generalites os

PLAN DE COURS DÉTAILLÉ DE RHUMATOLOGIE
ESO
GENERALITES OS
I - SEMIOLOGIE OSSEUSE
1) La formation osseuse :
Les ostéoblastes, cellules jeunes osseuses sont responsables de la formation osseuse.
L’osteoide se minéralise : il y a augmentation des phosphatases alcalines plasmatiques.
Les phosphatases alcalines reflètent l’anabolisme osseux.
Présentation de radiographies :
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Radiographie de cancer du sein : Il peut y avoir des métastases osseuses, pulmonaires
et hépatiques ; 41 000 cas / an, 11 000 décès.
- Attention : ne pas truster les métastases.
2) La résorption osseuse :
Les ostéoclastes sont responsables de la résorption osseuse ce qui se traduit sur les radios par
des lacunes ou déminéralisation (plages plus noires) : il y a augmentation des produits du
collagène dans les urines.
L’os est composé d’une structure protéique : le collagène ; sur lequel vient se fixer le calcium.
C’est grâce à celui-ci que l’os apparaît en blanc à la radiographie.
Lorsque l’os se résorbe de façon rapide, le calcium s’élimine dans les urines en quantité
majorée.
Le taux d’hydroxyproline et des dérivés N et T terminaux du
collagène dans les urines sont le reflet de catabolisme osseux.
II - METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
Les éléments régulateurs de ce métabolisme sont :
PTH (Parathormone) : action : stimulation de l'activité ostéoclastique
Si le catabolisme est rapide, augmente la résorption osseuse et donc augmente la
calcémie. Si le catabolisme est lent, le rein élimine le surplus de calcium sans que la
calcémie soit modifiée.
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Vitamine D : (environ 70 % de la population est carencée si on fixe le mini à
40ng/ml)
A dose normale, elle favorise l’absorption intestinale du calcium
et favorise la fixation du calcium sanguin sur les os.
A dose supérieure à la physiologie, le calcium est « défixé » de l’os, repasse sans le
sang  hypercalcémie. L’excès de vitamine D est très toxique.
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Dosage : 25 OH vit D3 = 25 ng/ml mais le résultat le plus satisfaisant semble être
entre 40 et 80 ng/ml.
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Calcitonine : inhibe l’activité des ostéoclastes et
donc diminue la
calcémie. Elle est synthétisée par la thyroïde et utilisée pour traiter les fractures
tassements vertébrales.
III - ANOMALIES DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
- SIGNES FONCTIONNELS :
- Douleurs osseuses : même sans fractures ni contusions diffuses ou localisées.
- Fractures pathologiques : surviennent pour un traumatisme minime ou absent
(exemple : fractures sur cancer, ostéoporose).
- Déformations osseuses
Rachitisme chez l’enfant (en général avant 18 mois) : CARENCE VIT D
 métaphyses osseuses plus larges que ne le voudrait sa physiologie.
 extrémités des côtes plus larges juste avant l’articulation avec le cartilage : « chapelet
costal ».
 évasement costal : les dernières côtes sont évasées et celles du dessus sont creuses.
Ostéomalacie: CARENCE VIT D chez l’adulte
- déformations osseuses vertébrales ; plateaux vertébraux concaves, et déformations
cunéiformes.
- Stries de Looser- Milkman
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Examen clinique dans les troubles du métabolisme phospho-calcique :
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douleur à la pression de l’os
douleur à la mobilisation d’un os
tuméfaction osseuse qui fait corps avec l’os dans certains cas
-
Examen radiologique dans les troubles du métabolisme phospho-calcique :
Anomalies de la trame osseuse localisées ou diffuses :
 Diminution de la trame osseuse : augmentation de la transparence par
diminution du calcium. (Remarque : la radiologie est un mauvais moyen
d’évaluation de la charge calcique car la perte est visible seulement si
elle est supérieure à 50 % du Ca osseux). L’os apparaît moins blanc( donc plus
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noir)
Majoration de la trame osseuse : la condensation augmente la densité de la trame qui
apparaît plus blanche à la radiographie.
Présentation de radiographies :
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- Radiographie de métastases condensantes : L5 est condensée, elle apparaît totalement
blanche par rapport au sacrum. Ces métastases sont souvent dues à un cancer de la
prostate, parfois à un cancer du sein.
- Radiographie de métastases lytiques : l’épineuse de L2 à disparu.
- Radiographie d’un angiome sur un corps vertébral : aspect réticulé ou peigné
verticalement ; les angiomes sont toujours sur une seule vertèbre ; pathologie focale et
bénigne.
- Radiographie d’ostéoporose :aspect peigné mais pathologie plus diffuse visible sur
toutes les vertèbres.
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Examen biologique dans les troubles du métabolisme phospho-calcique :
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Calcémie : généralement peu modifiée.
Phosphatémie : idem
Calciurie : plus changeante
Phosphaturie suit la calciurie
Hydroxyprolinurie : L’hydroxyproline est un acide aminé qui n’existe que dans le
collagène osseux. Le dosage de cet acide aminé dans les urines est le reflet du
collagène dans les urines. Utilisé depuis longtemps dans le Paget.
Dérivés N et T terminaux du collagène : plus fiable. On peut estimer la diminution
de la trame osseuse. Utilisée pour suivre l’évolution de l’ostéoporose.
Bilan phosphocalcique dynamique avec perfusion de calcium : à l’hôpital uniquement.
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IV - DEMINERALISATION SQUELETTIQUE DIFFUSE
1)
Ostéoporose :
La plus fréquente, surtout chez les femmes ménopausées . Diminution de la masse
osseuse par diminution de la charpente en collagène. Il n’y a aucune corrélation entre la
consommation de produits laitiers et la consolidation de l’os.
Traitement : calcium, produits qui augmentent la charpente et vitamine D.
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Pas de trouble de la minéralisation
Augmentation avec l’âge : 40% après 75 ans
Principal danger : tassements vertébraux. La perte de taille est un excellent
marqueur de l’ostéoporose. Les vertèbres deviennent cunéiformes en avant, le mur
postérieur est respecté. ( à l’opposé des tassements métastatiques)
Fracture du col fémoral, directement ou indirectement (1 personne sur 4 en décède
dans une période de 6 mois / 1 an).
Fracture du poignet
Soupçonnée par la radiographie
Quantifiée par ostéodensitométrie (qui permet de quantifier la charge calcique d’une
zone).
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Ostéomalacie :
Trouble de la minéralisation de la charpente donc os MOUS.
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Carence en vitamine D ( ou encore résistance à la vit D)
« Rachitisme chez l’adulte »
Douleur osseuse : surtout au niveau du bassin
Fatigabilité des racines des mb/ Douleur musculaire, dandinement
Radio de l’ostéomalacie
 Os hypertransparent, flou sale (n’apparaît pas comme nettement différencié des
structures avoisinantes). corps vertébraux biconcaves.
 Stries de Looser-Milkman : au niveau des branches ischio-pubiennes, du col fémoral
et des omoplates. Se traduisent comme des fractures incomplètes : « coups de scies ».
Elles sont pathognomoniques de l’ostéomalacie.
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Le problème ne vient pas de la charpente mais de l’absence de calcium puisque la
vitamine D carencée est censée le transporter du sang vers l’os.
Remarque : le soleil transforme le cholestérol en vitamine D. Les populations les plus
exposées aux carences sont donc celles à la peau foncée et/ou les populations nordiques.
On prescrira des ampoules de vitamine D pour les enfants et les adultes carencés.
3) Hyperparathyroïdie :
Hyper PTH par des adénomes, insuffisance rénale et syndrome paranéoplasique.
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Augmentation de la résorption avec douleurs osseuses
Asthénie et troubles psychiques (dépression)
Polyurie / Polydipsie
Hypercalcémie et PTH augmentée dans le sang
Augmentation des dérivés du collagène dans les urines
Déminéralisation diffuse
Prédominant aux extrémités et aux phalanges
Présentation de radiographies :
- Radiographie d’une lacune = tache noire : si celle-ci se trouve dans l’os, elle ne sort pas de
l’os et reste au même endroit si l’on tourne le patient. Attention aux fausses lacunes : un gaz
qui dépasse souvent de l’os et se déplace sur les clichés en ¾, profil etc.
- Radiographie de tassement ostéoporotique et métastatique conjointement : aspect peu
homogène en radiologie, tomographie évocatrice.
De face : plateaux vertébraux peu visibles et pas assez de trame horizontale  Ostéoporose.
Disparition d’un pédicule (vertèbre borgne)  Métastase.
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- Radiographie de tassement vertébral entre deux disques conservés : vertébra plana :
métastase (ou histiocytose) :
Dans le cas d’un écrasement vertébral complet : la vertèbre est réduite à une ligne blanche.
Cependant les signes n’ont pas tous la même valeur :
- Normalement, les métastases ne respectent pas le mur postérieur ;
- Situation des méta osseuses : elles touchent globalement le squelette axial (tête,
cervicales, dorsales, lombaires, bassin, sacrum, côtes, sternum), + la moitié de
l’humérus et du fémur. Les pieds, mains dans 2 à 3 % des cas de métastases osseuses.
- Les cancers primitifs des os (ostéosarcomes, chondrosarcomes) touchent
essentiellement les membres.
- Les cancers de la prostate sont à l’origine de métastases ostéocondensantes
principalement au niveau du bassin et des lombaires.
- Radiographie de la maladie de Scheuermann : l’épiphysite de croissance vertébrale
Le 1er signe est l’épiphyse qui reste libre. En effet, la vertèbre termine sa croissance par le
listel marginal, et parfois celui-ci est désolidarisé de la vertèbre.
Le 2e signe de cette maladie est la hernie intra spongieuse : le nucleus pénètre à l’intérieur
des corps vertébraux.
3eme signe aspect feuilleté des plateaux
Le trou nourricier vertébral apparaît comme une demi fracture vertébrale à l’IRM.
- Radiographie d’un tassement ostéoporotique : le plus souvent chez les personnes âgées.
Respect du mur postérieur, moelle ou queue de cheval non menacées.
- Radiographie d’un ostéome ostéoide du tibia : constitué d’un nidus central, au sein d’un
épaississement de la corticale. Remarque : sensibilité à l’aspirine.
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Radiographie d’un ostéosarcome : le plus souvent au niveau des membres, chez un
sujet jeune : souvent au niveau du genou.
Tumeurs primitives cancéreuses : SIGNES EN IMAGERIE
- rupture de la corticale
- envahissement des parties molles
- ASPECT hétérogènes
Remarque en passant :
A l’IRM, on voit presque tout mais on voit très mal le cartilage, on fera plutôt un
arthroscanner pour le voir (mais on ne voit plus les muscles, tendons et assez mal les
ligaments en scanner).
- Comparaison d’une radiographie et d’un IRM d’une tumeur à cellules géantes des os :
- Radiographie : on voit une lacune (tache noire ; par opposition la tache blanche se
dénomme condensation). Ces tumeurs sont bénignes la 1ere fois mais peuvent devenir
malignes dans les cas de récidives ou si elles sont pas assez largement enlevées
chirurgicalement.
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V)
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OSTEOSCLÉROSES:
Hyperdensité osseuse, hypertrophie corticale.
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Génétique rarissime, on oublie…
Fluor en excès idem
Métastases : surtout au niveau de la prostate
Métastases mixtes : condensantes et lytiques à la fois
Hémopathies malignes : en particulier la maladie de Hodgkin (lymphome)
Maladie de Paget : très fréquente, augmentation du remaniement osseux, catabolisme
et anabolisme exagérés, renouvellement trop rapide  « gros os mous », aspect :
corticales des os épaisses, augmentation de la densité, hypertrophie, et la trame :
aspect floconneux, en écheveau.
Remarque : au niveau du bassin, le début de densification commence par
l’épaississement de la ligne innominée.
Présentation de radiographies :
- Radiographie de chondromes : on appelle cela une métaplasie synoviale . la synoviale
fabrique du cartilage qui tombe ensuite dans l’articulation : au niveau de la hanche, du genou,
de l’épaule. Ils sont invisibles en radio standard mais ils forment des lacunes au sein d’un
produit de contraste.
Remarque : un ostéochondrome est un chondrome calcifié. Visible en radiographie.
-
Radiographie d’algodystrophie : pendant plusieurs mois, la radiologie est normale, il
faut faire un IRM ou une scintigraphie pour la détecter.
Puis est présenté le tableau des différences entre les ARTHROSES ET LES ARTHRITES ET
DE MEME LES DOULEURS MÉCANIQUES ET LES DOULEURS INFMAMMATOIRES
IL EST INDISPENSABLE D’AVOIR CELA PRÉSENT À L’ESPRIT JUSQUÀ LA FIN DE
VOTRE CARRIÈRE PROFESSIONNELLE.
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