les examens complementaires en cardiologie
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1 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CARDIOLOGIE L’examen initial comporte entre autres : - l’interrogatoire de la personne - l’examen clinique (l’inspection ; recherche de la tolérance des symptômes et inspection des téguments et membres inférieurs) - la palpation - la prise du pouls et de la pression artérielle aux deux bras - l’auscultation cardiaque. Les examens complémentaires sont ceux prescrits et/ou réalisés par le médecin qui apporteront des informations complémentaires sur l’état de santé de la personne. A- LES EXPLORATIONS CARDIO-VASCULAIRES : - L’électrocardiogramme, - L’épreuve d’effort, - L’enregistrement E.C.G. de longue durée : le Holter, - La radiographie thoracique, - L’échographie et l’échographie trans-oesophagienne, - L’effet Doppler (ou doppler), - La phono-mécanographie, - Les examens isotopiques, - Les cathétérismes cardiaques droit et gauche, - Les artériographies ou angiographies : coronarographie, artériographies des membres inférieurs. B- LE BILAN BIOLOGIQUE SANGUIN : - L’hémogramme, - Le ionogramme sanguin, - Le bilan lipidique, - Les tests de coagulation, - Les enzymes cardiaques ou transaminases, - Les gaz du sang, la saturation en O2. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 2 A- LES EXPLORATIONS CARDIO-VASCULAIRES : 1- L’ ELECTROCARDIOGRAMME 1-1 Rappels : L e cœur a une activité électrique et est constitué de cellules qui ont une polarité électrique (elles possèdent une charge électrique). La dépolarisation = inversion momentanée des charges électriques entre 2 points d’un tissu. La dépolarisation d’un nerf = passage de l’influx nerveux. La dépolarisation (par stimulation électrique) d’une fibre musculaire = contraction Les phénomènes de polarisation – dépolarisation interviennent dans la propagation de l’influx nerveux et dans la contraction musculaire. Le nœud sinusal ou nœud de Keith et Flack, situé dans l’oreillette droite, déclenche une impulsion électrique à l’origine de la contraction cardiaque. Cette impulsion électrique s’étend à travers les fibres musculaires contractiles des deux oreillettes et gagne le nœud auriculo-ventriculaire où la conduction est ralentie. Puis, elle atteint le faisceau de His pour se terminer dans les branches du réseau de Purkinje. A l’état de repos, les cellules cardiaques sont chargée négativement (à l’intérieur) et positivement en surface. Ce courant électrique est dû à la répartition ionique de part et d’autre de la membrane. Les cellules sont dites polarisées. Quand elles sont stimulées électriquement, elles se dépolarisent (inversion de polarisation : l’extérieur devient négatif, l’intérieur positif par entrée du sodium qui se trouvait à l’extérieur), elles se chargent positivement ce qui entraîne la contraction. Les ondes de dépolarisation et les ondes de repolarisation sont enregistrées par l’ECG. Quand elles sont complètement dépolarisées, elles retrouvent spontanément leur charge initiale : c’est la repolarisation (retour à l’état initial), ou phase de réinitialisation, « de récupération ». 1-2 Définition : L’ECG un examen qui consiste à enregistrer l’activité électrique du cœur (variations de potentiel), en continu, sur un papier graphique millimétré(ou visualisation sur un écran). L’activité électrique est recueillie à la surface des téguments. Autre définition : Enregistrement des courants d’action produits par l’activité du cœur, en fonction du temps. La conduction des influx à travers le cœur produit des courants électriques détectés à la surface du corps, qui sont amplifiés par l’électrocardiographe et inscrit sur une bande papier millimétré. 1-3 But de l’examen : L’ECG permet d’évaluer les perturbations suivantes (par modification du tracé normal de l’ECG) : Troubles du rythme (auriculaires, ventriculaires) Troubles de la conduction (bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire) Hypertrophies des cavités Ischémie et infarctus du myocarde Déséquilibre hydro-électrolytique (hypo ou hyperkaliémie, hypo ou hypercalcémie) Surcharge médicamenteuse (quinine et digitaline) Fréquence et rythme cardiaque Détection des hypertrophies et des régions qui peuvent être lésées, notamment par un infarctus du myocarde 1-4 Déroulement de l’examen : L’ECG est un acte technique rapide et simple. Des précautions élémentaires sont à prendre. Préparation physique et psychique : Information du patient sur la nature de l’examen et sur ses caractères indolore et court (15 minutes). Le patient est installé confortablement en décubitus dorsal, bras le long du corps qui ne doivent pas toucher le cadre du lit. Le torse est nu. Les parties distales des 4 membres sont dégagées. Le patient doit être détendu, calme et respirer calmement (autant que possible, sauf situation d’urgence). La pièce doit être correctement chauffée. Le patient n’a pas besoin d’être à jeun. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 3 Raser si nécessaire le patient velu (niveau de pose des précordiales) en cas d’ECG fréquents prévisibles. Lors de l’examen, respect de l’immobilité et le fait de ne pas parler à la demande du réalisateur de l’examen (médecin ou IDE). Préparation et vérification du matériel. Appareil en état de marche + papier millimétré suffisant. Electrodes, alcool + gel, essuie mains ou compresses non stériles, poubelle. Etiquettes pour identification du patient sur l’ECG ou enregistrement préalable sur l’appareil avec impression des données sur la feuille ECG. Eliminer ou diminuer les sources de parasitage (appareils électriques proches, matelas alternating, mauvaise mise à la terre, tremblement ou contraction musculaire du patient, mauvais contact des électrodes sur la peau, mauvaise mise à la terre…) Pose des électrodes : Les électrodes des membres se présentent sous forme de bracelets fixés aux poignets et aux chevilles. - rouge marquée RA (Right Arm) pour le poignet droit - jaune marquée LA (Left Arm) pour le poignet gauche - verte marquée LF (Left Foot) pour la cheville gauche - noire marquée RF (Right Foot) pour la cheville droite Les précordiales sont fixées directement sur la peau du patient. Elles se présentent sous forme de « patch » autocollant. Autrefois, elles se présentaient sous forme de ventouse. La position des électrodes précordiales est définie comme suit : V1 (rouge) V2 (jaune) V3 (vert) V4 (marron) V5 (noir) V6 (violet/bleu) 4ème espace intercostal, bord droit du sternum 4ème espace intercostal, bord gauche du sternum A mi-chemin entre V2 et V4 5ème espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire (moitié de la clavicule), sous le mamelon 5ème espace gauche, ligne axillaire antérieure, à mi-chemin entre V4 et V6 5ème espace gauche, ligne axillaire moyenne En pratique, on posera V3, V5 en dernier (repère entre V2 et V4, V4 et V6). La palpation de la personne permet de repérer les espaces intercostaux, on compte donc les côtes. Le contact entre la peau et l’électrode est amélioré par l’application d’une pâte conductrice (gel en tube). IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 4 Mise en route de l’appareil Vérification du réglage de la vitesse à 25 mm/s. Edition du tracé, (noter nom, prénom, date de naissance ou étiquette et jour, heure de la réalisation). Le tracé comporte 2 axes : - l’axe horizontal détermine un repère de temps (1 mm ou 1 carreau <=> 0,04 s) 1 cm = 0,04 s (vitesse de déroulement du papier = 25 mm/s) - l’axe vertical est le repère d’amplitude (1 cm <=> 1 mV, 1 millivolt) L’enregistrement va être étudié sous des angles différents. Plus ces points d’observation ou de dérivation sont nombreux et plus ils vont se recouper entre eux, plus le portrait électrique de cet activité cardiaque sera exact. L’ECG standard est composé de 12 dérivations (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1 à V6) : Les appareils modernes permettent l’enregistrement dans le même temps de toutes les dérivations souhaitées sans intervention sur l’appareil. Dérivations standards ~> D1, D2, D3 : dérivations standards bipolaires D1 : bras droit – bras gauche D2 : bras droit – jambe gauche D3 : bras gauche – jambe gauche ~> AVR, AVL, AVF : dérivations unipolaires des membres aVR : bras droit aVL : bras gauche aVF : pied gauche Elles sont enregistrées grâce aux électrodes fixées à l’extrémité des 4 membres. * Les six dérivations se croisent en un point du thorax dans un plan frontal (vertical). Dérivations précordiales ou thoraciques unipolaires Elles sont enregistrées grâce aux électrodes placées sur la face antérieure du thorax. Chaque paroi du cœur va correspondre à un groupe de dérivation : V1-V2 => cavités droites du cœur V3-V4 => septum interventriculaire V5-V6 => cavités gauches du cœur Cela permet de connaître la topographie et l’étendue d’une éventuelle zone ischémique. Ces dérivations vont progressivement de la droite vers la gauche. * En l’absence de problème sur le tracé, qui conduit à réaliser un nouveau tracé (initiative médicale ou IDE), ôter les électrodes et le gel. Réinstaller la personne si besoin. Nettoyer les fiches électriques et rangement du matériel. Transmission écrite (dossier de soin + archivage du tracé) + transmission orale au médecin. Noter une présence de douleur pendant l’examen sur le graphique. 1-5 Résultats : Le tracé normal : L’ECG d’un patient en rythme sinusal (rythme normal) comporte l’onde P, le complexe QRS et l’onde T. On note également sur le tracé un segment ST et un intervalle PR. Ces ondes sont clairement identifiables en dérivation D 2. (L’onde au niveau de S descend un peu plus vers le bas) IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 5 Onde P (= 0,04 à 0,11s) Complexe QRS (0,04 à 0,10) Onde T (0,04 à 0,08) Segment ST (0,12 à 0,20s) Intervalle ou espace PR (0,12 à 0,20) Intervalle QT (inf. à 0,38) Dépolarisation des oreillettes = contraction des oreillettes Dépolarisation ventriculaire = contraction des ventricules Repolarisation ventriculaire Temps de pose entre le complexe QRS et l’onde T Conduction auriculo-ventriculaire Systole ventriculaire L’onde de repolarisation des oreillettes n’est pas visible car elle est masquée par la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS). L’état de repos correspond à la ligne horizontale, sur l’électrocardiographe. La dépolarisation correspond à la déflexion vers le haut, la repolarisation à la déflexion vers le bas. Anomalies du tracé : Les anomalies sont constituées par des sus ou sous-décalages, des atténuation ou disparition d’onde, des modifications des temps normalement attendus, … Parmi les anomalies majeures, on note : Infarctus en voie de constitution : sus-décalage du segment ST englobant l’onde T (onde de Pardee) Onde T négative (inversée) : ischémie (diminution de la perfusion cardiaque) Bradycardie importante (inf. à 40/min) Tachycardie importante (sup. à 120/min) voire fibrillation ventriculaire. Tracé désorganisé, anarchique, onde P et complexe QRS non reconnaissables signent cette fibrillation ventriculaire (risque majeur d’arrêt cardio-vasculaire). Il n’appartient pas à l’IDE d’interpréter finement l’ECG. Cependant, elle doit être capable de repérer ces anomalies et doit les signaler immédiatement au médecin. Tout ECG réalisé est à lire par un médecin. ONDE DE PARDEE Tracé ischémie IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 6 IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 7 IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 8 2- L’ELECTROCARDIOGRAMME D’EFFORT Aussi appelé EPREUVE D’EFFORT 2-1 Définition : L’électrocardiogramme d’effort consiste à enregistrer l’électrocardiogramme d’un patient pendant un effort réalisé selon un protocole progressif préalablement défini. Cet examen consiste en l’observation du comportement d’un patient par l’enregistrement de son ECG, la mesure de sa PA au cours d’un effort physique gradué, standardisé, progressivement croissant. (L’ECG permet d’enregistrer l’activité cardiaque pendant et après l’effort physique. Il permet de déterminer la réponse du cœur à une demande accrue en O2 au cours d’un effort physique.) Examen non invasif, simple, bien toléré. Examen coté en acte K, coûte environ 70 euros C’est à ce jour l’unique méthode d’exploration à laquelle le patient coopère aussi activement, physiquement et avec parfois beaucoup d’énergie, pour établir son diagnostic et son traitement. 2-2 But : Le but essentiel est de rechercher les anomalies du fonctionnement cardiaque lorsque le travail du cœur augmente, et tout particulièrement une ischémie cardiaque (manque d’oxygène pour les cellules cardiaques). 2-3 Indications : A- Patient présentant des symptômes Poser un diagnostic d’angine de poitrine (angor) ou relier des signes (douleurs, palpitations) à une origine cardiaque. Evaluer le retentissement d’une HTA sévère. B- Patient ne présentant pas de symptôme Evaluation d’un seuil ischémique chez les patients porteurs de lésions coronariennes = évaluation du risque de nouvel accident coronarien. Suivi des patients post technique de revascularisation coronarienne = angioplastie ou pontage. Evaluer la capacité fonctionnelle du cœur à l’effort en l’absence de contre-indications à l’exercice d’une profession à risque (pilote de ligne, chauffeur de car,…). 2-4 Contre-indications : - Toute maladie cardio-vasculaire pouvant se compliquer à l’examen en particulier menace d’infarctus, insuffisance cardiaque sévère, hypertension artérielle sévère, affections valvulaires comme un rétrécissement aortique,... - IDM de moins de 8 jours, - ATCD de syncope, - Troubles du rythme cardiaque, - Raisons mécaniques (arthrose de la hanche, du genou interdisant la pratique de certains sports comme la bicyclette). Ces contre-indications sont discutées au cas par cas. 2-5 Conditions de réalisation de l’examen : A- En ambulatoire - faire apporter serviette, vêtements de rechange, baskets - départ de la personne après retour à l’état initial (repos) après récupération complète, prévoir un éventuel chauffeur, véhicule sanitaire possible. B- En hospitalisation Après un IDM et lorsque l’ECG d’effort impose un arrêt de tout traitement à visée cardiologique. Un médecin + une IDE sont nécessaires à la réalisation de l’examen (examen sous contrôle médical strict), Salle de l’examen à proximité d’une USIC (aide en urgence si besoin), Matériel de réanimation dans la salle d’examen (O2, chariot d’urgence, défibrillateur). IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 9 2-6 Préparation de la personne : Arrêt du traitement (B-bloquants, inhibiteurs calciques, anti-angoreux) sur prescription médicale entre 48 à 72 heures avant l’examen. Le patient doit avoir déjeuné légèrement sans alcool et sans excès de café. Il ne convient pas qu’il soit en pleine période digestive. Ne pas avoir fumer au moins 4 heures avant l’examen. 2-7 Réalisation de l’examen : Deux types d’appareillage : a) sur bicyclette ergonomique, un frein électromagnétique permet d’imposer une charge croissante qui entraîne la production d’un effort. La charge est indépendante de la vitesse de pédalage. Les paliers d’effort sont de 30 watts toutes les 3 minutes. C’est la technique la plus utilisée en France. Interrogatoire de confirmation à la recherche de contre-indications. Patient installé sur le vélo, torse nu. Familiarisation au type d’exercice demandé par un essai préalable. Mise en place des électrodes (rasage, alcool, pâte). Vélo réglé pour pédalage harmonieux. Branchement de l’enregistreur d’ECG, scope. ECG de base et PA de référence. Début de l’épreuve d’effort. Le patient pédale de façon continue alors que la charge (frein) est augmentée régulièrement toutes les 3 minutes. Surveillance par scope et ECG, PA à chaque palier et dès l’apparition de tout problème. Tracés automatiques. Fin dès que la Fréquence (cardiaque)Maximale Théorique est atteinte soit : FMT = 220 – âge du patient (+ ou – 5). Pour un patient de 60 ans : FMT = 220 – 60 = 160 battements par minute. b) sur tapis roulant : (vitesse de déroulement + inclinaison sont réglables) Demande un effort plus physique, modification de la vitesse de déroulement du tapis, inclinaison du tapis selon protocole et parce que le patient est debout et marche. Durée de l’examen environ 15 à 20 minutes. Au total, préparation et récupération incluses, comptez 1 heure. A l’arrêt, le patient poursuit son activité à un faible niveau d’effort pendant quelques minutes afin d’éviter une hypotension réactionnelle vagale qui serait produite par un arrêt brutal de l’effort. Surveillance ECG, PA et signes fonctionnels toutes les minutes pendant 7 à 10 minutes ou au-delà si l’état initial n’est pas retrouvé. 2-8 Actions IDE pendant l’épreuve : Vérification de la prescription et de l’identité de la personne. Commentaires autour de la notion d’épreuve en vue de la dédramatiser. Préparation et vérification du matériel de réanimation (oxygène, chariot d’urgence, défibrillateur) car risque d’ischémie coronarienne et de troubles du rythme. Expliquer le fonctionnement de l’examen au patient. Insister sur le fait que le patient doit signaler le moindre problème en cours d’examen (douleur, essoufflement, fatigue). Installer la personne et poser les électrodes. Vérifier que le patient soit bien chaussé. Vérifier que tout se passe bien en cours d’examen. Contrôler régulièrement la PA (1 de référence avant épreuve) très régulièrement pendant l’examen, à la fin et jusqu’à retour à la PA initiale. Intervenir dès le moindre problème en accord et avec le médecin. Vérifier que tout va bien avant départ du patient. 2-9 Incidents et accidents : = Arrêt de l’examen dès l’apparition de l’un de ces signes : anomalie à l’ECG signant une ischémie cardiaque, troubles du rythme, douleur thoracique ou symptômes qui entraînent une gêne pour le patient, hypotension artérielle, hypertension artérielle systolique (sup. à 270 mmHg ou diastolique (sup. à 140 mmHg). Pour ces derniers chiffres, c’est le médecin qui décide du seuil limite (seuil plutôt à la baisse). IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 10 2-10 Résultats : Examen positif lorsqu’il y a apparition d’un sous-décalage du segment ST (période d’activation symétrique des 2 ventricules). Onde T = retrait de l’excitation ventriculaire. L’épreuve d’effort est dite maximale lorsque la FMT est atteinte. Si l’épreuve s’arrête avant la FMT, elle est dite sous-maximale. Une des causes d’arrêt peut aussi être la fatigue musculaire (non cardiaque). L’épreuve est négative, rassurante, lorsque la personne a pu atteindre la FMT sans qu’apparaissent des signes électriques (témoins d’une souffrance du muscle cardiaque). En dehors de problème, c’est l’atteinte de la FMT qui signe la fin de l’examen. 2-11 ELECTROCARDIOGRAMME D’EFFORT couplé à la mesure de la consommation d’oxygène Gaz expiré en un temps déterminé pendant l’épreuve d’effort (prélèvement à l’aide d’un masque posé le temps de l’examen). Rend compte de l’oxygénation de la personne à l’effort. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 11 3- L’ENREGISTREMENT E.C.G. DE LONGUE DUREE : LE HOLTER 3-1 Définition : La méthode de Holter consiste à enregistrer sur 24 ou 48 heures en continu deux ou trois pistes (dérivations) de l’électrocardiogramme. 3-2 But de l’examen : L’enregistrement Holter permet d’objectiver des manifestations non continues liés à des pathologies telles les troubles du rythme, les crises ischémiques. 3-3 Les indications : L’indication principale de l’examen reste l’analyse des troubles du rythme et de certains troubles de la conduction. Il peut permettre : de faire un diagnostic étiologique de palpitations (extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires, salves de tachycardies ou de fibrillation auriculaire…) ou de malaises (bloc sinoauriculaire, bloc auriculoventriculaire -BAV- paroxystique), de réaliser la surveillance rythmique de cardiopathies définies (recherche de troubles du rythme -TRsur myocardiopathie dilatée ou dans le post-infarctus), de rechercher des épisodes de fibrillation auriculaire -FA- dans le bilan des accidents vasculaires cérébraux -AVC- d’origine ischémique, de surveiller l’efficacité et l’absence d’effets secondaires de traitements anti-arythmiques, de contrôler le fonctionnement d’un stimulateur cardiaque, de diagnostiquer des douleurs thoraciques (suspicion de spasme coronarien), de rechercher des ischémies silencieuses chez un coronarien connu. 3-3 Principe de l’examen : L’enregistrement est effectué au moyen d’électrodes autocollantes collées sur la peau au niveau du thorax. Les électrodes sont reliées par des câbles au boîtier enregistreur porté à la ceinture ou en bandoulière. L’enregistrement est numérique ou se fait au moyen de bandes magnétiques. Des précautions élémentaires sont à prendre. 3-4 Préparation physique et psychique : Information du patient sur la nature de l’examen et sur ses caractères indolore mais long (24 heures). Information sur le fait que le patient doit noter sur une feuille qui lui est remise : d’éventuels symptômes, des évènements particuliers qui expliquent des modifications de tracé (effort,…). La personne peut aussi directement imprimer sur la bande ces évènements en pressant un bouton qui se trouve sur le boîtier. La douche et le bain pendant l’enregistrement Holter sont contre-indiqués. Le patient est rasé si nécessaire. La peau est légèrement abrasée (frottement efficace), lavée et dégraissée avant la mise en place des électrodes. La préparation de la peau et des électrodes doivent être minutieuses. Elle conditionne la qualité du signal reçu et donc la fiabilité de l’interprétation. Préparation et vérification du matériel. Appareil (+ piles) en état de marche Electrodes, alcool + gel, essuie mains ou compresses non stériles, poubelle Noter le numéro de boîtier, l’heure de la pose et fixer le RDV pour l’arrêt de l’enregistrement. 3-5 Pose des électrodes, installation du boîtier et branchement, mise en route de l’appareil. 3-6 Lecture du tracé et résultats L’enregistrement va être étudié sur ordinateur grâce à un logiciel d’analyse et de traitement des données. L’appareil classe automatiquement les complexes en différentes familles (auriculaires, supra-ventriculaires – au-dessus du ventricules ou ventriculaires). Il signale un certains nombre d’évènements (pause, troubles du rythme,…). Il fournit une courbe de fréquence. Il propose un tableau récapitulatif des évènements détectés sur 24 heures. Le médecin vérifie, corrige l’analyse, en effectue la synthèse et prend les mesures thérapeutiques appropriées. NB : il est évident que seuls les signes présents sur 24 h sont détectables, laissant une marge d’incertitude non négligeable. Le principe du Holter est applicable à la mesure de la PA sur 24 heures. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 12 4- LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE Tout comme l’ECG, c’est un examen complémentaire en cardiologie. Elle permet d’évaluer le volume et la morphologie de la silhouette cardiaque sous plusieurs incidences (oblique antérieure gauche à 60° et oblique antérieure droite à 45°) et d’étudier la vascularisation pulmonaire ainsi que les conséquences pulmonaires des cardiopathies. En dehors des incidences demandées par le médecin, la radiographie se fait classiquement de face et de profil, à 1,80m. Les clichés sont réalisés en inspiration forcée (bon dégagement de l’ombre cardiaque par rapport au diaphragme). 4-1 Elle nous donne des renseignements sur la taille du cœur. La cardiomégalie = augmentation du volume du cœur. (évaluation qualitative) Cardiomégalie = gros cœur = rapport du diamètre maxima du cœur / diamètre interne du thorax > 0.5 (ex si cœur 10cm, thorax 30cm alors rapport = 03 pas de cardiomégalie). 4-2 Bords de la silhouette cardiaque (les contours) : bord droit (VCS en haut et OD en bas) bord gauche (de bas en haut ; aorte, OG, tronc de l’AP, massif ventriculaire) 4-3 Les observations sous les incidences : OAG : le cœur est vu par sa pointe, OAD : le cœur est vu par sa face droite. 4-4 Les résultats ou signes recherchés : Sur l’ombre cardiaque Observations Pathologies radiographiques possibles Augmentation Rapport La plupart des de la taille cardiothoracique maladies sup. à 0,5 cardiaques s’accompagnent d’une cardiomégalie Signes Hypertrophie ventriculaire gauche Allongement de l’arc inférieur gauche (de face) Hypertrophie auriculaire gauche Allongement de l’arc moyen qui devient convexe – courbé en dehors(de face) IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année Sur la vascularisation pulmonaire Signes Observations Pathologies radiographiques possibles Œdème * Trame Insuffisance pulmonaire vasculaire aussi cardiaque nette aux sommets qu’aux bases * flou périhilaire et périvasculaire jusqu’à des images floconneuses à prédominance hilaire Epanchement Comblement du pleural cul de sac pleural HTA sévère Rétrécissement aortique serré Insuffisance mitrale forte Cardiomyopathies évoluées … HTA Valvulopathies mitrales évoluées pulmonaire Dilatation de l’AP et de ses branches IC plus avancée = exsudation du liquide capillaire vers les tissus interstitiels IC sévère Maladie bronchopulmonaire Embolie pulm. Sténose mitrale 13 IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 14 5- L’ECHOGRAPHIE C’est l’examen d’imagerie le plus couramment utilisé pour explorer le fonctionnement normal et pathologique du système cardio-vasculaire. Examen non invasif, sans danger, non douloureux, rapide (30 minutes), reproductible et donc très indiqué pour le diagnostic et la surveillance. Le malade est en position couchée, en décubitus dorsal ou latéral gauche. Le malade doit être prévenu qu’il devra quelques fois, à la demande du médecin, au cours de l’examen, changer de position. Il devra respirer lentement et retenir périodiquement sa respiration à la demande du praticien. La production d’image(s) se fait grâce à une sonde (munie d’une céramique) qui fonctionne comme un émetteur-récepteur d’ultrasons. La sonde fournit les informations (transcription sur oscilloscope) qui permettront à l’appareil de produire l’image sur écran vidéo. Le cardiologue analyse cette ou ces images. Les différents modes d’activité possible de la sonde permettent des enregistrements et donc des images différentes. Les images produites sont enregistrables L’échographie monodimentionnelle (TM, temps-mouvement) : L’émission d’ultrasons se fait selon une seule ligne. Les ultrasons se réfléchissent sur les structures cardiaques et produisent une image (« carotte cardiaque », par analogie avec une carotte glacière). En dirigeant le faisceau d’ultrasons selon différentes directions, on peut balayer l’ensemble du cœur. L’échographie bidimentionnelle (BD): La sonde balaye le cœur selon un secteur angulaire de 90°, 30 fois par seconde. L’image montre le cœur comme une planche anatomique en mouvement. L’échographie permet de rechercher les anomalies suivantes (signes, pathologies) : - surépaisseur des feuillets valvulaires - cinétique (mouvement) valvulaire anormal : fuites ou régurgitations - retentissement des valvulopathies sur les pressions cardiaques - diagnostic et surveillance des valvulopathies, rétrécissement ou insuffisance mitrale, rétrécissement ou insuffisance aortique, infection valvulaire (endocardite) - ventriculopathie gauche - épenchement péricardique - cardiopathies congénitales. 6- L’ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE (ETT) La sonde d’ultrasons est placée sur le thorax et permet l’étude du cœur. Bien que performante, cette technique d’imagerie présente une qualité moindre chez les patients insuffisants respiratoires, obèses. On pratique dans ces cas une ETO. 7- L’ECHOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO) La sonde est introduite dans l’œsophage après anesthésie locale de la filière oro-pharyngée. L’échographie montre des images parfaites des structures cardiaques par le placement de la sonde juste en arrière du cœur. Indiquée pour les valvulopathies, les pathologies de l’aorte ascendante, les thromboses intracardiaques, les détections de dysfonctionnements des prothèses mécaniques, l’altération du au vieillissement des bioprothèses (prothèse d’origine animale, durée de vie 10ans), les tumeurs cardiaques. Rôle IDE Vérification du matériel (stérilisation) Malade à jeun depuis au moins 4 heures Retrait des prothèses dentaires Rassurer le patient pendant l’examen Le malade doit respirer par le nez Ne doit pas avaler sa salive (fausse route) car anesthésie locale Après l’examen, rappeler au malade qu’il ne doit ni boire ni manger pendant 2 heures IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 15 8- L’ECHOGRAPHIE DOPPLER L’EFFET DOPPLER (OU DOPPLER) L’effet Doppler est la variation de vibration (fréquence des ultrasons) réfléchie par un objet mobile (le sang). La variation de fréquence dépend de la vitesse de l’objet et de l’angle que font entre elles la direction du faisceau d’ultrasons et la direction du déplacement de l’objet. L’échographie Doppler complète habituellement l’exploration aux ultrasons. Les ondes Doppler (ondes émises par un cristal) en rencontrant les globules rouges en mouvement, modifient leurs fréquences permettant d’analyser la direction et la vitesse des flux dans les cavités cardiaques. Cette propriété des ultrasons permet la mesure des flux artériels et veineux en plaçant une sonde génératrice d’ultrasons sur la peau en regard d’un vaisseau à explorer. On peut ainsi reconnaître une interruption, une sténose, un ralentissement circulatoire, artériel ou veineux. Cet examen permet donc d’analyser le sens, la vitesse des flux sanguins. Examen indolore, sans risque, pas de préparation particulière, peut se faire en ambulatoire. L’échographie Doppler cardiaque par voie oesophagienne nécessite l’utilisation d’un fibroscope gastrique et donc demande une préparation spécifique. DOPPLER PULSÉ 1 cristal Cet examen permet de localiser de façon précise à la profondeur voulue par l’opérateur les anomalies des flux sanguins. DOPPLER CONTINU 2 cristaux, enregistrement en continu lorsque les flux sont élevés, 1 cristal émet, 1 cristal reçoit en permanence les ondes réfléchies. DOPPLER COULEUR Sur les images, les flux dirigés vers le capteur sont codés en rouge, les flux s’éloignant en bleu, les flux turbulents en un mélange (rouge, bleu, vert) Echographie Doppler cardiaque : Même installation que pour l’échographie (décubitus dorsal ou latéral) Echographie Doppler artériel Permet de dépister les sténoses des artères cervicales (après un AVC), les sténoses des artères des MI (anévrismes, artérite, fistules artérioveineuses) Echographie Doppler veineux : Permet d’apprécier l’état des veines des MI (varices, phlébites) mais aussi de s’intéresser aux flux veineux. 9- LA PHONOMECANOGRAPHIE Examen qui consiste à enregistrer des bruits du cœur et celui d’un déplacement mécanique (de la pointe du cœur, des artères carotides, des veines jugulaires). Il permet par un recueil purement externe et atraumatique (capteur externe sur les téguments de la paroi thoracique ou des vaisseaux du cou) de préciser les anomalies de l’auscultation, d’évaluer le caractère serré d’un rétrécissement aortique, d’étudier les cardiomyopathies. L’apexogramme (apex = pointe du cœur) est l’enregistrement des phénomènes mécaniques provoqués par les mouvements de la paroi ventriculaire gauche au niveau de la pointe. Le jugulogramme, enregistrement des battements jugulaires, fournit des renseignements sur les phénomènes de remplissage du cœur droit. Le carotidogramme, enregistrement des battements de la carotide, donne des informations sur les modalités d’éjection du ventricule gauche. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année 16 10- LES EXAMENS ISOTOPIQUES Application des isotopes en cardiologie Scintigraphie : Injection IV d’un marqueur radio-actif, puis détection par voie externe d’un rayonnement gamma émis par ce radio-isotope. Analyse de la région où se fixe le traceur par une gamma caméra reliée à un ordinateur. Scintigraphie myocardique : Injection de Thallium qui se fixe sur le myocarde. Une hypofixation localisée de Thallium indique une ischémie. Le Thallium d’effort : Test d’effort réalisé sur bicyclette Mise en place d’une voie d’abord veineuse Sous contrôle ECG Permet de différencier une zone d’ischémie d’une zone de nécrose L’angiocardiographie isotopique : Examen peu invasif Injection IV périphérique d’une très faible quantité d’un isotope donné (sérum albumine marqué le plus souvent au Technicium) Suivi par gamma caméra du mélange de cet isotope dans le flux sanguin et de son passage dans les différentes cavités cardiaques Permet de visualiser la morphologie de ces différentes cavités et leurs propriétés cinétiques Les images obtenues sont moins précises à l’œil (que celle de l’angiocardiographie) mais leur interprétation informatisée donne des résultats chiffrés d’excellente qualité et qui sont très proches de ceux obtenus par opacification de contraste. L’angiocardiographie isotopique donne des renseignements de haute qualité pour l’évaluation de bon nombre de cardiopathies. Consignes et conseils pratiques : En ambulatoire : Examen anodin Examen pratiqué en service spécialisé (produit isotopique) Pas de contre-indication ni précaution particulière Le patient n’a pas à être à jeun Le patient devra rester immobile le temps de l’examen (20 à 30 minutes) La conservation et la manipulation des ampoules répondent à des modes précis (protocoles) Il existe un délai de 30 à 45 minutes entre l’injection et l’enregistrement des premiers rayonnements Rassurer le patient sur la notion de radio-activité, les doses sont tout à fait acceptable par l’organisme et calculée pour ne pas nuire. 11- AUTRES EXAMENS SCANNER Très peu utilisé en cardiologie ANGIOSCANNER Très utilisé dans l’exploration de : - l’aorte thoracique (anévrisme ou dissection aortique) - l’artère pulmonaire = embolie pulmonaire. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire peut aussi être utilisée dans le cadre des examens complémentaires. LES CATHETERISMES CARDIAQUES ET LES ARTERIOGRAPHIES Les cathétérismes cardiaques droit et gauche, Les artériographies ou angiographies : coronarographie, artériographies des membres inférieurs. Ces derniers examens feront l’objet d’un autre apport théorique. IFSI RABELAIS Module fixe : Cardiologie, 1ère année
