Proposition : Recueil d’observations : réintroduction d’un traitement par anti-TNFα dans la PR, après tumeur solide récente et localisée (< 5 ans) survenue sous anti-TNF Chers Amis, Sous l’égide du CRI, nous souhaiterions recueillir les observations de patients présentant une polyarthrite rhumatoïde, avec des antécédents de tumeur solide et récente (< 5 ans) survenu sous anti-TNF et chez lesquels un traitement par anti-TNF alpha a été réintroduit. Dans l’état actuel des connaissances, l’utilisation d’un anti-TNF alpha en cas de cancer solide et récent (à l’exception du cancer baso-cellulaire et cancer in situ du col) n’est pas recommandée. Le rôle du TNF alpha dans la cancérogenèse est un sujet controversé, avec des données divergentes dans la littérature : 1) Le TNF alpha est connu pour son rôle anti-tumoral, confirmé à partir des données de l’expérimentation animale, où l’injection à très forte dose du TNF alpha induit notamment l’apoptose des cellules tumorales, et le destruction des vaisseaux tumoraux néoformés1,2. En pratique, le TNF alpha n’a été utilisé qu’en association avec des drogues cytotoxiques ou en administration locorégionale, notamment dans les mélanomes métastasés. 2) A contrario, le TNF alpha utilisé à « dose physiologique » produit par de nombreuse tumeurs et leur micro-environnement, induirait une progression tumorale par différents mécanismes : inhibition de l'apoptose, activation de la prolifération et de l'angiogénèse 2,3,4. En pratique, l'utilisation d'anti-TNF alpha dans la thérapie anti-cancéreuse, a été rapporté dans le myélome, le mélanome, les cancers du rein, du poumon, des ovaires et du sein métastasés 5 ,6. Les résultats suggèrent une amélioration de paramètres cliniques, tels que la cachexie et les douleurs osseuses. Actuellement, l'effet anti-tumoral des anti-TNF alpha n'est pas formellement démontré, mais une étude récemment publiée de phase II utilisant l’infliximab dans le cancer du rein en échec des autres thérapeutiques apporte des données intéressantes en thérapie anticancéreuse 7. La décision d’un traitement anti-TNFalpha dans un contexte de risque est difficile, nécessitant de bien analyser le rapport bénéfice/risque, les caractéristiques de la tumeur et d’impliquer la participation du rhumatologue ou de l’interniste, du cancérologue et du patient. En cas de survenue d’un cancer récent, la situation la plus compliquée est probablement celle où il existe une polyarthrite rhumatoïde active et sévère, rebelle aux traitements conventionnels, présentant une tumeur très localisée avec de forte chances de guérison mais un recul insuffisant. Nous avons été confrontés à 6 cas dans le service de Rhumatologie du CHU de Nice : Un cancer du sein a été diagnostiqué chez 5/6 patientes (30, 26,18, 15 et 12 mois après l'introduction des anti-TNF alpha) et un cancer de la thyroïde chez 1 patiente (à 72 mois). Tous les cancers étaient T1N0M0. Devant l'évolutivité de la PR (DAS 28> 5,1), l’échec des autres traitements conventionnels et la forme très localisée des cancers, l'anti-TNF alpha a été réintroduit après 3 à 18 mois d'interruption, après accord écrit du cancérologue et de la patiente. Nous avons un recul de 18 à 30 mois sans événement indésirable. Nous avons pu présenter ce travail à l’occasion du congrès de l’EULAR et de la SFR 2007, et pu constater que certains d’entre vous avaient été également confrontés à un événement similaire qui reste difficile et délicat pour le praticien. L’objectif de ce projet est d’enrichir ce travail, en réunissant les observations de ce type, dans le but d’établir une base de données : suivi des patients, de la PR et de leurs pathologies néoplasiques ; Evaluation des modalités de reprise de l’anti-TNF alpha (dose, caractéristique de la PR, alternative thérapeutique…) Nous vous demandons de bien vouloir remplir la fiche ci-jointe, en vous remerciant par avance de votre aide et du temps passé sur ce travail. Tout collègue apportant une observation sera bien évidemment co-signataire de la publication. Très cordialement, Dr Christine Albert & Pr Liana Euller-Ziegler Service de Rhumatologie du CHU de Nice, Hôpital Archet 1,06200 Nice France Références : 1. Lejeune FJ, Ruegg C, Lienard D. Clinical applications of TNF-alpha in cancer. Curr Opin Immunol 1998; 10: 573-80 2. Balkwill F. Tumor necrosis factor or tumor promoting factor? Cytokine Growth Factor Rev 2002, 13:135-141. 3. Balkwill F: TNF-alpha in promotion and progression of cancer. Cancer Metastasis Rev 25:409-416, 2006 4. Dranoff G. Cytokines in cancer pathogenesis and cancer therapy. Nat Rev Cancer 2004, 4: 11-22. 5. Tobinick EL. Targeted etanercept for treatment refractory pain due to bone metastasis: two case reports. Clin Ther 2003, 25: 2279-2288. 6. Szlosarek PW, Balkwill FR. Tumor necrosis factor alpha: a potential target for the therapy of solid tumours. Lancet Oncol 2003; 4: 565-73. 7. Harrison ML, Obermueller E, Maisey NR, Hoare S, Edmonds K, Li NF, Chao D, Hall K, Lee C, Timotheadou E, Charles K, Ahern R, King DM, Eisen T, Corringham R, DeWitte M, Balkwill F, Gore M. Tumor necrosis factor alpha as a new target for renal cell carcinoma: two sequential phase II trials of infliximab at standard and high dose.J Clin Oncol. 2007 Oct 10;25(29):4542-9.