[Type text] **Merci à AUTISM SPEAKS CANADA pour sa générosité

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*Ces webinaires se dérouleront entièrement en français.
**Merci à AUTISM SPEAKS CANADA pour sa générosité**
Demande d’inscription – WEBINAIRES – Survol des troubles du spectre de l’autisme
Dates des webinaires : septembre - octobre 2011 (les dates se trouvent ci-dessous)
Pour les parents d’enfants ou d’adolescent ayant un TSA et âgés de moins de 18 ans.
TOUTE DEMANDE NON CONFORME AUX EXIGENCES MINIMALES SUIVANTES NE SERA PAS RETENUE.
Oui Non
Mon enfant a un diagnostic de TSA et a moins de 18 ans au moment de cette demande.
Oui Non
Ma famille habite dans la région d’Ottawa-Carleton.
Oui Non
Nous comprenons et sommes d’accord qu’en raison d’une exigence du programme, si notre famille est choisie
pour participer au Projet PACE, que nos noms et notre adresse électronique pourront être transmis au
fournisseur de fonds dans le seul but de confirmer notre participation dans le projet PACE.
Oui Non
Nous comprenons qu’il s’agit d’un programme à capacité limitée et qu’en s’inscrivant au Projet PACE, nous nous
engageons à participer aux webinaires pour lesquelles nous nous sommes inscrits.
Date
Nom (taper ou
écrire en lettres
moulées)
Signature
Nom de
l’enfant
Sexe
M
F
Date de naissance
Langue principale parlée à domicile
Autres langues parlées à domicile
Diagnostic de trouble du spectre autistique: Autisme TED NS syndrome d’Asperger
Mois/année
du
diagnostic
Diagnostiqué par:
COORDONNÉES :
Coordonnées de la personne qui participera aux webinaires
Nom
Adresse et code postal
Téléphone
Adresse courriel
SERVICES QUE VOTRE FAMILLE REÇOIT ACTUELLEMENT :
Orthophoniste Ergothérapeute Analyse comportementale appliquée (prière d’indiquer le nom du fournisseur de
services) Autre :
Nom
Date
Signature
VEUILLEZ INDIQUER À QUELS WEBINAIRES VOUS SOUHAITEZ VOUS INSCRIRE? Tous les webinaires auront lieu de 18 h 30 à 20 h.
 Le mardi 20 septembre : Qu’est-ce qu’un trouble du spectre de l’autisme (TSA)?
 Le mardi 27 septembre : La communication expressive
 Le mardi 4 octobre : La communication réceptive
 Le mardi 11 octobre : Les compétences sociales
 Le mardi 18 octobre : L’anxiété et les différences sensorielles

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*Ces webinaires se dérouleront entièrement en français.
Les demandes d’inscription doivent être reçues par courriel (suzann[email protected]) avant 17 h le jeudi 7 septembre 2011.
Pour de plus amples renseignements, veuillez contacter :
Suzanne Murphy, Consultante en TSA
[email protected] ou 705-706-2619