PRISE en CHARGE d`un PATIENT présentant une

PRISE en CHARGE d’un PATIENT présentant une
HEMIPLEGIE VASCULAIRE.
Mme CHAUVIERE
Comment définir l’hémiplégie ?
- déficit de la motricité volontaire d’un hémicorps lié à l’atteinte d’une des deux voies
pyramidales (droite ou gauche).
- Définition insuffisante.
- Lésions d’autres zones cérébrales.
On aura des lésions corticales et sous corticales en fonction de l’importance de la lésion.
Si on a une atteinte à gauche, les troubles moteurs seront principalement à droite.
Il y a une spécialisation fonctionnelle : hémisphère corticale droit ne ressemble pas à
l’hémisphère cortical gauche (le centre du langage est à gauche,…).
Le trouble moteur n’est qu’un des éléments du tableau clinique chez le patient
hémiplégique. Le déficit présenté par l’hémiplégique est complexe parce que la lésion
cérébrale va impliquée d’autres zones corticales et d’autres voies intimement liées au faisceau
pyramidal.
Existence de deux systèmes moteurs :
- le système pyramidal commande la motricité controlatérale et distale (mouvements
isolés,
précis
et
rapides
de
la
main).
Si, expérimentalement, on a une lésion de l’aire IV motrice, on aura un déficit
controlatéral distal de la main. Si on a une atteinte des aires II et I, au niveau du cortex
pariétal, on aura des troubles de la sensibilité.
- Le système extra pyramidal (réticulo spinal) commande de manière controlatéral mais
aussi ipsilatéral (du même côté) les mouvements proximaux des membres et la motricité
posturale.
Ces deux systèmes sont intimement liés : chez un hémiplégique, on a essentiellement des
troubles distaux mais également des troubles proximaux et axiaux.
La voie cortico spinale :
- cortex moteur : IV = aire motrice, VI = pré motrice et VIII = oculo motrice.
- Contingents de fibres issus d’aires sensorielles corticales (1, 2 et 3 = aires primaires et 4
et 5 = aires pariétales postérieures).
Le faisceau pyramidal :
La voie cortico spinale est croisée pour 90% au niveau bulbaire. La terminaison se fait au
niveau des motoneurones (innervant les muscles de la main) ou des inter neurones spinaux
(action sur des circuits pré câblés de la moelle).
Au niveau de l’aire 4, on a une représentation somato topique. La motricité est beaucoup
plus élaborée pour la main que pour le genou.
La découverte de l’homonculus :
- Gall : médecin anatomiste du XVIII° siècle.
- Broca : chirurgien anatomiste du XIX° siècle ; découverte de la zone du langage (bas de
la zone frontale).
- Wernicke : neurologue du XIX° siècle : zone de jargonaphasie.
- Fritsch et Hitzig : 1 870 début des stimulations avec des stimulations électriques.
- Brodmann : 1 909 : cartographie plus précise.
- Penfield et Rasmussen 1 957.
A la séparation du lobe frontal et du lobe pariétal : on a d’un côté le cortex moteur et de
l’autre le cortex somesthésique avec également une représentation de l’homme couché pour la
sensibilité.
Organisation du contrôle moteur :
- cortex moteur et système pyramidal : de l’homonculus à l’organisation fonctionnelle
actuelle.
- 1 957 : Pennfield : expérimentalisation par des stimulations électriques pratiquées sur le
cerveau établissant la distribution et l’étendue précise de tous els centres moteurs
corticaux.
Schéma d’organisation du mouvement : « colonies » au niveau du cortex formées d’ensemble
de neurones contrôlant un même mouvement controlatéral : contraction simultanée des
muscles agonistes et synergistes.
On parle d’un système moteur fonctionnel. On n’organise pas sa motricité sur le plan
analytique : une même zone corticale peut innerver des motoneurones différents qui peuvent
être synergiques ou antagonistes. L’organisation colonnale donnera des mouvements
complexes : un même motoneurone peut commander un muscle et son antagoniste, on n’a pas
de commande sélective musculaire simple. L’organisation élémentaire reflète la commande
du mouvement plutôt que celle du muscle isolé.
Eléments de neuro physiologie :
- organisation du contrôle moteur :
 cortex moteur et système pyramidal : organisation colonnale ou systémique.
 Schéma d’organisation du mouvement (représentation multiple) : en fonction du
pourquoi le mouvement est fait, les zones corticales activées ne sont pas identiques.
- cartes corticales : Mayer et Limon, Arbib, Risolatti. Risolatti propose, les yeux fermés,
de demander une flexion dorsale de la cheville puis, toujours les yeux fermés, on va lui
demander d’enfoncer le talon dans le sol. Dans les deux cas, on a une flexion dorsale
mais l’intention n’est pas la même donc on n’a pas la même zone du cerveau qui est
activée.
- « la même action, faite avec un guide kinesthésique ou tactile, utilise des neurones
corticaux différents ». Strick et Preston.
Différentes étapes de l’organisation du mouvement :
- identification du but et plan d’action générale :
 identification des signaux, de leur localisation dans l’espace par rapport au corps.
 Rappels d’événements mémorisés : permet d’agir vite et de façon efficace.
 Définition de la stratégie d’action.
- choix des programmes (aires prémotrices et motrices suplémentaires).
-
 Classe générale de réponses motrices dans un contexte donné.
exemple : diriger son action avec l’œil ou la main, agir avec la bouche ou la main,…
 Choix des paramètres du mouvement.
exécution du mouvement :
 cortex moteur contrôlé par les boucles sensorielles.
Eléments de neuro physiologie :
- « le mouvement a toujours une finalité et ne s’organise pas en dehors de la fonction et du
contexte dans lequel on le réalise » Arbib.
- Activité neuronale observée dans les aires sensorielles du cerveau une seconde avant que
ne débute l’activité motrice volontaire.
- L’activité mentale dans les aires intégratrices pour concevoir et planifier la séquence
complexe du mouvement qui doit être exécutée.
Si on a une privation des afférences sensitives et sensorielles, le mouvement ne peut être
réalisé.
Fonctions perceptives supérieures :
- les systèmes de traitement utilisent différentes sources d’informations perceptives. Les
intéractions sont multiples pour un comportement moteur adapté : motricité, somesthésie,
vision et audition.
- Surfaces réceptrices (somesthésique, visuelle, auditive,…) avec projection dans le SNC.
- Les yeux fermés, c’est la surface réceptrice somesthésique qui prédomine.
Rôles des aires pariétales :
- cortex somato sensoriel primaire :
 projection de chaque partie du corps sur la zone pariétale ascendante.
 Analyse des sensations élémentaires, brutes.
- cortex pariétal associatif :
 analyse des sensations complexes, décrypte les différents messages sensitifs et
sensoriels.
 Intervient de façon prépondérante dans la connaissance du corps.
 Rôle dans le maniement de données spatiales.
 Rôle dans l’attention spatiale (néglige les éléments spatiaux à gauche), gérer par le
cortex pariétal droit.
Rôles spécifiques du lobe pariétal :
- rôle dans l’organisation des gestes :
 importance des informations kinesthésiques pour l’organisation du mouvement.
 Muscles et articulations sont des organes des sens à part entière (Roll).
- Rôle dans l’utilisation des objets : praxies : le cortex pariétal = représentations multiples
de la main liées au type d’intéraction.
- Localisation pariétale des engrammes visuo kinesthésiques associant la représentation
visuelle et kinesthésique des gestes.
Massion : « fonction motrice » tirée des EMC : fonction de pointage = venir cibler une zone
matérialisée. Pour que l’acte soit correctement réalisé, il faut être capable de repérer la
position de la cible (aire 7 pariétale) : position par rapport à la rétine, à la tête, aux épaules.
Parallèlement, il faut mettre en jeu l’aire 5 pariétale (kinesthésique) pour avoir la position de
la main.
Position de la cible (aire 7).
Position de la main (aire 5).
(afférence kiné).
Position par rapport à la rétine.
Position par rapport à la tête.
Position par rapport à l’épaule.
Position de la cible et de la main par rapport à l’épaule.
Trajectoire de la main.
Point d’équilibre
Muscle
angle
Dynamique inverse.
couples
Rôles spécifiques du lobe temporal :
- cortex auditif primaire : perception des sons simples, modulation d’intensité.
- Aires auditives associatives :
 Sensations s’affinent et s’associent pour une perception globale (les sons deviennent
des mots, analyse des sons complexes).
 Rôle dans la reconnaissance des objets, des visages.
Reconnaissance d’un objet dans des vues différentes.
Rôles spécifiques du lobe occipital :
- cortex visuel primaire : cécité corticale quand bilatérale.
- Aires visuelles associatives : organisation fonctionnelle de la perception visuelle :
 Centres du traitement du mouvement.
 Aire de la couleur.
- les efférences du lobe occipital se rassemblent en deux principaux faisceaux fibres.
- La perception visuelle doit répondre à deux questions fondamentales :
 « c’est où ? » : voie dorsale ou occipito pariétale.
 « c’est quoi ? » : voie ventrale ou occipito temporale.
Fonctions perceptives supérieures :
- cortex visuel primaire : cortex occipital :
 voie du où : cortex pariétal.
 Voie du quoi : cortex temporal.
- traitement visuel supérieur :
 l’organisme est toujours amené
à répondre aux questions que lui pose
l’environnement et identifier un objet est une opération différente que le localiser
dans l’espace.
 Système du « quoi » et du « où » indispensables pour guider les intéractions avec les
objets.
Exemple : un cerveau qui parle : de quelle couleur est la pomme ?
Aire visuelle primaire perçoit une longueur d’onde  le centre du concept des couleurs
identifie les différentes longueurs d’onde à la lumière  le centre de médiation lexicale
associe à chaque longueur d’onde une couleur  aire de Wernicke et gyrus angulaire vont
associer une couleur à la forme sonore associée  aire de Broca qui va programmer
l’articulation des mots  cortex moteur qui va permettre aux muscles de la bouche
d’articuler.
Concept de la neuroplasticité (Michel Lacour) :
- remarquable capacité d’adaptation du SNC.
- A tout âge, on a un mécanisme neurobiologique permettant l’adaptation et la
réorganisation fonctionnelle. On a une notion de période critique ou sensible pour
certaines acquisitions lors de la restauration post lésionnelle.
Plasticité cérébrale :
- configuration particulière de ces réseaux constitués de synapses pouvant être modifiée au
cours de l’apprentissage.
- Effet structurant des messages d’erreur.
On peut modifier les réseaux quand on place les sujets dans certaines conditions
d’apprentissage.
L’hémiplégique droit a des troubles du geste (= praxique) et de la communication (=
phasique)… en plus de l’hémiplégie.
L’hémiplégique gauche a des troubles du schéma corporel, visuo spatiaux et attentionnels
en plus de l’hémiplégie.
Vascularisation du cortex cérébral :
- les articulations vertébrales droite et gauche montent à la partie postérieure du cou, à
l’intérieur d’un canal osseux dans les vertèbres cervicales et se réunissent au niveau du
bulbe pour former un tronc unique : le tronc basilaire.
- La carotide interne, volumineuse artère battant en arrière du larynx, monte au niveau
latéral du cou.
- L’apport sanguin est assuré par 3 gros troncs :
 Les deux carotides internes droite et gauche en avant.
 Le tronc basilaire unique médian en arrière.
 Ils sont réunis à la base du cerveau par des anastomoses formant une sorte de
polygone (cercle de Willis).
- le système carotidien tient sous sa dépendance l’irrigation artérielle de la plus grande
partie des hémisphères cérébraux.
- Le système vertébro basillaire assure l’irrigation du tronc cérébral, du cervelet et de la
partie postéro inférieure des hémisphères cérébraux.
- Artères cérébrales corticales :
 Artère cérébrale antérieure.
 Artère cérébrale moyenne = artère sylvienne.
 Artère cérébrale postérieure.
Artère cérébrale moyenne :
Les branches ascendantes de l’ACM couvrent la plupart de la surface latérale de
l’hémisphère au niveau des lobes frontal et pariétal.
Les branches descendantes (artères temporales et temporo occipitales) vascularisent la
surface latérale du lobe occipital et du lobe temporal.
Artère cérébrale antérieure :
Le territoire couvre principalement la surface médiane des lobes frontaux et pariétaux et
débordant le bord supérieur de l’hémisphère.
Artère cérébrale postérieure :
Le territoire cortical de l’artère cérébrale postérieure concerne principalement les faces
inférieures et médiales des lobes temporal et occipital.
Pathologie vasculaire cérébrale :
Les accidents vasculaires peuvent être de nature différente :
- ischémie (infarctus cérébral).
- Hémorragie cérébrale (hématome intra cérébral).