D - ermancia

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DOSSIER-PATIENT
EDUCATION AUTOMESURE TENSIONNELLE ERMANCIA
FICHE D’IDENTIFICATION
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Dr : …………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
Date de prescription : ………………………………………………………………………….
EVALUATION DES CAPACITES D’APPRENTISSAGE
Le patient présente-t-il une des contre-indications à l’automesure ci-dessous ?
1- Patient non motivé
OUI-NON
2- Patient anxieux ou obsessionnel
OUI-NON
3- Patient présentant une arythmie cardiaque
OUI-NON
4- Patient présentant des difficultés de compréhension
OUI-NON
5- Patient avec une incapacité physique
OUI-NON
Le patient est-il capable de suivre ces séances d’éducation ?
OUI – NON
PATIENT
NOM : ………………………………………………………………………………
PRENOM : ……………………………………………………………………………………
Date de Naissance : …………………………………………………………………………..
Profession : …………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
Organisme de couverture sociale : …………………………………………………………..
Numéro de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………
Ancienneté de l’HTA (ans) :
Grade de l’HTA : 1 - 2 - 3
Traitement :
Facteurs de risque associés :
Complications cardioneurovasculaires :

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CONTRAT PATIENT/ INFIRMIER(E)
En application de l’article R-4311-1 du Code de santé publique, est conclu un contrat entre :
- D’une part : le patient,
M………………………………………………………………………………………………
Demeurant à :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- D’autre part, le(la) formateur (trice),
M……………………………………………..……..……infirmier(e) libéral(e) exerçant à :
………………………………………………………………………………………………..
En exécution du présent contrat,
L’infirmier(e) s’engage à respecter les termes du projet de formation présenté.
Le patient accepte de son plein gré cette formation, après avoir pris connaissance du programme
et du déroulement des séances.
L’action de formation débutera à compter du : ......................................
Fait à …………………………………………….…, le ………………………………………..
Signature Patient Signature Infirmier(e)

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QUESTIONNAIRE D’EVALUATION INITIALE
DATE………..……..
I- HTA : NOTIONS GENERALES
VRAI
FAUX
1. Pour donner ses valeurs de tension artérielle, il est
recommandé de dire, par exemple 145/85 au lieu de 14/8
2. L’hypertension correspond à un excès de pression du sang
qui circule dans les artères
3. C’est mon stress qui est à l’origine de mon HTA
4. L’HTA a toujours une cause connue
5. Je vais guérir de mon HTA après 6 mois de traitement
6. En général, l’HTA ne provoque pas de symptômes
7. Mon HTA peut favoriser de graves maladies
II- HTA : NOTIONS DE TRAITEMENT
VRAI
FAUX
1. L’HTA doit aussi être traitée par des mesures hygiéno-
diététiques
2. Avec mon HTA, il n’est pas nécessaire de réduire la
consommation de sel
3. Avec mon HTA, je ne peux pas faire de sport
4. Avec mon HTA, je ne peux pas prendre de bains de mer
5. En cas de surcharge, la perte de poids est importante pour
stabiliser ma tension artérielle
6. Les médicaments pour ma tension doivent être pris tous les
jours
7. Si ma tension artérielle est trop élevée, je peux changer les
doses de médicaments moi-même
8. Les médicaments pour ma tension ne peuvent pas provoquer
d’effets indésirables
9. En cas d’effets indésirables, j’en parle à mon médecin ou mon
pharmacien
10. Si j’ai un effet indésirable, j’arrête de prendre mes
médicaments
III- HTA : NOTIONS D’AUTOMESURE
VRAI
FAUX
1. La meilleure méthode de contrôle de ma tension artérielle est
l’automesure
2. La prise de mesure se fait debout
3. C’est suffisant de prendre ma tension 1 fois le matin de temps
en temps
4. Je fais mon automesure avant la consultation chez le médecin
et chaque fois qu’il le demande
5. Ma TA doit être inférieure, en automesure à 135/85 mmHg
6. Je peux mesurer ma TA après un effort physique
7. Je garde le poing serré pour la mesure de ma TA
8. C’est normal que les mesures prises en automesure soient
différentes de celles chez le médecin
NOTE : /25

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QUESTIONNAIRE D’EVALUATION FINALE
DATE………………..
IV- HTA : NOTIONS GENERALES
VRAI
FAUX
1. Pour donner ses valeurs de tension artérielle, il est
recommandé de dire, par exemple 145/85 au lieu de 14/8
2. L’hypertension correspond à un excès de pression du sang
qui circule dans les artères
3. C’est mon stress qui est à l’origine de mon HTA
4. L’HTA a toujours une cause connue
5. Je vais guérir de mon HTA après 6 mois de traitement
6. En général, l’HTA ne provoque pas de symptômes
7. Mon HTA peut favoriser de graves maladies
V- HTA : NOTIONS DE TRAITEMENT
VRAI
FAUX
1. L’HTA doit aussi être traitée par des mesures hygiéno-
diététiques
2. Avec mon HTA, il n’est pas nécessaire de réduire la
consommation de sel
3. Avec mon HTA, je ne peux pas faire de sport
4. Avec mon HTA, je ne peux pas prendre de bains de mer
5. En cas de surcharge, la perte de poids est importante pour
stabiliser ma tension artérielle
6. Les médicaments pour ma tension doivent être pris tous les
jours
7. Si ma tension artérielle est trop élevée, je peux changer les
doses de médicaments moi-même
8. Les médicaments pour ma tension ne peuvent pas provoquer
d’effets indésirables
9. En cas d’effets indésirables, j’en parle à mon médecin ou mon
pharmacien
10. Si j’ai un effet indésirable, j’arrête de prendre mes
médicaments
VI- HTA : NOTIONS D’AUTOMESURE
VRAI
FAUX
1. La meilleure méthode de contrôle de ma tension artérielle est
l’automesure
2. La prise de mesure se fait debout
3. C’est suffisant de prendre ma tension 1 fois le matin de temps
en temps
4. Je fais mon automesure avant la consultation chez le médecin
et chaque fois qu’il le demande
5. Ma TA doit être inférieure, en automesure à 135/85 mmHg
6. Je peux mesurer ma TA après un effort physique
7. Je garde le poing serré pour la mesure de ma TA
8. C’est normal que les mesures prises en automesure soient
différentes de celles chez le médecin
NOTE : /25

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RAPPORT DE MISSION D’EDUCATION
Infirmier(e) formateur(trice) : M……………………………
Au Dr…………………………………
Je vous transmets le rapport d’Evaluation des acquis du programme
« automesure tensionnelle ERMANCIA » de votre patient :
M……………………………………………………………………………………………
o Le patient maîtrise les notions-clés sur l’HTA et la pratique de l’automesure,
des séances supplémentaires ne sont pas nécessaires
o Il est nécessaire de prolonger la mission d’éducation par
(nombre)……..séances supplémentaires pour les raisons suivantes :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Fait à ………………………………………le ………………………………………………...
EVALUATION DES ACQUIS DU PROGRAMME « AUTOMESURE TENSIONNELLE ERMANCIA »
Critères d’évaluation
Satisfaisant
Amélioration
nécessaire
Connaissances générales sur l’HTA et ses complications
Connaissances générales sur les mesures hygiéno-diététiques
Connaissances générales sur les traitements pharmacologiques
de l’HTA
Horaires des prises de la PA
Installation du patient
Ajustement du tensiomètre (brassard ou poignet)
Position du bras
Lecture des résultats sur le tensiomètre
Transmission des résultats sur support papier
Connaissances des valeurs normales en auto-mesure
Connaissance et application de la « règle des 3 »