BASES ANATOMO-PHYSIO DU SYSTÈME NERVEUX
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BASES ANATOMO-PHYSIO DU SYSTEME NERVEUX I. LES CELLULES NERVEUSES Le système nerveux est constitué de cellules diverses dont une est particulièrement complexe : le neurone, et d’autres permettent le services des neurones :la névroglie. Le neurone a une organisation particulière : un corps cellulaire de courts prolongements ou dendrites un long prolongement ou axone Ce neurone est particulièrement long car certains neurones vont du cerveau à la moëlle épinière et d’autres de la moëlle épinière aux organes effecteurs. Les neurones forment des réseaux articulés entre eux par des synapses. L’axone est protégé par des gaines et surtout par la gaine de myéline et en cas de démyélinisation, le neurone a son fonctionnement pertubé (sclérose en plaques). Le neurone a un double fonctionnement : électrique chimique Ce sont les médiateurs chimiques qui créent la dépolarisation et donc l’influx nerveux. C’est l’activité électrique du neurone qui fait larguer au niveau de la synapse les médiateurs chimiques. Le neurone étant électrique, il peut être exploré par des examens électriques : EEG (ElectroEncéphaloGramme) EMG (ElectroMyoGramme) Ceci explique certains symptômes en trajet et à type de décharge Certains traitements neurologiques exploitent l’électrothérapie. Le neurone est une structure complexe et donc très fragile. Cette fragilité est multiple surtout devant : un déficit en oxygène un déficit en glucose tous les produits toxiques Un neurone détruit n’est pas remplacé ce qui explique les séquelles neurologiques irréversibles. II. ORGANISATION DU SYSTEME NERVEUX On peut classer les éléments du système nerveux selon l’anatomie : Système Nerveux Central Système Nerveux Périphérique On peut classer les éléments du système nerveux selon la physiologie : Système Nerveux de Relation Système Nerveux Neurovégétatif A. SNC Le système nerveux central est très important et est donc très protégé. Cette protection est double : Protection osseuse intégrale à type de crâne et de rachis Protection membranaire en trois couches : les méninges (contre les germes) Le SNC comprend plusieurs éléments anatomiques : Les hémisphères cérébraux Le tronc cérébral Le cervelet La möelle épinière 1. LES HEMISPHERES CEREBRAUX Chaque hémisphère cérébral commande un hémi-corps d’où l’hémiplégie Ces hémisphères présentent une spécialisation. L’hémisphère gauche contrôle le language (la parole, l’écriture et la lecture) et l’hémisphère droit contrôle la reconnaissance de l’image corporelle. Les hémisphères cérébraux présentent une couche superficielle capitale : le cortex cérébral. C’est le point de départ de la motricité et la zone d’analyse de la sensibilité. Cette région est importante pour les phénomènes intellectuels. Les hémisphères cérébraux comprennent aussi des zones profondes et en particulier des noyaux gris (patho :Parkinson). Dans leur profondeur, est située une glande : l’Hypophyse qui est contrôlée par une zone centrale, l’Hypotalamus qui en continuité avec l’Hypophyse. Globalement, les hémisphères cérébraux envoient des ordres (moteurs), reçoivent des informations (sensitives) mais avant d’analyser ces infos, ils les tries. 2. LE TRONC CEREBRAL C’est un carrefour dans lequel convergent toutes les voies descendantes et toutes les voies ascendantes. C’est donc une voie capitale où la moindre pathologie peut avoir des conséquences dramatiques. Certaines voies vont croisées au niveau du tronc cérébral : C’est la Décussation (hémiplégie droite pour une atteinte de l’hémisphère gauche). Ce tronc cérébral présente un renflement : le Bulbe Rachidien qui contrôle les grandes fonctions vitales et surtout la ventilation. Cette zone est très dangereuse car elle est située entre le crâne et le rachis (coup du lapin). Au niveau du tronc cérébral, emerge des éléments nerveux, les nerfs crâniens (12 paires) qui contrôlent les fonctions sensorielles ,et la motricité et la sensibilité du visage. 3. LE CERVELET Le cervelet est constitué de deux hémisphères cérébelleux reliés par le vermis cérébelleux (partie médiane). Il est situé en arrière de la boite crânienne. Il joue plusieurs rôles : Contrôle de l’équilibre en association avec l’oreille interne (labyrinthe), la vue et les récepteurs articulaires. Coordination des mouvements dans le temps et dans l’espace Ceci explique que dans une ivresse aiguë, où le cervelet est neutralisé, il apparaît des troubles de l’équilibre et une maladresse majeure. 4. LA MOELLE EPINIERE Elle descend dans le rachis, protégée par les méninges. La ME s’interrompe en premier avant les méninges et après le rachis. Le rachis descend le plus bas. Ceci permet de prélever le LCR à l’étage rachidien où il n’y a plus d ME mais encore les méninges : étage lombaire. La ME est un organe complexe car elle fait partie du système nerveux central et du système nerveux périphérique. La substance grise de la moelle qui est située au centre de la moelle est une structure neuropériphérique (paralysie flasque). La substance blanche de la moelle située en périphérie de la moelle fait partie du SNC comme le cerveau (paralysie hypertonique) Au niveau de la substance grise se fait le relais entre le premier neurone qui vient du cerveau) et le deuxième neurone. La ME transmet les infos surtout la motricité volontaire et la sensibilité. De plus, la moelle épinière est une commande de la motricité involontaire : Tonus et Réflexes qui est en partie réprimé par le cerveau. Lors d’une atteinte de la moelle épinière (section ou compression), il va s’installer deux types de manifestations : D’une part, une interruption de la motricité volontaire et de la sensibilité et d’autre part, des modifications de la motricité involontaire qui va être augmenter avec hypertonie et hyperéflexie. Tous ces symptomes toucheront le même territoire. B. SNP Il existe 3 types d’éléments : La ME dans sa partie moelle grise Les racines nerveuses Les troncs nerveux (nerfs) 1. RACINES NERVEUSES Les racines nerveuses font suite à la substance grise périphérique. Elles naissent de part et d’autres du rachis à chaque étage vertébral d’où leur numérotation. Certaines racines émergent avant l’étage rachidien, à partir du tronc cérébral. On distingue ainsi deux contingents de nerfs : les nerfs craniens émergeant du tronc cérébral (12 paires) qui contrôlent les fonctions sensorielles, la motricité et la sensibilité faciale. Les nerfs rachidiens émergeant à l’étage du rachis et qui controlent la motricité et la sensibilité des membres. Les racines sont de deux types : Une racine antérieure (née de la corne antérieure de la moelle épinière) purement motrice mais peu menacée Une racinre postérieure sensitive, très menacée anatomiquement par les pathologies banales comme les hernies discales et l’arthrose intervertébrale. 2. TRONCS NERVEUX (NERFS) Ils naissent de la fusion d’une racine antérieure et d’une racine postérieure. La plupart des nerfs sont donc sensitivo-moteurs. Ces nerfs font donc le trajet entre les racines (naissance) et les terminaisons nerveuses soit motrices à la jonction neuro-musculaire, soit sensitives par des corpuscules spécifiques, soit dans la paroi des viscères par le système neuro-végétatif. Ces nerfs passent parfois dans des défilés anatomiques où ils sont menacés de compression (canal tarsien, Morton). C’est alors un syndrome canalaire ou tunélaire dont le plus typique est le syndrome du canal carpien à la main mais aussi au pied : Syndrome du canal tarsien Syndrome du canal intermétatarsien (Morton) III. PRINCIPES D’UN EXAMEN NEUROLOGIQUE On va réaliser trois démarches successives : Evaluation de la motricité Evaluation de la sensibilité Evaluation de la trophicité A. MOTRICITE 1. MOTRICITE VOLONTAIRE Il faut d’abord juger de la présence de la motricité volontaire. Quand la motricité volontaire est présente, il faut apprécier sa qualité. On teste la force motrice du patient sans entrave, contre pesanteur, et contre résistance. 2. MOTRICITE INVOLONTAIRE Il faut apprécier le tonus qui est soit normal, soit excessif (hypertonie), soit diminué (hypotonie). Pour les réflexes, il en existe plusieurs types : REFLEXES OSTEO-TENDINEUX (ROT) Au membre inférieur, les réflexes rotulien et achiléen Au membre supérieur, les réflexes tricipital, bicipital, stylo-radial et cubito-pronateur REFLEXES CUTANES dont Le reflexe cutané abdominal Le réflexe cutané plantaire (RCP). Quand le RCP et inversé (FD GO), il existe une pathologie du SNC (signe de Babinsky). Seuls les nouveaux-nés ont un signe de Babinsky physiologique. REFLEXES ARCHAÏQUES présents chez le nouveau-né Marche automatique Grasping Reflexe de Moro Reflexe de sussion REFLEXES DE PROTECTION Vitaux : Déglution et toux Protection d’un traumatisme comme la projection de la main lors d’une chute B. SENSIBILITE On oppose deux types de sensibilités : 1. SENSIBILITE SUPERFICIELLE Elle est de trois types : Algésique par piqûre Thermique par chaud-froid Tactile par effleurement 2. SENSIBILITE PROFONDE Elle est facile à apprécier au niveau articulaire et au niveau osseux. Deux gestes sont performants/ Positionnement dans l’espace d’une articulation sans contrôle de la vue des orteils Sensibilité osseuse avec le diapason C. TROPHICITE Dans une ambiance neurologique, il faut toujours rechercher des troubles trophiques : Amyotrophie Atrophie cutanée avec même ulcération (MPP) Rétraction capsulo-ligamentaire IV. PRINCIPAUX SYMPTOMES NEUROLOGIQUES A. SYMPTOMES MOTEURS Le terme générique pour déficit moteur est PARALYSIE ou PLEGIE. Selon la topographie, on parle donc de monoplégie (un membre), hémiplégie, paraplégie (deux membres parallèles)dont la tétraplégie ou quadriplégie. Quand le déficit moteur est partiel, on utilise le terme de PARESIE. Les anomalies réflexes sont essentiellement l’hyperéflectivité et l’aréfléxie. Pour le tonus, on retrouve l’hypertonie, l’hypotonie, et la dystonie. D’autres symptômes sont importants : Difficultés pour organiser le mouvement : ATAXIE (Parkinson) Incapacité de coordonner les mouvements dans le temps (ADIADOCOCINESIE) et dans l’espace (DYSMETRIE) B. SYMPTOMES SENSITIFS On distingue trois troubles essentiels : Hyperesthésie Hypoesthésie Anestésie L’hyperesthésie peut se faire sur le mode de la sensibilité concernée mais le plus souvent, l’hyperesthésie est douloureuse sur une simple stimulation tactile. Il faut classer les signes sensitifs en deux familles : Signes sensitifs subjectifs : douleur spontanée et paresthésies Signes sensitifs objectifs : douleur provoquée, hypoesthésie, hyperesthésie et anesthésie V. EXAMENS PARACLINIQUES L’exploration du SNC profite des différentes protection osseuses et méningées. Les deux examens de bases sont donc la radio du crâne et du rachis. Pour ce qui est des méninges, on peut étudier le LCR qui sera le reflet de pathologies du SNC. Cette étude suppose une ponction lombaire (PL) On peut pratiquer des examens plus aggressifs comme la radio de contraste de la moëlle épinière (myélographie) ou du cul-de-sac dural (radiculographie qui montre les racines nerveuses). Un examen plus récent s’est imposé : le SCANNER soit simple, soit de contraste. Dans une optique pré-opératoire, le bilan des lésions est mieux apprécié par les radiographies de contraste . Pour explorer le SNC comme le SNP, l’examen fondamental est un enregistrement électrique. Pour le cerveau, c’est l’électro-encéphalogramme (EEG) Pour le SNP, c’est l’électromyogramme (EMG) et la vitesse de conduction nerveuse. Dans des pathologies sévères, on peut être amener à une étude histologique par biopsie soit musculaire, soit d’élément nerveux (si diagnostic différentiel entre lymphome et toxoplasmose). Un examen est de plus en plus utilisé : l’IRM, le plus performant.
