causes medicales des crises convulsives

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The lancet 1998 352 383-390 (traduction G. Fournier
Cause médicales des crises convulsives
Elles sont couramment rencontrées chez des patients non épileptiques. Il y a habituellement une
cause qui peut être parfois réversible chez certains malades. L’évaluation complète doit avant tout
éliminer une affection neurologique primaire. Ensuite le traitement vise à corriger la cause en s'aidant
de médicaments anti convulsivants sur le court terme. La phénytoïne n'est pas efficace dans le
traitement des crises secondaires aux sevrage alcoolique ni dans celles qui sont dues à une toxicité de
la théophylline ou de l’isoniazide. Le contrôle de la pression artérielle est important chez les insuffisant
rénaux qui ont des crises convulsives. Un état de mal non convulsif doit être envisagé chez tous les
patient qui ont une confusion ou un coma de cause incertaine et un électroencéphalogramme devrait
être fait aussitôt que possible. La plupart du temps malades atteints de convulsions secondaire ne sont
pas épileptique, et ceci doit leur être expliqué. Seul ceux qui ont des crises répétées ou des factures
prédisposant non réversibles nécessitent un traitement anticonvulsivant au long terme.
Des crises convulsives sont fréquentes au cours des maladies systématiques. Les crises peuvent être
convulsivse ou non convulsives, focale ou généralisée, ou initialement focale avec généralisation
secondaire. L’activité critique électrique peut être présente sans effet moteurs cliniques. Cela peut se
produire aussi chez les malades de réanimation curarisés.
Causes possibles de crises convulsives
Défaillance d'organe
médicaments
Homéostasie altérée par la défaillance d'organe
Sevrage de médicaments
Maladie sous jacente responsable de la défaillance
Défaillance
d'organe
ischémique - hypoxique
(Lupus
érythémateux,
alcoolisme
d'organe
et
encéphalopathie
chronique)
Désordre métabolique
Dialyse, désordre métabolique ou électrolytique
Privation de sommeil et causes multifactorielles
Encéphalopathie
systémiques,
hypoxique
ou
hypertensive
Concentrations
Admission d'urgence
Liée à l'alcool
élevées
de
médicaments
Drogues illicites: cocaïnes, MDMA
proconvulsivants par la réduction de leur clairance
Infection ( HIV, paludisme)
(antibiotique)
arrêt cardiorespiratoire poste anoxique
Poste opératoire
Autre toxiques: oxyde de carbone
Liée aux autres anesthésiques
Patients cancéreux et trans plantés
Sevrage de médicaments ou d'alcool
Métastases parenchymateuse et méningée
Infections opportunistes
Anomalies métabolique
Perturbation du glucose ou des électrolytes
Traitement de immunosuppresseur (cyclosporine,
Maladie sous jacente telle que porphyrie
Tacrolimus
Défaillance d'organe
Liée à une chimiothérapie
Soins intensifs
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Chez les patients atteints de maladies systématiques, il faut d’abord exclure cause une cause
neurologique primaire par une évaluation clinique complète, une imagerie appropriée, l'examen du LCR et
du sérum. Ils peuvent avoir des lésions structurelles du cerveau. Les désordres métabolique peuvent
aussi provoquer des crises focales ou des signes focaux transitoires. Les patient avec une maladie
vasculaire diffuse et les patients âgés peuvent avoir des crise déclenchée par l'athérosclérose. Les patient
aux antécédents d’AVC (cliniques ou méconnus) peuvent présenter des crises focales à l'occasion d'une
atteinte toxique ou métabolique.
A côté des causes neurologiques, de nombreux facteurs courants et chez les malades graves peuvent
abaisser le seuil convulsif: défaillance d'organe, anomalies des électrolytes, encéphalopathie ischémie,
médicaments et sevrage. Le rôle de la privation de sommeil chez les maladies graves a été souligné. Il est
souvent ignoré par l'équipe médicale ou infirmière et les architectes qui conçoivent les unités de soins
intensifs. Tous les malades graves ne font pas de crises convulsives, ce qui suggère pour les autres, une
tendance infra clinique stimulées seulement au cours des atteintes systématiques sévères. Tout individu
est cependant susceptibles de présenter une crises convulsives pourvu qu’il soit soumis à un stress
suffisant
Une maladie médicale représente un stress physique et psychologique sévère et certains patients
développent des crises convulsives ou non épileptique en réaction à leur maladie. L’évaluations de ces
malades est fait au mieux par un spécialiste de l'épilepsies. Parfois les crises organiques et
psychologiques coexistent. L'état de mal discret ou non convulsivant (petit mal au état de mal non
convulsives généralisés) peut être méconnu. Leur diagnostic est souvent retardé. Ce délai peut être
dommageable car le pronostic de l'état de mal est relié à sa durée. Un état de mal doit être suspecté chez
tous maladies graves confus ou comateux sans cause bien identifiée. L'augmentation de fréquence n'est
pas seulement apparente mais aussi liée à l'amélioration des soins intensifs qui autorise la suvie des
malade en état grave.
Physiopathologie des crises dans les maladies systémiques
tour des avènements qui perturbent l'équilibre délicat entre l'excitation et l'inhibition des neurones peut
produire une crise. Plusieurs facteurs sont prédisposant chez le malade grave:
-modification de la perméabilité de la barrière sang - cerveau due à l'infection, hypoxie, une altération de
l'auto régulation du flux sanguin cérébral, peuvent laisser passer des drogues et des toxiques La capacité
des cellule gliales à réguler l'environnement des neurones peut être atteint. Des modifications de la
barrière endothéliale dans l'encéphalopathie hypertensive peut provoquer des oédème et des hémorragies
localisées qui à leur tour peuvent entraîner des crises.
Les altérations des électrolytes sont importantes. Est en particulier la régulation centrale du potassium.
Chez l'animal la baisse du potassium, du calcium et du magnésium extra cellulaires peut augmenter
l'excitabilité synaptique.
Les modifications du liquide extra cellulaires peuvent être responsable de changement structuraux du
parenchyme: L’oédème neuronal et neuro glial en réduisant l'espace interneuronal, augmente l'excitation
neuronale par interaction non synaptique entre différents groupes de neurone. L'afflux de cellules
inflammatoire ou malignes dans le parenchyme peut provoquer des crises par le même mécanisme.
Un déséquilibre relatif des neurotransmetteurs du cerveau peut avoir un effet prédisposant. La déplétion
de inhibiteur ou l'accumulation d'excitateurs peut augmenter le activité critique. Des quantités accrues
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d’amino acides excitateurs tels que le glutamate, l’aspartate formé durant l'agression ischémie augmente
l'excitabilité des neurones. A l'inverse la déplétion en un GABA inhibiteur peut aussi provoquer des crises.
La formation de radicaux libres durant les maladies graves peut aussi exacerber les lésions cérébrales et
favoriser les convulsions.
Des facteurs génétiques affectant la structure des récepteurs peuvent aussi être prédisposant. Beaucoup
de formes d’épilepsies généralisées ou partielle ont une base génétique et les mécanismes moléculaires
sous jacents sont en cours d'étude. Certains patients sans précédents d’épilepsie peuvent avoir des
altérations génétiques moléculaires rendant plus vulnérables aux convulsions au cours d'un stress.
Des altérations de l’ADN mitochondrial peuvent aussi prédisposer.
Etiologies
Désordres systémiques affectant le système nerveux central
Le SNC assez est directement exposé dans divers maladies multisystémiques : lupus , sarcoidose,
maladies
de
Whipple,
porphyrie,
drépanocytose.
Des
crises
convulsives
sont
généralement
symptomatiques du développement de la maladie dans le système nerveux central et généralement le
diagnostic en est déjà fait. Si le diagnostic primaire est inconnu, l'évaluation clinique, l'imagerie cérébrale,
l'examen du LCR et du sang peuvent y mener.
Défaillances d’organes
Elle peuvent provoquer des crises convulsives soit parce que le cerveau est impliqué lui même par une
encéphalopathie dans le cadre d’une MOF soit par un mécanisme secondaire. Les états de mal
infracliniques peuvent être particulièrement courants.
La encore il faut insister sur l’intérêt de l'électroencéphalogramme.
Les crises associées avec la défaillance hépatique et rénale rend difficile le choix, le dosage et le
monitorage
des
anti
épileptique
en
raison
des
modifications
de
leur
pharmacocinétique/pharmacodynamique. Les dysfonctions plus subtiles (exempt: hyper ammoniémie
isolée peuvent provoquer des crises. Les concentrations plasmatiques d'anti convulsivant doivent être
monitorées avec mesure de leur fraction non liée aux protéine chaque fois que possible. La défaillance
hépatique peut s'accompagner d'une concentration normales d’albumine mais d'une faible capacité de
liaison aux protéines de telle sorte que les concentrations de drogue libre sont élevée. A nouveau, le
gabapentine peut-être utilisée chez les patients en défaillance hépatique car elle est exclusivement épurée
par le rein, mais elle n’est pas disponible par voie parentérale et doit être administrée par sonde naso
gastrique. Le dosage sanguin doit être pour s'assurer d'une absorption adéquate.
L’insuffisance rénale grave peut provoquer un myoclonus multiple focale et ultérieurement des crises
généralisées.
L’encéphalopathie hypertensive, le traitement par érythropoiétine ou cyclosporine sont provocateurs. Un
syndrome d'intoxication par l'eau peut provoquer des crises convulsives dans les vingt-quatre quarantehuit heures d'une dialyse vigoureuse bien que que les progrès dans la conduite de la dialyse en aient
réduit le risque. La démence de la dialyse moins fréquente depuis que l'on n’utilise plus de bain riche en
aluminium peut s'accompagner de crises. Enfin la dialyse peut apurer certains anti convulsivant
conduisant à la crise.
Ischémie- hypoxie
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Encéphalopathie anoxique de l'arrêt cardiaque. Les malades peuvent développer un status myoclonique
habituellement de mauvais pronostic. Des formes moins sévères d’hypoxie
cérébrale chronique telle qu'on les rencontres dans l’apnée du sommeil, l’hypoxie transitoire du malaise
vaso vagalou d'une bradyarythmie peut entraîner une syncope convulsivante. Le diagnostic correct est
important car les anti convulsivants ne sont pas actifs. Dans une étude de 2000 patients recherchant les
complications neurologiques après pontage coronaire, 0,4% avait des convulsions sans évidence de
lésions cérébrales focales
Désordre endocriniens et des électrolytes hyponatrémie surtout en-dessous de 115 mmol par litre ou en
cas d'installation rapide. Basse concentration de magnesium et de calcium qu'il faut corriger si le patient à
une crise.
Hypocalcémies et hyperglycémie. Les crises surviennent habituellement pour des valeurs inférieures à 2,2
E mmol par litre et peuvent être accompagnées de signes focaux. Les crise s’observent au cours de
l'hyperglycémie du coma hyperosmolaire mais non de l'acidocétose diabétique peut-être à cause d'un effet
anti convulsivant de la cétose. Les crises aiguës dues à une dysfonction thyroïdienne sont devenues très
rares.
Cancer : des crises sont courantes par les mécanisme suivant:
invasion directive du cerveau ou des méningée, infection vasculaire-telle qu'une endocardite thrombotique
non bactérienne, désordre métabolique, infections opportunistes, chimiothérapies. L’encéphalomyélite
paranéoplasique associée à un anticorps anti - H U peut se présenter comme une encéphalopathie avec
crises qui peuvent précéder le diagnostic de cancer. Parfois l’apparition de convulsions chez un malades
atteints de cancer conduit à un bilan négatif il faut alors le répéter régulièrement.
Les produits de contraste intraveineux comportent un risque particulier de crises chez les patient avec
métastases osseuses.
Médicaments et sevrage.
Les mécanismes sont mal compris. Certaines drogues sont associées à des crises au doses
thérapeutiques et toxique
De nouveau anti psychotiques telle que la clozapine sont associés.
En pratique la survenue de crises convulsive chez des malades recevant des médicaments doit faire
vérifier soigneusement toutes les propriétés de ces médicaments.
Les syndromes de sevrage : traitement en particulier avec les benzodiazépines et les barbituriques. Les
crises tendent à se produire deux à quatre jours après l'arrêt brutal d'une drogue comme ce peut-être le
cas lors du passage en soins intensifs ou ce mécanisme pourrait prendre compte d’un tiers des crises
convulsives..
Alcool, drogues et intoxication.
L’alcool pourrait rendre compte de 40% des crises observées dans un hôpital urbain. Les crises sont
habituellement provoquées par le sevrage d’alcool 6 à 48 heures après son arrêt mais elles peuvent
survenir jusqu'au 7" jours surtout si le patient prend aussi du benzodiazépines ou des barbituriques.
L'intoxication alcoolique avec alcoolémie élevée peut aussi provoquer des crises en abaissant le seuil
Convulsivant. Les benzodiazépines intra veineuses (lorazepam est ici lr traitement de choix. La phénytoïne
a été montré inefficace dans une étude contrôlée. Vérifier les taux sériques de glucose et le magnesium
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et donner de la thiamine surtout si le patient reçoit du glucose et présente un déficit en magnesium (Gayet
Wernicke)
L’ isoniazide chez l'alcoolique est une cause possible d’état de mal. Elle se combine avec la pyridoxine
et inhibe la pyridoxinekinase, l’enzyme qui forme le phosphate de Pyridoxine. Cette substance est le
cofacteur actif de la glutamate décarboxylase à l'origine du GABA. L’Isoniazide apauvrit le système
nerveux central en GABA et prédispose aux crises. Le traitement est la pyridoxine à dose équivalente à la
dose d’isoniazide (au moins 5 g ) Les alcooliques présentant des crises convulsives sans anomalie
d'imagerie cérébrale ne doivent pas recevoir de traitement anti convulsivant ou long terme.
Les intoxications au CO peuvent entraîner des crises si la carboxyhémoglobine chute en dessous de 50%.
Les solvants organiques. Les métaux lourds: plomb, mercure, tungstène..
Encéphalopathie hypertensive les convulsions peuvent en être le premier symptôme. Elles sont
habituellement associées à des troubles de conscience et des désordres de la vue. Une encéphalopathie
postérieure caractéristique est observée en imagerie. Ce désordre est provoquée par un oédème cérébral
dans les lobes postérieurs pariétal et occipital dues à la faillite de l’autorégulation du flux sanguin dans la
circulation cérébrale postérieure. Les convulsions associées à les trente-six sont un exemple de
leucoencéphalopathie hypertensive postérieure. Le sulfate de magnesium est plus actif que la phénytoïne
pour arrêter la progression des crises chez les femmes en prééclampsie. -Cette drogue n'a pas été
essayée dans d'autres causes d’encéphalopathie hypertensive. L’érythropoiétine humaine recombinante
(rhu-EPO) est connue pour exacerber l’hypertension et provoquer des crises chez les patients en
insuffisance rénale terminale et encéphalopathie postérieure associée a été décrite. Il faut prêter une
attention particulière à la pression artérielle chez tous patient qui se présente avec pour la première fois
avec des convulsions surtout s’il y a des signes neurologiques dans le territoire postérieur. Les malade en
insuffisance rénale qui prennent de L’érythropoiétine ou des immunosuppreseurs peuvent perdre leur
capacité à auto réguler le flux cérébral malgré une hypertension bien en-dessous des chiffres
habituellement associés avec l’encéphalopathie hypertensive (exemple 160/90 mm). Aussi l’HTA si elle
persiste doit être traitée. La réponse cardiovasculaire normal à une crise convulsive comporte une
tachycardie sinusale et une hyper tension aiguë mais typiquement la pression artérielle au retour à la
normale en 1 à 2 heures. Bien plus, l'état de mal épileptique persistant non lié à une encéphalopathie
hypertensive tend à devenir légèrement hypotendu après le pic tensionnel initial.
Le traitement de l’encéphalopathie associe souvent la phénytoïne à un traitement anti hyper intensif
Infection
Il faut rechercher une atteinte intrinsèque du système nerveux par l'imagerie, la ponction lombaire et des
tests sérologiques appropriées.: méningite, abcès. La fièvre provoque couramment des convulsions chez
le jeune enfant mais aussi chez l'adulte sensibilisé par un état grave surtout si d'autres facteurs de risque
sont présents. Les convulsions sont courantes au cours du SIDA: infection directe du système nerveux
central par le virus ou par un agent opportuniste: toxoplasmose, cryptococcose. Les lymphome primitifs du
système nerveux central peuvent se révéler ainsi. Le paludisme peut provoquer des crises, ce diagnostic
doit être envisagée chez les patients qui reviennent d'une zone endémique avec des crises convulsives.
Les bêtalactamines, les quinolones, amphotéricine B, les antiviraux (acyclovir, foscarnet) peuvent favoriser
des crises par le mécanisme d’un sur dosage que peut aggraver une atteinte rénale.
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Transplantation d'organes, le convulsions sont courantes après transplantation rénale (5 à 20%.),ces
chiffres peuvent être sous-estimés en raison de la fréquence des crises non convulsives. Les causes
possibles sont multiples: infections opportunistes, désordre métabolique, lésions ischémie qui,.
Cyclosporine
et
tacrolimus
ont
été
associés
à
des
crises
convulsives
étaient
pas
une
leucoencéphalopathie postérieure. Les anticonvulsivants sont utiles à court terme mais pas à long terme.
Principes de gestion des patient ateints de convulsions au cours d'une maladie générale
 Précautions d’urgence habituelles: position, respiration, accès veineux, monitorage.
 Si la crise ne cède pas en moins de dix minutes traiter comme un état de mal (phénytoïne et
benzodiazépines intraveineuse)
 Eliminer une pathologie organique du SNC: scanner, ponction lombaire, biochimie
 Recueillir si possible des antécédents familiaux
 Envisager la possibilité d'une crise psychogène ou non épileptique
 Si un status petit mal est possible faire rapidement un électroencéphalogramme
 Envisager une forme atypique de maladies systémiques (sarcoïdose, porphyrie)
 Obtenir les antécédents de prise de médicaments
 Envisager un sevrage méconnu d'alcool ou de médicaments
 Envisagez Une toxicomanie
 Rechercher une possible exposition à des toxiques proconvulsivants
 Penser à une encéphalopathie hypertensive chez un insuffisance rénale graves
 Corriger toutes les causes potentielles dès que possible
 Prescrire des antidotes spécifiques: exemple vitamine B6 dans les convulsions et liée à l'alcool