’obstruction de sa lumière. La douleur :
- Débute brutalement
- Dans la fosse iliaque droite
- Pas d’irradiations particulières
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Ex4 : Pancréatite aigüe :
- Douleur épigastrique
- Début brutal : un « coup de tonnerre dans un ciel serein »
- Irradie dans le dos de manière transfictiante (sans suivre le rebord costal mais en allant
directement dans le dos donc différent de la cholique hépatique) en regard de l’isthme
pancréatique.
E- Signes d’accompagnements
Les signes peuvent être :
- la fièvre : attention jamais anodin
- des troubles du transit :
o nausées, vomissements
o arrêt des matières et des gaz
- circulatoires :
o baisse de pression artérielle
o tachycardie
o marbrures des membres
 Témoignent des conséquences systématiques de la pathologie sous-jacente.
Ex : Cholique hépatique :
- Douleurs aux caractéristiques évocatrices (hypochondre droit, inspiration profonde
inhibé, irradiations dans le dos…)
- PAS de fièvre a la différence de la cholécystite aigüe où il y a de la fièvre car c’est un
stade plus avancé : la bile en rétention finit par s’infecter et infecter les parois de la
vésicule. Donc signes infectieux.
- Réversible
- Il faut prendre la température : TRES IMPORTANT
o Si pas de température  pas d’urgence
o Si température stade infectieux (cholécystite aigüe), risque de faire une
septicémie, une angiocholique avec insuffisance rénale (mortalité de 20%).
 Traitement antibiotique immédiat et on envoie aux urgences ou centre spécialisé.
F- Provocation de la douleur
Il y a la douleur spontanée et la douleur provoqué. La douleur provoqué : le malade n’a pas
mal (il a eu mal avant) mais douleur réapparait a la palpation au niveau de la pathologie.
Ex : Lors de cholique hépatique ou de cholécystite aigüe on a une douleur a la palpation de la
vésicule.
L’auscultation d’un patient :
- Le patient doit être déshabillé, au moins torse nu
- Il doit être à plat ou sur le côté, on doit pouvoir le bouger surtout pour le diagnostic
d’appendicite rétro-caecale (diagnostic très difficile), qui est sous-séreuse et la
palpation de la fosse iliaque droite est indolore.
o On doit donc placer le patient en décubitus latéral gauche et lui palper le flanc
ce qui entraine une douleur.
- On examine aussi avec les yeux notamment la manière dont le malade respire
(inspiration profonde douloureuse), derrière les expressions du visage (douleurs,
appréhension…).
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- Palpation (très important !!!)
o 2 mains réchauffées, posées bien à plat sur la paroi abdominale
o Tout se fait avec les paumes
o On déprime très progressivement la paroi abdominale
o On essaye de détourner l’attention du malade vers autre choses pour éviter les
réactions d’appréhension s’apparentant a de la douleur, on commence toujours
par palper une région à priori indolore.
II- La défense
Attention : c’est une notion exclusivement palpatoire.
Ex : Lors d’une appendicite aigüe, l’appendice est inflammée ce qui irrite le feuillet péritonéale en
regard. Si on déprime doucement le fosse iliaque droite, on déclenchera une douleur une douleur puis une
contraction (à ne pas confondre avec contracture !!!!) brutale et éphémère comme si on voulait nous
repousser la main.
Ainsi la défense est :
- Provoquée
- Ephémère
- Douloureuse
- Le témoin d’une irritation péritonéale du fait d’un processus inflammatoire ou
infectieux ce qui aboutira souvent à une sanction chirurgicale.
Si douleur provoquée simple : ça va, on a le temps pour établir un diagnostic
Si douleur provoquée avec défense : infection en cours dans la cavité péritonéale  souvent nécessité
d’opérer.
Ce qui peut donner une défense (tout ce qui finit pas « ite » et situé dans le péritoine) :
- Appendicite aigüe
- Cholécystite aigüe
- Sigmoïdite aigüe
- Salpingite
Ce qui ne donne pas de défense :
- Cholique hépatique
o Douleur au point de Murphy à la palpation (=signe de Murphy) due à la
présence de calculs biliaires.
o Stade moins avancé que la cholécystite aigüe
 La bile ne s’est pas encore infectée
 Pas d’irritation du péritoine (car pas d’infection)
 Pas de défense
- Pancréatite aigüe
o Pas de défense car le pancréas est rétro-péritonéal
o Malgré cela, en cas de nécrose ou d’abcès qui se rompt dans la cavité
péritonéale, on peut observer une défense
III- La contracture
Il arrive que des infections puissent gagner l’ensemble de la cavité abdominale.
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Exemple clinque :
- un patient a une cholécystite aigüe :
o fièvre a 38°C
o douleur et défense dans l’hypochondre droit
- sans traitement adapté, on retrouve le patient le lendemain :
o il est prostré, immobile
o il a les genoux marbrés (signes de troubles circulatoires importants par
vasodilatation périphérique à cause d’une endotoxine dans le sang, c’est un
signe de gravité et de choc)
o Il a un ventre de bois (impossible à déprimer) et malgré une respiration rapide
(peut pas respirer trop profondément sinon douleurs) le ventre ne bouge
absolument pas. Sans traitement adapté, la paroi de la vésicule s’est
progressivement nécrosé jusqu’à s’ouvrir dans la cavité abdominal. Entraine
une péritonite.
 Il est donc au stade de CONTRACTURE !
La contracture :
- témoigne d’une irritation péritonéale diffuse c'est-à-dire d’une péritonite
- signe de gravité extrême par présence de germes dans la cavité abdominale et dans le
sang.
- Elle commande l’intervention chirurgicale très rapide pour tout nettoyer car le risque
de mort est bien présent
Les caractéristiques de la contracture (à connaitre par cœur !) :
- Douloureuse
- Permanente
- Invincible (impossible à déprimer)
- Tonique (plus on appuie, plus ça résiste)
- Diffuse/généralisée
Donc à bien différencié de la défense !
Une contracture peut être due à :
- cholécystite aigüe
- appendicite aigüe négligée jusqu’à ce que l’abcès appendiculaire ou qui a évolué très
rapidement (appendicite peut se compliquer en péritonite d’emblée ou en 2 temps (plus
fréquent)).
o Attention, pour soigner une appendicite aigüe, on ne donne pas d’antibiotiques
(il y a trop de germes différents dans l’appendice et certains sont résistants) on
doit opérer
- Sigmoïdite aigüe si le diverticule perforé laisse passer les matières fécales dans la
cavité abdominale
- Ulcère perforé
o Grand classique de la péritonite
o Liquide acide gastrique se rependant dans la cavité abdominal
o Tableau typique
 Homme jeune, souvent précaire, mauvaise hygiène bucco-dentaire,
fumeur, maigre (car mal nourri)
 Se présente la nuit aux urgences avec un ventre immobile malgré la
respiration, les muscles sont contractés à bloc ! (contracture)
 Douleur en coup de poignard, à l’inspiration, descend par la droite
 Douleur à la palpation
o On doit prendre la température (geste essentiel, il y a des péritonites avec ou
sans fièvre) en cas de perforation d’ulcère gastrique, il n’y a pas de fièvre car la
péritonite est récente, il n’y a donc pas de germes dans le suc gastrique et pas de
passage d’aliments (crise souvent a distance des repas).
 Donc ça ne s’infecte pas.
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