2) Les Facteurs de Risque de plaie des pieds du diabétique

Pôle C –Diabétologie 29/02/2008
1
REIN ET DIABETE
I) Cours
1) Introduction
Au cours de la maladie diabétique, il est fréquent d’observer des atteintes des pieds : le mal
perforant plantaire
Lorsqu’un diabétique vient consulter pour une plaie de pied, cette plaie peut s’infecter et
entraîner une infection des parties molles : la cellulite des pieds. Parfois, cette infection
peut toucher les os et développer ainsi une ostéarthrite (tissu osseux articulaire). NB : une
ostéite peut se développer sans qu’une cellulite ne la précède !!!
2) Les Facteurs de Risque de plaie des pieds du diabétique
- La Neuropathie périphérique
- Les troubles végétatifs (l’hyposudation)
- Les déformations osseuses
a) Deux tests sont à faire pour dépister la neuropathie du diabétique :
- la Pallesthésie : se test avec un diapason à 128 Hz gradué de 0 à 8. Si on observe
une diminution de pallesthésie en dessous de 6/8, le risque de développer une
plaie de pied est multiplié de 6-10
- Test à la pression : à l’aide d’un microfilament (de 10 grammes), on appuie sur
des zones bien précises (10 au total). Ce test est positif dès qu’on note une non
perception sur 1 site/10.

Pôle C –Diabétologie 29/02/2008
2
Pourquoi on test la pression : un mal perforant plantaire peut survenir facilement
lorsque l’on marche longtemps avec un caillou dans la chaussure même petit. Si on ne
sent pas ce caillou, il entraîne alors un microtraumatisme cutané puis se développe en
mal perforant.
NB : ces deux tests neurologiques sont les plus importants et sont à faire avant le test
à la douleur (sensibilité nociceptive) ou les tests moteurs (ROT) car ils sont plus
prédictifs.
b) Composante sensitive et motrice impliquées
Le patient ayant une neuropathie périphérique va donc au fur et à mesure entraîner
une déformation de ses pieds : en effet la répartition des charges sur les pieds lors de
la marche est inégale (on a une hyperpression de la tête des métatarsiens, du talon,
de la partie latérale du gros orteil).
Il existe donc des pieds à risque de mal perforant plantaire

Pôle C –Diabétologie 29/02/2008
3
Le pied plat est appelé aussi pied de Charcot
Le pied du diabétique entraîne un hyper appuie sur les pulpes des orteils et leurs faces
dorsales à l’origine d’ostéites dans cellulite car ces os sont très proches de la superficie.
L’Hallux Valgus a une origine autre que la neuropathie mais la neuropathie l’aggrave.
La neuropathie est donc un facteur de risque de mal perforant parce que :
- D’une part, elle favorise la survenue des ulcères de pied en regard des zones
d’hyperpression par perte de la sensibilité douloureuse. Au niveau de ces zones, des « cals »
se forment : les cals sont des hyperkératose favorisée par la neuropathie périphérique
végétative (hyposudation), hors l’épiderme qui recouvre est de mauvaise qualité, il fissure
donc très rapidement, donne une phlyctène (ou ampoule) qui se creuse pour donner le mal
perforant.
- D’autre part, elle favorise la survenue de traumatismes répétés causés par la
chaussure et qui passe inaperçue par le patient
Il faut savoir que la triade « Neuropathie, Déformation osseuse, Traumatisme » se retrouve
dans 63% des ulcères de pied.
c) Déformations caractéristiques
En présence d’une neuropathie, il est important de rechercher les déformations exposant à
des plaies et de déterminer le risque de plaie:
 amyotrophie des interosseux,
 orteils en marteau,
 proéminence osseuse notamment hallux valgus,
 saillie des têtes métatarsiennes,
 arthropathie de Charcot : neuropathie sensitivo-reflexe +
hypervascularisation. Elle se développe en 2 phases : une phase aiguë qui se

Pôle C –Diabétologie 29/02/2008
4
traduit par une déminéralisation osseuse sévère avec hypervascularisation
entraînant cliniquement un pied inflammatoire, très douloureux avec des os
très fragiles qui se fracturent et se déforme facilement (= déformation
cubital). La phase chronique se traduit par des os du pied raccourcis au fur et
à mesure qu’ils subissent les pressions mécaniques, ils s’empactent les uns
dans les autres favorisant des hyperpressions sur certaines zones. Le
traitement repose sur une décharge totale du pied (on a plus le droit de poser
le pied par terre), l’administration de biphosphonates (pour diminuer le
remodelage osseux), des antalgiques et un contrôle du diabète.
 mobilité articulaire réduite
 Pour chaque pied, chaque déformation est cotée 1 si elle est présente et 0 si
elle est absente
 Un score combiné  3 ,synonyme de déformation significative , est un facteur
prédictif indépendant de risque d’UP (RR de 1,57)
3) Facteurs aggravants à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen
clinique
a) Signes d’artériopathie des membres inférieurs
b) Moyens simples
 pouls distaux pédieux et tibiaux postérieurs
 Index de pression systolique
< 0,80 = artériopathie distale
 Index de pression systolique
 1,50 = médiacalcose
c) Moyens techniques
L’artériopathie se visualise à l’écho doppler artériel des membres inférieurs (elle est distale
pour l’artériopathie destructrice du diabétique, elle est proximale pour l’artériopathie
tabagique).
La neuropathie périphérique entraîne une rigidité de la paroi vasculaire par médiacalcose,
c’est pourquoi chez un diabétique + neuropathie : on peut retrouver un index de pression
systolique à 0,80, le patient est quand même artériopathe.
L’artériopathie est un facteur de risque d’amputation car le diabétique cicatrise mal

Pôle C –Diabétologie 29/02/2008
5
4) Conduite à tenir devant une plaie de pied diabétique
a) Evaluer la plaie :
1. Nature de la plaie
 Neuropathie ou ischémie
2. Stade et contenu de la plaie
 Tissu de granulation, foyer de nécrose, présence de tissu fibrineux
2. Existence ou non d’une infection
3. Surface et extension en profondeur
 Contours de la plaie
 Contact osseux (stylet stérile = ostéite)
b) Faire un prélèvement bactériologique de bonne qualité par
1. Ecouvillonage au niveau du mal perforant plantaire
a. Aspiration sous l’ulcère quand le patient présente une cellulite
2. Biopsie osseuse si ostéite :
i. Débridement osseux : exérèse de la partie osseuse infectée
ii. Voie saine : on passe par la zone non infecté pou prendre
un bout d’os
c) Examen complémentaire à faire
1. Prélèvement bactériologique locaux
2. Hémoculture si fièvre
3. Hemostase car risque de passer au bloc opératoire
4. Bilan hépatique car le patient recevra probablement des antibiotiques
5. NFS et CRP pour objectiver l’inflammation
6. HBA1c pour contrôle le diabète
7. Glycémie (si G>2,5g/L  BU à la recherche d’une cétonurie)
8. Bilan des fonctions rénales car l’atteinte rénale est fréquente chez le
diabétique