Hôpitaux publics: Les véritables causes du déficit financier

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Hôpitaux publics: Les véritables causes du déficit financier
Face aux intérêts du puissant complexe médico-commercial, le respect des lois est en train de céder face à
l'exigence de rentabilité et à la dégradation morale ambiante.

Par Dr Mounir Hanablia *
La détérioration actuelle de la situation économique du pays, à laquelle l'Etat doive faire face par une pression
fiscale accrue sur l'ensemble des contribuables, pour honorer les échéances de la dette, imposerait à tout le
moins dans chaque secteur la recherche de causes dont la persistance, n'obéissant ni à l'équité ni à la justice,
constitue une menace pour la stabilité sociale tout en hypothéquant un éventuel redressement économique du
pays.
Dans le secteur de la santé publique, une distorsion apparue en 1995 constitue jusqu'à présent le tabou suprême
que l'ensemble des ministres de la Santé et des Affaires sociales ont préféré ignorer même après 2011, celui de
l'activité privée complémentaire des professeurs.
Entre 1995 et 2011, cela entrait dans un cadre justificatif appelé nécessité de formation des étudiants, tribut
payé à la compétence, gratitude envers les maîtres, ou plus prosaïquement, ordre normal des choses, qui
constitue, ainsi qu'on le sait, la forme la plus achevée de la contrainte occulte.
Le fait du prince dérogeant aux lois
En effet, pour certains, cela avait commencé comme dans un compte de fées, un jour, un professeur en
médecine était allé se plaindre de ce que sa demande de crédit auprès d'une banque, en vue de l'achat d'une
voiture, lui eût été refusée pour insuffisance de revenus, et on l'avait alors assuré que l'Etat lui permettrait de
résoudre ses problèmes. Et pour tout savoir ce «on» désigne la personnalité politique qui en ces temps-là avait
la haute main sur tout le secteur de l'activité médicale, autant privée que publique, et sans qui rien ne pouvait
se faire. En fait l'opportunité concédée pour l'achat d'une voiture dépassera en fin de compte les rêves les plus
fous.
Mais, ainsi que tout un chacun le sait, les rêves des uns constituent bien souvent les cauchemars des autres. Ce
qu'on nomma plus politiquement «amélioration de la situation matérielle des professeurs» s'est traduit sur le
terrain par l'ensemble du dispositif matériel et humain permettant d'acheminer des points les plus reculés du
pays les patients, en particulier ceux disposant d'une protection sociale, jusqu'aux hôpitaux de la capitale ou de
la côte, puis de là, jusqu'à des centres privés où ils bénéficieraient d'actes curatifs totalement pris en charge par
l'assurance maladie; et juridiquement cette «déportation massive des malades» devait être légalisée par un
décret ministériel plutôt libéral dans le sens qualificatif, comparativement à la lettre et l'esprit du code de la
fonction publique auxquels sont soumis les fonctionnaires publics.
Les bénéfices qui devaient découler de ce concours de circonstances, de compétences, ou de concurrences,
suffiraient pour un nombre restreint de praticiens, à assurer non seulement leur propre avenir, mais celui de
leurs enfants, si ce n'est de leurs petits-enfants, ainsi que s'en était vanté une pasionaria bien connue de la
profession et au parler aussi expéditif que limité.
Mais le fait du prince dérogeant aux lois dont il prétendait qu'elles fussent au dessus de tous ses sujets se révéla
rapidement l'instrument d'un souverain encore plus puissant, l'exigence de profit des compradores représentant
les grandes sociétés internationales de matériel médical, et des Bhandraloks locaux (terme Bengali équivalent à
cols blancs, autrement dit les seigneurs du savoir) actionnaires dans des établissements privés d'un genre
nouveau que la législation venait de rendre possibles, celui de la production des soins; le premier cercle de ce
nouveau pouvoir était constitué par les cliniques privées dont les ambitions financières ne pouvaient être
satisfaites sans la collaboration des structures hospitalières publiques, et quant aux détenteurs du véritable
pouvoir il ne s'agissait ni plus ni moins que des multinationales de l'industrie pharmaceutique et para
pharmaceutique mondiale.

L'activité privée complémentaire des professeurs en médecine ne tient pas compte des intérêts des hôpitaux.
Le chef suprême du complexe médico-commercial
Durant cette époque rares avaient été ceux qui s'étaient rendu compte que l'autorité politique ne constituait plus
qu'un masque auquel le véritable pouvoir de décision avait en fait échappé; le parrain politique du corps
médical l'avait lui compris, il avait obtenu la constitution d'un syndicat des spécialistes libéraux qu'il avait su
mobiliser au nom de ce qui avait été présenté comme un combat syndical d'abord contre la création de la
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), puis pour la renégociation des tarifs des remboursements des
actes; toujours est-il que cette très large mobilisation du corps médical avait contribué à asseoir son pouvoir au
sein du cercle restreint détenteur de l'autorité politique en ces temps-là, en tant que chef suprême du complexe
médico-commercial que d'autres cercles du pouvoir lui contestaient.
On avait assisté au cours des grèves syndicales du corps médical à la scène incroyable montrant ses membres
grévistes travaillant en toute bonne conscience, avec le brassard des gardes rouges chinois, en croyant défendre
les intérêts de leurs corporations alors qu'il ne s'agissait en fait que d'entraver l'action du ministre de la Santé de
l'époque, pour assurer la suprématie d'une autre personnalité sur le complexe médico-commercial.
Bien entendu face à des intérêts si puissants, le respect des lois le cédait face à l'exigence de rentabilité, et du
fait de la teneur des nouveaux règlements le devoir de probité auquel sont soumis les fonctionnaires du monde
entier n'avait plus été considéré dans les faits que comme une simple contrainte révocable selon la volonté du
prince; les règlements régentant l'activité privée complémentaire des professeurs avaient omis de mentionner
l'essentiel en s'abstenant de limiter le nombre de patients susceptibles d'être transférés de l'hôpital vers les
centres privés mais l'application même en avait été «de facto» concrètement laissée à la discrétion des
cliniques privées et celles-ci n'avaient jamais été à proprement parler sanctionnées pour les dépassements
qu'elles toléraient par intérêt pour accroître leurs chiffres d'affaires et leurs bénéfices; l'obligation pour le
fonctionnaire à ne pas agir au détriment de l'institution qui l'employait avait été purement et simplement
ignorée par et au bénéfice de ceux qui appartenant statutairement à la santé publique pratiquaient l'activité
privée, seuls ceux auxquels ce droit n'avait pas été concédé subissaient l'obligation de se conformer aux lois et
aux règlements, ce qui revenait à créer au sein du corps des fonctionnaires de l'Etat une caste de privilégiés,
dont on escomptait probablement autant par l'importance considérable des fortunes accumulées que celle de
l'investissement, qu'ils constituassent l'un des moteurs de l'économie du pays.

La dégradation morale médicale ambiante
Parallèlement à cela des mauvaises habitudes s'étaient installées, témoignant de la dégradation morale
ambiante, d'aucuns au sein de la profession assumant des responsabilités dans la direction d'établissements
privés, bien que dénués des compétences nécessaires, avaient pris l'habitude de contresigner en leurs propres
noms les rapports de procédures réalisés par leurs collègues issus de l'hôpital public, en dehors de leurs
horaires d'activités réglementaires; des histoires de matériel détourné en même temps que les patients, à partir
des hôpitaux, et même de matériel périmé implanté dans des centres privés, n'avaient pas eu la conclusion que
la gravité des faits eût dû imposer.
Quant à l'organisation de l'activité au sein du milieu hospitalier, la longueur des délais d'attentes (plusieurs
mois) imposés aux patients des hôpitaux pour des rendez-vous de consultation, des explorations ou des actes
curatifs se sont traduits pour beaucoup de malades par l'obligation de s'adresser aux institutions privées
fréquentées par les cadres hospitaliers des services où ils devaient être opérés. Naturellement cela a grevé les
budgets des établissements publics qui à l'origine se trouvaient dans l'obligation de s'autofinancer (régime des
EPS) et qui finirent par constituer pour l'Etat une charge financière de plus en plus lourde.
Afin de fournir un exemple du manque à gagner hospitalier, et dans le cas de la cardiologie interventionnelle,
en admettant, sous estimation très réaliste que j'évalue à 2,5 fois par rapport au plausible, qu'un chef de service
eût réalisé à partir des patients recrutés dans son service, 2 séances hebdomadaires d'activité privée
complémentaire dans un établissement privé, à raison de 5 angioplasties coronaires par séance, cela ferait 10
patients par semaine, soit 500 patients par an, soit 5.000 patients sur 10 ans. Etant donné que les honoraires de
l'opérateur sont établis à 850 dinars tunisiens (DT) par angioplastie, ce chef de service aurait réalisé, en 10
années d'activités, un chiffre d'affaires global de près de 4.500.000 DT, soit un bénéfice net, après déduction
d'impôts, de près de 2.000.000 DT, et ce abstraction faite des nombreux malades issus des cliniques privées. Or
des chefs de service bien connus gagnent beaucoup plus que cela et les caisses d'assurance maladie le savent
parfaitement.
Dans le même temps, en supposant et selon les tarifs de remboursement en cours dans les caisses de
prestations sociales, que la part de la clinique dans laquelle les actes ont lieu soit de 3000 DT en moyenne, par
acte, cela reviendrait à un chiffre d'affaires sur 10 ans de 14.400.000 DT. Dont les caisses de couverture sociale
ont été les débitrices. Ainsi pour un hôpital comme celui de la Rabta, dont le déficit en 2012 , après 17 années
d'activités privées des professeurs, avait été évalué dans la presse à 20.000.000 DT, la pratique de l'activité
privée, durant la même période en intra muros, lui eût fait économiser près de 25.000.000 DT et il aurait donc
dû être excédentaire de 5.000.000 DT en 2012 , du fait de l'activité privée issue de la cardiologie seule.
Jackpots et dindons de la farce
Que l'activité privée complémentaire des professeurs en médecine n'eût pas tenu compte des intérêts des
hôpitaux, c'est donc l'évidence même. Mais des bénéfices aussi considérables soulèvent un autre problème
relativement au statut des fonctionnaires publics : pendant les 17 ans, le chef de service eut tiré de son activité
de fonctionnaire un revenu estimé à prés de 714.000 dinars, ce qui comparativement au 6.500.000 de dinars de
chiffres d'affaires réalisés grâce à l'activité privée complémentaire, durant la même période, situerait nettement
ses intérêts prioritaires.
Ces 5.000 patients auraient engendré des chiffres d'affaire pour les revendeurs de stents estimés à 5.000.000
DT durant 10 années pour les bare metal stents (BMS) seuls, dont le coût à l'unité avait été fixé à 1000 DT, et
ce dans le cas où chaque patient aurait bénéficié de l'implantation d'un BMS unique; si l'on considère que les
drug eluting stents (DES) sont pris en charge par la Cnam depuis 2006 et que 75% des stents implantés sont
des DES, pour un coût à l'unité de 3.000 DT, les revenus des sociétés de stents sur 3 années se situeraient
autour de 3.375.000 DT et 4.075.000 DT et 4.050.000 DT et 750.000 DT selon les cas où 1 , 2 ou 3 DES ou 1

BMS seraient placés, soit un chiffre d'affaires global de 6.100.000 DT sur 3 années d'activités, généré par une
seule personne et un seul service.
On ignore toujours les prix d'achat des stents et les marges bénéficiaires des fournisseurs, mais eu égard à
l'ampleur des frais qu'ils engagent pour prendre en charge les cardiologues lors des congrès internationaux
ainsi que leurs épouses, il faut croire que ces derniers soient considérables.
En admettant que cette marge soit de 30% les dépenses en devises pour l'achat des stents, pour 3 années
d'activités privée générées par un seul hôpital, serait de 1.800.000 euros, soit en estimant le prix d'une salle de
cathétérisme à 700.000 euros, l'équivalent du prix de plus de 2 salles de cathétérisme. On comprend dès lors
pourquoi aucun ministre n'a eu le courage d'ouvrir cet épineux dossier et a préféré laisser les choses continuer
telles quelles.
L'aspect le plus condamnable sur le plan éthique de l'activité privée complémentaire dans le champ de la
cardiologie interventionnelle, c'est le transfert des patients sans aucun consentement valable à partir des
services hospitaliers publics bien outillés où ils auraient pu recevoir les soins que leurs états eussent nécessités,
l'équipement médical à disposition servant uniquement aux explorations diagnostiques à peu prés gratuites
sélectionnant les patients justiciables d'actes curatifs , ultérieurement pratiqués dans les cliniques privées dans
le cadre de l'activité libérale des chefs de service.
Que l'absence de refus du patient d'être transféré de l'hôpital soit assimilé à un consentement valable, est déjà
suffisamment contestable; le patient obéit à deux logiques, la première étant son incapacité à financer ses soins
par ses propres moyens, la seconde celle d'avoir un libre accès à l'hôpital qui, on le sait très bien, dépend du
chef de service qui l'a hospitalisé; enfin accessoirement la GROSSE réputation professionnelle du professeur
qui si obligeamment le soignera dans la clinique. A-t-il dans ces conditions vraiment le choix?
Normalement une institution publique déléguant une partie de ses attributions, en particulier lorsqu'elles
génèrent des bénéfices considérables, ne peut le faire que dans un cadre administratif et juridique précis en
principe contractuel, le liant à un établissement du secteur privé sur avis d'une commission constituée à cet
effet.
Cet aspect procédural légal des choses a néanmoins été escamoté par un bricolage réglementaire, dont il est
difficile de penser qu'il eût échappé aux conseils juridiques d'une administration publique, qui a considéré
l'activité libérale des professeurs comme un contrat liant uniquement ces derniers aux institutions où ils
exerceraient à titre privé, sans aucun lien avec l'hôpital; alors que le lien existe bel et bien, et il est de taille.
Et tout en rappelant que le Code de déontologie médicale interdise aux médecins l'usage de prérogatives
administratives, ou de délégations du service public, pour accroître leurs propres clientèles privées, l'activité
privée complémentaire telle que pratiquée en Tunisie depuis plus de 20 ans constitue tout aussi bien une
violation de la lettre et de l'esprit du statut de la fonction publique que l'autorité politique tolère pourtant
toujours alors que la moindre des conclusions que l'on serait en droit d'attendre serait que dans l'état actuel de
délabrement financier des hôpitaux, une nouvelle approche plus équilibrée tenant compte aussi bien des lois en
vigueur que des intérêts des hôpitaux pourvoyeurs de patients vers les établissements privés dût être définie.
Déterminer d'abord les responsabilités relèverait de la plus élémentaire des justices s'il existe une quelconque
intention véritable de rétablir l'autorité de l'Etat en particulier quand ce dernier entend imposer des sacrifices
financiers conséquents au contribuable d'abord pour rembourser la dette publique contractée auprès des
organismes bailleurs de fonds internationaux, et non pas pour dégager les fonds nécessaires en vue d'effacer le
passif financier d'institutions nécessaires pour la sécurité des citoyens et la concorde civile; c'est une question
politique par excellence à l'ordre du jour, et on sait ce que le projet de loi de finances pour l'année 2017 a
suscité comme réticences de la part d'une partie non négligeable des contribuables. Cette réticence est elle pour
autant justifiée?